Конспект статьи: «Нейроцистицеркоз: современные диагностические и терапевтические парадигмы» (Singh G. et al. Neurocysticercosis: current diagnostic and treatment paradigms». Curr Opin Neurol 2025, 38:380–387).

Цель обзора. Нейроцистицеркоз (НЦЦ) — это инвазия центральной нервной системы человека цистами Taenia solium. Заболевание является забытой тропической болезнью (ЗТБ) и часто игнорируется, несмотря на то, что оно обуславливает значительное бремя неврологических расстройств в эндемичных регионах. Важность НЦЦ подчеркивается высоким бременем эпилепсии в эндемичных регионах и множеством завозных случаев в неэндемичных зонах. Обзор необходим в свете недавних эпидемиологических сдвигов и достижений в диагностике и лечении.

Резюме:

• Недавние достижения дают значительную надежду.
• Субсахариальная Африка признана новым очагом эндемии, хотя Южная и Центральная Америка остаются эндемичными регионами.
• Появились потенциальные анализы на основе антигенов (antigen-based assays), которые могут облегчить диагностику «на месте оказания помощи» (point of care) и мониторинг лечения.
• Разработаны комбинированные антипаразитарные схемы лечения.
• Появился новый антипаразитарный агент — окфендазол, который в настоящее время проходит клинические испытания.
• Расширение доступа к нейровизуализации, улучшение серологических тестов и новые терапевтические стратегии (например, комбинированная антипаразитарная терапия) улучшили исходы заболевания.
• Снижение глобального бремени НЦЦ в конечном итоге потребует согласованной стратегии профилактики, включающей разнообразные подходы.

3. Эпидемиология.

НЦЦ является одной из забытых тропических болезней ВОЗ. Она возникает из-за ограниченной осведомленности, пренебрежения и неадекватной санитарии и гигиены, часто из-за ограниченности ресурсов.

Географическое распределение.

• Традиционные эндемичные районы: Южная и Центральная Америка, где НЦЦ является основной причиной бремени болезней, связанных с ЗТБ.
• Новый/возможно, самый высокий очаг: Субсахариальная Африка. В Субсахариальной Африке наблюдаются существенно более высокие показатели лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALYs), на 100 000 населения. 18 стран Африки, по сравнению с тремя в Северной и Южной Америке, демонстрируют показатели DALY, превышающие 60/100 000 человек.
• Данные в Африке, вероятно, недооценены из-за нехватки специализированных неврологических служб и плохой доступности томографии (КТ или МРТ), которая является ключом к диагностике.
• Значительная передача НЦЦ продемонстрирована в Замбии, Уганде, Танзании и Буркина-Фасо. В этих странах НЦЦ преобладает в густонаселенных городских районах с плохой санитарией, а также в сельских общинах, где животноводство тесно связано с культурными обычаями.
• В одном исследовании НЦЦ обусловил 60% случаев эпилепсии с началом во взрослом возрасте в сельской местности, где широко распространено свиноводство.
• Другие очаги: Южная и Юго-Восточная Азия (например, Индия, Китай, Непал, Монголия и др.).

Демография и паттерны инвазии.

• Заболеваемость НЦЦ относительно низка в крайних возрастных группах, включая детей, и наиболее высока среди молодых взрослых.
• Бремя болезни остается высоким на протяжении всей жизни (до семидесяти лет), отражая хроническое течение инвазии и длительную предрасположенность к судорогам.
• Заболеваемость и бремя болезни немного выше у мужчин всех возрастов.
• Исторически сложилось, что в Индии часто сообщалось о подкожных инвазиях, в то время как менингеально-субарахноидальные формы (типично кистевидный/рацемозный вариант) чаще встречались в Южной и Центральной Америке.
• Многочисленные сообщения о крупных сериях с солитарной паренхиматозной гранулемой цистицерка происходят с Индийского субконтинент, тогда как в Латинской Америке солитарные гранулемы составляют лишь пятую часть случаев НЦЦ.

4. Жизненный цикл и патофизиология.

НЦЦ — это инвазия центральной нервной системы личиночной стадией свиного цепня Taenia solium.

