Инфекция варицелла зостер вирусом и беременность: оптимальный подход к ведению (конспект статьи)

Конспект статьи «Инфекция варицелла зостер вирусом и беременность: оптимальный подход к ведению» (Ion A. et al. Varicella Zoster Virus Infection and Pregnancy: An Optimal Management Approach. Pathogens 2025; 14:151).

1. Обзор Varicella Zoster Virus (VZV)

• VZV — это альфа-герпесвирус с двухцепочечным ДНК-геномом.
• Он вызывает два основных клинических состояния:
  • Ветряная оспа (Varicella): Первичная инфекция, чаще поражающая детей. Характеризуется лихорадкой и зудящей, болезненной везикулярной сыпью.
  • Опоясывающий лишай (Herpes Zoster, HZ): Результат реактивации VZV, обычно развивающийся во взрослом возрасте. Вирус устанавливает латентность в ганглиях чувствительных нервных корешков после первичной инфекции. Реактивация часто вызывается иммуносупрессией. HZ проявляется болезненной везикулярной сыпью, локализованной в пределах одного дерматома.
• Ветряная оспа обычно протекает легко у иммунокомпетентных детей, но может представлять значительный риск для уязвимых групп, включая беременных женщин.
• HZ может иметь осложнения, такие как постгерпетическая невралгия (ПГН), вторичные бактериальные инфекции, глазные осложнения (кератит, увеит, ретинит), неврологические осложнения (энцефалит, менингит, миелит, паралич лицевого нерва) и диссеминированный HZ с поражением органов.

2. Эпидемиология VZV-инфекции у беременных женщин

• Более 90% взрослых серопозитивны по VZV IgG. Показатели иммунитета к ветряной оспе у беременных в исследованиях из Испании и Франции составляли 96,1% и 98,8% соответственно.
• Несмотря на частый контакт, первичная инфекция VZV во время беременности встречается редко, по оценкам, 0,5–1,2 случая на 1000 беременностей.
• Данных о заболеваемости HZ у беременных мало, но предполагается, что она составляет примерно 1 на 20 000 беременностей.
• Факторы риска первичной VZV-инфекции: отсутствие предыдущего иммунитета (основной фактор). Внешние факторы включают тесный контакт с инфекционными лицами (в быту или профессиональной среде), проживание в стесненных условиях и поездки в эндемичные районы.
• Факторы риска HZ: Иммуносупрессия во время беременности (общий риск), а также сопутствующие заболевания (диабет, ревматоидный артрит, сердечно-сосудистые, почечные заболевания, СКВ, воспалительные заболевания кишечника), физический или эмоциональный стресс, травма определенного дерматома. COVID-19 также является фактором риска HZ. Беременные с ослабленным иммунитетом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия, химиотерапия) подвержены более высокому риску как первичной инфекции VZV, так и реактивации вируса.

