Конспект статьи “Глобальное руководство по диагностике и лечению кандидоза” (Cornely O. et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis 2025; 25: e280–93).

Данное руководство является результатом инициативы Европейской конфедерации медицинской микологии (ECMM) в сотрудничестве с Международным обществом микологии человека и животных (ISHAM) и Американским обществом микробиологии (ASM), направленной на предоставление актуальных глобальных рекомендаций по диагностике и лечению инфекций, вызванных видами Candida. Руководство стремится учесть как условия высоко ресурсных, так и низко ресурсных стран, делая его применимым по всему миру.

Виды Candida являются основной причиной грибковых инфекций у госпитализированных пациентов, значительно влияя на заболеваемость и смертность. В то время как кандидемия и инвазивные формы кандидоза чаще поражают пациентов с ослабленным иммунитетом или находящихся в критическом состоянии, кожно-слизистые формы, такие как оральный кандидоз и вульвовагинальный кандидоз, могут развиваться и у здоровых людей. Растущая проблема трудноизлечимых Candida инфекций обусловлена появлением новых факторов хозяина и развитием устойчивости к противогрибковым препаратам, в частности, из-за таких патогенов, как Candida auris (Candidozyma auris) и флуконазол-резистентная Candida parapsilosis, представляющих серьезную глобальную угрозу здоровью.

Руководство отвечает на потребность в своевременных рекомендациях, поскольку существующие руководства, например, от Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней (ESCMID), имеют ограничения, не охватывая новые патогены (например, C. auris) и не включая рекомендации по новым диагностическим методам и недавно лицензированным противогрибковым препаратам.

1. Общие принципы

1. Консультация специалиста по инфекционным заболеваниям: настоятельно рекомендуется консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям или клинической микробиологии для всех пациентов с кандидемией или инвазивным кандидозом. При отсутствии таких специалистов, команды по управлению противомикробными препаратами могут повысить приверженность руководствам.
2. Управление противогрибковыми препаратами (Antifungal Stewardship): руководство рекомендует включение управления противогрибковыми препаратами как важного компонента в программы управления противомикробными препаратами и программы улучшения качества. Также поддерживается создание национальных или международных центров передового опыта для профессионального консультирования.
3. Профилактика и контроль инфекций: применение комплексного, междисциплинарного подхода настоятельно рекомендуется для контроля вспышек, особенно в случаях трудноизлечимых патогенов, таких как C. auris. Этот подход включает:
   • Скрининг: скрининг пациентов из группы высокого риска и их близких контактов на C. auris при поступлении в стационарные учреждения (больницы, реабилитационные центры, дома престарелых). Рекомендуются композитные мазки из подмышечной впадины и паховой области.
   • Изоляция пациентов. Близкие контакты и другие пациенты из группы высокого риска могут быть выписаны из изоляции после трех последовательных отрицательных результатов скрининга, взятых с интервалом не менее 24 часов.
   • Проведение тщательной санитарной обработки окружающей среды. Рекомендуются спорицидные дезинфицирующие средства на основе перекиси водорода, надуксусной кислоты и хлора, поскольку четвертичные аммониевые соединения имеют низкую активность против видов Candida.