Цикл заражения

1. Заблуждение: потребление зараженной свинины приводит к заражению человека цистицеркозом.
2. Реальность: потребление свинины, зараженной личинками T. solium, приводит к заражению взрослым цепнем в кишечнике человека (тениоз).
3. Люди являются окончательными хозяевами. Взрослый цепень выделяет яйца и проглоттиды в большом количестве с человеческими фекалиями.
4. Свободно пасущиеся свиньи (промежуточные хозяева) поедают человеческие фекалии и проглатывают яйца. В свиньях развиваются цистицерки (зараженная свинина называется «финозной»/‘measly pork’).
5. Человек как случайный промежуточный хозяин (цистицеркоз): люди могут стать им, проглотив яйца T. solium.
6. Проглоченные онкосферы вылупляются в эмбрионы, проникают через стенку кишечника, попадают в кровоток и транспортируются в органы, включая ЦНС, мышцы, подкожную ткань и глаза. Эта много органная инвазия известна как цистицеркоз.
7. Лица с тениозом могут заразиться цистицеркозом сами  через фекально-оральный механизм и могут заражать других, особенно если они работают с пищевыми продуктами. До пятой части зараженных людей с множественным цистицеркозом могут иметь сопутствующий кишечный тениоз.

Эволюционные стадии цистицерка.

После оседания в мозге цистицерки проходят несколько эволюционных стадий, которые хорошо видны на МРТ и КТ:

Стадия	Характеристики	Активность/воспаление
Везикулярная (Vesicular)	Эксцентричный сколекс, прозрачная жидкость в кисте.	Отсутствие воспаления паренхимы или отека.
Коллоидная (Colloidal)	Стенка кисты начинает дегенерировать, жидкость становится мутной. Сколекс все еще различим.	Появляется воспаление и отек окружающей паренхимы.
Гранулярно-узловая (Granular-nodular)	Сколекс больше не виден. Гранулема заменяет содержимое кисты.	Значительное воспаление и отек окружающей паренхимы.
Фиброзно-кальцифицированная (Fibro-calcified)	Киста включает фиброзно-кальцифицированный узел.	Уменьшение воспаления и отека.

• Терминология: «живой» (live) означает наличие идентифицируемого сколекса. «Жизнеспособность» (viability) означает способность цистицерка к эвагинации. Эти термины не являются синонимами «активного» (active) цистицерка. Любая стадия, включая фиброзно-кальцифицированный узел, может считаться «активной» из-за возможной утечки антигена, вызывающей воспаление, отек, судороги и другие симптомы.
• Скрытый период: время, необходимое для установления и начала дегенерации цистицерка в ЦНС, варьируется. Без документированного тениоза невозможно определить точное время заражения. Пресимптоматический период может варьировать от нескольких месяцев до более 10 лет. Этот период представляет собой иммунную толерантность, когда паразит живет в относительной гармонии с хозяином, вызывая минимальное воспаление.

5. Клинические проявления.

Клинические проявления НЦЦ крайне разнообразны и определяются местоположением, эволюционной стадией, количеством и (иногда) размером паразита.

Локализация кист.

• Паренхиматозный цистицеркоз: Кисты часто располагаются на границе коры и подкорки, вызывая признаки и симптомы, соответствующие их кортикальной локализации (например, судороги).
• Экстрапаренхиматозный цистицеркоз:
  • Субарахноидальное пространство (выпуклость): Симптомы схожи с паренхиматозным НЦЦ.
  • Базальные цистерны: представляют собой кистевидные (рацемозные) кисты. Они гидропически дегенерированы и лишены сколекса. Их дегенерация вызывает значительное воспаление и фиброз, что может привести к окклюзии путей оттока спинномозговой жидкости, вызывая сообщающуюся гидроцефалию, а также сдавливая черепные нервы и кровеносные сосуды.
  • Желудочки: могут вызывать временную или постоянную гидроцефалию.

Связь с ВИЧ.

Влияние ВИЧ-инфекции на патофизиологию или клиническую картину НЦЦ неясно. Это требует изучения, поскольку распространенность ВИЧ высока в эндемичных по НЦЦ странах Субсахариальной Африки.

• Некоторые сообщения указывают на более высокую встречаемость других видов Taenia среди лиц с ослабленным иммунитетом.
• Необычные и более тяжелые клинические проявления, включая субарахноидальные (рацемозные) кисты, наблюдались у людей, живущих с ВИЧ, с низким уровнем CD4+ клеток.
• Коинфекция особенно важна в Субсахариальной Африке, где новые судороги часто вызваны разнообразными и множественными инфекциями ЦНС, а плохая санитария широко распространена.

