Конспект статьи “Некротизирующие инфекции мягких тканей” (Weaver K. et al. Necrotizing Soft Tissue Infections. Med Clin N Am 2025; 109: 625).

Ключевые положения:

• Некротизирующие инфекции мягких тканей являются жизнеугрожающими инфекциями, требующими высокой степени подозрения для адекватной диагностики.
• Микробиология может быть предсказана на основе факторов риска, что помогает в выборе соответствующей антимикробной терапии.
• Неотложная хирургическая оценка и санация (дебридмент) для контроля источника инфекции остаются основой терапии.
• Необходимы дальнейшие исследования для улучшения раннего выявления некротизирующих инфекций мягких тканей.

Введение. Некротизирующие инфекции мягких тканей (НИМТ) – это гетерогенная группа инфекций, ведущая к некрозу тканей. Они связаны с различной степенью системного заболевания, включая сепсис, органную недостаточность и высокий уровень смертности. Первоначально эти инфекции назывались некротизирующим фасциитом, но термин НИМТ является более всеобъемлющим, так как многие случаи распространяются за пределы кожи, подкожной клетчатки и фасции, поражая глубокие мышцы. НИМТ могут возникать у людей без медицинского анамнеза, у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у послеоперационных пациентов. Различные повреждения кожи или слизистых оболочек могут предрасполагать к НИМТ, включая:

• Незначительные нарушения барьера (например, порезы, рваные раны, спортивные травмы, укусы членистоногих).
• Обычные акушерские и гинекологические процедуры.
• Серьезные травматические повреждения.
• Ранее перенесенные незначительные кожные инфекции (например, целлюлит, фурункулы/карбункулы, кожные абсцессы).

Эпидемиология. Точное число случаев НИМТ трудно оценить из-за отсутствия обязательной отчетности в службы общественного здравоохранения или государственные учреждения в некоторых странах, а также из-за неясной или двусмысленной номенклатуры типов инфекций, что затрудняет идентификацию и сбор данных. Многие исследования полагаются на электронные медицинские записи и Международную классификацию болезней (International Classification of Diseases, ICD), что может вносить предвзятость из-за ошибочных или устаревших диагнозов. Более надежная система мониторинга способствовала бы более подробному анализу паттернов антимикробной резистентности, появления новых инфекционных агентов, вызывающих НИМТ, и влияния изменения климата.

Большинство доступных эпидемиологических данных об НИМТ связаны с наблюдением за Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А, GAS). Ряд стран, включая США, Францию, Нидерланды, Австралию и Канаду, отслеживают инвазивные инфекции, вызванные GAS. Заболеваемость инвазивными НИМТ варьируется в зависимости от географического региона, составляя от 0,2 до 6,9 на 100 000 человеко-лет, достигая пика в 15,5 на 100 000 человеко-лет в Таиланде. Проспективные популяционные исследования показывают заболеваемость от 3 до 4 на 100 000 человеко-лет. В целом, НИМТ остаются относительно редкими по сравнению с не некротизирующим целлюлитом.

Фарингит остается наиболее распространенной инфекцией, связанной с GAS, а неосложненные инфекции мягких тканей — наиболее частым проявлением инвазивной инфекции GAS. Некротизирующая инфекция составляет лишь около 10% инвазивных инфекций GAS. Заболеваемость НИМТ и инвазивными GAS имеет тенденцию к увеличению в сезоны, когда фарингит GAS более распространен, особенно во время сезона гриппа в зимние месяцы и сезона скарлатины в весенние месяцы. Также наблюдается повышенная заболеваемость НИМТ среди определенных групп населения в стране или географическом районе, например, 5-10-кратное увеличение заболеваемости GAS среди коренных народов или в тропических странах.

Классификация и микробиология. НИМТ могут быть классифицированы на основе микробиологии инфекции, а также наличия или отсутствия газа в тканях, либо интраоперационно, либо радиологически. Иногда может возникать анатомическое перекрытие, особенно между некротизирующим фасциитом и некротизирующим миозитом, которые порой затрагивают как скелетные мышцы, так и фасцию. Некротизирующий целлюлит обычно более отчетлив, затрагивая только различные слои кожи и подкожной клетчатки, но щадя фасцию и скелетные мышцы.