3. Ветряная оспа во время беременности

• Материнская VZV-инфекция при беременности повышает риск серьезных осложнений как для матери, так и для плода/новорожденного.
• Материнские осложнения:
  • Наиболее частое осложнение первичной инфекции VZV у беременных — варицеллезная пневмония. Поражает до 20% беременных, заболевших ветряной оспой. Обычно проявляется в течение первой недели после начала сыпи, с лихорадкой, сухим кашлем, одышкой и легкой гипоксемией. Факторы риска пневмонии включают более 100 кожных поражений, курение, сопутствующие респираторные заболевания и иммуносупрессию.
  • Энцефалит и гепатит встречаются реже, но являются значимыми причинами повышенной заболеваемости и смертности по сравнению с небеременными.
• Влияние на плод/новорожденного: зависит от срока беременности на момент инфицирования матери.
  • Первый триместр: не увеличивает риск выкидыша.
  • Первый или второй триместр: может вызвать фетальный варицеллезный синдром (FVS) или врожденный варицеллезный синдром (CVS). Наивысший риск (около 2%) возникает между 13 и 20 неделями гестации. После 20 недель риск FVS значительно снижается по мере развития иммунной системы плода.
  • Проявления CVS: Тяжелые проблемы со здоровьем, включая неврологические нарушения (микроцефалия, атрофия коры, умственная отсталость), глазные аномалии (микрофтальмия, катаракта, хориоретинит), рубцевание кожи по дерматомам, гипоплазия конечностей, недоразвитие мышц, аномалии ЖКТ и мочевыводящих путей, рецидивирующая аспирационная пневмония. Прогноз неблагоприятный, смертность около 30% в первый месяц жизни.
  • Материнский опоясывающий лишай НЕ вызывает CVS.
  • Между 21 и 36 неделями: Риск аномалий плода ниже, прогноз для ребенка обычно благоприятный. Такие дети могут развить легкую форму HZ в раннем детском возрасте без долгосрочных осложнений.
  • Последние 4 недели беременности: значительный риск неонатальной ветряной оспы. Инфекция может передаваться трансплацентарно, при контакте с жидкостью везикул во время родов или воздушно-капельным путем. Риск снижается, если заболевание матери произошло достаточно рано до родоразрешения, чтобы успеть передать транспланцентарно анти-VZV антитела.
  • Новорожденные, подвергшиеся воздействию VZV незадолго до родов (последние 5-7 дней) и до двух дней после рождения: могут развить фульминантную неонатальную инфекцию. Это связано с высоким внутриутробным воздействием вируса без защитных материнских антител IgG. Несмотря на это, прогноз обычно благоприятный вследствие продвинутых возможностей неонтальной интенсивной помощи, противовирусной терапии и анти-VZV иммуноглобулина. Смертность в настоящее время снижена до примерно 7%.

4. Ведение при контакте с ветряной оспой у беременных женщин (ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ)

• Скрининг и вакцинация (до беременности):  рекомендуется всем женщинам детородного возраста без документированного иммунитета к VZV. Вакцинация (живая аттенуированная вакцина) противопоказана во время беременности. Женщины без иммунитета должны быть вакцинированы до наступления беременности.
• Анти-VZV иммуноглобулин (после контакта):
  • Показания: восприимчивые беременные женщины (без истории ветряной оспы или вакцинации) в течение 10 дней после контакта.
  • Противопоказания: документированный (известный ранее) иммунитет к VZV.
  • Введение: оптимально в течение 72–96 часов после контакта для максимальной эффективности, но эффективность препарата сохраняется вплоть до 10 дня.
  • Действие: уменьшает риск тяжелой материнской ветряной оспы и врожденного варицеллезного синдрома (CVS); безопасен во время беременности..
  • Дозировка VZIG (варицелла-зостер иммуноглобулин): 125 ЕД на 10 кг массы тела. Вводится при неопределенном/отрицательном/недоступном результате серологии после подтвержденного высокорискового контакта.
• Симптоматическое лечение + пероральный ацикловир:
  • Показания: беременные с активной сыпью ветряной оспы или контактом >10 дней назад.
  • Лечение: симптоматическое (жаропонижающие, противозудные) + пероральный ацикловир.
  • Дозировка ацикловира: 800 мг 5 раз в день в течение 7 дней.
  • Начало лечения: идеально инициировать в течение 24 ч от появления первых элементов сыпи.
  • Действие: в основном влияет на течение инфекции у матери, уменьшая длительность лихорадки и тяжесть симптомов. Ограничено эффективно, если инициация противовирусной терапии начинается поздно. Потенциальные побочные эффекты в основном могут быть при продленном использовании.  Особенно полезно при осложнениях (геморрагическая/обширная сыпь, респираторные симптомы, судороги) и у женщин высокого риска (иммунокомпрометированные, хронические заболевания легких, поздние сроки беременности ≥36 недель).
• Внутривенный ацикловир + поддерживающая терапия:
  • Показания: тяжелая материнская ветряная оспа (респираторные симптомы, осложнения, иммуносупрессия, поздние сроки беременности).
  • Противопоказания: гиперчувствительность к ацикловиру; осторожно при почечной недостаточности.
  • Действие: Эффективен в лечении осложнений; снижает материнскую смертность. Требует госпитализации. Потенциально нефротоксичен.
• Ведение в последние 4 недели беременности: Повышенный риск неонатальной ветряной оспы. Роды во время активной материнской виремии с высыпаниями повышают риск осложнений у матери (кровотечение, коагулопатия) и значительно увеличивают вероятность неонатальной ветряной оспы.
  • Рекомендации: Введение анти-VZV иммуноглобулина всем новорожденным, родившимся у матерей, заболевших ветряной оспой за 7 дней до или в течение 7 дней после родов. Это уменьшает тяжесть симптомов, хотя может не полностью предотвращать неонатальную инфекцию. Требуется тщательный мониторинг и дополнительное лечение внутривенным ацикловиром.
• Внутривенный ацикловир для новорожденных:
  • Показания: новорожденные, у которых развилась ветряная оспа несмотря на профилактику иммуноглобулином.
  • Действие: уменьшает тяжесть и осложнения неонатальной ветряной оспы. Требует госпитализации; ограниченная эффективность в предотвращении долгосрочных осложнений при позднем начале терапии.