6. Диагностика.

Диагностика НЦЦ может быть сложной, поскольку в эндемичных регионах многие состояния могут имитировать его.

Диагностические подходы и критерии.

• Требуется высокий уровень клинического подозрения и доказательства контакта с возбудителем (экспозиции).
• Нейровизуализация (МРТ) остается краеугольным камнем диагностики НЦЦ.
  • Окончательный диагноз (без биопсии): устанавливается путем демонстрации эксцентричного сколекса внутри кистозного поражения в паренхиме мозга на МРТ.
  • Поддерживающие признаки: выявление кистозных поражений без сколекса, контрастирующих или кальцинированных поражений в паренхиме, или мультилобулированных кист в базальных цистернах (особенно в комбинации).
  • КТ превосходит МРТ в обнаружении кальцификатов.
  • Разрешение поражений со временем (с или без противоцистицеркозного лечения) также является сильным доказательством диагноза.
• Биопсия мозга является наиболее окончательным способом установления диагноза, но редко осуществима в условиях ограниченных ресурсов.
• Физическое обследование: важность общего физического обследования на предмет подкожных узелков и офтальмоскопического исследования нельзя переоценить.

Серологические тесты.

Серологические исследования (на основе антител и антигенов) помогают установить факт заражения T.solium, но не подтверждают диагноз НЦЦ.

• Критерии экспозиции (контакта): крайне важны. Устанавливаются путем выявления в семье контакта с носителем взрослого цепня или проживания в эндемичном по T.solium регионе. Экспозиция не обязательно должна быть недавней.
• «Золотой стандарт» серологии: иммуноблоттинг (LLGP-EITB).
  • Чувствительность EITB: 98% при множественном паренхиматозном НЦЦ (специфичность 100%), но может быть ниже при солитарных поражениях.
  • Анализы на антител ELISA: демонстрируют значительно более низкую чувствительность и перекрестно реагируют с образцами от эхинококкоза и других цестодных инвазий.
• Анализы на основе антигенов (например, ELISA на антигены): более вероятно положительны при жизнеспособном или активном паразитозе. Уровни антигенов быстро снижаются после антицистицеркозного лечения, что позволяет использовать эти тесты для мониторинга ответа на терапию. Титры антигенов особенно повышены при субарахноидальном цистицеркозе.

7. Лечение.

Не существует единого подхода к лечению НЦЦ; стратегии варьируются в зависимости от клинической картины, локализации, количества и стадии паразитов.

Основные принципы и агенты.

• Антипаразитарные средства: доступны Празиквантел и Альбендазол.
  • Комбинированная терапия Празиквантелом и Альбендазолом предпочтительна при множественном живом паренхиматозном цистицеркозе. Комбинация превосходит по эффективности, так как празиквантел, по-видимому, повышает уровень сульфоксида альбендазола в плазме.
  • Солитарные поражения: достаточен короткий курс только Альбендазола.
  • Окфендазол — новый агент, показавший эффективность при свином цистицеркозе. Его безопасность у людей установлена, и он оценивается при солитарном цистицеркозе в Перу.
• Кортикостероиды: обычно вводятся в течение длительных периодов при всех вариантах НЦЦ. Они смягчают воспаление и отек мозга, связанные как с самими кистами, так и с антицистицеркозными агентами, и приводят к быстрому улучшению симптомов.
  • Важное предупреждение: Пациенты, начинающие прием кортикостероидов, имеют в 2–3 раза повышенный риск развития тяжелой инвазии Strongyloides stercoralis. Необходимо провести скрининг кала на S.stercoralis перед началом кортикостероидной терапии.
• Противосудорожные препараты (ПСП): рекомендуются всем лицам, у которых были судороги. Часто требуются длительные периоды приема, за исключением, возможно, солитарных гранулем, которые разрешаются без кальцификации.
  • Взаимодействие: фермент-индуцирующие ПСП (например, фенитоин или карбамазепин) могут снижать эффективность празиквантела и альбендазола. Предпочтительны не индуцирующие ферменты ПСП (например, леветирацетам или лакосамид).

Хирургические подходы.

