” EW004 – A hard nut to crack in HIV” (обзор сессии ESCMID Global 2025)

Обзор сессии ESCMID Global 2025 ” EW004 – A hard nut to crack in HIV”.

Целью сессии было предоставить общий обзор актуальных проблем в области ВИЧ, учитывая большое количество доступных препаратов и различные проблемы со здоровьем, связанные и не связанные с ВИЧ. Сопредседателями сессии были Йов Кан из Университета Манитобы, Канада, и Юстина Ковальска из Медицинского университета Варшавы, Польша.

В сессии участвовали четыре докладчика, каждый из которых выступал в течение 20 минут, с последующим обсуждением:

• Ивана Алексеев из Софии, Болгария (вирусолог) – говорил о ВИЧ-резервуарах.
• Хосе Ариас из Мадрида, Испания (клиницист) – говорил о неконтролируемой виремии (non-suppressible viraemia, NSV) во время терапии ВИЧ.
• Сьюзан Дан Поллсон из Копенгагенского университета, Дания – говорила о хронических сосудистых и легочных заболеваниях при ВИЧ.
• Милена Стефанович из Северной Македонии, Скопье – говорила о заболеваниях, определяющих СПИД, и оппортунистических инфекциях.

1. ВИЧ-резервуары.

• Определение и значение: ВИЧ остается глобальной проблемой, несмотря на эффективную антиретровирусную терапию (АРТ). Устойчивость латентных вирусных резервуаров является основным препятствием на пути к эрадикации ВИЧ. Углубленное понимание этих резервуаров критически важно для разработки лечебных стратегий.
• Природа резервуаров: Латентные резервуары содержат интегрированную ДНК ВИЧ (провирус) в нереплицирующихся клетках, в первую очередь в покоящихся клетках памяти CD4. Эти клетки способны реактивироваться при иммунной стимуляции.
• Механизмы латентности: Провирус ВИЧ может быть подавлен тремя основными способами эпигенетического блокирования:
  • Метилирование ДНК: добавление химических меток к ДНК препятствует считыванию генов.
  • Ремоделирование хроматина: изменения в упаковке ДНК в хроматине делают гены ВИЧ недоступными.
  • Некодирующие РНК: эти молекулы могут связываться с РНК или ДНК ВИЧ и блокировать его экспрессию.
  • Вмешательство клеток-хозяев: клеточные белки активно работают над тем, чтобы гены ВИЧ оставались выключенными и скрытыми от иммунной системы.
• Формирование и персистенция: Резервуары формируются очень рано, в течение первых дней после инфицирования. Ранняя терапия уменьшает, но не устраняет резервуары. Вирусная интеграция позволяет ВИЧ персистировать в организме пожизненно. Со временем размер резервуаров достигает гомеостаза.
  • До АРТ: Инфицированные клетки вступают в резервуар и покидают его с постоянной скоростью. Высокий уровень инфекции стимулирует постоянное пополнение резервуара, а активация иммунной системы способствует выходу из латентных резервуаров, вирусной экспрессии и/или гибели клеток. Размер резервуара остается стабильным, но его генетический состав постоянно обновляется.
  • После АРТ: Новые инфекции эффективно блокируются. Новые вирионы не попадают в резервуары. Размер резервуара остается, но его состав становится фиксированным. Вирус, вызывающий отскок (rebound), происходит из линий, попавших в резервуар незадолго до начала АРТ.
• Низкоуровневая виремия (low-level viraemia): Персистирующая низкоуровневая виремия является результатом пролиферации клонов долгоживущих инфицированных клеток CD4 в вирусных резервуарах. Во время терапии вирусные “всплески” (blips) являются нормой и не обязательно указывают на мутации резистентности.
• Локализация: Резервуары ВИЧ находятся повсюду: в лимфатических узлах, центральной нервной системе, периферической крови и т.д.. Существует множество хромосомных “горячих точек” для интеграции провируса.
• Измерение резервуаров:
  • Методы на основе ПЦР: обнаруживают интегрированную ДНК ВИЧ, но не могут отличить активные провирусы от дефектных.
  • Количественный анализ роста вируса (quantitative viral outgrowth assay): использует клеточную культуру и тест ИФА на антиген P24. Считается стандартом для измерения размера латентного резервуара, оценивая частоту клеток CD4, производящих инфекционный вирус.
• Стратегии элиминации резервуаров:
  • “Шок и убить” (Shock and Kill): Реактивировать латентный ВИЧ и элиминировать инфицированные клетки. “Шок” включает использование агентов, обращающих латентность (latency reversing agents), чтобы вирус начал продуцировать антигены. “Убить” включает использование иммунной системы, вакцин или лекарств для уничтожения инфицированных клеток.
  • “Блокировать и запереть” (Block and Lock): Противоположная стратегия, направленная на перманентное подавление ВИЧ. “Блок” нацелен на блокирование реактивации, воздействуя на механизмы, необходимые ВИЧ для воспроизводства. “Запереть” направлено на введение ВИЧ в состояние глубокой латентности, даже если АРТ прекращается.
  • Редактирование генома: Использование систем CRISPR для вырезания интегрированной ДНК ВИЧ или удаления CCR5. Альтернативные подходы включают нуклеазы с “цинковыми пальцами” и нуклеазы эффекторов, подобных транскрипционным активаторам (TALENs).
  • Терапевтические вакцины: для усиления иммунного ответа.
  • Широко нейтрализующие антитела.
• Резервуар у элитных контроллеров: Элитные контроллеры поддерживают неопределяемый уровень ВИЧ без терапии. У них меньше размер ВИЧ-резервуара. ДНК ВИЧ часто дефектна. Она интегрирована в участки генома, где не может легко реактивироваться (транскрипционно неактивные области). Их иммунная система может более эффективно подавлять вирус.
• Вывод: ВИЧ-резервуары остаются самым большим препятствием на пути к успешному излечению болезни. Исследования развиваются, появляются новые терапии и комбинированные стратегии. Пока что, мы не имеем реального решения, как уничтожить интегрированный вирус в нашем геноме, и это пока остается в области научных исследований, неприменимых на практике.