Диагностика

1. Общие подходы:
   • Виды Candida являются ведущими грибковыми патогенами, вызывающими как поверхностные, так и инвазивные инфекции у пациентов из группы риска. Появление устойчивых к противогрибковым препаратам штаммов, таких как Candida auris, увеличивает глобальное бремя для здравоохранения.
   • Традиционные методы диагностики, основанные на прямой микроскопии и культивировании, по-прежнему являются основой диагностики как поверхностных, так и инвазивных Candida инфекций. Биомаркеры и молекулярные диагностические методы полезны в определенных клинических условиях, но имеется недостаток надежных данных, подтверждающих их использование в других ситуациях.
2. Клиническая диагностика:
   • Инвазивный кандидоз: детальный анализ анамнеза пациента и тщательное физикальное обследование, включая целенаправленное обследование потенциально пораженных органов (например, сердечно-сосудистой системы на предмет эндокардита и неврологической системы на предмет менингита), настоятельно рекомендуется для всех пациентов с кандидемией и на протяжении всего течения болезни.
   • Хронический диссеминированный кандидоз: у гематологических пациентов высокого риска с продолжительной нейтропенией и стойкой лихорадкой или болью в правом верхнем квадранте, руководство настоятельно рекомендует проведение визуализации для исключения хронического диссеминированного кандидоза.
   • Кожно-слизистый кандидоз: физикальное обследование настоятельно рекомендуется для диагностики кожно-слизистых форм кандидоза, которое должно основываться на признаках и симптомах.
3. Традиционные диагностические методы:
   • Культивирование: традиционные культуральные методы диагностики настоятельно рекомендуются, несмотря на их ограниченную чувствительность.
   • Кровь: для взрослых пациентов при подозрении на кандидемию следует брать две-три порции крови объемом 20 мл каждая для посева. Диагностическая ценность посевов крови возрастает с увеличением объема взятой крови и количества инкубируемых флаконов.
   • Ткани/жидкости: для увеличения диагностической ценности образцов тканей или жидкостей, помимо грибковой культуры, следует проводить прямую микроскопию.
   • Прямая микроскопия и гистопатология: для дифференциации колонизации кожи и слизистых оболочек от инвазии тканей, необходимо продемонстрировать типичную воспалительную реакцию (в зависимости от иммунного статуса хозяина) и наличие псевдогифов или гифов вместе с дрожжевыми клетками для C. albicans. Однако гистопатология не позволяет идентифицировать вид, а другие виды, такие как Candida glabrata (Nakaseomyces glabratus), не образуют филаментов.
     • Улучшение визуализации: настоятельно рекомендуется улучшение визуализации элементов Candida с помощью оптических осветлителей в прямой микроскопии, а также применение окраски по Шиффу (periodic acid–Schiff) или метенамином серебра по Грокотту (Grocott’s methenamine silver staining) на парафиновых срезах тканей, фиксированных формалином.
     • Подтверждение диагноза: поскольку все формы элементов Candida (споры, псевдогифы и гифы) во многих случаях могут быть неточно дифференцированы от нескольких других грибов, содержащих сходные формы, настоятельно рекомендуется подтверждать диагноз кандидоза в тканях с помощью культивирования или с использованием методов идентификации in-situ или панфунгальной ПЦР с последующим секвенированием.
4. Идентификация видов:
   • Настоятельно рекомендуется идентификация Candida до уровня вида, если рассматривается лечение, для руководства эмпирическим управлением, выявления вспышек и для наблюдения.
   • Хромогенные агары: настоятельно рекомендуются для выявления смешанных дрожжевых инфекций, которые особенно часто встречаются у пациентов после трансплантации солидных органов и хирургических вмешательств. Умеренно рекомендуются для предположительной идентификации.
   • Биохимические методы: умеренно рекомендуются для идентификации видов в условиях, где масс-спектрометрия MALDI-TOF или секвенирование недоступны.
   • ПЦР из крови: умеренно рекомендуются, учитывая, что эти анализы обнаруживают только некоторые виды Candida.