Многие термины использовались для описания различных этиологий НИМТ, включая госпитальную гангрену, ангину Людвига, гангрену Фурнье и гангрену Меленея. Широкая общественность часто сталкивается со статьями, содержащими вводящие в заблуждение заголовки, такие как “плотоядные бактерии”, что еще больше усложняет ситуацию. Некротизирующий фасциит относится к инфекциям глубоких мягких тканей, вызывающим некроз фасции и подкожной клетчатки. Из-за относительно плохого кровоснабжения фасции эти инфекции могут быстро прогрессировать. Кровоснабжение скелетных мышц сравнительно богато по сравнению с фасцией, и при этих инфекциях может происходить сохранение мышц.

Категории некротизирующего фасциита можно разделить на:

• Полимикробные (Тип I):
  • Склонны к участию множества различных аэробных и анаэробных организмов.
  • Обычно наблюдаются у пожилых пациентов или у лиц со значительными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, свищи или геморрой, или после недавних хирургических процедур (особенно затрагивающих мочеполовой или пищеварительный тракты).
  • Газ обычно обнаруживается в пораженных тканях радиологически или интраоперационно и может быть трудно отличим от газовой гангрены.
  • Из культур обычно выделяются смешанные аэробные и анаэробные организмы.
  • При наличии НИМТ часто встречаются клинические признаки и симптомы сепсиса, такие как лейкоцитоз, ацидоз и гемодинамическая нестабильность.
• Мономикробные инфекции (Тип II, III и IV):
  • Тип II: Обычно мономикробные, ассоциированные патогены зависят от основных факторов риска пациента. S. pyogenes является одним из наиболее часто выделяемых организмов, за ним следуют Staphylococcus aureus и Clostridium spp.. Сообщались и о других редких причинах мономикробных инфекций, включая Escherichia coli, Bacteroides fragilis и многие другие.
  • Тип III: Ассоциируются с Aeromonas hydrophila и Vibrio vulnificus и связаны с воздействием пресной или соленой воды.
  • Тип IV: Относится к мономикробным инфекциям, вызванным грибами, такими как Apophysomyces spp. и Candida spp., которые обычно наблюдаются у пациентов со значительными иммунодефицитными состояниями.
• Важно отметить, что эта схема классификации не является общепринятой, и необходимы дальнейшие уточнения для устранения многих существующих несоответствий.

Патогенез и факторы риска. Развитие НИМТ зависит от ряда факторов, которые позволяют патогенам проникнуть в ткани, а в некоторых случаях — от основных сопутствующих факторов риска, которые увеличивают вероятность того, что контакт приведет к инвазивной инфекции. Порочный круг инфекции, выработки токсинов, активации цитокинов, микротромбоза и ишемии тканей, физиологической дисфункции и, в конечном итоге, смерти отличает НИМТ от неосложненных инфекций кожи и мягких тканей.

• S. pyogenes, являющийся наиболее распространенной микробной этиологией НИМТ, имеет наиболее хорошо изученный патофизиологический механизм. Он проникает в глубокие ткани через поверхностные порезы и нарушения эпидермального слоя после таких инфекций, как вирус ветряной оспы, укусы членистоногих, рваные раны недавние операции, или проникающие травмы. Бактерии образуют локальный очаг инфекции, размножаются, и начинается выработка токсинов, особенно экзотоксинов. M-белок является основным фактором вирулентности, вызывающим типоспецифический иммунный ответ хозяина. Супер-антигены GAS также являются важными факторами, способствующими индукции системной токсичности.
• В случаях клостридиального мионекроза (газовая гангрена) глубокое проникающее ранение позволяет инокулировать области с потенциально меньшим кровоснабжением, и в конечном итоге развивается очаг инфекции. Реже это может происходить и спонтанно. В конечном итоге нарушенное кровоснабжение способствует созданию анаэробной среды, где происходит прорастание спор и размножение бактерий. Другие предрасполагающие состояния к клостридиальному сепсису включают операции на кишечнике и желчевыводящих путях, гинекологические и акушерские хирургические процедуры, задержанную плаценту, внутриутробную гибель плода и постоянные центральные венозные катетеры. C.septicum часто ассоциируется с нетравматической газовой гангреной, тогда как C.perfringens чаще всего ассоциируется с проникающей газовой гангреной. Мионекроз и сепсис, вызванные C.sordellii, чаще всего встречаются у женщин детородного возраста, особенно после недавних родов, гинекологических процедур или абортов. Употребление инъекционных наркотиков также связано с различными инфекциями, вызванными Clostridium spp..

