Конспект статьи “Обновления в неотложной медицине: лечение сепсиса и септического шока” (Long  B. & Gottlieb M. Emergency medicine updates: Management of sepsis and septic shock. American Journal of Emergency Medicine 2025; 90:179).

Аннотация.

Статья позиционируется как обзор доказательных обновлений для клиницистов неотложной помощи.

Ключевые принципы управления сепсисом:

• Срочность: сепсис — жизнеугрожающий синдром, требующий быстрой диагностики и лечения.
• Антибиотики: должны вводиться как можно скорее; задержки ассоциированы с ростом смертности.
• Цели реанимации: включают среднее артериальное давление (MAP) ≥ 65 мм рт.ст., ментальный статус, время наполнения капилляров (CRT), лактат и диурез.
• Жидкостная терапия: играет интегральную роль у пациентов, чувствительных к инфузии. Сбалансированные кристаллоиды и нормальный физиологический раствор (NS) названы разумными опциями.
• Вазопрессоры:
  • Следует начинать рано, если пациент не отвечает на инфузию.
  • Препарат первой линии: норадреналин (Norepinephrine).
  • Вторая линия: вазопрессин (Vasopressin) при сохраняющейся гипотензии.
  • Третья линия: адреналин (Epinephrine).
  • Периферический доступ: введение вазопрессоров через периферический катетер 20G или крупнее признано безопасным и эффективным.
• Кортикостероиды: гидрокортизон и флудрокортизон следует рассматривать при рефрактерном септическом шоке.

Введение.

Сепсис определяется как клинический синдром, характеризующийся дисрегулированным ответом организма на инфекцию, что может привести к полиорганной дисфункции и смерти.

Глобальная и национальная статистика:

• Мировой масштаб (2017): более 49 миллионов случаев сепсиса и 11 миллионов смертей, связанных с ним.
• США: ежегодно фиксируется более 1,7 миллиона случаев и 250.000 смертей.
• Нагрузка на неотложную помощь: сепсис составляет 1.1% от всех визитов в отделения неотложной помощи (ED), и этот показатель растет со временем.

Смертность и факторы риска: показатели смертности варьируются в широком диапазоне от 10% до 52%.

Группы высокого риска (повышенная заболеваемость и смертность):

• пожилой возраст.
• иммуносупрессия (рак, почечная или печеночная недостаточность, аспления, аутоиммунные заболевания).
• сахарный диабет и ожирение.
• предшествующие госпитализации.

Цель обзора: авторы отмечают, что данная работа является второй частью серии обзоров (первая посвящена диагностике). Цель статьи — предоставить врачам неотложной помощи доказательные обновления именно по лечению  сепсиса и септического шока, не претендуя на исчерпывающее описание всей патофизиологии.

Антимикробная терапия.

Какие противомикробные препараты следует назначать?

Окончательное лечение базируется на трех китах: контроль источника, антибиотики и реанимация.

А. Контроль источника.

• Диагностика: идентификация источника после обследования в отделении неотложной помощи (ED) высока: 85% для легочных, 80% для урогенитальных и 68% для абдоминальных источников.
• Срочность: ряд инфекций требует немедленного вмешательства: некротизирующие инфекции, перитонит, обструкция мочевыводящих путей, ишемия кишечника.
• Временные рамки:
  • Рекомендуется контроль источника в течение 6–12 часов.
  • Задержка более 12 часов ассоциирована с ростом смертности. Одно из исследований показало снижение риска 90-дневной смертности на 29% при контроле источника в течение 6 часов.
• Сосудистые катетеры:
  • Смертность при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (CRBSI) составляет 6–26%.
  • Рекомендация SSC 2021: удалить устройство, если оно является предполагаемым источником, после обеспечения другого доступа и начала реанимации.
  • Исключение: если пациент стабилен, нет фунгемии, а катетер туннелированный — возможно лечение антибиотиками без удаления.

Б. Время до начала терапии. Время введения антибиотиков — интегральный компонент лечения.

