Столбняк: диагностика и лечение (конспект статьи)

Конспект статьи “Столбняк: диагностика и лечение” (Sudarshan R. et al. Tetanus: recognition and management. Lancet Infect Dis 2025).

1. Обзор заболевания

• Столбняк – это тяжелая неврологическая инфекция, которая, несмотря на широко доступную и высокоэффективную вакцину, а также улучшенный доступ к антитоксинам и интенсивной терапии, остается одной из основных причин глобальной заболеваемости и смертности.
• Заболевание вызывается спорообразующими бактериями Clostridium tetani, обычно попадающими в организм через загрязненные раны и ожоги.
• C. tetani выделяет мощный нейротоксин, вызывающий мышечные спазмы, ригидность и дисфункцию вегетативной нервной системы (дизавтономию).
• Важные осложнения включают ларингоспазм с последующей обструкцией дыхательных путей и остановкой дыхания, нозокомиальные инфекции и последствия длительной иммобилизации.
• Диагноз столбняка обычно ставится на основании клинических признаков и симптомов, хотя микробиологические тесты могут служить полезными вспомогательными средствами.
• Лечение является многогранным и включает контроль источника инфекции, антибиотикотерапию и введение антитоксина.
• Несмотря на редкость в странах с высоким уровнем дохода, столбняк остается важной предотвратимой вакциной причиной заболеваемости и смертности, особенно в Южной, Юго-Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары.

2. Этиология и патофизиология

• Возбудитель: Clostridium tetani – вездесущий, спорообразующий, грамположительный облигатный анаэроб. Споры C. tetani очень устойчивы, выдерживают кипячение, замораживание и дезинфицирующие средства, включая этанол.
• Токсин: Бактерии секретируют два основных токсина: тетанолизин и столбнячный нейротоксин (TeNT), ранее называвшийся тетаноспазмином. Роль тетанолизина неясна, но он может способствовать созданию анаэробных условий для пролиферации бактерий.
• Механизм действия TeNT:
  • TeNT связывается с периферическими двигательными нейронами в нервно-мышечном соединении.
  • Он транспортируется ретроградно по аксонам к спинному мозгу и стволу головного мозга.
  • В центральной нервной системе (ЦНС) TeNT поражает пресинаптические глицинергические и ГАМК-ергические интернейроны, расщепляя субстрат (синаптобревин-2) и нарушая SNARE-комплекс, необходимый для высвобождения нейротрансмиттеров.
  • Возникающее разобщение тормозной нейротрансмиссии приводит к неконтролируемой активности двигательных нейронов, что проявляется мышечной ригидностью, спазмами и гиперрефлексией.
  • Это также влияет на рефлекторные дуги, приводя к вызванным стимулами спазмам мышц-агонистов и антагонистов.
  • Автономная дисфункция при тяжелом столбняке предположительно вызвана разобщением вегетативных нейронов, что приводит к нарушению высвобождения катехоламинов.
• Пути инфицирования:
  • Загрязненные раны и ожоги.
  • Травмы в сельском хозяйстве или садоводстве, дорожно-транспортные происшествия или падения, особенно с задержкой инородного тела.
  • Укусы животных, инъекции и хирургические процедуры c нарушением мер инфекционного контроля, в частности, обрезание и прерывание беременности.
  • Мотоциклетные аварии, недавний пирсинг, иглоукалывание и подкожные/внутримышечные инъекции.
  • До 30% пациентов со столбняком не имеют идентифицируемой раны при поступлении; столбняк может развиться после кажущихся безобидными или заживших царапин и ссадин.
• Восстановление: Для восстановления ингибиторной нейротрансмиссии при генерализованном столбняке обычно требуется 4–6 недель. Молекулярные механизмы длительного клинического восстановления остаются не до конца понятными, но могут включать замедленное выведение цитозольных легких цепей TeNT и регенерацию синаптобревина в пресинаптических нейронах или прорастание новых аксональных терминалей, или и то, и другое.