2. Неконтролируемая виремия (НКВ) во время терапии ВИЧ.

• Определение и клинические случаи: НКВ — это персистирующая виремия (обнаруживаемый уровень вируса в плазме) у пациентов на АРТ, несмотря на оптимальную приверженность, отсутствие лекарственного взаимодействия и отсутствие мутаций резистентности к принимаемой схеме. Это сложная задача для клиницистов. Приведены примеры пациентов с многолетней супрессией, у которых затем развилась персистирующая низкоуровневая виремия, не отвечающая на смену терапии. Один пациент поддерживал низкоуровневую виремию 7 лет, несмотря на смену ингибиторов интегразы. Другая пациентка имела персистирующую виремию 2 года и позже была диагностирована с агрессивным раком легкого. Третий пациент никогда не достигал стойкой супрессии, несмотря на множество схем и отсутствие резистентности.
• Отличие от обычной низкоуровневой виремии: Основная причина обычной низкоуровневой виремии — плохая приверженность к АРТ. Другие причины включают мутации в провирусной ДНК, низкое количество CD4 (<200) или высокую вирусную нагрузку до АРТ. НКВ отличается тем, что приверженность, взаимодействие препаратов и резистентность исключены как причины.
• Превалентность и влияние: Оценочная превалентность НКВ невелика, вероятно, менее 2% пациентов на АРТ с низкоуровневой виремией. Это вызывает беспокойство, тревогу, необходимость повторного тестирования, ненужные изменения и интенсификации АРТ, а также является источником разочарования для пациентов и врачей. Пациентам трудно понять, почему они не неопределяемы, несмотря на прием лекарств.
• Клинические особенности: По имеющимся данным (обзор 20 случаев, серия из 33 пациентов), пациенты с НКВ обычно старше (медианный возраст >55-61), длительно находятся на АРТ (до 26 лет), имеют высокую продолжительность обнаруживаемой виремии (до 11 лет) и высокое количество CD4.
• Биологические механизмы: Существует два механизма, приводящих к виремии:
  • Вирусная репликация: происходит продуктивный цикл репликации, вирус диверсифицируется, последовательности различаются, интеграционные сайты разные.
  • Клеточная пролиферация: делятся клетки, а не вирус. При гомеостатической пролиферации последовательности идентичны, и вирус интегрирован в те же сайты. Это называется клоном.
• Причина НКВ: Исследования показывают, что персистирующая виремия при НКВ вызвана одним или двумя клонами вируса, интегрированными в одни и те же геномные сайты. Это является проявлением клональной пролиферации инфицированных клеток CD4. НКВ – это расширение нормального физиологического явления поддержания резервуара гомеостатической пролиферацией.
• Причины клонального расширения при НКВ: Что запускает НКВ, пока неизвестно. Есть данные, что это может быть антигенная стимуляция. Например, случай пациента с раком ротовой полости, у которого вирусная нагрузка стала обнаруживаемой из-за единственного клона, более представленного в метастатических очагах. Возможно, это связано с ответом латентных CD4-клеток, борющихся с раком, но при этом транскрибирующих ВИЧ. Это может объяснять случай пациентки с раком легкого.
• Компетентность вируса при НКВ: Смешанные данные. Некоторые ранние отчеты предполагали репликационную компетентность. Однако в большинстве новых исследований показано, что большинство провирусов дефектны. Часто встречаются дефекты в области 5′-прайм лидера (некодирующая область, регулирующая сплайсинг, упаковку и трансляцию РНК), особенно в основном донорском сайте сплайсинга (MSD). Мутации или делеции в этой области делают вирусы дефектными для полной репликации, но они все еще способны к транскрипции и выделению РНК в плазму. В серии из 33 случаев НКВ у 90% вирусов были дефекты 5′-прайм лидера.
• Диагностика НКВ:
  • Подозрение: Персистирующая виремия при оптимальной приверженности к АРТ, отсутствии лекарственных взаимодействий и отсутствии мутаций резистентности к текущей схеме. Отсутствие эффекта от смены АРТ.
  • Подтверждение: Требуется оценка клональности вируса, которая должна персистировать со временем. Если возможно, ищут дефекты 5′-прайм лидера. Эти методы в настоящее время не доступны в рутинной клинической практике, а являются исследовательскими инструментами. Активно ведется работа над клинически применимым тестом на клональность и дефекты 5′-прайм лидера.
• Ведение НКВ:
  • Текущие рекомендации: В руководствах HHS и IAS нет упоминания НКВ. В EASL указывается в сноске, что при отсутствии резистентности и полной приверженности следует рассмотреть НКВ.
  • Практический подход: При подозрении на НКВ, исключив плохую приверженность, лекарственные взаимодействия и резистентность, следует сохранить текущую схему АРТ. Клиницисты могут использовать комбинацию с высоким барьером резистентности. Не следует интенсифицировать терапию, так как исследования показали, что это неэффективно при персистирующей виремии, обусловленной пролиферацией клеток, а не активной репликацией.
  • Консультирование: Информировать пациента о низком риске биологической неудачи и о том, что это другое состояние. Повторить тест на резистентность, если возможно. Мониторировать вирусную нагрузку и CD4. Проводить скрининг на сопутствующие заболевания (например, оккультный рак или другие антигенные стимулы). Проконсультировать о риске передачи.
• Риск передачи при НКВ: Очень низкий, если вирусная нагрузка <200 копий/мл. Риск между 200 и 1000 копий/мл мал, но не нулевой. При отсутствии теста, подтверждающего дефекты 5′-прайм лидера (и, следовательно, нерепликативную компетентность), следует консультировать пациентов о безопасных практиках.
• НКВ и беременность: В представленных случаях НКВ не было замечено у беременных женщин. Это состояние чаще встречается у пожилых людей. В контексте беременности, где нет времени на длительные исследования, и риск передачи очень важен, следует предполагать репликативную компетентность вируса и следовать общим руководствам, возможно, с интенсификацией терапии, особенно при вирусной нагрузке >200 или >400 копий/мл.
• Оставшиеся вопросы: Насколько распространена НКВ? Какова типичная продолжительность? Какие факторы запускают НКВ (воспаление, антигены, инфекции)? Имеет ли НКВ долгосрочные клинические последствия? Существует ли порог виремии или клонального расширения, предсказывающий персистенцию?. Данных по НКВ на фоне инъекционных препаратов длительного действия пока нет, но это возможно.