   • MALDI-TOF масс-спектрометрия: молекулярная идентификация культуральных изолятов с помощью масс-спектрометрии MALDI-TOF настоятельно рекомендуется для идентификации на уровне вида.
   • Секвенирование: секвенирование культуральных изолятов настоятельно рекомендуется, особенно в специализированных лабораториях и когда идентификация не была получена биохимическими методами или масс-спектрометрией MALDI-TOF.
5. Биомаркеры и серология:
   • β-D-глюкан (BDG): тестирование сывороточного β-D-глюкана (BDG) для предполагаемой диагностики инвазивного кандидоза и кандидемии умеренно рекомендуется. Однако диагноз инвазивного кандидоза или кандидемии не должен основываться исключительно на тестировании BDG, и только положительный результат BDG в сыворотке крови не рекомендуется для начала противогрибковой терапии в большинстве популяций. Результаты последовательного тестирования сывороточного BDG могут использоваться в качестве инструмента для стратификации лечения.
     • Следует учитывать ложноположительные результаты теста BDG из-за факторов, отличных от грибковых инфекций, или положительные результаты из-за не кандидозных грибковых инфекций. Также, несмотря на высокую вариабельность чувствительности тестов BDG между исследованиями, некоторые исследования предполагают значительную долю ложноотрицательных результатов, что следует учитывать, если BDG используется как инструмент для прекращения противогрибковой терапии.
   • Маннановый антиген и анти-маннановые антитела: комбинация анализов на маннановый антиген и анти-маннановые антитела в сыворотке умеренно рекомендуется в качестве дополнительного инструмента для диагностики кандидемии и инвазивного кандидоза.
   • Антитела к ростковым трубкам Candida albicans: маргинально рекомендуются для диагностики инвазивного кандидоза, вызванного C. albicans.
   • Предполагаемая инфекция ЦНС: в случае предполагаемой Candida инфекции ЦНС, тестирование BDG в спинномозговой жидкости умеренно рекомендуется. Обнаружение маннанового антигена в спинномозговой жидкости маргинально рекомендуется для этой цели.
   • Комбинированное использование: настоятельно рекомендуется использовать биомаркеры для кандидемии или инвазивного кандидоза только в сочетании с клиническими параметрами, другими биомаркерами или другими диагностическими инструментами.
6. Молекулярные методы:
   • В настоящее время ни одна молекулярная методика не рекомендуется настоятельно для какой-либо группы пациентов или типа образца при диагностике инвазивного кандидоза, поскольку обнаружение патогена ограничено небольшим числом видов Candida, и ее место в рутинном клиническом использовании неясно.
   • Коммерческие анализы: предпочтительны перед внутренними методами из-за более обширной аналитической и клинической валидации.
   • Комбинированное использование: умеренно поддерживается комбинированное использование молекулярных инструментов и различных биомаркеров.
   • ПЦР: тестирование ПЦР на Candida сосредоточено на образцах крови, при этом панфунгальная ПЦР и другие методы широкодиапазонной ПЦР обычно используются для тестирования инвазивных образцов (например, спинномозговой жидкости или тканей).
   • Идентификация видов: за исключением потенциально ограниченного диапазона дифференциации видов, использование молекулярных тестов для идентификации видов Candida умеренно поддерживается, особенно при отсутствии установленных альтернативных методов (например, масс-спектрометрии MALDI-TOF) или при необходимости быстрой идентификации потенциально проблемных видов (например, C. auris).
7. Тестирование на чувствительность:
   • Настоятельно рекомендуется использование тестирования на чувствительность к противогрибковым препаратам по стандартам Европейского комитета по тестированию противомикробной чувствительности (EUCAST) или Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) для руководства лечением при всех инвазивных инфекциях и при кожно-слизистых инфекциях, не отвечающих на терапию.
   • Для C. auris Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определили предварительные точки отсечения для интерпретации результатов микроразведений в бульоне CLSI.
   • Тестирование чувствительности для получения эпидемиологических данных также настоятельно рекомендуется.

