Конспект статьи «Вирус Nipah: ключевое для клиницистов» (Levine C. et al. Nipah virus: a summary for clinicians. International Journal of Emergency Medicine 2025; 18:126).

Эпидемиология.

Раздел эпидемиологии описывает историю возникновения вируса, географическое распределение штаммов, ключевые вспышки и различия в путях передачи инфекции.

1. Первая вспышка: Малайзия и Сингапур (1998–1999).

Первая задокументированная вспышка среди людей произошла в 1998 году в Малайзии.

• Первоначальная диагностика: заболевание протекало как тяжелый энцефалит и изначально ошибочно принималось за японский энцефалит.
• Связь с животными: эпидемиологическое расследование показало, что почти все заболевшие имели тесный контакт со свиньями, у которых наблюдались респираторные заболевания. Выделенный вирус получил название NiV-M (Malaysian strain).
• Распространение: связанная с этим меньшая вспышка произошла в Сингапуре среди работников скотобоен. Причиной стал импорт свиней из зараженных районов Малайзии.
• Пути передачи: основными факторами риска были контакт со свиньями или их выделениями. Передача вируса от человека к человеку в ходе этой вспышки была крайне редкой.
• Происхождение инфекции: предполагается, что свиньи заразились, поедая манго, загрязненные летучими мышами, так как фруктовые сады находились в непосредственной близости от загонов для животных.
• Контроль вспышки: эпидемию удалось остановить только путем массового убоя свиного поголовья.

2. Вспышки в Южной Азии: Бангладеш и Индия.

Последующие вспышки происходили почти исключительно в Индии и Бангладеш и были вызваны другим штаммом вируса — NiV-B (Bangladesh strain).

• Частота: вспышки NiV-B происходят практически ежегодно, количество случаев варьируется от единичных до более чем 60.
• Клинические отличия: при инфицировании штаммом NiV-B респираторные заболевания выражены гораздо более явно, чем при NiV-M.
• Пути передачи:
  • Финиковый сок: распространенным путем заражения является употребление сырого сока финиковой пальмы, который загрязняется резервуарами вируса — крыланами рода Pteropus.
  • Человек-человек: в отличие от малайзийского штамма, для NiV-B характерна значительная передача инфекции от человека к человеку.
• Роль свиней: хотя свиньи могут быть серопозитивными к NiV-B, контакт с ними не был выявлен как значимый фактор риска для этого штамма.

3. Вспышка на Филиппинах (2014).

Описана одна вспышка на Филиппинах в 2014 году, которая имела свои особенности:

• Источник: заражение было связано с употреблением в пищу конины или контактом с лошадьми.
• Контекст: вспышке среди людей предшествовала гибель нескольких лошадей в этом районе от неврологического синдрома.
• Характеристика вируса: секвенирование нуклеопротеина показало, что вирус идентичен штамму NiV-M.
• Неясный путь передачи: в пострадавших деревнях присутствовали летучие мыши семейства Pteropodidae, однако, в отличие от малайзийской вспышки, точный путь передачи вируса от летучих мышей к лошадям так и не был установлен.

Резюме по путям передачи

Эпидемиология вируса Нипах демонстрирует зависимость от штамма и географического региона:

1. NiV-M (Малайзия, Филиппины): передача преимущественно зоонозная (через промежуточных хозяев — свиней или лошадей), передача от человека к человеку редка,.
2. NiV-B (Бангладеш, Индия): передача часто происходит через загрязненные продукты питания (финиковый сок) и имеет высокий потенциал передачи от человека к человеку.

Клинические особенности.

1. Инкубационный период.

Период от заражения до появления симптомов варьируется, но имеет установленные средние значения:

• Стандартный диапазон: обычно составляет от 3 до 14 дней.
• Средние значения по штаммам:
  • Для штамма NiV-M (Малайзия): в среднем 8 дней.
  • Для штамма NiV-B (Бангладеш): в среднем 9,5 дней.
• Задержка проявлений: неврологические симптомы могут развиваться с задержкой, что объясняется инкубацией вируса или персистенцией инфекции. Зафиксирован случай проявления болезни спустя 11 лет после контакта, что может указывать на переход бессимптомной инфекции в рецидивирующее неврологическое заболевание.

2. Патогенез.

