Конспект статьи “Современный стандарт помощи при септическом шоке” (Delaney A. et al. Current standard of care for septic shock. Intensive Care Med 2025).

1. Введение: определение, эпидемиология и глобальное значение септического шока.

Данный обзор представляет собой анализ текущих оптимальных стандартов лечения пациентов с септическим шоком, фокусируясь на гемодинамическом управлении, применении антибиотиков и контроле источника инфекции, а также на стратегиях долгосрочного восстановления выживших.

1. Определение сепсиса и септического шока.

Сепсис — это синдром опасной для жизни органной дисфункции, который возникает в результате нерегулируемого ответа организма на инфекцию.

Септический шок определяется у пациентов, у которых, несмотря на адекватную инфузионную терапию, наблюдается стойкая гипотензия, уровень лактата в сыворотке крови превышает 2 ммоль/л, и требуется введение вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления (СрАД) не менее 65 мм рт. ст.. Это состояние характеризуется глубокими метаболическими и циркуляторными нарушениями и связано с повышенным риском смерти и долгосрочной заболеваемости.

2. Эпидемиология и последствия.

Сепсис является значительной глобальной проблемой здравоохранения, признанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Ежегодно во всем мире регистрируется примерно 49 миллионов случаев сепсиса, из которых 11 миллионов заканчиваются смертельным исходом. Большинство смертей, связанных с сепсисом, происходит у пациентов с септическим шоком.

Выжившие после сепсиса часто сталкиваются с существенными долгосрочными последствиями. Значительная часть выживших (более 38 миллионов человек) страдает от умеренных или тяжелых функциональных ограничений, включая физические, когнитивные и психологические нарушения. Также наблюдаются обострения уже существующих хронических заболеваний и высокая частота повторных госпитализаций в течение первых 12 месяцев после постановки первоначального диагноза.

1. Раннее распознавание и системный подход.

Оптимальное лечение септического шока начинается с быстрого и надежного распознавания пациентов, нуждающихся в дополнительной гемодинамической поддержке.

1. Клинические и системные стратегии распознавания.

Раннее распознавание имеет решающее значение для улучшения результатов, однако во многих больничных условиях сепсис часто либо недодиагностируется, либо распознается слишком поздно.

Текущие подходы к диагностике основаны на клиническом суждении, оценке жизненно важных показателей и лабораторных результатах, таких как лактат и биомаркеры воспаления. Раннее выявление сепсиса, основанное на индивидуальных клинических признаках, затруднено из-за неспецифических и гетерогенных клинических проявлений.

Для улучшения распознавания на институциональном уровне может потребоваться систематический подход к скринингу. Это включает использование оценочных систем, таких как шкала критериев синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), шкала органной дисфункции, связанной с сепсисом (SOFA), или быстрая SOFA (qSOFA), а также инструменты раннего предупреждения, например, национальный показатель раннего предупреждения (NEWS). Недавний метаанализ показал, что NEWS обладает наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности для выявления пациентов с риском сепсиса, особенно в отделениях неотложной помощи.

2. Технологии и инициативы.

Для улучшения распознавания сепсиса необходимы систематические многоаспектные стратегии. Стандартизированные протоколы, образовательные программы и руководства, такие как Surviving Sepsis Campaign, продемонстрировали улучшение раннего выявления.

Технологические инновации, такие как автоматизированные электронные системы обнаружения, могут генерировать оповещения о сепсисе в режиме реального времени, используя данные электронных медицинских карт, что способствует более раннему вмешательству. Программы «Код сепсис» основаны на четырех столпах: раннее выявление, многопрофильное сотрудничество, непрерывное образование и быстрое реагирование.

III. Гемодинамическая реанимация: фазы и цели.

Оптимальное лечение септического шока включает три последовательные фазы: начальная фаза, фаза оптимизации и, при необходимости, лечение рефрактерного шока.

1. Начальная фаза реанимации.

Критически важно поддержание адекватного артериального давления (АД) и перфузии для предотвращения полиорганной недостаточности.

А. Цели артериального давления

Стандартной начальной целью, установленной Surviving Sepsis Campaign, является поддержание СрАД не менее 65 мм рт. ст.. Может быть рассмотрена более индивидуализированная цель, учитывающая возраст пациента, исходное АД и сопутствующие заболевания.