Клиническая картина. Тщательный сбор анамнеза имеет первостепенное значение для определения риска НИМТ у пациента. Сведения о недавних хирургических процедурах, соответствующей медицинской истории или важных факторах воздействия окружающей среды могут дать жизненно важные подсказки о потенциальных возбудителях, требующих различных видов антимикробной терапии. Если пациент не может предоставить анамнез из-за гемодинамической нестабильности, энцефалопатии или находится на искусственной вентиляции легких, следует получить дополнительную информацию из других источников, чтобы помочь в постановке диагноза.

Клинические проявления НИМТ могут быть сложными для распознавания из-за быстрого прогрессирующего характера инфекции и тонких клинических признаков, требующих внимательного наблюдения. НИМТ могут поражать любой или все слои эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки, фасции и мышц, и клинические проявления могут отражать поражение каждого слоя. Большинство случаев проявляются эритемой и отеком пораженной области, и характерным признаком является жалоба пациента на сильную боль, которая несоразмерна данным осмотра пораженной области. Анестезия или изменения чувствительности кожи могут быть первым клиническим признаком развивающегося НИМТ и могут предшествовать любым изменениям кожи, указывающим на активную инфекцию. Наличие булл (волдырей), кожных экхимозов (кровоподтеков), некроза кожи и отека за пределами области эритемы должно служить серьезным основанием для рассмотрения диагноза НИМТ.

Диагностика. В результате трудностей с ранней диагностикой НИМТ были разработаны различные системы оценки для улучшения быстрого выявления случаев. Одной из самых ранних разработанных систем оценки был показатель риска некротизирующего фасциита (LRINEC). Вонг и коллеги разработали этот показатель, используя количество лейкоцитов, гемоглобин, натрий, глюкозу, креатинин сыворотки и С-реактивный белок сыворотки для определения отношения вероятности наличия НИМТ. Исследования, оценивающие показатель LRINEC в клинической практике, продемонстрировали переменную чувствительность, и его не следует рутинно использовать для подтверждения или исключения НИМТ. Показатель LRINEC также может быть искусственно повышен при других инфекциях опорно-двигательного аппарата.

Интраоперационные находки могут помочь поставить окончательный диагноз НИМТ. Хирургическое исследование никогда не должно откладываться в ожидании лабораторных или визуализационных результатов, если рассматривается диагноз НИМТ. В то время как очевидные признаки некроза тканей и гемодинамической нестабильности делают исследование в операционной необходимостью, сомнительные случаи иногда могут быть исследованы у постели больного с использованием только местной или регионарной анестезии. В качестве альтернативы хирург может решить сразу перейти в операционную, где делается небольшой пробный разрез для оценки некроза мышц или фасции, а также наличия коричневой жидкости, напоминающей помои, или положительного пальцевого симптома, при котором палец, введенный вдоль фасциальных плоскостей, легко рассекает ткань, не встречая сопротивления.

Данные визуализации при НИМТ зависят от типа НИМТ и микробиологии инфекции. В целом, отек мягких тканей может быть отмечен на рентгенограммах, компьютерных томограммах (КТ) или МРТ при инфекциях, вызванных GAS, тогда как у пациентов с газовой гангреной или некротизирующим фасциитом типа I будет виден газ в тканях. Исследование контрастной КТ у пациентов с документированным некротизирующим фасциитом показало, что отсутствие усиления фасции было высокоспецифичным для некротизирующего фасциита. В сомнительных клинических случаях МРТ, вероятно, является наиболее эффективным методом диагностики НИМТ. Эти изменения на изображениях проявляются как утолщение фасции более 3 мм и усиленный сигнал на Т2-взвешенных последовательностях с подавлением жира. Однако необходимо постоянно подчеркивать, что незамедлительное хирургическое исследование никогда не должно ждать результатов визуализирующих исследований, если есть достаточно серьезные опасения по поводу НИМТ.