Различия в клинической картине и смертности между штаммами NiV-M и NiV-B (которые имеют 8% различий в нуклеотидной последовательности) объясняются механизмами взаимодействия вируса с организмом.

• Клеточные рецепторы: вирус использует рецепторы Ephrin B2 и Ephrin B3.
  • Ephrin B2: присутствует в эндотелии, гладкой мускулатуре артерий, коре головного мозга, эпителии легких и бронхов.
  • Ephrin B3: экспрессируется в ЦНС, включая нейроны и эндотелий спинного мозга.
• Механизм проникновения: гликопротеин G связывается с рецептором, вызывая изменение белка слияния F, что приводит к слиянию мембран и проникновению вируса. Экспрессия белка F на поверхности клеток ведет к образованию синцитиев (многоядерных клеток).
• Распространение в организме:

1. Первичное инфицирование лимфоидной ткани.
2. Системная диссеминация.
3. Инфицирование эндотелиальных клеток, ведущее к повышению сосудистой проницаемости.
4. Проникновение в ЦНС и прямое инфицирование клеток мозга.

• Иммунное уклонение: вирусные белки P, V, W и C блокируют способность клеток обнаруживать чужеродную РНК и подавляют сигнальный путь интерферона.

3. Клинический спектр инфекции.

Проявления варьируются от бессимптомных (около 8–15% случаев) до тяжелых форм.

• Начальная фаза: неспецифический гриппоподобный синдром (лихорадка, миалгия, рвота, недомогание, головная боль), иногда изменение психического статуса.
• Острая фаза: быстрое прогрессирование в энцефалит с вовлечением ЦНС (арефлексия, судороги, кома). Время от начала лихорадки до смерти или выздоровления составляет около 2 недель.
• Различия между штаммами:
  • NiV-M (Малайзия): доминирует неврологическая симптоматика. Респираторные симптомы выражены слабее.
  • NiV-B (Бангладеш/Индия): респираторные симптомы встречаются намного чаще. Во время вспышки в Керале (Индия) у 83% пациентов наблюдались респираторные нарушения, вплоть до тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Пациенты с респираторными симптомами с большей вероятностью передают вирус.

Позднее начало и рецидивы.

• Отсроченная неврология: у 4% пациентов без острого энцефалита неврологические симптомы развивались спустя более 10 недель после заражения.
• Рецидивы: у 9% выживших после энцефалита наблюдался рецидив. Средний срок начала рецидива — 8,4 месяца после инфекции.
• МРТ-картина: При отсроченных формах на МРТ видны сливающиеся или мультифокальные поражения в коре, белом веществе и стволе мозга.

4. Последствия.

Долгосрочные неврологические последствия могут сохраняться до 2 лет и долее.

• Симптомы: хроническая усталость, головные боли, очаговые неврологические дефициты, атаксия, парез черепных нервов.
• Педиатрические пациенты: у выживших детей отмечались нервно-психические и поведенческие изменения, включая вспышки агрессии, ночное недержание мочи и кошмары.
• Патология: в мозге выживших приматов вирус мог сохраняться длительное время, что подтверждает риск рецидивов.

5. Факторы риска смертности.

Уровень летальности (CFR) варьируется от 9% до 100% в зависимости от вспышки и доступности медицинской помощи (ИВЛ).

• Различия по штаммам:
  • NiV-B: смертность ~75%.
  • NiV-M: смертность 40–50%.
• Ключевые факторы риска смерти:
  • Возраст > 45 лет.
  • Наличие судорог или сегментарного миоклонуса.
  • Арефлексия.
  • Повышенный уровень трансаминаз (печеночных ферментов).
  • Тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов) при поступлении.
• Примечание: отклонения в ликворе (лейкоциты/белок) не коррелировали с тяжестью заболевания.

6. Патология.

Данные в основном базируются на случаях NiV-M. Макроскопические изменения часто минимальны, за исключением некроза в ЦНС.