Интеграция из рисунка 1: оптимальный диагностический путь для диагностики кандидемии и инвазивного кандидоза у взрослых:

• Детальный анамнез пациента (включая факторы хозяина и факторы риска) и тщательное физикальное обследование с акцентом на потенциально пораженные органы и жизненные показатели являются начальными шагами при подозрении на инвазивный кандидоз или кандидемию.
• Неспецифическая клиническая картина (например, сепсис, не отвечающий на антибиотики широкого спектра действия, с или без очаговых признаков инфекции) требует дальнейшей диагностики.
• Диагностика кандидемии:
  • Культуральные методы: настоятельно рекомендуется собрать 40–60 мл крови в 2–3 набора флаконов для гемокультур, инкубировать до 5 дней.
  • Биомаркеры: умеренно рекомендуется тестирование сывороточного BDG (множественные положительные результаты повышают диагностическую достоверность).
  • Молекулярные методы: умеренно рекомендуется ПЦР или T2-тестирование.
  • Визуализация:
    • Функдоскопия: рекомендуется для пациентов с глазными симптомами, стойкой кандидемией, иммуносупрессией и тех, кто не может вербализовать жалобы.
    • Эхокардиография: рекомендуется для пациентов с подозрением на эндокардит (включая кожные поражения или новый шум), стойкую кандидемию, наличие клапанной патологии и наличие сердечных имплантируемых устройств.
  • Действия при положительных гемокультурах: прямая окраска по Граму из любой положительной гемокультуры. Идентификация видов и тестирование на чувствительность.
• Диагностика глубоко расположенного инвазивного кандидоза:
  • Культуральные методы: взятие образцов из очага, культура из стерильного участка (например, аспират, биопсия, дренаж).
  • Биомаркеры: умеренно рекомендуется тестирование сывороточного BDG (множественные положительные результаты повышают диагностическую достоверность). Умеренно рекомендуется комбинированное тестирование маннанового антигена Candida с анти-маннановыми антителами. Умеренно рекомендуется тестирование BDG в ЦСЖ.
  • Молекулярные методы: умеренно рекомендуется ПЦР или T2-тестирование.
  • Визуализация:
    • УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, МРТ головного мозга: Рекомендуются для выявления органных проявлений.
  • Действия при положительной культуре из жидкостей: прямая окраска по Граму из любой положительной культуры жидкости. Прямая микроскопия из жидкостей с оптическим осветлителем. Гистопатология с окраской GMS и PAS.
• Идентификация видов: MALDI-TOF масс-спектрометрия (настоятельно рекомендуется), хромогенный агар (для предварительной идентификации в смешанной инфекции, требуется подтверждение другим методом), ПЦР (умеренно рекомендуется), FISH (маргинально поддерживается), биохимические тесты (умеренно рекомендуется).
• Тестирование на чувствительность: для тяжелых, инвазивных и рефрактерных инфекций.
• Комбинирование диагностических тестов с клиническими параметрами может помочь как в диагностике, так и в исключении заболевания.
• При постоянно положительных гемокультурах повторно ищите органные проявления и внутрисосудистый очаг.