• Смертность: каждый час задержки увеличивает смертность на 1,7% – 7,6%.
• Мета-анализы 2024 года:
  • Каждый час задержки повышает внутрибольничную летальность (OR 1.041).
  • Введение в течение 3 часов (OR 0.80) и 6 часов (OR 0.57) снижает смертность.
• Рекомендации SSC 2021:
  • Септический шок / высокая вероятность сепсиса: немедленно, идеально в течение 1 часа.
  • Сепсис без шока (стабильные): можно отложить до 3 часов для уточнения диагноза, чтобы избежать ненужного лечения.

В. Выбор антибиотика. Эмпирическая терапия должна быть с широким охватом и учитывать анамнез, коморбидности и локальные данные резистентности.

• Сравнение препаратов (Cefepime vs Piperacillin-Tazobactam):
  • Исследование ACORN (2511 пациентов): не нашло разницы в смертности или остром повреждении почек (AKI) между этими препаратами. Группа цефепима имела немного меньше дней делирия/комы.
  • Ретроспективное исследование (7569 пациентов): Комбинация «Пиперациллин-тазобактам + Ванкомицин» показала более высокую 90-дневную смертность (22.5% vs 17.5%) и больше органных дисфункций по сравнению с «Цефепим + Ванкомицин».

Г. Комбинированная терапия.

• Грамотрицательные бактерии: ранее рутинно использовали два препарата разных классов. Однако мета-анализы не подтвердили превосходство комбинации над монотерапией (цефалоспорином 3-го поколения или карбапенемом).
• Исключения (когда нужна комбинация):
  • Септический шок с подозрением на резистентный грамотрицательный организм.
  • Высокий риск Pseudomonas.
  • Обычно добавляется фторхинолон или аминогликозид.

Д. MRSA (Метициллин-резистентный золотистый стафилококк)

• Ответственен за 2–10% инфекций в интенсивной терапии.
• Риски: Задержка антибиотиков против MRSA >24 часов может повышать смертность. Однако эмпирическое назначение таких препаратов (ванкомицин, линезолид) пациентам без MRSA также ассоциировано с повышенным риском смертности.
• Рекомендация: Назначать эмпирически только пациентам с высоким риском MRSA (факторы риска см. в Таблице 1 ниже).

Таблица 1. Факторы риска специфических инфекций (адаптировано)-:

Патоген	Факторы риска
MRSA	Инфекции кожи/ран, гемодиализ, внутривенные наркотики, недавняя госпитализация, катетеры, известный носитель.
Pseudomonas	Бронхоэктазы, недавние антибиотики, стероиды, нейтропения, муковисцидоз.
Candida	Полное парентеральное питание, перфорация ЖКТ, недавняя абдоминальная хирургия, панкреатит, длительный стационар.
ESBL	Продленная госпитализация, мочевой катетер, прием антибиотиков в последние 30 дней.

Е. Противогрибковая и Противовирусная терапия

• Грибы (Candida/Aspergillus):
  • Эмпирическая терапия не снижает краткосрочную смертность в общей популяции (исследование EMPIRICUS), но снижает колонизацию.
  • Рекомендация: рассмотреть у пациентов высокого риска (перфорация ЖКТ, иммуносупрессия, полное парентеральное питание) после консультации. Препараты выбора — эхинокандины (каспофунгин).
• Вирусы:
  • Грипп: ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир) эффективны в первые 48 часов. Рекомендованы всем госпитализированным и группам риска.
  • Герпес (HSV/VZV): ацикловир необходим при подозрении на вирусный сепсис у иммунокомпрометированных.
  • SSC 2021 не дает специфических рекомендаций по противовирусным препаратам.

Резюме раздела:

1. Контроль источника — в течение 6–12 часов.
2. Антибиотики при шоке — в течение 1 часа.
3. Не использовать двойное покрытие грамотрицательных и терапию против MRSA рутинно, если нет факторов риска.

Инфузионная терапия и цели реанимации.

Какую жидкость выбрать для реанимации?

Инфузионная терапия направлена на увеличение внутрисосудистого объема, улучшение преднагрузки и сердечного выброса.