3. Хронические сосудистые и легочные заболевания при ВИЧ

• Ожидаемая продолжительность жизни: Многие клиницисты воспринимают ВИЧ как хроническое и управляемое заболевание. Однако, не у всех групп пациентов с ВИЧ продолжительность жизни сопоставима с общей популяцией.
  • Мужчины с ВИЧ и нормальным уровнем CD4: имеют сопоставимую продолжительность жизни.
  • Другие группы: Женщины с ВИЧ (независимо от CD4), мужчины с ВИЧ с CD4 <350, а также люди с ВИЧ, употребляющие инъекционные наркотики, имеют более низкую продолжительность жизни.
• Сопутствующие заболевания (коморбидности): Сопутствующие заболевания появляются в более раннем возрасте у людей с ВИЧ, и бремя коморбидностей выше, чем в общей популяции. Количество сопутствующих заболеваний связано с последующим риском смерти. Группа людей с ВИЧ в целом стареет, и ожидается, что к 2030 году значительная часть будет старше 65 лет.
• Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ):
  • Повышенный риск: Люди с ВИЧ имеют повышенный риск ишемических ССЗ, аневризмы аорты, заболеваний периферических артерий, сердечной недостаточности, аритмий, удлинения интервала QT и внезапной сердечной смерти.
  • Распространенность: Риск инфаркта миокарда и инсульта у людей с ВИЧ в два раза выше, чем в общей популяции. Число случаев ССЗ, вызванных ВИЧ, утроилось за последнее время. Возможно, повышенный риск инфаркта миокарда более выражен у женщин с ВИЧ.
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Многофакторный патогенез. Исследование показало значительно (в три раза) более высокие шансы обструктивной ИБС (>50% стеноза) у людей с ВИЧ по сравнению с контрольной группой, подобранной по возрасту, полу и риску ССЗ.
  • Факторы риска ССЗ: Низкое количество CD4 и продолжающаяся вирусная репликация могут быть факторами риска ССЗ, хотя данные не всегда последовательны. Курение является основным фактором риска. Люди с ВИЧ курят чаще, чем в общей популяции. Курение сочетается с другими факторами риска (алкоголь, употребление инъекционных наркотиков, социально-экономические факторы). Курение является основным барьером для достижения паритета продолжительности жизни. Вредное воздействие курения на риск ССЗ может быть более выражено у людей с ВИЧ, чем в общей популяции. Прекращение курения является наиболее важной и эффективной мерой для снижения риска ССЗ. Почти 50% случаев ССЗ можно предотвратить, если бы все люди с ВИЧ бросили курить.
  • Статины: Повышенный холестерин ЛПНП ассоциирован с ишемическими ССЗ. Статины эффективно снижают холестерин ЛПНП и риск ССЗ. Исследование REPRIEVE показало, что применение питавастатина у людей с ВИЧ 40 лет и старше с низким или умеренным риском ССЗ (которым обычно не назначают статины) снизило риск серьезных ССЗ на 35%. Большинство клинических руководств теперь включают назначение статинов таким группам пациентов.
  • Рекомендации для клиницистов: Ежегодно оценивать риск ССЗ. Консультировать по питанию и образу жизни. Консультировать по прекращению курения. Воздействовать на ключевые модифицируемые факторы риска. Можно рассматривать людей с ВИЧ как имеющих повышенный риск ССЗ и, следовательно, более вероятно  польза от профилактики ССЗ. В настоящее время для оценки риска ССЗ используются калькуляторы, но они могут недооценивать риск у людей с ВИЧ.