Лечение

1. Профилактика:
   • Пациенты после абдоминальной хирургии: у пациентов с недавней абдоминальной операцией и рецидивирующими перфорациями желудочно-кишечного тракта или анастомотическими утечками умеренно рекомендуется профилактика флуконазолом (нагрузочная доза 12 мг/кг, затем 6 мг/кг один раз в день). Если пациенты в той же популяции недавно подвергались воздействию азолов или если местная больничная эпидемиология доминирует инфекциями, вызванными азолорезистентными видами Candida, может быть рассмотрена профилактика эхинокандинами.
   • Пациенты с нейтропенией: азолы считаются препаратом первого выбора для первичной противогрибковой профилактики у пациентов, получающих интенсивную индукционную химиотерапию для острого миелоидного лейкоза или миелодиспластического синдрома. Из-за изменения паттерна инвазивных грибковых заболеваний в этом клиническом контексте (из-за увеличения частоты нитчатых грибов и не альбикансных видов Candida с природной резистентностью к флуконазолу) рекомендуется первичная противогрибковая профилактика позаконазолом или другими препаратами, активными против плесневых грибов, у пациентов с ожидаемой длительной нейтропенией (т.е. 7 дней или дольше) от индукционной химиотерапии при миелодиспластическом синдроме высокого риска или остром миелоидном лейкозе.
   • Пациенты после аллогенной ТГСК: у взрослых пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) по поводу гематологических злокачественных новообразований, настоятельно рекомендуется флуконазол в качестве первичной противогрибковой профилактики, поскольку он показал пользу в выживаемости как в раннем, так и в долгосрочном периоде после трансплантации. Флуконазол обычно назначается в начале кондиционирующего режима до приживления и продлевается до 75-го дня после ТГСК для покрытия периода наибольшего риска развития острой реакции “трансплантат против хозяина”.
   • Другие группы пациентов: рекомендации по профилактике для других групп пациентов, включая реципиентов трансплантатов легких, сердца, легких-сердца и печени, доступны в приложении.
2. Эмпирическая терапия:
   • Стратегия лечения, основанная на лихорадке: широкое внедрение стратегии лечения, основанной на лихорадке, для стационарных пациентов, включая пациентов в ОИТ с лихорадкой как единственным симптомом, не поддерживается существующими данными, и группа разработчиков руководства не рекомендует использовать эту стратегию.
   • Пациенты с септическим шоком или ухудшением состояния: группа разработчиков руководства умеренно рекомендует начинать эмпирическое противогрибковое лечение для пациентов с септическим шоком или пациентов с ухудшающимся состоянием, имеющих дополнительные факторы риска кандидемии (например, длительное пребывание в ОИТ, постоянный сосудистый катетер или колонизация видами Candida).
   • Выбор препарата: выбор препарата должен основываться на соображениях, изложенных для лечения кандидемии первой линии. Эхинокандин должен использоваться в качестве эмпирического лечения пациентов с септическим шоком, учитывая превосходство этого класса над флуконазолом в качестве первичной терапии кандидемии.
3. Лечение, основанное на диагностике и биомаркерах: в настоящее время недостаточно данных для поддержки использования циркулирующих биомаркеров или молекулярных тестов для начала превентивной противогрибковой терапии. Умеренно поддерживается использование тестирования BDG для прекращения эмпирических противогрибковых препаратов.
4. Контроль источника инфекции:
   • Удаление центрального венозного катетера: удаление центрального венозного катетера у пациентов с кандидемией настоятельно рекомендуется как можно раньше, когда удаление катетера может быть выполнено безопасно.
   • Инвазивный абдоминальный кандидоз: руководство настоятельно поддерживает рекомендацию по контролю источника инфекции у пациентов с инвазивным абдоминальным кандидозом и другими формами инвазивного кандидоза, с кандидемией или без нее.
5. Первая линия лечения кандидемии:
   • Эхинокандины: настоятельно рекомендуются анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин и резафунгин в качестве препаратов первой линии для лечения кандидемии из-за их благоприятного профиля безопасности, активности в отношении широкого спектра видов Candida (включая C. auris) и ограниченных лекарственных взаимодействий. Спектр активности этих препаратов считается идентичным, что делает их взаимозаменяемыми на основе результатов чувствительности. Выбор эхинокандина должен определяться фармакокинетическими особенностями пациента и часто направляется стоимостью и политикой больницы.
   • Альтернативы: если эхинокандины недоступны или если пациент колонизирован или ранее инфицирован штаммами, устойчивыми к эхинокандинам, умеренно рекомендуются липосомальный амфотерицин B (LAmB), флуконазол и вориконазол, учитывая опасения по поводу токсичности, связанной с препаратами, и лекарственных взаимодействий. Другие формы амфотерицина B не рекомендуются. В этом сценарии необходимо учитывать возрастающую противогрибковую устойчивость к флуконазолу.
   • Длительность: традиционная длительность лечения кандидемии без глубоко расположенных или метастатических очагов составляет 14 дней с первого дня стойко отрицательных посевов крови (то есть трех последовательных отрицательных посевов крови).
   • Ежедневные контрольные посевы крови: следует проводить ежедневно для документирования момента очищения кровотока от Candida.

Интеграция из рисунка: оптимальный путь лечения кандидемии без вовлечения органов у взрослых:

• Первая линия лечения:
  • Эхинокандины (настоятельно рекомендуются):
    • Анидулафунгин: 200 мг один раз в день в день 1; 100 мг ежедневно со дня 2.
    • Каспофунгин: 70 мг один раз в день в день 1; 50 мг ежедневно со дня 2.
    • Микафунгин: 100 мг ежедневно.
    • Резафунгин: 400 мг один раз в неделю на первой неделе; 200 мг еженедельно со второй недели.
  • Другие противогрибковые препараты (умеренно рекомендуются, если эхинокандины недоступны или есть резистентность/непереносимость):
    • Флуконазол: 400–800 мг ежедневно.
    • Вориконазол: 6 мг/кг дважды в день в день 1; 4 мг/кг дважды в день со дня 2.
    • Липосомальный амфотерицин B: 3–5 мг/кг ежедневно.
    • Липидный комплекс амфотерицина B: 5 мг/кг ежедневно.
    • Изавуконазол: 200 мг три раза в день в дни 1–2; 200 мг ежедневно со дня 3.
    • Итраконазол: 200–400 мг ежедневно.
  • Дезоксихолат амфотерицина B: Не рекомендуется к использованию (рекомендация против использования).
• Удаление центрального венозного катетера: как можно раньше (<48–72 ч), если установлен.
• Ежедневные контрольные посевы крови до трех последовательных отрицательных дней.
• Традиционная длительность лечения: 14 дней после последней положительной гемокультуры.
• Если кровь на 5-й день остается положительной, повторно ищите внутрисосудистый или другой неконтролируемый источник инфекции.
• Вторая линия и спасительная терапия: смена класса препарата.
• Переход на пероральное лечение после 5 дней лечения эхинокандином рассматривается, если выполнены все шесть предпосылок:
  • гемодинамически стабилен;
  • документирована элиминация Candida из кровотока;
  • нет нейтропении;
  • контроль источника (например, удаление ЦВК);
  • переносимость перорального азола;
  • подтверждена чувствительность.

6. Переход на пероральное лечение: умеренно рекомендуется переход на пероральный азол (флуконазол или вориконазол) после 5 или более дней лечения эхинокандином у пациентов, отвечающих следующим критериям:

1. 1. Гемодинамически стабилен.
   2. Документирована элиминация Candida из кровотока.
   3. Нет нейтропении.
   4. Контроль источника (например, удаление центрального венозного катетера) был выполнен.
   5. Способен переносить пероральное лечение азолом.
   6. Подтверждена чувствительность к выбранному азолу.

7. Вторая линия или спасительная терапия кандидемии:

1. • LAmB: настоятельно рекомендуется в качестве лечения кандидемии у пациентов, которые не могут быть лечены эхинокандинами из-за доказанной или подозреваемой резистентности к противогрибковым препаратам, неэффективности лечения или непереносимости.
   • Флуконазол: маргинально рекомендуется для начального лечения кандидемии из-за высокой частоты неэффективности лечения и повышенной резистентности к этому препарату в некоторых регионах.
   • Вориконазол: умеренно рекомендуется, но с множеством оговорок, включая риск резистентности, лекарственных взаимодействий и необходимость терапевтического мониторинга.
   • Эпидемиология: знание местной эпидемиологии должно учитываться при выборе второй линии лечения, поскольку распределение видов (например, C. glabrata (N glabratus) и C. auris) и распространенность приобретенной азоловой резистентности у C. parapsilosis заметно различаются между странами.

8. Инфекция центральной нервной системы (ЦНС):

1. • Первая линия: LAmB, обычно в комбинации с флуцитозином, настоятельно рекомендуется для лечения кандидоза ЦНС.
   • Альтернативы: Амфотерицин дезоксихолат рекомендуется с умеренной силой и не должен использоваться, если доступен LAmB.
   • Консолидирующая терапия: флуконазол, отдельно или в комбинации с флуцитозином, настоятельно рекомендуется в качестве пероральной консолидирующей терапии, если вид Candida чувствителен к препаратам.
   • Удаление устройств: у пациентов с подозрением на инфицированные имплантаты ЦНС, полное удаление таких устройств настоятельно рекомендуется в сочетании с внутривенной противогрибковой терапией.
   • Длительность: противогрибковая терапия должна продолжаться до разрешения всех признаков и симптомов инфекции, нормализации показателей спинномозговой жидкости и улучшения результатов визуализации.

Интеграция из рисунка 3: Оптимальный путь лечения кандидоза ЦНС у взрослых:

