Почему ежегодная противогриппозная вакцинация остается важной в период пандемии COVID-19?

Заболеваемость гриппом в 2020–2021 г.г. во многих странах мира действительно была относительно малой. Так, в США за данный период времени только 0,2% (1675 из 818939) протестированных респираторных образцов оказались положительными на грипп (данные CDC, США, https://www.cdc.gov/flu/season/faq-flu-season-2020-2021.htm). Низкий уровень активности данного вируса привел к драматическому уменьшению заболеваемости, госпитализаций и смертей, ассоциированных с гриппом, в сравнении с предыдущими гриппозными сезонами. В 2020–2021 г.г. в США зафиксирована наименьшая частота госпитализаций вследствие гриппа за все сезоны, начиная с 2005 года.

Возможные факторы, объясняющие низкую активность гриппа во время пандемии COVID-19:

1) широкое распространение мер профилактики инфицирования SARS-CoV-2, которые одновременно являются и мерами профилактики инфицирования гриппом (защитные маски, социальное дистанцирование, более тщательная гигиена рук, дистанционное обучение и удаленная работа, ограничение путешествий, более частое проветривание помещений)

2) массивная противогриппозная вакцинация в ряде стран мира (так, в 2020–2021 г.г. в США введено рекордное количество доз противогриппозной вакцины — 193,8 млн, 50–55% взрослых и 58,2% детей оказались вакцинированы против гриппа)

3) вытеснение высокопатогенным коронавирусом других респираторных возбудителей (частое эпидемиологическое явление, наблюдаемое при большинстве пандемий).

В то же время многие специалисты в области эпидемиологии инфекционных заболеваний высказывают опасения о возможности возвращения эпидемий гриппа уже в скором времени. И рекомендуют продолжать ежегодную противогриппозную вакцинацию. Ниже я постараюсь аргументировать, почему вакцинация против гриппа остается не менее важной, чем вакцинация против COVID-19.

1. И грипп, и COVID-19 имеют схожую клиническую симптоматику (высокая температура, выраженный интоксикационный синдром — головная боль, боли в мышцах и суставах, общая ломота, сухой кашель). Соответственно, учитывая огромный поток пациентов с коронавирусной инфекцией, во многих случаях врач может даже не вспомнить про грипп и легко спутать данные состояния. При этом отсутствие назначения противовирусного лечения гриппа пациентам группы риска по тяжелому течению заболевания может привести к осложнениям и даже смерти. Кроме того, подходы к лечению у пациентов с гриппом и COVID-19 могут быть диаметрально противоположными (например, глюкокортикостероиды противопоказаны при гриппозном пневмоните, так как ухудшают его исходы, и показаны в определенную фазу COVID-19 пневмонита, улучшая исходы пациентов; назначать ли глюкокортикостероиды при ко-инфекции остается неясным). Вакцинация против гриппа и против COVID-19 может существенно уменьшить вероятность каждого из заболеваний у конкретного пациента и упростить его диагностику.

2. У одного и того же пациента может наблюдаться одновременное инфицирование гриппом и COVID-19 (то есть ко-инфекция), и таких примеров уже немало опубликовано в литературе как в виде отдельных клинических случаев (Miatech J. et al., Respir Med Case Rep 2020; Konala V. et al., J Investig Med High Impact Case Rep 2020; Ma L. et al., Infect Drug Resist 2020; Singh B. et al., Cureus 2020, Ozaras R. et al., J Med Virol 2020, Ding C. et al., J Med Virol 2020), так и в виде исследований, систематических обзоров и мета-анализов (Davis B., JACEP Open 2000). В исследовании 307 пациентов с COVID-19 в одном из стационаров КНР в январе-феврале 2020 г., грипп выявлялся у 57,3%, причем в случае ко-инфекции гриппом В такие пациенты имели наибольший риск неблагоприятного исхода (Yue H. et al., J Med Virol 2020). Также вирус гриппа обнаруживался и у 22,3% из 105 пациентов, умерших от COVID-19 в Иране (Hasemi S. et al., J Med Virol 2020). Продемонстрированы более выраженные воспалительный ответ и органные поражения в случае ко-инфекции COVID-19 и грипп и в исследовании 95 стационарных пациентов в г. Ухане (КНР) (Ma S. Int J Infect Dis 2020). Соответственно, одновременное инфицирование гриппом и COVID-19 может влиять на клинические проявления каждой из инфекций, увеличивать вероятность развития осложнений и неблагоприятного исхода, приводить к более частому наслоению вторичных грибковых и бактериальных инфекций.