А. Кристаллоиды: сбалансированные растворы vs физраствор (NS)

• Физиологический раствор (0.9% NaCl): содержит 154 ммоль/л натрия и хлора. Концентрация хлора на 40% выше, чем в плазме.
  • Риски: большие объемы могут вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз, снижение почечной перфузии и коагулопатию.
• Сбалансированные кристаллоиды (Рингер лактат, Плазма-Лит): имеют состав ионов, близкий к плазме, и содержат буферы.
• Доказательная база (сравнение):
  • SPLIT и PLUS: не выявили разницы в смертности или повреждении почек (AKI) между растворами.
  • SALT-ED (ED): снижение композитного исхода (смерть + диализ) в группе сбалансированных растворов.
  • SMART (ICU): показал снижение 30-дневной смертности (OR 0.90) и почечных осложнений (MAKE30) у пациентов с сепсисом при использовании сбалансированных растворов.
  • BaSICS: В целом разницы не нашел, но post hoc анализ показал улучшение 90-дневной выживаемости при сепсисе на сбалансированных растворах.
• Рекомендация SSC 2021: предпочтительно использовать сбалансированные кристаллоиды (низкое качество доказательств).

Б. Коллоиды (альбумин).

• Эффективность: мета-анализы показывают противоречивые результаты. Исследование 2023 года показало снижение 90-дневной смертности при использовании 20% альбумина (OR 0.81), но не 4-5% растворов.
• Рекомендация: SSC 2021 предлагает рассмотреть альбумин у пациентов, которым требуются большие объемы кристаллоидов.

Резюме авторов: пля первого литра можно использовать как сбалансированный раствор, так и физраствор. Если требуется значительный объем (>1 л), следует отдать предпочтение сбалансированным растворам.

Какой объем жидкости следует вводить?

Вопрос объема («либеральная» стратегия≥ 30 мл/кг против «рестриктивной» < 30 мл/кг) остается дискуссионным. Перегрузка жидкостью ассоциирована с ростом смертности, длительной ИВЛ и повреждением почек.

Эволюция рекомендаций:

• Ранняя целенаправленная терапия (EGDT): исследование Rivers (2001) революционизировало подход, но последующие трайлы (ARISE, ProCESS, ProMISe) показали, что жесткий протокол EGDT не улучшает выживаемость по сравнению со стандартной терапией (хотя пациенты все равно получали ~30 мл/кг).
• SSC 2021: рекомендует вводить минимум 30 мл/кг кристаллоидов в первые 3 часа (низкое качество доказательств).

Новейшие исследования (либеральная vs рестриктивная):

1. CLASSIC (2022): сравнение рестриктивной стратегии (болюсы 250-500 мл только при гипоперфузии) и стандартной.
   • Результат: разницы в 90-дневной смертности нет (42,3% vs 42,1%).
2. CLOVERS (2023): сравнение рестриктивной стратегии (приоритет вазопрессоров) и либеральной (приоритет жидкости).
   • Результат: разницы в смертности нет (14% vs 14,9%). В рестриктивной группе вазопрессоры получали 59% пациентов в первые 24 ч (против 37% в либеральной).

Динамическая оценка: SSC рекомендует использовать динамические параметры (вместо статических ЦВД или осмотра) для оценки чувствительности к инфузии:

• Тест с пассивным поднятием ног (PLR) или пробный болюс жидкости с измерением сердечного выброса (SV), вариабельности ударного объема (SVV) или пульсового давления (PPV).
• POCUS (УЗИ):
  • Измерение интеграла линейной скорости кровотока в выходном тракте левого желудочка (LVOT-VTI) для оценки ударного объема.
  • Оценка перегрузки жидкостью: B-линии в легких, расширение нижней полой вены (IVC).
  • Шкала VExUS: оценка венозного застоя по диаметру IVC и допплерографии печеночной, воротной и почечной вен.

Вывод: объем должен быть индивидуализирован. Инфузия показана при явной гиповолемии (дегидратация) или положительном ответе на динамические тесты.

Цели реанимации.

Помимо динамических тестов, существуют конкретные физиологические цели.