3. Эпидемиология

• Глобальное бремя: Между 1990 и 2019 годами глобальное бремя лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY), и смертность, связанные со столбняком, снизились на 93% и 88% соответственно. Это во многом отражает успех кампании ВОЗ по ликвидации материнского и неонатального столбняка (МНТ).
• Географическое распределение: К 2018 году инициатива ВОЗ по ликвидации МНТ привела к устранению материнского и неонатального столбняка как проблемы общественного здравоохранения во всех странах, кроме 14. Однако снижение случаев столбняка было менее выраженным у детей и взрослых. Более 90% смертей от столбняка происходят в Южной и Юго-Восточной Азии, а также в странах Африки к югу от Сахары.
• Занижение данных: Сообщается, что бремя неонатального столбняка, вероятно, существенно занижается. В 2023 году ВОЗ было сообщено о 21 830 случаях столбняка, однако моделирование заболеваний предполагает гораздо более высокое бремя, а эксперты оценивают глобальную смертность от столбняка в 30 000–50 000 смертей в год. Это расхождение отражает системные недостатки в отчетности (многие страны с высоким бременем не классифицируют столбняк как заболевание, подлежащее уведомлению).
• Высокоразвитые страны: В странах Европейской экономической зоны ежегодно диагностируется 32–92 случая, в США — 17–33, а в Великобритании — 4–11. В Англии, несмотря на обязательное уведомление, исследование больничных записей за 2001–2014 годы показало, что случаи столбняка занижались на 88%.
• Сезонность: В Европе наблюдается сезонность, с пиком заболеваемости в июле и вторым пиком в октябре, что, вероятно, связано с увеличением активности на открытом воздухе, несущей риски повреждений кожи и загрязнения ран.
• Факторы риска:
  • Пожилой возраст (чаще рождались до внедрения всеобщей детской вакцинации, уровень антител снижается с возрастом).
  • Мужской пол (отражает небезопасные практики обрезания и более низкие показатели вакцинации из-за акцента ВОЗ на материнской вакцинации).
  • Травмы, полученные в быту или при работе в саду.
  • Иммуносупрессия.
  • Употребление инъекционных наркотиков (связано с худшими исходами).
  • Сахарный диабет.

4. Вакцинация

• Рекомендации ВОЗ: ВОЗ рекомендует всеобщую детскую вакцинацию столбнячным анатоксином с 1974 года.
• Механизм защиты: Серийная вакцинация вызывает мощный ответ IgG; антитела передаются трансплацентарно, поэтому вакцинация девочек предотвращает неонатальный столбняк.
• Эффективность: Первичная иммунизация трехдозовым режимом обеспечивает почти полную защиту от клинического заболевания, сохраняющуюся не менее 5 лет. Пятидозовый режим, применяемый в Великобритании, вероятно, обеспечивает пожизненный иммунитет.
• Отсутствие коллективного иммунитета: Столбняк не обеспечивает коллективного иммунитета.
• Важность проверки статуса вакцинации: Клиницистам следует интересоваться статусом детской вакцинации из-за растущих опасений по поводу нерешительности родителей в отношении вакцин и перебоев во время пандемии COVID-19. Конфликты и стихийные бедствия также могут влиять на охват вакцинацией.
• Пост-болезненная иммунизация: Естественная инфекция не дает иммунитета, поэтому всем пациентам, выздоровевшим от столбняка, требуется полный курс иммунизации.

5. Клинические проявления

• Инкубационный период: От 1 до 60 дней (медиана 8 дней), но появление симптомов после 21 дня встречается редко. Инкубационный период короче для ран головы и шеи, но может быть значительно дольше при инфицированных имплантатах.
• Основные признаки: Болезненные мышечные спазмы и ригидность.
• Формы столбняка: Существуют четыре формы: неонатальный, локализованный, цефалический и генерализованный.
  • Неонатальный столбняк: Возникает в первые 28 дней жизни; имеет плохой прогноз и отражает предотвратимый каскад ненадлежащего ухода.
  • Локализованный столбняк: Обычно поражает одну травмированную конечность. Имеет благоприятный прогноз, но может генерализоваться без своевременного лечения. Чаще встречается у лиц с частичным иммунитетом.
  • Цефалический столбняк: Вариант локализованного столбняка, ограниченный головой и шеей. Характеризуется тризмом (спазм жевательных мышц), дисфагией (затруднение глотания) и одним или несколькими параличами черепных нервов. Диагноз часто задерживается, и исходы плохие. Может имитировать инсульт ствола мозга, паралич Белла, миастению гравис или ботулизм. Может генерализоваться без своевременного распознавания.
  • Генерализованный столбняк: Проявляется широко распространенными, болезненными спазмами, тризмом и дисфагией. Наиболее распространенная и тяжелая форма заболевания, обычно прогрессирует цефалокаудально (от головы к конечностям).
• Частые симптомы при поступлении (генерализованный столбняк):
  • Боль в спине и животе (из-за спазмов туловища).
  • Тризм (спазм жевательных мышц).
  • Дисфагия (затруднение глотания).
  • Изменения голоса могут возникать на ранних стадиях заболевания.
  • Risus sardonicus (сардоническая улыбка) — часто встречается при поступлении, но менее специфичен для столбняка.
  • Ригидность мышц (особенно брюшной полости) сохраняется между спазмами и может имитировать перитонит.
  • Опистотонус (экстремальное переразгибание спины) — относительно поздний признак, сейчас встречается редко благодаря раннему доступу к лечению.
• Обострение спазмов: Мышечные спазмы обостряются от стимулов, таких как громкий шум, вспышки света и прикосновения.
• Осложнения:
  • Ларингоспазм: Ранний ларингоспазм более характерен для пожилых людей.
  • Аспирационная пневмония: Высокий риск из-за тяжелой дисфагии.
  • Рабдомиолиз и острое почечное повреждение: Могут быть вызваны длительными спазмами.
  • Переломы: Редко, но могут возникать из-за сильных спазмов.
  • Дисфункция вегетативной нервной системы (ДВНС) / Дизавтономия: Самое опасное осложнение, трудно поддающееся лечению, имеет плохой прогноз. Может проявляться болезненной острой задержкой мочи, недержанием кала, обильным потоотделением. Сердечно-сосудистая нестабильность (тахикардия/гипертензия, чередующаяся с брадикардией/гипотензией) наблюдается у 10–30% пациентов.
  • Лихорадка: Редко при первом обращении, но может сохраняться неделями при дизавтономии, способствуя рабдомиолизу и усложняя диагностику нозокомиальных инфекций.
  • Нозокомиальные инфекции: Связанные с катетером инфекции мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен или легочная эмболия, кровотечения из верхних отделов ЖКТ, пролежни, нейромиопатия критических состояний, вентилятор-ассоциированная пневмония.
• Неврологическое обследование: Обычно выявляет двустороннюю гипертонию с наложенными спазмами, гиперрефлексию и сниженную силу. Чувствительность и мозжечковые функции обычно в норме. Ясность сознания сохраняется.