• Заболевания легких (Хронические обструктивные заболевания легких – ХОБЛ):
  • Повышенный риск: Люди с ВИЧ имеют повышенный риск обструктивных заболеваний легких и более быстрое снижение функции легких, независимо от курения. Распространенность ХОБЛ среди людей с ВИЧ составляет более 10%.
  • Факторы риска ХОБЛ: Курение и возраст являются основными. Другие факторы включают низкий ИМТ, низкий социально-экономический статус, употребление инъекционных наркотиков. Факторы, связанные с ВИЧ, включают пневмоцистную пневмонию в анамнезе, туберкулез, более низкое количество CD4 и продолжающуюся вирусную репликацию.
  • Влияние АРТ и смертность: Внедрение АРТ в 2015 году улучшило смертность от большинства инфекционных и неинфекционных заболеваний, но смертность от респираторных заболеваний является заметным исключением. ХОБЛ является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием среди госпитализированных пациентов с ВИЧ с растущей распространенностью со временем.
  • Последствия ХОБЛ: ХОБЛ связана с более низким качеством жизни, депрессией, слабостью и обращениями в больницу. ХОБЛ является независимым предиктором общей смертности.
  • Снижение функции легких: У людей с ВИЧ, даже хорошо леченных, функция легких снижается быстрее, чем в общей популяции. Ассоциация между ВИЧ и снижением функции легких модифицируется курением, предполагая, что вредное воздействие курения более выражено у людей с ВИЧ.
  • Эмфизема: У женщин и МСМ с ВИЧ снижена диффузионная способность легких для монооксида углерода (DLCO). Более низкое число CD4 связано с низким DLCO. Низкий DLCO независимо связан с более высокой общей смертностью.
  • Респираторные симптомы: Чрезвычайно распространены у людей с ВИЧ (мокрота, кашель, хрипы), встречаются чаще, чем в контрольных группах.
  • Рекомендации для клиницистов: Ежегодно проводить скрининг на легочные симптомы (одышка, кашель, хрипы). Если есть симптомы, следовать алгоритму, включающему спирометрию для выявления обструктивной болезни легких. Спирометрия может проводиться в клинике (даже с использованием портативного спирометра), а при необходимости следует направлять пациента для дальнейшего специализированного обследования. Лечение ХОБЛ и астмы у людей с ВИЧ следует проводить в соответствии с общими рекомендациями (GOLD, GINA).
  • Воспаление: Воспаление, вероятно, является движущим фактором снижения функции легких и ассоциировано с обструктивной болезнью легких у людей с ВИЧ. Использование статинов может быть вариантом воздействия на этот механизм.
• Интеграция коморбидностей в рутинную помощь: Большинство ВИЧ-клиник в Европе систематически оценивают и ведут коморбидности. Пациенты с ВИЧ чаще проходят скрининг, чем общая популяция того же возраста. Однако есть пробелы, особенно в клиниках Восточной Европы и в отношении психического здоровья и легочных заболеваний. Необходимо интегрировать выявление легочных заболеваний в рутинную помощь.

4. Заболевания, определяющие СПИД, и оппортунистические инфекции (ОИ).