Медикаментозное лечение некротизирующей инфекции мягких тканей. Быстрое назначение соответствующей антимикробной терапии имеет важное значение при лечении НИМТ. Выбор антимикробного препарата зависит от предполагаемого диагноза, а также от тяжести заболевания, но только антимикробная терапия без хирургического дебридмента связана с чрезмерно высокой смертностью, приближающейся в некоторых исследованиях к 100%. До введения антибиотиков у пациентов следует взять образцы крови для посева, и, если возможно, также следует взять образцы глубоких хирургических ран для посева, чтобы помочь в оптимальном выборе терапии.

Выбор специфической антимикробной терапии при НИМТ не изучался в рандомизированных контролируемых исследованиях, и для руководства первоначальным выбором терапии используются данные по целлюлиту и не некротизирующим инфекциям мягких тканей. Поскольку многие инфекции имеют полимикробную природу, режим должен включать покрытие для метициллин-резистентного S. aureus (MRSA), S. pyogenes, анаэробных грамположительных палочек, таких как Clostridium sp., и грамотрицательных организмов.

• Для MRSA: ванкомицин, даптомицин, цефтаролин и линезолид.
• Для грамотрицательных агентов: пиперациллин-тазобактам, ампициллин-сульбактам, тикарциллин-клавуланат, цефалоспорины расширенного спектра действия, такие как цефтриаксон или цефепим, или карбапенемы, такие как имипенем-циластин, меропенем или эртапенем.
• Рекомендуется пролонгированное введение бета-лактамов, когда это возможно, для максимизации времени превышения минимальной ингибирующей концентрации (MIC) для различных патогенов, особенно когда эти патогены демонстрируют более высокую MIC.
• Если выбран антимикробный препарат с высокой степенью связывания с белками, такой как цефтриаксон или эртапенем, следует рассмотреть более частое дозирование у пациентов с тяжелой гипоальбуминемией, особенно если они находятся в критическом состоянии.
• Пациентам, подвергшимся воздействию специфических патогенов, таких как Vibrio vulnificus в морской среде или Aeromonas hydrophila в пресноводной среде, следует назначать режимы, активные против этих патогенов. Также были сообщения о других видах Vibrio (наряду с V. vulnificus), вызывающих НИМТ после стихийных бедствий, таких как вспышка Vibrio parahaemolyticus НИМТ, произошедшая после урагана Катрина. Также есть отдельные сообщения о других патогенных видах Vibrio, вызывающих НИМТ, включая Vibrio alginolyticus и Photobacterium damsela.
• Эмпирическая противогрибковая терапия обычно не требуется, если нет опасений относительно конкретного грибка.

Дополнительная терапия, направленная на продуцирующие токсины организмы. Обычно рекомендуется, когда высока клиническая подозрение на участие такого организма в инфекции. Часто микробиологический диагноз не установлен на момент начала терапии, поэтому эмпирическая терапия добавляется до получения результатов посевов.

• Клиндамицин. Является наиболее изученным антимикробным препаратом с антитоксической активностью. Общество хирургических инфекций (Surgical Infection Society) и Общество инфекционных заболеваний Америки (Infectious Disease Society of America, IDSA) рекомендуют комбинированную терапию клиндамицином с пенициллином при НИМТ (с TSS или без него), вызванном GAS. Ретроспективное исследование пациентов, госпитализированных с 2000 по 2015 год в 233 больницах США, показало снижение смертности при применении клиндамицина в дополнение к бета-лактамным антимикробным препаратам. Однако серьезную обеспокоенность вызывает растущее число штаммов GAS, устойчивых к клиндамицину, выделенных из клинических культур. Недавнее исследование показало, что устойчивость к клиндамицину в изолированном возбудителе была связана с увеличением риска ампутации на 86%. Кроме того, клиндамицин остается антимикробным препаратом со значительными показателями инфекций, вызванных Clostridium difficile, что еще больше осложняет клиническое выздоровление после НИМТ. Будущая роль клиндамицина в качестве адъювантного антимикробного средства неопределенна в условиях меняющихся паттернов чувствительности и потенциальных альтернативных режимов.
• Оксазолидиноны (Линезолид). Появляются данные о другом классе антимикробных препаратов, которые ингибируют синтез бактериального белка и могут играть роль вспомогательного препарата в лечении организмов, продуцирующих токсины, и синдрома токсического шока (TSS). Линезолид, первый представитель этого класса, недавно был рассмотрен как альтернатива клиндамицину. Линезолид предлагает привлекательный вариант с меньшим риском инфекции C. difficile; in vitro наблюдалось быстрое снижение экзотоксина БГСА при использовании линезолида. Однако клинический опыт применения линезолида ограничен и в основном сводится к отдельным случаям. Ретроспективное исследование в одном центре не показало различий между клиндамицином и линезолидом в смертности (11,5% против 7,7%, P = 0,22) и разрешении инфекции (92,3% против 88,5%, P = 1,0). Линезолид также является привлекательным эмпирическим вариантом для лечения MRSA и более надежно активен против MRSA, чем клиндамицин. К сожалению, нет доступных крупных проспективных сравнительных исследований линезолида и клиндамицина, и потребуются дополнительные данные, чтобы полностью оценить полезность линезолида и других оксазолидинонов в лечении НИМТ, опосредованных токсинами.