6. Диагностика

• Основа диагностики: Клинические признаки и симптомы.
• Осмотр: Следует искать скрытые раны, особенно на стопе, и следы от инъекций у наркоманов.
• Дифференциальный диагноз (ДД):
  • Гипокальциемическая тетания.
  • Нейролептический злокачественный синдром (НЗС).
  • Лекарственно-индуцированные дистонии.
  • Прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом (PERM) или синдром ригидного человека.
  • Церебральная малярия.
  • Отравление стрихнином (практически неотличимый синдром).
  • Бешенство.
  • При цефалическом столбняке: инсульт ствола мозга, паралич Белла, миастения гравис, ботулизм.
• Базовые лабораторные исследования:
  • Общий анализ мочи (для оценки гематурии/миоглобинурии).
  • Уровень креатинкиназы в сыворотке (для исключения рабдомиолиза).
  • Общий анализ крови (может быть легкий лейкоцитоз, нейтрофилия – плохой прогностический признак).
  • С-реактивный белок (умеренно повышен, выраженный рост может указывать на сопутствующую бактериальную инфекцию).
  • Почечные, печеночные и костные профили, магний, анализ газов крови.
• Инструментальные исследования:
  • КТ-сканирование раны: Может выявить инородные тела или пузырьки газа.
  • Нейровизуализация или люмбальная пункция обычно не требуются.
  • Шпательный (лопаточный) тест (spatula test): Больше не рекомендуется из-за риска ларингоспазма.
• Вспомогательные диагностические тесты (играют вспомогательную роль, отрицательные результаты не исключают диагноз):
  • ПЦР на ген нейротоксина C. tetani: Предпочтителен из-за быстрого получения результатов, подтверждает токсигенные штаммы. Оптимальный образец — ткань, полученная при хирургической обработке раны.
  • Культура C. tetani из раны: Высокая специфичность. Сложно культивировать. Положительные результаты подтверждают диагноз.
  • Серологическое тестирование на антитела к TeNT: Низкий титр (<0,1 МЕ/мл) защитных антител поддерживает диагноз, но случаи столбняка могут возникать у иммунизированных пациентов, поэтому этот тест теряет популярность. Образец сыворотки должен быть взят до введения иммуноглобулина.
  • Биоанализ столбнячного токсина в сыворотке: Подтверждает наличие активного токсина, обладает высокой специфичностью, но ограниченно доступен.
  • Электромиография (ЭМГ) или исследования нервной проводимости: Могут быть полезны для подтверждения, особенно у седированных пациентов с неясным анамнезом.