• Исторические тенденции смертности: Несмотря на более чем 40 лет эпидемии, ВИЧ остается серьезной глобальной проблемой общественного здравоохранения. До появления АРТ миллионы людей умирали от ВИЧ-связанных причин. С внедрением АРТ причины смерти изменились. В анализе более 30 000 человек в Испании (1988-2020 гг.) частота смерти от СПИД-определяющих событий и ОИ значительно снизилась. Несвязанные со СПИД причины смерти (рак, заболевания печени, ССЗ) стали более частыми, отчасти из-за старения пациентов и успешного лечения ВИЧ. Аналогичные результаты получены в швейцарском когортном исследовании.
• Региональные различия: В целом по Европе ВИЧ-связанная смертность снижается, но в некоторых регионах, особенно в Восточной Европе, все еще выше доля смертей от ОИ и ВИЧ-связанных причин. Это связано с более высоким процентом неизвестного статуса или статуса с низким числом CD4 у пациентов в Центральной и Восточной Европе. Это открывает путь к ОИ и СПИД-связанным заболеваниям.
• Факторы риска ОИ: Люди, не знающие о своем ВИЧ-статусе, или те, кто не имеет доступа к постоянной медицинской помощи, находятся в наивысшем риске. Даже у пациентов, получающих лечение, ОИ могут возникнуть из-за:
  • Поздней диагностики.
  • Синдрома восстановления иммунитета (IRIS).
  • Ограниченного доступа к АРТ.
  • Ограниченного доступа к диагностике ОИ.
  • Плохой приверженности лечению.
  • Лекарственной резистентности.
  • Стигма и дискриминация до сих пор являются препятствием для доступа к лечению и медицинской помощи во многих частях мира.
• Поздняя диагностика: ВОЗ сообщает о 54% случаев поздней диагностики в 2018 году. Поздние пациенты чаще старше 40 лет и являются гетеросексуальными мужчинами и женщинами. Пациенты с CD4 <100 при диагностике имеют наивысший риск ВИЧ-связанных и ОИ. Эти пациенты без быстрой интервенции находятся в высоком риске угрожающих жизни инфекций. Шанс столкнуться с этими состояниями в три раза выше в Центральной и Восточной Европе.
• Значение уровня CD4: Уровень CD4 помогает предсказать специфические СПИД-определяющие состояния и ориентировать диагностику ОИ.
  • Низкое CD4 (<100): Криптококкоз, инфекции Mycobacterium avium complex (MAC), ПЦП (пневмоцистная пневмония), токсоплазмоз, цитомегаловирус.
  • Более высокое CD4 (150-200): Деменция при ВИЧ, туберкулез, саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др..
• Наиболее частые ОИ в Центральной и Восточной Европе (в сравнении с ЕС): Эзофагеальный кандидоз, токсоплазмоз, MAC, туберкулез.
• Примеры ОИ:
  • Оральный кандидоз: Часто не воспринимается как высокий риск, но его наличие и рецидив являются абсолютным признаком иммунодефицита. Важно провести тестирование на ВИЧ.
  • Эзофагеальный кандидоз: Признак значительного иммунодефицита, требует серьезного и длительного лечения.
  • Пневмоцистная пневмония: В до АРТ-эру была одной из самых частых причин СПИД-определяющих заболеваний и смерти. Сегодня легко предотвращается профилактикой. Проблема в неспецифических респираторных симптомах и частой недодиагностике.