Продолжительность терапии. Продолжительность терапии не установлена при лечении НИМТ. Нет конкретных данных клинических испытаний. Вероятно, достаточно 48–72 часов терапии после разрешения лихорадки и других системных признаков инфекции. Продолжительность терапии также может зависеть от наличия или отсутствия сопутствующей бактериемии, особенно в случае S.aureus, который часто лечится 2-6 неделями парентеральной антимикробной терапии.

Антимикробная резистентность. Является глобальной угрозой для современной медицины, и адекватное лечение НИМТ также находится под угрозой. Если не будут приняты меры по смягчению последствий, примерно 1,9 миллиона человек ежегодно будут умирать от антимикробно-резистентных инфекций. Большая часть риска связана с лекарственно-устойчивыми штаммами грамотрицательных бактерий, но также существуют опасения относительно лекарственной устойчивости среди грамположительных бактерий, таких как S.aureus и GAS. Серьезную обеспокоенность вызывает недавнее выделение клинических штаммов GAS с миссенс-мутациями в гене pbp2x, что приводит к значительному увеличению MIC для ампициллина и представляет собой путь к развитию бета-лактамной резистентности. MRSA остается значительным фактором увеличения продолжительности пребывания в стационаре и увеличения больничных и медицинских расходов.

Хирургическое лечение некротизирующей инфекции мягких тканей. Агрессивные хирургические вмешательства остаются краеугольным камнем в подходе к лечению НИМТ. Определение степени инфекции, получение микробиологических образцов для окраски по Граму и посева, а также оценка необходимости дебридмента или ампутации — все это способствует необходимости хирургического исследования. Многочисленные крупные исследования продемонстрировали важность хирургического вмешательства при лечении НИМТ, хотя ни одно рандомизированное контролируемое исследование не изучало сроки вмешательства или объем терапии.

Быстрое распознавание имеет важное значение, и дебридмент, проведенный в первичном медицинском учреждении, как было показано, снижает заболеваемость и улучшает общую выживаемость пациентов. Для достижения оптимальных результатов может потребоваться перевод между учреждениями для обеспечения доступа пациента к соответствующей специализированной помощи, в зависимости от объема необходимого вмешательства.

Степень дебридмента тканей не определена, и адекватный дебридмент зависит от непосредственной визуализации тканей хирургом в операционной. Среднее количество необходимых дебридментов для полного контроля инфекции составляет около 3-4, прежде чем можно будет проводить дальнейший уход за раной у постели больного без необходимости формального оперативного вмешательства. Анатомическое расположение инфекции также может потребовать вмешательства хирургов-специалистов, включая урологов, отоларингологов, ортопедических хирургов и других. Если необходима реконструктивная методика с ротационным тканевым лоскутом или кожным трансплантатом, может потребоваться помощь пластического хирурга. Ампутации могут быть необходимы в зависимости от степени нежизнеспособных тканей.

Управление ранами чрезвычайно важно для обеспечения хороших косметических и функциональных результатов при НИМТ. Повязки с отрицательным давлением могут ограничивать размер ран, обеспечивая натяжение вышележащей кожи и ускоряя закрытие. Устройства для вакуум-ассистированного закрытия (VAC) помогают способствовать образованию грануляционной ткани, минимизировать отек мягких тканей и облегчают уход за больными у постели, оставаясь основной методикой в долгосрочном ведении ран после прекращения оперативного дебридмента.