5. Иммунитет к VZV у новорожденных и детей.

• Пассивный иммунитет: материнские антитела к VZV передаются плоду, обеспечивая временную защиту в первые месяцы жизни.
• Снижение материнских антител: уровень антител быстро падает. К 1 месяцу 32% младенцев восприимчивы, к 3 месяцам почти 80%, к 6 месяцам у всех отсутствуют детектируемые материнские антитела. Период полужизни материнских антител составляет около 6 недель.
• Время инфекции матери относительно родов: наибольший риск тяжелой неонатальной варицеллы при инфицировании матери за 5 дней до и до 2 дней после родов, так как нет времени для передачи антител.
• Защита новорожденных: введение VZIG подвергшимся экспозиции новорожденным дает пассивный иммунитет и значительно снижает тяжесть заболевания.
• Вакцинация: поскольку материнские антитела полностью исчезают к 6-12 месяцам, своевременная вакцинация против варицеллы необходима для поддержания иммунитета.
• Эпидемиология в Европе: большинство случаев варицеллы у детей до 6 лет.
• Вакцинация детей: рекомендуется для детей и взрослых в контакте с группами высокого риска. Двухдозовая схема дает лучшую защиту. Пример Германии показывает существенное снижение госпитализаций после введения универсальной вакцинации детей.

6. Опоясывающий лишай (Herpes Zoster) у беременных.

• Реактивация VZV во время беременности: обычно не увеличивает фетальную смертность и не приводит к врожденным порокам.
• Риск для матери: может представлять значительный риск из-за потенциальной тяжести и осложнений.
• Эпидемиология: реже у молодых по сравнению со средним и пожилым возрастом. У женщин чаще, возможно, из-за гендерных особенностей иммунного ответа.
• Клинические рекомендации для практикующих врачей:
  • у молодых/беременных с опоясывающим лишаем следует исключить иммуносупрессию. Рекомендуется скрининг на ВИЧ и другие причины иммуносупрессии.
  • материнский HZ обычно не представляет риска для новорожденных из-за передачи материнских антител IgG.
  • исключение: у иммунокомпрометированной матери возможна виремическая диссеминация VZV, что может привести к врожденному варицеллезному синдрому (описан случай при диссеминированном опоясывающем лишае на 12 неделе гестации).
  • не было сообщений о случаях неонатальной VZV инфекции после локализованных вспышек материнского HZ.
  • риск инфантильного HZ (у младенцев): у примерно 20% новорожденных, чьи матери болели варицеллой во время беременности, может развиться неонатальный или инфантильный HZ. Как правило, протекает без осложнений. Считается результатом реактивации VZV, приобретенного внутриутробно.
  • Особое внимание при генитальном HZ незадолго до или во время родов: Хотя риск низкий, VZV может передаваться новорожденному.
    • необходимо диагностировать генитальные герпесоподобные поражения (сбор анамнеза, осмотр, молекулярное тестирование) для подтверждения этиологии и правильного ведения.
    • оценить риск выделения VZV в области гениталий к моменту родов.
    • у недоношенных новорожденных без материнских антител риск диссеминированной и тяжелой VZV инфекции значителен. Необходима специфическая VZV иммуноглобулинотерапия.
    • существует необходимость в разработке доказательных рекомендаций для ведения HZ во время беременности, особенно при генитальных поражениях.