Б. Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия является краеугольным камнем в лечении. Рекомендуется использование кристаллоидов первой линии, так как они широко доступны, недороги и не продемонстрировано явных преимуществ перед ними коллоидов.

• Тип жидкости: текущие данные клинических исследований отдают предпочтение сбалансированным кристаллоидам перед изотоническим солевым раствором (физраствором). Метаанализ показал, что сбалансированные кристаллоиды на 97,5% снижают риск начала заместительной почечной терапии по сравнению с солевым раствором. Руководства Surviving Sepsis Campaign и ESICM рекомендуют сбалансированные кристаллоиды для восполнения объема у взрослых пациентов с сепсисом. Следует избегать гидроксиэтилкрахмалов, поскольку их использование связано с повышенной смертностью и более высокой потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ).
• Роль альбумина: роль альбумина остается спорной. Surviving Sepsis Campaign предлагает рассматривать альбумин у пациентов, получивших большие объемы кристаллоидов.
• Объем жидкости: рекомендовано вводить до 30 мл/кг внутривенных кристаллоидов в начальной фазе. Однако наблюдательные данные показывают широкую вариабельность объемов (обычно между 20 и 35 мл/кг). Клиницисты должны клинически оценивать пациентов и, по возможности, проверять реакцию на введение жидкости, прежде чем вводить дополнительные кристаллоиды в начальной фазе реанимации.

В. Вазопрессоры.

Вазопрессоры могут потребоваться для достижения адекватного гемодинамического статуса после начала инфузионной реанимации.

• Норадреналин: является рекомендованным и общепринятым средством первой линии. Его можно начинать вводить через периферический венозный доступ, поскольку это, как правило, безопасно в краткосрочной перспективе, пока ожидается центральный венозный доступ.

2. Фаза оптимизации и рефрактерный шок.

Если начальной терапии недостаточно для купирования шокового состояния, требуется более интенсивный мониторинг и рассмотрение адъювантной и спасательной терапии.

А. Вазопрессоры и адъювантная терапия (эскалация).

Решение об эскалации терапии обычно принимается, когда требуется доза норадреналина (в пересчете на основу) 0,25–0,5 мкг/кг/мин для достижения целевого АД.

• Вазопрессин (Vasopressin): обычно является агентом второй линии. Данные показывают, что более раннее введение вазопрессина при более низких дозах норадреналина (< 0,25 мкг/кг/мин) может быть полезным. В рандомизированных исследованиях вазопрессин не продемонстрировал явного преимущества в отношении смертности, но есть предположения об улучшении почечных исходов.
• Ангиотензин II: Является новейшим вазопрессором (одобрен в США и ЕС). Наибольшая клиническая польза наблюдалась у пациентов с серьезной дисфункцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Кортикостероиды: их использование последовательно демонстрирует купирование шока путем усиления высвобождения катехоламинов и улучшения чувствительности к вазопрессорам. Руководства рекомендуют рассматривать начало их применения, когда скорость инфузии норадреналина достигает 0,25 мкг/кг/мин. Комбинация гидрокортизона (200 мг/сут) и флудрокортизона показала снижение смертности по сравнению с плацебо в одном исследовании.

Б. Инотропные агенты.

Инотропы рассматриваются, когда нарушена тканевая перфузия, несмотря на адекватное восполнение жидкости и восстановление артериального давления, особенно при наличии кардиальной дисфункции.

• Добутамин: текущие международные руководства предлагают добавлять добутамин к норадреналину или использовать адреналин (эпинефрин). Сердечная дисфункция (сепсис-индуцированная миокардиальная дисфункция) должна быть подтверждена эхокардиографией или инвазивным мониторингом сердечного выброса.
• Альтернативы: левосимендан и милринон не показали улучшения исходов в крупных клинических испытаниях, несмотря на теоретические преимущества. Использование адреналина остается альтернативой, но связано с лактат-ацидозом и потенциальной спланхнической гипоперфузией.

1. Мониторинг и оценка тканевой перфузии.