  • Туберкулез (ТБ): Наиболее смертоносная коинфекция с ВИЧ, бактерия и вирус “помогают” друг другу усугублять заболевание. При легочном ТБ у пациентов с ВИЧ часто атипичные клинические и рентгенологические признаки. Внелегочный ТБ (лимфоузлы, кости, кишечник) часто встречается у пациентов с ВИЧ. Очень важно подозревать ТБ у каждого пациента с ВИЧ и проводить тестирование на латентный ТБ. Легко предотвратить ТБ и серьезные осложнения профилактикой. Все пациенты с ТБ должны быть протестированы на ВИЧ. Скрининг на ТБ, особенно на латентный, является проблемой в некоторых условиях из-за логистических и системных барьеров. Тестирование на латентный ТБ (кожный тест или IGRA) может быть проблематичным или дорогим. Важно приоритизировать тестирование пациентов с низким CD4. Существует дискуссия о роли скрининга рентгенографии грудной клетки на бессимптомный ТБ у людей с ВИЧ. Этот подход, возможно, стоит рассмотреть шире, чем только скрининг симптомов, особенно у пациентов с более высокими CD4, которые могут иметь бессимптомный активный ТБ.
  • Криптококковый менингит: Нечасто, но абсолютно смертоносно, особенно если нет профилактики у пациентов с выраженным иммунодефицитом. Лечение доступно, но не везде (например, амфотерицин В сложно найти в Восточной Европе).
  • Токсоплазмоз: У иммунокомпетентных людей латентная инфекция без симптомов. У иммунокомпрометированных пациентов при быстром снижении CD4 энцефалит, вызванный токсоплазмой, угрожает жизни.
• Руководства: Европейские руководства (EACS) очень практичны и полезны, охватывают диагностику, профилактику и лечение ОИ. Они помогают определить, когда начинать профилактику, лечение ОИ или АРТ, как долго следовать, учитывать взаимодействия и токсичность препаратов. Однако, доступ к лечению ОИ очень часто затруднен или невозможен в некоторых условиях.
• Стратегии профилактики: Большинство ОИ предотвратимы и излечимы.
  • Основа профилактики: Как можно скорее начать АРТ.
  • Первый шаг: Тестирование! Найти пациентов вовремя, до деградации иммунной системы.
  • Скрининг: Критический компонент – скрининг вновь диагностированных пациентов на коинфекции (гепатиты В/С, ТБ, токсоплазмоз, ЦМВ и др.) в зависимости от уровня CD4 при диагностике.
  • Вакцинация: Против гепатита, гриппа, ВПЧ и др. настоятельно рекомендуется, но уровень вакцинации среди пациентов с ВИЧ далек от идеального.
  • Антимикробная профилактика: Жизненно важна у пациентов высокого риска с очень низким CD4 для предотвращения и лечения ОИ.
  • Образование пациентов: ВИЧ – хроническое заболевание, пациенты должны знать о своей болезни, симптомах, здоровом образе жизни, снижении курения, физических упражнениях. Важно научить их распознавать симптомы и обращаться за помощью раньше.
• Бессимптомный ТБ у людей с ВИЧ: Все больше признается, что значительная доля людей с ТБ, включая людей с ВИЧ, могут быть бессимптомными. Клиники должны проводить скрининг на ТБ (мазок, рентген) у каждого пациента. Хотя данные о количестве бессимптомных случаев ограничены, следует быть более настороженными и возможно чаще использовать рентген, поскольку у пациентов с высоким CD4 симптомы могут быть минимальными или атипичными. Это парадигма меняется, включая концепцию субклинического ТБ, но она еще не полностью применилась в области ВИЧ.