1. Среднее артериальное давление (MAP)

• Цель: большинство экспертов и SSC рекомендуют MAP ≥ 65 мм рт.ст.
• Высокие цели (>70-85 мм рт.ст.): исследование SEPSISPAM не выявило преимуществ в смертности, но показало больше аритмий.
  • Исключение: у пациентов с хронической гипертензией высокие цели снижали потребность в диализе.
• Пожилые (Trial 65): стратегия «пермиссивной гипотензии» (60-65 мм рт.ст.) у пациентов ≥ 65 лет показала меньшее использование вазопрессоров без ухудшения выживаемости.

2. Лактат.

• Лактат — маркер не только гипоперфузии, но и адренергической стимуляции или клеточной смерти.
• SSC предлагает ориентироваться на снижение лактата («лактат-клиренс»), но если он не снижается, нужно искать другие причины (нет контроля источника, ошибка диагноза).

3. Время наполнения капилляров (CRT) и перфузия.

• Исследование ANDROMEDA-SHOCK: сравнивало реанимацию под контролем CRT (нормализация цвета кожи < 3 сек) с реанимацией по лактату.
• Результат: в группе CRT была меньшая органная дисфункция и тенденция к снижению смертности (34,9% vs 43,4%).
• Рекомендация: использовать CRT как дополнение к другим методам.

Комплексный подход: авторы рекомендуют мультимодальную оценку ответа на лечение, включающую,:

1. Ментальный статус.
2. MAP (≥65 мм рт.ст., выше для гипертоников).
3. CRT (капиллярный ответ).
4. Диурез.
5. Клиренс лактата.

Вазопрессорная поддержка.

Гемодинамическая поддержка является критическим компонентом лечения септического шока, когда инфузионная терапия не позволяет достичь целевых показателей перфузии.

Какие вазопрессоры рекомендованы при септическом шоке?

Вазопрессоры улучшают сосудистый тонус и перфузию органов у пациентов с системной вазодилатацией и гипотензией.

1. Норадреналин (Norepinephrine) — препарат первой линии.

• Механизм: Агонист alpha-1 и beta-1 адренорецепторов. Вызывает вазоконстрикцию (повышение среднего АД) и умеренно улучшает сократимость миокарда.
• Доказательная база: мета-анализы показывают, что норадреналин ассоциирован с более низкой смертностью (RR 0,89) и меньшим риском аритмий (RR 0,48) по сравнению с дофамином.
• Дозировка: обычно начинают с 0,1–0,2 мкг/кг/мин, титруя до достижения MAP ≥ 65 мм рт.ст. Четкого верхнего предела дозы не существует.
• Рекомендация SSC 2021: рекомендован как препарат выбора №1.

2. Вазопрессин (Vasopressin) — препарат второй линии.

• Физиология: эндогенный гормон, вызывающий вазоконстрикцию через V1-рецепторы. При септическом шоке наблюдается «относительный дефицит вазопрессина» (уровень гормона снижается через 24–48 часов шока).
• Особенность дозирования: вводится в фиксированной дозе 0,03–0,04 ЕД/мин. Более высокие дозы (>0,06 ЕД/мин) связаны с риском ишемии сердца, пальцев и кишечника.
• Эффективность (исследования VANISH и VASST):
  • Не показал снижения смертности по сравнению с монотерапией норадреналином в общей популяции.
  • Обладает катехоламин-сберегающим эффектом (позволяет снизить дозу норадреналина).
  • В исследовании VASST подгруппа с менее тяжелым шоком (доза норадреналина <15 мкг/мин) имела лучшую выживаемость при добавлении вазопрессина.
• Рекомендация: добавлять к терапии, когда доза норадреналина достигает 0,25–0,5 мкг/кг/мин, для поддержания АД и снижения дозы катехоламинов.

3. Адреналин (Epinephrine).

• Механизм: Мощный beta-1 агонист, умеренный beta-2 и alpha-1 агонист. На высоких дозах преобладает вазоконстрикция.
• Риски: вызывает больше аритмий и увеличивает выработку аэробного лактата, что может затруднить интерпретацию клиренса лактата.
• Рекомендация: рассматривать как препарат третьей линии (после норадреналина и вазопрессина) при неадекватном АД.