• Микроскопия: основная черта — васкулит мелких сосудов  с разрушением эндотелия и фибриноидным некрозом. Это наблюдается в ЦНС, легких, сердце и почках.
• Тромбоз: встречается как в воспаленных, так и в невоспаленных сосудах.
• Синцитий: в эндотелии сосудов мозга, легких и почек обнаруживаются многоядерные гигантские клетки.
• Органные изменения:
  • ЦНС: воспаление паренхимы (в 67% случаев), поражение серого и белого вещества, иногда спинного мозга.
  • Легкие: альвеолярные кровоизлияния, отек, аспирационная пневмония.
  • Почки: в 34% случаев выявляется фокальный гломерулярный фибриноидный некроз.

Диагностическое тестирование.

Диагностика инфекции вирусом Нипах (NiV) представляет собой комплексный процесс, включающий сбор анамнеза, стандартные лабораторные анализы и специфические вирусологические тесты.

1. Первичная оценка пациента.

Поскольку начальные симптомы (лихорадка, респираторный дистресс) неспецифичны, диагностика начинается с дифференциации от других инфекционных заболеваний.

• Сбор анамнеза: критически важно выявить факторы риска:
  • Проживание или путешествия в эндемичные районы или зоны текущих вспышек.
  • Употребление сырого сока финиковой пальмы.
  • Контакт со свиньями или другим домашним скотом.
  • Контакт с подтвержденными больными.
• Общие лабораторные показатели: стандартный гематологический анализ может указывать на инфекцию NiV при наличии следующих отклонений:
  • Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов).
  • Лейкопения (снижение уровня лейкоцитов).
  • Повышение уровня печеночных ферментов.

2. Меры безопасности и сбор образцов

В связи с высокой летальностью вируса, работа с образцами требует строгих мер предосторожности.

• Биозащита: обработка инфекционных клинических образцов должна проводиться в условиях высокого уровня биологической изоляции (BSL-4). Однако после инактивации вируса диагностическое тестирование можно проводить в условиях BSL-2.
• Типы образцов: для диагностики собирают:
  • Кровь.
  • Мазки из носа и горла.
  • Мочу.
  • Спинномозговую жидкость (СМЖ), если доступна.
  • Ткани органов (при аутопсии в случае летального исхода).

3. Специфические методы диагностики.

Диагностика подтверждается с помощью трех основных методов: ОТ-ПЦР, серологии и выделения культуры вируса.

А. Обратная транскрипция-ПЦР (RT-PCR)

ОТ-ПЦР является «золотым стандартом» диагностики благодаря высокой чувствительности и простоте выполнения.

• Применение: Эффективен в период виремии (наличия вируса в крови).
• Чувствительность: Позволяет обнаруживать от 10³ до 10⁴ копий генома на мл, что соответствует уровням вирусной нагрузки у симптоматических пациентов.
• Коммерческая доступность: существуют готовые наборы для проведения анализа.
• Ограничения: возможны ложноотрицательные результаты из-за несовпадения реагентов набора с последовательностями конкретного штамма вируса. Если ПЦР отрицательна, но клиническая картина указывает на NiV, требуется повторное или дополнительное тестирование.

Б. Серологическое тестирование.

Метод ИФА (ELISA) используется для обнаружения антител, которые вырабатываются почти во всех случаях инфекции.

• IgM (ранние антитела):
  • Обнаруживаются в течение первой недели после начала симптомов.
  • Пик концентрации приходится на 9-й день.
  • Могут сохраняться до 3 месяцев.
• IgG (поздние антитела):
  • Появляются после второй недели болезни.
  • Могут сохраняться более 8 месяцев.
• Важное предостережение: вариабельность штаммов вируса может привести к тому, что антитела пациента будут плохо распознавать стандартизированные антигены в тесте. Клиницистам не следует полагаться исключительно на отрицательный результат серологии для исключения диагноза.

В. Вирусная культура.

Выделение инфекционного вируса является сложным процессом и должно проводиться только опытными лабораториями.

• Сроки: вирус можно выделить из респираторных аспиратов через 7–10 дней после инфицирования (или через 1–4 дня после появления симптомов).
• Методика: образцы инкубируют в клеточных линиях Vero-E6.
• Наблюдение: в течение 3–7 дней отслеживают цитопатический эффект (разрушение клеток) или образование бляшек.
• Подтверждение: изолированный вирус подтверждают методами иммунофлуоресценции, вестерн-блоттинга или генетического секвенирования.

4. Логистика и взаимодействие.