5. Дискуссия и вопросы

• Обсуждались вопросы передачи НКВ, связи НКВ с другими заболеваниями (например, раком), доступности методов измерения резервуаров (пока только в исследованиях), случаев серопозитивных пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой при поздней диагностике (вероятно, связано с плохой приверженностью или приемом терапии, а не с новым штаммом).
• Поднимались вопросы интеграции скрининга легочных заболеваний в рутинную практику, возможности использования портативной спирометрии и лечения ХОБЛ по общим руководствам.
• Обсуждалось ведение низкоуровневой виремии и НКВ у беременных, где требуется более консервативный подход с возможной интенсификацией.
• Подтверждена роль воспаления в снижении функции легких при ВИЧ и потенциальная роль статинов в этом контексте.
• Упоминалось, что тесты на клональность и дефекты 5′-прайм лидера для диагностики НКВ являются исследовательскими и недоступны в рутине.
• Обсуждались сложности ведения пациентов с низкоуровневой виремией в условиях ограниченных ресурсов, где сложно провести углубленную диагностику.
• Подчеркнута важность скрининга на ТБ, особенно на латентный, несмотря на трудности с доступностью тестов и разное восприятие проблемы в разных регионах. Обсуждалась возможность скрининга рентгенографии грудной клетки на бессимптомный ТБ.
• Отмечено отсутствие данных о НКВ на фоне инъекционных АРТ длительного действия.