4. Инотропная поддержка (добутамин vs адреналин). При наличии миокардиальной дисфункции (гипоперфузия несмотря на адекватное АД и объем):

• Добутамин: улучшает сердечный выброс, но может вызывать вазодилатацию и падение АД (требует комбинации с вазопрессором).
• Сравнение: мета-анализы не выявили преимущества добутамина над адреналином в отношении смертности.
• Вывод: оба препарата допустимы при септической кардиомиопатии.

5. Дофамин (Dopamine).

• Внимание: рекомендации SSC выступают против использования дофамина при септическом шоке из-за худших исходов и высокого риска аритмий.

Когда использовать вазопрессоры и безопасность периферического введения?

Традиционный подход «сначала налить жидкости, потом подключить вазопрессоры» сменился концепцией раннего начала вазопрессорной поддержки.

А. Раннее назначение.

• Физиологическое обоснование: раннее введение норадреналина увеличивает системный венозный возврат (переводя объем крови из нестрессового в стрессовый) и улучшает сердечный выброс.
• Исследование CENSER (2019): рандомизированное исследование (310 пациентов), сравнивающее ранний норадреналин со стандартной терапией.
  • Результаты: раннее начало сократило время до купирования шока, снизило частоту отека легких (14,4% vs 27,7%) и новых аритмий. Влияние на смертность не было статистически значимым, но тренд был положительным.
• Мета-анализ 2020: раннее начало ассоциировано со снижением краткосрочной смертности (OR 0,45) и меньшим объемом введенной жидкости.
• Критерий для старта (диастолический шоковый индекс — DSI):
  • Диастолическое АД < 60 мм рт.ст. указывает на вазоплегию.
  • DSI = ЧСС / ДАД. Значение > 2,2 связано с высокой смертностью и служит сигналом к раннему старту вазопрессоров.

Б. Периферический доступ. Миф о том, что вазопрессоры можно вводить только в центральную вену (ЦВК), опровергнут современными данными. Задержка ради установки ЦВК недопустима.

• Безопасность: систематические обзоры показывают, что частота осложнений (экстравазация) при периферическом введении низка (1,8% – 3,4%) и в большинстве случаев не приводит к некрозу тканей.
• Протокол безопасного периферического введения:
  • Использовать катетер 20G или крупнее.
  • Выбирать вену проксимальнее (выше) локтевой ямки/запястья.
  • Использовать более разведенные концентрации препаратов.
  • Обеспечить тщательный мониторинг места инъекции.
• Лечение экстравазации:

1. Остановить инфузию.
2. Не удалять катетер сразу — попытаться аспирировать препарат.
3. Ввести антидот через тот же катетер или подкожно вокруг зоны (Фентоламин 5-10 мг или Тербуталин).
4. Можно использовать топическую нитроглицериновую пасту.
5. Согревающий компресс и возвышенное положение конечности.

Резюме раздела:

1. Норадреналин — старт при септическом шоке.
2. Если доза растет (>0,25-0,5 мкг/кг/мин) — добавить Вазопрессин (0,04 ЕД/мин).
3. Начинать вазопрессоры рано (в течение 1-го часа), если нет ответа на стартовый болюс жидкости или при диастолической гипотензии (DSI > 2,2).
4. Введение через периферический катетер безопасно и рекомендовано для предотвращения задержек терапии.

Адъювантная терапия.

Какие адъювантные методы лечения доступны?

А. Кортикостероиды. Использование стероидов при сепсисе остается предметом споров.