В случае подозрения на инфекцию NiV клиницисты должны немедленно связаться с местными органами общественного здравоохранения. Это необходимо для получения помощи в проведении диагностики и организации безопасной транспортировки образцов в соответствующую лабораторию.

Потенциальное лечение или профилактические контрмеры.

На текущий момент (по состоянию на 2025 год) не существует лицензированных вакцин или специфических методов лечения инфекции вирусом Нипах (NiV) для людей. Основным методом ведения пациентов остается поддерживающая терапия, однако ведется активная разработка медицинских контрмер.

1. Доконтактная профилактика (вакцины).

В настоящее время нет одобренной вакцины для людей, но множество кандидатов находятся на стадии доклинической разработки или ранних клинических испытаний.

• Текущий статус: данные клинических испытаний на людях пока недоступны, эффективность оценивается на моделях животных.
• Вакцина против вируса Хендра: субъединичная вакцина, одобренная в Австралии для использования на лошадях (против близкородственного вируса Хендра), показала перекрестную защиту против вируса Нипах у кошек, хорьков и нечеловекообразных приматов (НЧП).
• Перспективные платформы вакцин:
  • Вектор VSV (Вирус везикулярного стоматита): рекомбинантная вакцина (VSV-NiV-G) показала высокую эффективность на приматах. Введение вакцины за 7 дней до заражения обеспечивало 100% выживаемость, а за 3 дня — 67% выживаемость.
  • Вектор ChAdOx1 (Аденовирус): однократная доза защищала хомяков от обоих штаммов (NiV-B и NiV-M), хотя у животных наблюдалась легкая пневмония.
  • мРНК-вакцины: находятся в разработке (фаза 1 испытаний NiV-pre-F/G).
  • Другие платформы: исследуются векторы на основе вируса кори, канарейки, осповакцины, а также вирусоподобные частицы (VLP) и субъединичные вакцины.

2. Постконтактная профилактика (PEP).

Лицензированных средств для профилактики после контакта с вирусом не существует. Некоторые терапевтические агенты (моноклональные антитела и рибавирин) предлагались в рамках «использования из сострадания» (compassionate use), но контролируемые испытания не проводились.

3. Лечение инфекции.

Поскольку специфических одобренных FDA препаратов нет, лечение базируется на симптоматическом контроле и экспериментальном применении противовирусных средств.

А. Поддерживающая терапия.

Это основной стандарт лечения.

• Цели: облегчение симптомов и поддержание жизненных функций.
• Методы: гидратация, обезболивание, применение противовоспалительных препаратов.
• Респираторная поддержка: пациентам с тяжелым дыхательным расстройством (особенно при штамме NiV-B, вызывающем ОРДС) может потребоваться искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Б. Противовирусные препараты.

Несколько препаратов рассматриваются как потенциальные методы лечения, хотя результаты исследований разнятся.

1. Рибавирин (Ribavirin). Аналог гуанозина, используемый для лечения гепатита С и лихорадки Ласса.

• Эффективность у людей: во время вспышки в Малайзии (NiV-M) открытое испытание показало снижение смертности на 36% у пациентов, получавших рибавирин (перорально или внутривенно), по сравнению с контрольной группой. Однако эти данные спорны, так как в одном из центров не было зафиксировано разницы в выживаемости, что может указывать на влияние качества медицинской помощи, а не самого препарата.
• Эффективность на животных: не показал эффективности на моделях хомяков.
• Побочные эффекты: анемия, гипербилирубинемия, тератогенность (запрещен беременным).
• Профилактическое применение: использовался для 8 медработников в Керале (2018) после контакта с больным; никто не заболел, но эффективность не доказана из-за отсутствия контрольной группы.

2. Ремдесивир (Remdesivir). Аналог аденозина, лицензированный для лечения COVID-19.

• Механизм: нарушает репликацию и трансляцию РНК вируса Нипах.
• Эффективность: обеспечил полную защиту (100% выживаемость) у зеленых мартышек, инфицированных летальной дозой NiV-B, при начале лечения через 24 часа после заражения.
• Дозировка: оптимальная доза для человека при NiV неизвестна. В испытаниях на приматах использовалась доза 10 мг/кг/день, что в 4–8 раз превышает стандартную дозу для лечения COVID-19.

3. Фавипиравир (Favipiravir). Лицензирован в Японии для лечения гриппа.