• Интравезикулярная локализация: предпочтительны хирургические подходы.
  • При свободно плавающих кистах выбор — эндоскопическое удаление.
  • Если киста прилегает к желудочковому пути и связана с эпендимитом, предпочтительнее вентрикулярное дренирование.
• Субарахноидальное заболевание: предпочтительна медикаментозная терапия комбинацией антипаразитарных средств и кортикостероидов, но лечение обычно продолжительное, и могут потребоваться многократные курсы.

Таблица 1. Сводка терапевтических подходов к различным проявлениям нейроцистицеркоза

(Table 1. Summary of therapeutic approaches to different presentations on neurocysticercosis)

Терапевтическая стратегия	Паренхиматозный цистицеркоз	Экстрапаренхиматозный цистицеркоз	Спинальный цистицеркоз	Интравезикулярный цистицеркоз
	1–2 живых или дегенери-рующих кисты	> 2 живых кист	Фиброзно-кальци-фицированный цистицеркоз	Адгезивный
Антипаразитарные средства	Альбендазол a 15 мг/кг/день × 10–14 дней	Комбинированная антипаразитарная терапия: Альбендазол a 15 мг/кг/день + Празиквантел 50 мг/кг/день × 10–14 дней. Повторный курс, если нет разрешения через 6 месяцев	Нет	Эпизодическая роль – предпочтительно избегать
Кортикостероиды	Начать до и продолжать во время и, в течение короткого периода, после антипаразитарного лечения b	i. Начать до и продолжать во время и, в течение короткого периода, после антипаразитарного лечения b. ii. При множественном цистицеркозе с тяжелым инвазией и повышенным внутричерепным давлением (например, цистицеркозный энцефалит), использовать в течение периода, пока внутричерепное давление не нормализуется, а затем ввести антипаразитарное лечение.	Использование не рекомендуется. Могут спорадически использоваться при обострении симптомов, например, судорог.	Используются для уменьшения воспаления, например, эпендимита при адгезивном цистицерке
Противосудо-рожные препараты	Использовать во всех случаях, когда произошли судороги c	Использовать во всех случаях, когда произошли судороги c	Использовать во всех случаях, когда произошли судороги c	Обычно не требуется
Хирургия	Обычно не требуется. Редко рассматривается при резистентной к лекарствам эпилепсии.	Декомпрессионная хирургия может быть оправдана при тяжелом множественном цистицеркозе (например, цистицеркозном энцефалите) с повышенным внутричерепным давлением. Или иссечение гигантских кист (объемных образований).	Обычно не требуется. Редко рассматривается при резистентной к лекарствам эпилепсии.	Первоначально вентрикулярное дренирование с последующим вентрикуло-перитонеальным шунтированием.

Примечания к Таблице 1:

• a Обычно принимается с пищей дважды в день (максимальная доза: 1200 мг/день).
• b Имеются данные о применении Дексаметазона, 8 мг/день; использовать 4 недели с последующим постепенным снижением дозы. Пациенты, начавшие прием кортикостероидов, подвержены 2–3-кратному увеличению риска развития инвазии Strongyloides stercoralis кишечника, что может привести к переходу от бессимптомной инфекции к тяжелым формам заболевания. Следовательно, перед началом кортикостероидной терапии необходимо провести скрининг кала на S. stercoralis.
• c Выбор противосудорожного препарата должен определяться местной доступностью и стоимостью, а также склонностью к взаимодействию с антипаразитарными средствами. Неиндуцирующие ферменты ПСП (например, леветирацетам или лакосамид) предпочтительнее фермент-индуцирующих (например, фенитоин, карбамазепин), которые могут снижать эффективность празиквантела и альбендазола.

Заключение

Несмотря на недавние достижения, снижение бремени этого предотвратимого заболевания остается отдаленной целью.

• Идеальным решением, учитывая ограниченную доступность нейровизуализации, был бы простой, экономически эффективный тест «на месте оказания помощи». Такой тест должен не только диагностировать НЦЦ, но и направлять лечение, например, помогая выбрать людей, нуждающихся в антипаразитарном лечении.
• Анализы сыворотки на основе антигенов перспективны для этой роли, но требуют дальнейших исследований.
• Только 50–60% кист разрешаются после лечения. В таких случаях повторный курс антипаразитарной терапии является наилучшим доступным вариантом.
• Ключевым фактором для устранения паразита и снижения глобального бремени неврологических расстройств является существенное глобальное внимание к профилактике, включающей разнообразные подходы.