3. Контингенты группы риска по тяжелому и осложненному течению COVID-19 и гриппа практически совпадают (пожилые лица, пациенты с избытком веса, пациенты с хроническими заболеваниями, беременные женщины). Перенесенный грипп и в последующем коронавирусная инфекция и, наоборот, перенесенная коронавирусная инфекция с последующим гриппом, наслаивая свои патологические эффекты, с большой вероятностью приведут к существенному снижению функциональных резервов предрасположенных индивидуумов с высокими рисками инвалидизации и смерти (Privor-Dumm L. et al., Vaccines 2021).

4. Регулярная противогриппозная вакцинация может уменьшать тяжесть течения COVID-19. Так, анализ данных 53.752 подтвержденных случаев COVID-19 в Бразилии показал, что у пациентов с коронавирусной инфекцией, вакцинированных от гриппа в недавнем прошлом, шансы госпитализации в ОРИТ были на 7% меньше, потребности в ИВЛ — на 17% меньше, неблагоприятного исхода — на 16% меньше, по сравнению с ранее не вакцинированными от гриппа пациентами (Fink G. et al., BMJ Evid Based Med 2020). Аналогичная ассоциация между распространенностью противогриппозной вакцинации у лиц 65 лет и старше и числом случаев смерти от COVID-19 продемонстрирована и в различных регионах США (Zanettini C. et al., Vaccines (Basel) 2021). Таким образом, регулярная противогриппозная вакцинация потенциально уменьшает тяжесть течения и летальность от COVID-19, что является еще одной причиной еще осуществления в период пандемии.

Принципы противогриппозной вакцинации в период пандемии COVID-19.

1. Противогриппозная вакцинация ежегодно по-прежнему необходима (аргументация — см. выше). Перенесенная COVID-19 инфекция, в том числе в недавнем прошлом, — не противопоказание для противогриппозной вакцинации. Наоборот, в этом случае точно лучше защититься от гриппа, так как наслоение второй серьезной инфекции на уже пострадавший от ковида организм может привести к серьезным остаточным последствиям и инвалидизации.

2. Вакцинация против гриппа может проводится ВМЕСТЕ с вакцинацией против COVID-19 или после нее. И она точно не навредит. В случае вакцинации против двух инфекций в один день вакцины оптимально вводить в разные верхние конечности (Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines Currently Approved or Authorized in the United States, https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html).

3. Противогриппозная вакцинация уже началась и будет продолжаться по меньшей мере до первых чисел января. При желании вакцинироваться можно и в период активности гриппа, соблюдая при этом меры профилактики инфицирования респираторными патогенами в течение минимум 2 последующих недель, пока не сформируется противогриппозный иммунный ответ.

4. Нет разницы, выполнять противогриппозную вакцинацию до вакцинации против COVID-19, после или даже одновременно. Допустимы различные варианты, которые выбирает для себя пациент.

5. Прогриппозная вакцинация НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНА беременным и кормящим женщинам, она никак не сказывается на течении беременности и не влияет на плод (на этот счет уже опубликованы десятки крупных популяционных исследований). Наоборот, учитывая тяжелое течение гриппа во время беременности, особенно во II-III триместрах, а также важность защиты ребенка от тяжелого гриппа в первые 6 месяцев жизни, показана вакцинация в любом триместре беременности (в большинстве случаев ее выполняют во II или III триместре).

6. Оптимально отдавать предпочтение тетравалентным вакцинам (например, ВаксигриппТетра), так как возможна одновременная циркуляция в популяции двух различных линий гриппа В (Виктории и Ямагата), при этом убедительно сказать, какая именно из линий будет превалировать в текущем сезоне крайне затруднительно. Большинство стран мира с высоким уровнем развития в настоящее время также используют четырехвалентные противогриппозные вакцины.