• Статус: показал эффективность in vitro и на хомяках, но испытания на приматах или людях при инфекции NiV не проводились.

4. Ингибиторы слияния. Пептидные ингибиторы, блокирующие конформационные изменения белка F, необходимые для проникновения вируса в клетку.

• Липопептиды (напр., VIKI-dPEG4-Toco): при интратрахеальном введении повышали выживаемость у приматов. Рассматриваются как перспективное средство для аэрозольной профилактики в сельской местности.

В. Моноклональные антитела.

Наиболее изученным является человеческое моноклональное антитело m102.4, нацеленное на гликопротеин G.

• Доступность: доступно в Австралии для использования «из сострадания».
• Эффективность на животных:
  • Обеспечивало полную защиту у хорьков (при введении через 10 часов после заражения).
  • Защищало приматов от летального исхода при введении до 3-5 дней после заражения.
• Различия по штаммам: терапевтическое окно для штамма NiV-B короче, чем для NiV-M. Приматы выживали при лечении NiV-M даже через 5 дней, тогда как для NiV-B этот срок был критичен из-за более тяжелой патологии.
• Безопасность: фаза 1 клинических испытаний на людях подтвердила безопасность и хорошую переносимость. У 14 человек, получавших m102.4 в качестве постконтактной профилактики, побочных реакций не наблюдалось.
• Риски: в лабораторных условиях (in vitro) были получены мутантные штаммы вируса, устойчивые к m102.4, однако в моделях на животных такие мутанты не возникали.

Рекомендации по профилактике и инфекционному контролю.

Меры инфекционного контроля при вирусе Нипах (NiV) требуют высочайшего уровня предосторожности из-за риска передачи вируса от человека к человеку и высокой летальности.

1. Сбор анамнеза и выявление источника.

Первым шагом в профилактике распространения инфекции является тщательный сбор анамнеза для определения источника заражения и круга контактных лиц.

• Оценка рисков: врач должен выяснить, имел ли пациент контакт с летучими мышами или домашним скотом (особенно свиньями), особенно в эндемичных районах. Также важно уточнить факт употребления сырого сока финиковой пальмы или опавших фруктов.
• Контакт с людьми: необходимо установить, мог ли пациент заразиться от другого человека. И наоборот, если источником были животные или пища, нужно собрать информацию обо всех людях (включая членов семьи), которые также могли быть подвергнуты воздействию.
• Уведомление: информация о подозреваемых источниках должна быть немедленно передана органам общественного здравоохранения для проведения эпидемиологического надзора и информирования населения.

2. Изоляция и размещение пациента.

При подозрении или подтверждении инфекции NiV требуются строгие меры изоляции.

• Тип палаты: CDC рекомендует размещение пациента в комнате изоляции инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (комната с отрицательным давлением). Если такая палата недоступна, пациента следует как можно скорее перевести в учреждение, где она есть.
• Оснащение: пациент должен находиться в одноместной палате с выделенной ванной комнатой или туалетом.
• Транспортировка: три нахождении в местах общего пользования и во время транспортировки на пациента должна быть надета защитная маска для ограничения распространения вируса.

3. Средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Весь медицинский персонал должен применять меры предосторожности: стандартные, контактные и воздушно-капельные.

• Комплект СИЗ: рекомендуется использование халата, перчаток, защитного щитка для лица или очков, а также респиратора уровня N95 (прошедшего проверку на герметичность/fit-test) или более высокого уровня защиты.
• Гигиена и безопасность: строгое соблюдение правил использования СИЗ критически важно. Особое внимание следует уделять гигиене рук и предотвращению самозаражения, особенно в процессе снятия защитной экипировки.
• Различия в рекомендациях: в условиях ограниченных ресурсов (например, рекомендации ВОЗ для Бангладеш) минимальные требования включают маску, халат, перчатки и бахилы, а использование респиратора N95 обязательно при процедурах с риском образования аэрозолей (интубация, аспирация). Однако в более оснащенных условиях настоятельно рекомендуется добавлять защиту глаз (очки/щитки) при уходе за любым пациентом с легочными симптомами.

4. Меры предосторожности при уходе и процедурах.