7. Диагностика VZV Инфекции.

• Клиническая диагностика: Опоясывающий лишай характеризуется односторонней сыпью из сгруппированных везикул в пределах дерматома, часто с предшествующей болью или локальным дискомфортом.
• Дифференциальная диагностика: необходимо дифференцировать HZ и ветряную оспу от других вирусных инфекций (например, вируса простого герпеса).
• Лабораторное подтверждение: часто требуется у беременных и новорожденных.
  • Методы: прямое выявление вируса в культуре клеток, ПЦР, серологические тесты.
  • Серология: иммунофлуоресценция и ИФА для выявления антител IgM, IgG, IgA к VZV.
  • интерпретация: Наличие антител IgM и IgA надежно указывает на реактивацию VZV, независимо от клинических симптомов. Уровень IgG может повышаться спонтанно или из-за перекрестной реактивности с ВПГ.

8. Ведение опоясывающего лишая (HZ) у беременных.

• Общий подход: HZ обычно не связан с неблагоприятными исходами беременности, но важен для материнского здоровья из-за осложнений.
• Противовирусное лечение: рекомендуется начинать незамедлительно. Считается, что ускоряет разрешение кожных поражений, снижает длительность и интенсивность боли. Некоторые эксперты рекомендуют лечение только при тяжелых вспышках HZ или остром неврите из-за ограниченных данных о повышенном риске осложнений при беременности.
• Применяемые противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир, фамцикловир.
  • Безопасность при беременности: Данные ограничены, но эффективность при инфекциях ВПГ и варицеллезной пневмонии подтверждает их применение при HZ. Доступные данные предполагают минимальный фетальный риск при пренатальном использовании. Крупное исследование не выявило связи между приемом ацикловира, валацикловира, фамцикловира в первом триместре и основными врожденными дефектами.
• Сроки начала лечения: критичны для максимальной эффективности. Идеально — в течение 48–72 часов после появления кожных поражений.
• Дозировка: В большинстве случаев достаточно пероральной терапии. Ацикловир – препарат первой линии: 800 мг 5 раз в день в течение 7–10 дней.
• Показания для внутривенной противовирусной терапии:
  • ветряночный пневмонит;
  • неврологические осложнения (менингит, энцефалит, миелит);
  • поражение глаз (зрительного нерва);
  • синдром Рамсея Ханта (при тяжелых случаях для предотвращения потери слуха);
  • геморрагические поражения (снижение репликации вируса у иммунокомпрометированных);
  • поражение слизистых оболочек (уменьшает риск вторичных инфекций);
  • поражение черепных нервов (для снижения риска осложнений);
  • персистирующие симптомы после 6 дней системной терапии.

9. Осложнения HZ и их лечение у беременных.