7. Лечение столбняка многогранно и основывается на степени тяжести заболевания. Необходимо раннее поступление в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

• Основные принципы: Контроль источника инфекции, антибиотикотерапия, нейтрализация несвязанного токсина, поддержание проходимости дыхательных путей, контроль спазмов, лечение дизавтономии и высококачественный поддерживающий уход.
• Прекращение выработки токсина:
  • Хирургическая обработка раны: Необходима для удаления некротических тканей, которые могут быть источником C. tetani, даже для кажущихся безобидными ран.
  • Антибиотики: Энтеральные или внутривенные антибиотики должны вводиться в течение 7–10 дней. Метронидазол (отлично действует на анаэробы) предпочтительнее, хотя пенициллин является эффективной альтернативой.
• Нейтрализация несвязанного токсина:
  • Введение антитоксина: Внутримышечное или внутривенное введение антитоксина снижает смертность. Антитоксин получают из лошадей или из пулированной плазмы вакцинированных доноров.
  • Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (ЧПТИГ): Исторически предпочтителен, но дорог и дефицитен.
  • Лошадиный антитоксин: Стандарт лечения во многих странах с высоким бременем. Полная доза лошадиного антитоксина вводится только после отрицательной внутримышечной пробной дозы.
  • Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): В Великобритании используется вместо ЧПТИГ при подтвержденном столбняке из-за его дефицита.
  • Интратекальное введение антитоксина: В настоящее время не рекомендуется из-за неясной пользы.
• Поддержание проходимости дыхательных путей:
  • Механическая вентиляция: Требуется примерно 50% взрослых с генерализованным столбняком. Основное показание — защита дыхательных путей от молниеносной обструкции, вызванной ларингоспазмом.
  • Первичная трахеостомия: Предпочтительна, поскольку длительная эндотрахеальная интубация несет повышенные риски.
• Контроль мышечных спазмов:
  • Бензодиазепины (диазепам, мидазолам): Краеугольный камень контроля спазмов, препараты первой линии. Требуются высокие дозы.
  • Нервно-мышечные блокаторы: Вторая линия у вентилируемых, седированных пациентах. Предпочтительны векуроний, пипекуроний и рокуроний.
  • Дополнительные средства: Пропофол, внутривенный сульфат магния.
• Лечение дизавтономии:
  • Внутривенный сульфат магния: Основа лечения, может улучшать контроль дизавтономии и сокращать пребывание в больнице. Рекомендуется начальный болюс с последующей непрерывной инфузией до 1 недели.
  • Опиоиды (фентанил, морфин): Обеспечивают анальгезию, седацию и контроль вегетативной нервной системы.
  • Адренорецепторные антагонисты (лабеталол): Для лечения тахикардии и гипертензии.
  • Другие средства: Клонидин, дексмедетомидин и верапамил.
  • Инотропные средства могут быть необходимы при рефрактерном шоке, а атропин — при брадиаритмиях.
• Общий поддерживающий уход:
  • Профилактика осложнений иммобилизации: Использование противопролежневых матрасов, частые повороты пациента. Фармакологическая профилактика венозных тромбоэмболий (прерывистая пневматическая компрессия может вызывать спазмы).
  • Профилактика стрессовых язв: Для вентилируемых пациентов.
  • Гидратация и питание: Адекватная инфузионная терапия, поддержание эуволемии. Раннее энтеральное питание через назогастральный зонд.
  • Контроль гиперпирексии: Пассивное охлаждение и жаропонижающие.
  • Реабилитация: Пассивная мобилизация конечностей должна быть начата рано, активная физиотерапия откладывается до прекращения спазмов.

8. Прогноз

• Смертность: Показатели летальности при столбняке у взрослых варьируются в широких пределах (примерно 5–50%), что отражает различия в доступе к медицинской помощи.
• Причины смерти: Исторически основной причиной смерти была дыхательная недостаточность из-за ларингоспазма. В условиях с хорошими ресурсами ведущей причиной смерти стали сердечно-сосудистые события, чаще всего аритмии, вызванные ДВНС, особенно у пожилых пациентов.
• Негативные прогностические факторы: Крайний возраст, иммунокомпрометация, генерализованный столбняк, короткий инкубационный период (<7 дней), короткий интервал между первым симптомом и первым спазмом, короткое время от первого симптома до госпитализации, высокий балл по шкале Ablett, ДВНС и необходимость механической вентиляции.
• Долгосрочные исходы: Остаются недостаточно изученными. Тем не менее, 61% выживших в ОИТ не имели длительной инвалидности после среднего периода наблюдения почти 4 года в одном исследовании во Франции. Это подчеркивает хороший потенциал восстановления, даже у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• Финансовые последствия: Длительное пребывание в реанимации может быть финансово разорительным, даже при наличии медицинского страхования.

9. Заключение

• Столбняк остается тяжелым заболеванием с существенной смертностью и глобальным бременем.
• Клиницистам следует сохранять высокую степень подозрения у пациентов с тризмом, дисфагией, ригидностью или спазмами.
• Высокие показатели летальности в условиях ограниченных ресурсов подчеркивают необходимость ранней диагностики и доступа к высококачественной реанимационной помощи, оказываемой в течение длительного времени.
• Столбняк можно предотвратить путем своевременной обработки ран и усиления программ вакцинации.
• Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации дозировки и путей введения антитоксина, выявления биомаркеров для ранней диагностики и прогнозирования, а также реабилитации выживших после критических состояний.