Цель реанимации при септическом шоке — быстрое устранение гипоперфузии тканей.

1. Клинические цели перфузии.

Реанимационные мероприятия корректируются в соответствии с преобладающим макрогемодинамическим паттерном и показателями перфузии.

• Время капиллярного наполнения (Capillary Refill Time, CRT): CRT является дешевым, общедоступным монитором и предлагается в качестве целевого показателя реанимации, что подтверждено недавними рандомизированными клиническими испытаниями. Персонализированная гемодинамическая реанимация, нацеленная на CRT, показала улучшение композитного конечного показателя, связанного со смертностью и продолжительностью пребывания в больнице.
• Традиционные окна перфузии: к ним относятся психическое состояние, перфузия кожи и диурез.
• Лактат: гиперлактатемия — это сложный сигнал, отражающий не только тканевую гипоксию, но и аэробное производство в контексте адренергической стимуляции. Лактат поставлен под сомнение как конечная точка реанимации, поскольку его медленная кинетика восстановления делает его неадекватной переменной для точной настройки быстрых гемодинамических вмешательств.

2. Методы гемодинамического мониторинга.

Гемодинамический мониторинг используется для достижения терапевтических целей.

• Инвазивное мониторирование АД: предпочтительно, поскольку неинвазивные осциллометрические методы ненадежны при гемодинамической нестабильности и не обеспечивают непрерывного измерения.
• Мониторинг сердечного выброса (СВ): СВ следует контролировать у пациентов, которые не реагируют на начальную терапию, для оценки типа шока и определения стратегий лечения, поскольку может присутствовать смешанная картина вазоплегического и кардиогенного шока.
  • Эхокардиография: является инструментом первой линии для быстрой оценки сердечной функции и исключения неотложных патологий.
  • Инвазивный мониторинг: могут использоваться катетеризация легочной артерии (катетер Свана-Ганца) или анализ контура пульсовой волны с помощью транспульмональной термодилюции (ТПТД). ТПТД может быть предпочтительна, поскольку позволяет измерять внесосудистую легочную воду (EVLW), предоставляя полезную количественную оценку альвеолярного интерстициального отека.
• Функциональные тесты: для прогнозирования чувствительности к жидкости предпочтительны динамические переменные по сравнению со статическими маркерами преднагрузки. Функциональные тесты, такие как пассивное поднятие ног (PLR), проба с дыхательным объемом или проба с окклюзией на выдохе, оцениваемые по изменениям СВ или ударного объема, предоставляют полезную оценку.

1. Антибиотикотерапия и контроль источника инфекции.

Основными элементами лечения инфекции при септическом шоке являются антибиотикотерапия и контроль источника инфекции.

1. Антимикробная терапия.

А. Выбор и начало лечения.

Начальная антимикробная терапия должна быть нацелена на наиболее вероятные патогены, исходя из клинической картины, сопутствующих заболеваний, а также местных и региональных моделей инфекций. Крайне важно не задерживать начало антибиотикотерапии, так как задержки связаны с более высокой смертностью.

Эмпирическая терапия должна учитывать региональные данные о восприимчивости патогенов, вызывающих инфекции. Например, респираторные инфекции часто вызываются грамположительными организмами, а абдоминальные и мочевыводящие инфекции — грамотрицательными.

Б. Оптимизация дозирования и длительность.

Ключевым моментом является адекватное дозирование, включая соответствующие нагрузочные дозы и оптимизированное введение. У критически больных пациентов часто наблюдается усиленный почечный клиренс (Augmented Renal Clearance, ARC), что может привести к недостаточной дозировке; поэтому корректировка дозы, дополненная терапевтическим лекарственным мониторингом, если это возможно, становится все более важной. Для бета-лактамных антибиотиков пролонгированная инфузия ассоциируется с более низкими показателями смертности.

В. Деэскалация.

Необходимо соблюдать баланс между обоснованным эмпирическим использованием и быстрым прекращением или деэскалацией антибиотиков, когда это возможно. Стандартный курс антибиотиков должен быть ограничен устранением причины инфекции и, у пациентов без иммуносупрессии, хорошо реагирующих на терапию, его следует сократить до 5–7 дней, за исключением случаев, когда контроль источника невозможен, или при глубоко расположенных инфекциях.