• Постгерпетическая невралгия (ПГН): Стойкая боль более 90 дней после сыпи.
  • Особенности лечения при беременности:
    • Ацетаминофен: препарат первой линии для обезболивания из-за безопасности на всех сроках.
    • НПВС: могут рассматриваться в первом и втором триместрах. Противопоказаны в третьем триместре из-за риска преждевременного закрытия артериального протока и других осложнений (олигогидрамнион).
    • Топические средства: лидокаиновые пластыри (локальное облегчение, минимальная системная абсорбция), крем с капсаицином (снижение боли через десенситизацию, низкая абсорбция).
    • Другие методы: симпатическая блокада местными анестетиками (для сильной локализованной боли), чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) (неинвазивная, без тератогенного эффекта).
    • Опиоиды: при сильной боли, когда другие средства неэффективны. Требуют осторожного применения для минимизации дозы и длительности из-за рисков материнской зависимости и неонатального абстинентного синдрома. Общая рекомендация: использовать наименьшую эффективную дозу на кратчайший возможный срок.
    • Примечание: в целом наиболее эффективными для купирования герпетической невралгии являются антиконвульсанты – карбамазепин, прегабалин, габапентин и ряд антидепрессантов – амитриптилин, дулоксетин и т.д. Однако в связи с ограничением их применения во время беременности часто используют менее эффективные парацетамол, НПВС либо локальные методы лечения (собственное замечание)
• Офтальмологические осложнения (Herpes zoster ophthalmicus): частые, возникают при реактивации VZV в офтальмологической ветви тройничного нерва. Требуют немедленной консультации офтальмолога.
• Неврологические осложнения (Herpes zoster oticus, синдром Рамсея-Ханта): Связаны с поражением лицевого нерва. Требуют консультации ЛОР-специалиста, особенно при периферическом параличе лицевого нерва.
• Вторичные бактериальные инфекции: Могут развиваться на везикулах HZ (стрептококки, стафилококки). Признаки (гиперемия, отек, гнойное отделяемое) требуют внимания. Необходима соответствующая антибиотикотерапия совместно с противовирусным лечением.
• Диссеминированный опоясывающий лишай: встречается в основном у иммунокомпрометированных. Везикулы выходят за пределы дерматома, возможно мультиорганное поражение (пневмония, гепатит, энцефалит, коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагические поражения). Смертность 5–10% даже при противовирусном лечении.

10. Профилактика VZV Инфекции.

• Вакцинация против ветряной оспы (Varicella vaccine): не рекомендуется беременным и женщинам, планирующим беременность в течение 30 дней после вакцинации. Женщины без иммунитета должны получить первую дозу вакцины после родов.
• Вакцинация против опоясывающего лишая (Zoster vaccine): Zostavax (живая аттенуированная) и Shingrix (RZV, рекомбинантная). Zostavax используется реже. Shingrix предпочтителен для профилактики HZ у взрослых старше 50 лет и иммунокомпрометированных старше 18 лет (две дозы).
  • Применение вакцины Shingrix при беременности: отсутствуют установленные рекомендации. Поскольку это не живая вакцина, теоретический риск ниже, но данные по клинической безопасности ограничены. В качестве меры предосторожности, обычно рекомендуется отложить вакцинацию до послеродового периода, если только потенциальные преимущества не перевешивают риски в конкретных случаях. Решение принимается индивидуально.

11. Ключевые Выводы:

• VZV инфекция (ветряная оспа) во время беременности представляет существенный риск тяжелого заболевания для матери и новорожденного.
• Опоясывающий лишай во время беременности, как правило, не увеличивает риск материнской пневмонии, врожденных дефектов или других перинатальных проблем. Клиническое внимание должно быть сосредоточено на здоровье матери.
• Генитальный HZ незадолго до родов, особенно при преждевременных родах, сопряжен с повышенным риском диссеминированной неонатальной VZV инфекции. В этих случаях критически важно введение специфического VZV иммуноглобулина.
• Исследования подтвердили безопасность применения ацикловира во время беременности, нет доказательств повышенного риска основных врожденных дефектов.
• Обезболивание является приоритетом при лечении беременных с HZ.
• Введение варицелла-зостер иммуноглобулина (VZIG) рекомендуется в случаях неизвестного серологического статуса или подтвержденной экспозиции высокого риска.
• Необходимо консультировать беременных пациенток о потенциальной возможности HZ вызывать первичную инфекцию (ветряную оспу) у лиц без предшествующего VZV иммунитета или вакцинации.