Адъювантные (вспомогательные) терапии. Помимо соответствующих антимикробных средств и хирургических вмешательств, иногда рекомендуются дополнительные методы лечения. Наиболее распространенными из них являются внутривенный иммуноглобулин (IVIG) и гипербарическая оксигенация (HBO).

• IVIG (Внутривенный иммуноглобулин). Считается эффективным в смягчении опосредованных токсинами шоковых синдромов, вызванных стрептококковым или стафилококковым НФ, путем связывания и инактивации циркулирующих суперантигенов и ослабления вызванного цитокинового шторма. Данные относительно IVIG у пациентов с НИМТ неоднозначны, многие исследования страдают от серьезных статистических или методологических недостатков, и среди врачей отсутствует единое мнение относительно использования IVIG. Первоначальные ретроспективные исследования показали многообещающие результаты для IVIG, но дополнительные данные продемонстрировали небольшую или никакую пользу от его рутинного использования у пациентов. Хорошо контролируемое исследование 2017 года, проведенное Кадри и коллегами, оценило использование IVIG в 130 больницах США и не выявило клинически значимой пользы, независимо от времени введения IVIG. Другие исследования, оценивающие IVIG, были ограничены из-за небольшого размера выборки, различий в частоте НИМТ между группами исследования и низких показателей смертности в группе, не получавшей IVIG. Однако метаанализ 2018 года пациентов со стрептококковым TSS показал значительное снижение 30-дневной смертности (33,7–15,7%) среди пациентов, получавших клиндамицин и IVIG. Кроме того, проспективное обсервационное исследование 2021 года из 5 центров в Северной Европе выявило связь использования IVIG со снижением 90-дневной смертности. Потребуются дальнейшие проспективные данные испытаний, чтобы полностью определить полезность IVIG в лечении пациентов с НИМТ.
• HBO (Гипербарическая оксигенация). Является еще одной потенциальной вспомогательной терапией для облегчения заживления ран после завершения хирургического дебридмента. Данные противоречивы: систематический обзор 57 исследований 2003 года (с 1998 по 2001 год) не продемонстрировал значительной пользы. Авторы отметили, что большинство исследований были низкого качества с неадекватным или неправильным контролем и с сильно варьирующимися популяциями исследования. Напротив, ретроспективное общенациональное исследование 45 912 стационарных пациентов в США с 1988 по 2009 год показало статистически значимо более низкий риск смерти (ОР 0,49, 95% ДИ 0,29–0,83), хотя HBO также ассоциировалась с более высокими расходами на госпитализацию и более длительной продолжительностью пребывания. Меньшие обсервационные исследования также были противоречивы: некоторые демонстрировали более низкие показатели смертности и меньшее количество необходимых дебридментов, но другие демонстрировали увеличение затрат, заболеваемости и смертности. Использование HBO также несколько ограничено требованием специализированного оборудования и помещений. Пациенты, которых переводили для лечения HBO, могут фактически иметь худшие результаты, если сам процесс перевода задерживает надлежащую хирургическую оценку, дебридмент или введение соответствующей антимикробной терапии. Таким образом, полезность HBO может быть ограничена немногими случаями, когда ее применимость для сохранения конечности может потребоваться, но она не рекомендуется для всех случаев НИМТ.

Исходы. Исходы при НИМТ по-прежнему сильно зависят от своевременного хирургического вмешательства и дебридмента нежизнеспособных тканей, а также от быстрого назначения адекватной антимикробной терапии. Раны, возникшие в результате НИМТ, могут быть сложными в лечении и часто требуют вмешательства пластического хирурга, а также квалифицированного сестринского ухода за ранами для оптимизации результатов лечения пациентов. Ретроспективные данные подтверждают использование устройства для вакуум-ассистированного закрытия ран (VAC) для сокращения времени закрытия ран, уменьшения продолжительности пребывания в стационаре и потенциального улучшения общей выживаемости. Долгожданное рандомизированное клиническое исследование должно опубликовать результаты где-то в 2025 году (NCT05071443). Время наложения кожных трансплантатов, если это необходимо, также является спорным.