2. Контроль источника инфекции.

Контроль источника — это приоритетная стратегия, направленная на устранение или ограничение инфицированной области.

• Цели: устранить источник инфекции, контролировать продолжающееся загрязнение и восстановить анатомию и функцию.
• Вмешательства: могут включать удаление инфицированных инородных тел (например, центральных венозных катетеров), дренирование гнойных скоплений, удаление некротических тканей (например, при некротизирующем фасциите), а также хирургические или эндоскопические вмешательства.
• Значение: контроль источника должен рассматриваться как ранняя часть всех стратегий лечения при сепсисе или септическом шоке. Благодаря новым минимально инвазивным стратегиям и использованию УЗИ или КТ многие скопления гноя могут быть дренированы без необходимости открытого хирургического вмешательства. Своевременный контроль источника связан со снижением смертности.

1. Долгосрочное восстановление и постсептический синдром.

После достижения гемодинамической стабильности клиницистам необходимо рассмотреть стратегии для уменьшения потенциальных долгосрочных последствий для выживших, всегда учитывая их опыт и точку зрения.

1. Постсептический синдром (ПСС).

Сепсис и септический шок могут приводить к значительным долгосрочным последствиям, известным как постсептический синдром (ПСС). ПСС охватывает ряд длительных физических, психологических и когнитивных нарушений, которые сохраняются после разрешения острой фазы.

• Прогноз: прогноз для пациентов после сепсиса различен: примерно треть пациентов умирает в течение года после сепсиса, одна шестая испытывает тяжелые стойкие физические или когнитивные трудности, и только половина выживших полностью или почти полностью восстанавливается .
• Патофизиология ПСС: характеризуется длительной иммунной дисрегуляцией, хроническим воспалением, метаболической и эндотелиальной дисфункцией.
• Воздействия ПСС:
  • Неврологическое: нейровоспаление и дисфункция гематоэнцефалического барьера приводят к острым и хроническим когнитивным нарушениям (проблемы с памятью, концентрацией).
  • Сердечно-сосудистое: миокардиальная дисфункция способствует сердечной недостаточности и другим осложнениям.
  • Почечное: острое повреждение почек, связанное с сепсисом, увеличивает риск прогрессирования до хронической болезни почек.
  • Психологическое: распространены тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
  • Физическое: слабость мышц, усталость, трудности с глотанием и сном.

2. Рекомендации по восстановлению и последующему наблюдению.

Эффективное управление и профилактика ПСС требуют комплексного подхода. Ранние вмешательства, такие как те, что предусмотрены пакетом A-F, и ранняя реабилитация могут улучшить когнитивные функции.

Координированное последующее наблюдение (через специализированные клиники или реабилитационные службы) имеет важное значение для выживших. Аспекты, подлежащие рассмотрению при последующем наблюдении, включают:

1. Медикаменты: крайне важно возобновить прием правильных лекарств после госпитализации, возможно, с корректировкой дозировок из-за физиологических изменений.
2. Оценка и снижение риска: Необходимо проводить скрининг на поддающиеся лечению состояния, которые часто приводят к повторной госпитализации, такие как повторные инфекции, сердечная и почечная недостаточность.
3. Реабилитация: распространены мышечная слабость и потеря мышечной массы. Может потребоваться физическая, профессиональная или речевая терапия.
4. Программы поддержки: сети групп поддержки могут предоставить эмоциональную помощь и практические советы по управлению долгосрочными симптомами для пациентов и лиц, осуществляющих уход.

3. Перспектива пациента.

Важно, чтобы медицинские работники быстро распознавали сепсис, четко общались с пациентами и лицами, осуществляющими уход, и гарантировали, что пациенты становятся полноценными партнерами в собственном медицинском обслуживании. Участие в решениях по уходу поддерживает достоинство пациента и помогает предотвратить травму. Для тех, кто пострадал от септического шока, а также для лиц, осуществляющих уход, и скорбящих, требуется поддержка для восстановления. Выжившие нуждаются в четком представлении о том, что может включать восстановление, и в скоординированном подходе к физической реабилитации, психологической поддержке и социальной интеграции.