• Инфекционность жидкостей: все биологические жидкости и выделения пациента с подтвержденным NiV считаются инфекционными.
• Острые предметы: использование игл и острых предметов должно быть сведено к минимуму для снижения риска случайных травм и профессионального заражения.
• Аэрозольные процедуры: процедуры, способные вызвать образование аэрозолей или капель (например, интубация), требуют особой осторожности. Медицинский персонал должен использовать индивидуальные средства защиты органов дыхания.
• Риск передачи: передача вируса от человека к человеку (включая заражение лиц, осуществляющих уход) подтверждена во время вспышек и, вероятно, происходит через мелкие аэрозоли или капли при тесном контакте.

5. Очистка окружающей среды и утилизация отходов

Вирусная РНК NiV может сохраняться на поверхностях, что требует тщательной дезинфекции.

• Дезинфекция: ранее РНК вируса обнаруживалась на простынях и поручнях кроватей. Для обработки поверхностей следует использовать больничные дезинфицирующие средства, зарегистрированные EPA и эффективные против оболочечных вирусов.
• Обращение с отходами: все отходы, образующиеся при уходе за пациентом, считаются инфекционными.
  • Постельное белье и одежда должны быть аккуратно сняты и помещены в мешки.
  • Острые предметы помещаются в непрокалываемые контейнеры.
  • Предпочтительный метод утилизации — стерилизация паром в автоклаве. В условиях ограниченных ресурсов допускается сжигание или инсинерация.

6. Обращение с умершими.

Тела умерших от вируса Нипах остаются заразными, и известны случаи передачи инфекции от трупа к человеку.

• Меры предосторожности: персонал, работающий с телами умерших, должен использовать те же средства индивидуальной защиты (СИЗ), что и при лечении живых пациентов.
• Захоронение: рекомендуется кремация как можно скорее после смерти для минимизации контакта с инфекционными жидкостями. Захоронения должны быть безопасными и достойными, с учетом местных обычаев, но при строгом соблюдении мер инфекционного контроля.

Резюме.

1. Эпидемиологическая угроза и диагностика

Вирус Нипах остается постоянной и серьезной угрозой для региона Южной Азии.

• Сложность выявления: идентифицировать заболевание, опираясь исключительно на клинические симптомы, крайне трудно, так как они неспецифичны.
• Роль тестирования: для подтверждения диагноза клиницистам доступен ряд вариантов диагностического тестирования, которые играют ключевую роль в дифференциации NiV от других инфекций.

2. Вакцинация и профилактика

На данный момент не существует одобренных средств специфической профилактики для широкого применения.

• Вакцины: несмотря на то, что множество вакцинных кандидатов находятся в разработке, все они пребывают либо на стадии доклинических исследований, либо в фазе ранних клинических испытаний. Ни одна вакцина пока не утверждена для использования у людей.
• Постконтактная профилактика: в Австралии доступно моноклональное антитело против вируса Нипах, которое может применяться в рамках программы «использования из сострадания» (compassionate use) для постконтактной профилактики.

3. Терапевтические стратегии

Как и в случае с другими новыми вирусными патогенами, для лечения инфекции NiV отсутствуют препараты, одобренные FDA.

• Основной метод: первичным и главным способом лечения остается поддерживающая терапия (симптоматическое лечение).
• Влияние раннего лечения: начало противовирусной терапии в первые дни после заражения может способствовать выживанию, однако точное влияние раннего вмешательства на исход заболевания до конца не ясно.

4. Противовирусные препараты

В резюме выделены три препарата, которые рассматриваются как потенциальные методы лечения, несмотря на отсутствие официального одобрения для NiV:

• Рибавирин: исторически считался первой линией противовирусной терапии при инфекции Нипах. Однако авторы предостерегают, что следует учитывать потенциальные вредные побочные эффекты этого препарата.
• Фавипиравир и Ремдесивир: использование этих препаратов off-label (вне инструкции) показало потенциальную пользу в моделях заболевания на животных.

5. Инфекционный контроль.

Ввиду отсутствия специфического лечения, предотвращение распространения вируса является критически важным.

• Изоляция: инфицированные лица должны быть немедленно изолированы.
• Защита персонала: лица, осуществляющие уход за больными, обязаны строго придерживаться мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (использование СИЗ) для снижения риска дальнейшей передачи вируса.