Смертность от НИМТ остается высокой, хотя точные цифры остаются трудными для точного сообщения из-за несоответствий в использовании кодов Международной классификации болезней (ICD) и высоких показателей неправильной классификации. Это также трудно полностью определить из-за редкости состояния, при этом некоторые размеры выборок варьируются от n=7 до n=198. Это исследование выявило уровень смертности 23,5% с широким диапазоном от 6% до 64%. В Соединенных Штатах НИМТ стали причиной 4,8 смертей на 1 000 000 человеко-лет, без значительных изменений в период с 2003 по 2013 год. Было опубликовано много исследований, оценивающих факторы риска смертности при НИМТ, причем пожилой возраст, иммунодефицитный статус, шок, полиорганная недостаточность, а в некоторых случаях и микробиологические характеристики были определены как риски.

Профилактика и инфекционный контроль. Роль постконтактной профилактики в предотвращении случаев НИМТ в настоящее время неясна, и лучшие доступные данные сосредоточены на профилактике НИМТ, связанной с GAS. Контакты в домохозяйстве с инвазивными GAS имеют значительно более высокий риск инвазивной инфекции GAS, до 2000 раз. Были зарегистрированы случаи внутрибольничной передачи некротизирующего фасциита. Если у пациентов имеются значительные факторы риска, такие как выраженное состояние иммунодефицита (например, трансплантация органов, нелеченая ВИЧ-инфекция, проведение цитотоксической химиотерапии и т. д.) или недавняя хирургическая процедура, может быть разумным предложить им постконтактную профилактику. Большинство данных свидетельствуют об использовании бета-лактама, такого как пенициллин или амоксициллин перорально в течение 10 дней. Контактам пациентов с инвазивными инфекциями GAS, которые находились в тесном контакте более 20 часов, рекомендуется получать постконтактную профилактику.

Хотя в настоящее время нет доступной вакцинации для предотвращения НИМТ, это привлекательная цель с точки зрения общественного здравоохранения для предотвращения как фарингита, вызванного GAS, так и НИМТ, связанных с GAS, из-за большого бремени болезни во всем мире. В настоящее время разрабатывается 8 продуктов, 4 из которых нацелены на M-белок, а 4 — на не M-белковые антигены.

При госпитализации пациентов с НИМТ рекомендации по инфекционному контролю предполагают, что, помимо стандартных мер предосторожности, к пациентам должны применяться контактные меры изоляции, а также меры предосторожности передачи возбудителей воздушно-капельным путем в течение первых 24 часов соответствующей антимикробной терапии, если подозревается инвазивное заболевание GAS (НИМТ). После первых 24 часов при инфекциях GAS можно использовать только стандартные меры предосторожности. Воздушно-капельные меры предосторожности не нужны для S. aureus, независимо от чувствительности или резистентности к метициллину, но большинство больниц используют контактные меры предосторожности для MRSA на протяжении всего пребывания в стационаре. Нет конкретных рекомендаций для других патогенов, вызывающих НИМТ, поэтому обычно рекомендуются стандартные меры предосторожности.

Резюме. Некротизирующие инфекции мягких тканей остаются жизнеугрожающими инфекциями, требующими раннего распознавания, агрессивного хирургического вмешательства и быстрого введения соответствующей антимикробной терапии. Заболеваемость некротизирующими инфекциями мягких тканей трудно измерить точно из-за недостаточных или отсутствующих программ мониторинга, а также из-за непоследовательной терминологии и систем классификации. Клиническая диагностика во многих случаях остается сложной, а отсутствие доступа к соответствующему хирургическому опыту может поставить под угрозу уход за пациентами и риск потери жизни и конечности. Неотложное хирургическое исследование и дебридмент остаются краеугольным камнем лечения наряду с введением соответствующих антимикробных препаратов. Антитоксическая терапия служит важным дополнением к лечению, в то время как другие методы лечения, такие как IVIG и HBO-терапия, более спорны. Заболеваемость и смертность от некротизирующих инфекций мягких тканей остаются высокими, несмотря на значительные достижения в медицине, что подчеркивает важность инвестиций в выявление, диагностику и лечение этих инфекций.