• Первая линия лечения:
  • Липосомальный амфотерицин B 3–5 мг/кг ежедневно с или без флуцитозина 150 мг/кг ежедневно (настоятельно рекомендуется).
  • Флуконазол 400–800 мг ежедневно с или без флуцитозина 150 мг/кг ежедневно (настоятельно рекомендуется для пероральной консолидации).
• Вторая линия лечения (умеренно рекомендуется):
  • Дезоксихолат амфотерицина B 0,5–1 мг/кг ежедневно с или без флуцитозина 150 мг/кг ежедневно.
• Спасительная терапия:
  • Любой эхинокандин (каспофунгин 70 мг один раз в день в день 1; 50 мг ежедневно со дня 2). Эхинокандины могут быть взаимозаменяемыми, однако опубликованная литература сообщала только об использовании каспофунгина в этом контексте.
  • Вориконазол 6 мг/кг дважды в день в день 1; 4 мг/кг дважды в день со дня 2.
  • Интратекальный и интравентрикулярный каспофунгин 10 мг ежедневно.
  • Интравентрикулярный амфотерицин B 1 мг еженедельно.
• Сопутствующие меры:
  • Абсцесс: дренирование или резекция, если возможно (настоятельно рекомендуется).
  • Повышенное внутричерепное давление: вентрикулярный дренаж или шунтирование (настоятельно рекомендуется).
  • Удаление инфицированных устройств (настоятельно рекомендуется).
• Общая длительность лечения: индивидуальное решение, должно продолжаться как минимум до разрешения признаков и симптомов и нормализации результатов исследования спинномозговой жидкости.

9. Окулярный кандидоз:

• • Системное лечение: для пациентов с кандидемией, вызванной азол-чувствительной Candida, рекомендуется системное противогрибковое лечение флуконазолом или вориконазолом. Системная формуляция LAmB является альтернативным лечением, особенно при наличии резистентности к другим противогрибковым средствам.
  • Эхинокандины: из-за плохой фармакокинетики эхинокандинов в задней камере глаза, их следует избегать при лечении эндофтальмита. Системные эхинокандины могут рассматриваться для пациентов с бессимптомным и хорошо локализованным хориоретинитом, если кандидемия вызвана эхинокандин-чувствительными видами Candida.
  • Интравитреальная терапия/витрэктомия: роль интравитреальной противогрибковой терапии или витрэктомии, особенно в лечении эндофтальмита, должна оцениваться совместно в каждом конкретном случае инфекционистами и офтальмологами.
  • Длительность: потенциальная тяжесть кандидозного эндофтальмита оправдывает 4–6 недель системной противогрибковой терапии. Для пациентов с Candida хориоретинитом и зрительными симптомами или поражением макулы, руководство рекомендует 4–6 недель системной противогрибковой терапии. Для пациентов с Candida хориоретинитом без зрительных симптомов или без поражения макулы, успешное лечение системным противогрибковым средством в течение 2 недель может быть достаточным, если кандидемия клинически ответила на лечение и нет признаков других глубоко расположенных очагов кандидоза.
  • Кератит: лечение кандидозного кератита включает местное применение азолов или полиенов (амфотерицин B или натамицин). Если системная противогрибковая терапия инициируется на основе индивидуальных соображений, азольный противогрибковый препарат должен быть основным выбором. Если инфекция прогрессирует, кератопластика является методом выбора.

Интеграция из рисунка 4: Оптимальный путь лечения окулярного кандидоза у взрослых

• Эндофтальмит:
  • Флуконазол 200–400 мг ежедневно (настоятельно рекомендуется для азол-чувствительной Candida).
  • Липосомальный амфотерицин B 3 мг/кг ежедневно (настоятельно рекомендуется, особенно при резистентности к другим препаратам).
  • Вориконазол 6 мг/кг дважды в день в день 1; 4 мг/кг дважды в день со дня 2 (настоятельно рекомендуется для азол-чувствительной Candida).
  • Интравитреальный дезоксихолат амфотерицина B с переменной длительностью и дозами (умеренно рекомендуется).
• Ретинит (бессимптомный и локализованный): См. раздел “Лечение кандидемии”.
• Общая традиционная длительность лечения: 4–6 недель; решения должны быть индивидуализированы.
• Обсудить раннюю витрэктомию.