• Теоретическое обоснование: лечение «критической недостаточности кортикостероидов» (CIRCI), возникающей из-за нарушения оси гипоталамус-гипофиз, резистентности к глюкокортикоидам или изменения метаболизма кортизола.
• Доказательная база:
  • Гидрокортизон (монотерапия): исследования CORTICUS (2008) и ADRENAL (2018) показали, что гидрокортизон ускоряет выход из шока, но не снижает смертность.
  • Гидрокортизон + Флудрокортизон: исследование APROCCHSS (2018) и сетевой мета-анализ 2024 года указывают на то, что комбинация минералокортикоида (флудрокортизона) и глюкокортикоида может снижать смертность (RR 0,88) по сравнению с плацебо или монотерапией гидрокортизоном.
• Рекомендации SSC 2021:
  • Не использовать рутинно.
  • Рекомендовано назначать внутривенно гидрокортизон (обычно 200 мг/сутки, т.е. 50 мг каждые 6 часов) пациентам с септическим шоком, у которых сохраняется потребность в вазопрессорах (рефрактерный шок).

Б. Переливание компонентов крови.

• Стратегия: рекомендована рестриктивная (ограничительная) стратегия переливания эритроцитарной массы.
• Порог гемоглобина:
  • Исследования TRISS и TRICC сравнивали пороги 7 г/дл и 9–10 г/дл. Разницы в смертности выявлено не было, но рестриктивная группа получала меньше трансфузий.
• Рекомендация: переливание показано при гемоглобине < 7 г/дл, за исключением случаев активного кровотечения или ишемии миокарда.

В. Витамин С (Коктейль HAT).

• Контекст: ранее исследование 2017 года (Marik et al.) сообщило о резком снижении смертности при использовании комбинации «Гидрокортизон + Аскорбиновая кислота + Тиамин» (HAT).
• Опровержение: последующие крупные рандомизированные исследования (CITRIS-ALI, VITAMINS, ACTS) не подтвердили улучшения выживаемости или снижения органной дисфункции.
• Рекомендация: SSC 2021 рекомендует против использования внутривенного витамина С при сепсисе.

Г. Бикарбонат натрия.

• Общее правило: рутинное использование при лактат-ацидозе не улучшает гемодинамику и не снижает потребность в вазопрессорах.
• Исключение (Исследование BICAR-ICU): у пациентов с острым повреждением почек (AKI стадия 2–3) и тяжелым метаболическим ацидозом (pH ≤ 7,20) введение бикарбоната снижало смертность и потребность в диализе.
• Рекомендация: использовать только при тяжелой ацидемии (pH ≤ 7,20) на фоне почечной недостаточности.

Д. Метиленовый синий.

• Механизм: ингибитор синтазы оксида азота (NOS), вызывает вазоконстрикцию. Рассматривается как средство спасения при вазоплегическом шоке.
• Данные: мета-анализы 2024 года показывают возможное сокращение времени использования вазопрессоров и длительности пребывания в реанимации, а также потенциальное снижение краткосрочной смертности.
• Статус: SSC пока не дает рекомендаций; требуется больше данных перед внедрением в рутинную практику.

Резюме рекомендаций (Таблица 9):

• Стероиды: да, при рефрактерном шоке (гидрокортизон + флудрокортизон предпочтительнее).
• Кровь: Порог < 7 г/дл.
• Витамин С: Нет.
• Бикарбонат: Только при pH ≤ 7.20 и ОПП.
• Метиленовый синий: требует изучения.

Заключение.

В завершающем разделе авторы суммируют ключевые изменения и алгоритмы действий для врачей неотложной помощи:

1. Приоритет времени: сепсис и септический шок требуют немедленного распознавания. Задержка антибиотиков увеличивает смертность.
2. Цели реанимации:
   • Среднее АД (MAP) ≥ 65 мм рт.ст.
   • Ментальный статус.
   • Время наполнения капилляров (CRT).
   • Диурез.
   • Клиренс лактата.
3. Инфузия: рекомендована пациентам, отвечающим на волемическую нагрузку. Сбалансированные кристаллоиды и физраствор являются разумными опциями.
4. Вазопрессоры:
   • Начинать рано, если нет ответа на жидкость.
   • Линия 1: Норадреналин.
   • Линия 2: Вазопрессин (добавлять при дозе норадреналина 0,25–0,5 мкг/кг/мин).
   • Линия 3: Адреналин.
   • Безопасно вводить через периферический катетер (20G и больше) в проксимальные вены под контролем.
5. Адъюванты: Гидрокортизон (± флудрокортизон) при рефрактерном шоке.