10. Эндокардит:

• • Начальная терапия: настоятельно рекомендуется начальная терапия LAmB (3–5 мг/кг один раз в день) с или без флуцитозина (25 мг/кг четыре раза в день) или эхинокандином. Начальная терапия азолом не рекомендуется.
  • Комбинированная терапия: комбинированная терапия эхинокандином-азолом или LAmB-эхинокандином поддерживается с умеренной силой.
  • Переход на пероральную терапию: если изолят чувствителен и выполнены другие предпосылки, можно перейти на пероральную терапию флуконазолом (400–800 мг один раз в день).
  • Хирургическое вмешательство: настоятельно рекомендуется вальвулярная хирургия при  эндокардите клапанов в течение первой недели после постановки диагноза или раньше. У пациентов с кардиостимуляторами или имплантируемыми дефибрилляторами или вспомогательными устройствами требуется и настоятельно рекомендуется удаление устройства.
  • Длительность: настоятельно рекомендуется продолжительность терапии не менее 6 недель после операции и дольше при осложнениях (например, паравальвулярный абсцесс). Более длительные курсы требуются, когда операция невозможна.

Интеграция из рисунка 5: оптимальный путь лечения  кандидозного эндокардита у взрослых:

• Инициировать лечение первой линии и привлечь хирургов:
  • Липосомальный амфотерицин B 3–5 мг/кг ежедневно с или без флуцитозина 25 мг/кг четыре раза в день (настоятельно рекомендуется).
  • Анидулафунгин 200 мг один раз в день в день 1; 100 мг ежедневно со дня 2 (настоятельно рекомендуется).
  • Каспофунгин 70 мг один раз в день в день 1; 50 мг ежедневно со дня 2 (настоятельно рекомендуется).
  • Микафунгин 150 мг ежедневно с или без флуконазола 400 мг один или два раза в день (настоятельно рекомендуется).
  • Высокодозный каспофунгин 70–150 мг ежедневно (умеренно рекомендуется).
• Хирургия: замена клапана или удаление имплантированного устройства (настоятельно рекомендуется).
• Инфекция, связанная с устройством: удаление устройства (настоятельно рекомендуется).
• Поддерживающее лечение:
  • Минимальная длительность 12 недель; решения должны быть индивидуализированы.
  • Флуконазол 400–800 мг ежедневно (если операция невозможна или имплантированный материал не может быть удален, рассмотреть пожизненную супрессию).
• Учесть местную эпидемиологию и пересмотреть решения о лечении в свете результатов тестирования на чувствительность.

11. Другие формы инвазивного кандидоза: краткое изложение доказательств и рекомендаций по лечению других форм инвазивного кандидоза, включая абдоминальный кандидоз, хронический диссеминированный кандидоз, инфекции костей и суставов, инфекции мочевыводящих путей, Candida пневмонию и Candida эмпиему плевры, представлено в приложении.

Кожно-слизистый кандидоз: краткое изложение доказательств и рекомендаций по лечению орофарингеального кандидоза, эзофагеального кандидоза и вульвовагинального кандидоза также представлено в приложении.

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ): доступность ТЛМ сильно варьируется. Там, где это возможно, дозирование под контролем ТЛМ следует рассматривать для триазолов и эхинокандинов у групп пациентов с риском крайне низких или высоких концентраций препарата (например, недоношенные новорожденные; пациенты в критическом состоянии с измененным объемом распределения или экстракорпоральными контурами; пациенты с измененным связыванием с белками (например, тяжелая гипоальбуминемия); пациенты с проблемами желудочно-кишечного всасывания; ожидаемые лекарственные взаимодействия; и пациенты с морбидным ожирением). ТЛМ также может предоставить полезную информацию у пациентов с неэффективностью лечения.

Инвазивный кандидоз у детей, подростков и новорожденных: отдельный раздел в приложении посвящен общим вопросам ведения инвазивного кандидоза, в частности, группам риска, диагностике, дозированию противогрибковых препаратов и рекомендациям по профилактике и лечению инвазивного кандидоза у новорожденных, детей и подростков.

Рекомендации по дозированию: Краткое изложение доказательств и рекомендаций по фармакокинетике, дозированию и экспозиции препарата для различных групп взрослых пациентов, а также для педиатрических пациентов, доступно в приложении.

Заключение. Данное глобальное руководство призвано улучшить ведение пациентов и исходы при всех формах кандидоза, однако может потребоваться его адаптация к местным условиям с учетом экономических обстоятельств и моделей резистентности к противогрибковым препаратам.