Уровень лактата в крови при сепсисе: в 8 вопросах (конспект статьи)

Конспект статьи “Уровень лактата в крови при сепсисе: в 8 вопросах” (Vincent J.-L. & Bakker J. Blood lactate levels in sepsis: in 8 questions. Curr Opin Crit Care 2021, 27:298–302).

Назначение обзора и общие положения.

Измерение концентрации лактата в крови часто используется у тяжелобольных пациентов и имеет важное прогностическое значение. Данный обзор посвящен ключевым вопросам, касающимся клинического применения лактата при сепсисе. Несмотря на метаболические трудности, измерение концентрации лактата остается очень информативным в клинической практике.

Нормальная концентрация лактата в крови составляет около 1 мЭкв/л (или ммоль/л). Повышение до 1,5 мЭкв/л (гиперлактатемия) или выше является важным тревожным сигналом. Септический шок ассоциируется с концентрацией лактата выше произвольного значения в 2 мЭкв/л.

Основные выводы:

Концентрации лактата повышаются у пациентов в шоке и ассоциируются с дисфункцией органов и более высокой смертностью.
Изменения концентрации лактата в крови определяются балансом между его продукцией и потреблением или выведением.
Гиперлактатемию следует рассматривать не как самостоятельную проблему, а как предупреждающий знак измененной функции клеток.
Снижение уровня лактата во время реанимации пациента с септическим шоком предполагает вероятное клиническое улучшение, но ведение пациента никогда не должно основываться только на одной переменной.
Серийные измерения концентрации лактата изменяются слишком медленно, чтобы напрямую направлять острые изменения в терапии, но могут помочь ориентировать общую терапевтическую стратегию.

Вопрос 1: Всегда ли гиперлактатемия при сепсисе отражает анаэробный метаболизм?

Ответ: Нет.

Физиологический метаболизм лактата: в физиологических условиях лактат является нормальным конечным продуктом метаболизма глюкозы через два основных пути: гликолиз и окислительное фосфорилирование. Гликолиз генерирует небольшие количества аденозинтрифосфата (АТФ), но благодаря своей скорости может создавать значительную энергию. Окислительное фосфорилирование — это более медленный процесс, который требует кислорода для метаболизма пирувата, образующегося из глюкозы.
Гипоксия и шок: при шоке, включая септический шок, недостаток кислорода препятствует метаболизму пирувата в цикле Кребса, и анаэробный метаболизм превращает его в лактат с помощью фермента лактатдегидрогеназы. Гипоксические состояния характеризуются недостаточным снабжением клеток кислородом, когда предложение не соответствует спросу. Острые и глубокие снижения глобальной доставки кислорода (DO2) приводят к снижению потребления кислорода (VO2), и именно в этот момент концентрации лактата начинают резко возрастать.
Изменения при сепсисе, не связанные с гипоксией:
- Микроциркуляция: при сепсисе нарушенная микроциркуляция с увеличенной гетерогенностью кровотока дополнительно ограничивает оксигенацию тканей. У пациентов после кардиохирургических операций с подобными изменениями микроциркуляции большая степень микроциркуляторного нарушения была связана с более высокими концентрациями лактата в крови.
- Дисфункция печени: у пациентов с повышенной продукцией лактата дисфункция печени, часто встречающаяся при сепсисе, может снижать способность к клиренсу лактата, способствуя повышению его концентрации. Однако одна лишь печеночная недостаточность не может привести к гиперлактатемии. Почки также метаболизируют лактат, но в гораздо меньшей степени, поэтому почечная недостаточность не оказывает значительного влияния на концентрацию лактата в крови.
- Метаболические изменения: метаболические изменения при сепсисе, такие как ингибирование пируватдегидрогеназы и повышение активности Na/K-насоса, могут приводить к увеличению концентрации лактата, несмотря на наличие адекватной доступности кислорода в тканях. Другой возможной причиной повышения лактата при сепсисе является усиление гликолиза, процесс, который стимулируется, среди прочего, бета-адренергическими агентами и алкалемией.
Другие причины: существуют и другие причины гиперлактатемии, менее релевантные для сепсиса. Например, применение метформина может вызывать гиперлактатемию, вмешиваясь в окислительное фосфорилирование.
Соотношение лактат/пируват (Л/П): если есть сопутствующие метаболические нарушения, соотношение Л/П будет повышено выше нормы (около 10/1), тогда как при повышенном гликолизе избыток пирувата может привести к гиперлактатемии при неизменном соотношении Л/П. Попытки разделить гиперлактатемию на гипоксические и негипоксические причины на основе соотношения Л/П предпринимались, но измерения пирувата затруднены и подвержены техническим проблемам. Кроме того, два типа (гипоксический и негипоксический) обычно сосуществуют, и исследования показали, что концентрации пирувата и/или соотношение Л/П имеют ограниченное клиническое применение.
Основные причины гиперлактатемии при сепсисе:
- Гипоксия тканей
- Повышенный гликолиз
- Адренергическая стимуляция
- Ингибирование пируватдегидрогеназы
- Нарушенный клиренс (печенью)

Вопрос 2: Способствует ли вазоактивная лекарственная терапия увеличению концентрации лактата?

Ответ: Да и нет.

Катехоламины с сильной бета-адренергической активностью могут стимулировать клеточный метаболизм и тем самым увеличивать концентрацию лактата. Это особенно характерно для введения эпинефрина, которое сейчас относительно редко.
Однако любые изменения концентрации лактата, связанные с введением вазоактивных препаратов, лишь усилят сигнал тревоги, поскольку чем тяжелее пациент, тем больше потребность в вазоактивных агентах и тем выше концентрация лактата. Было бы клинической ошибкой переоценивать это явление и предполагать, что гиперлактатемия пациента является исключительно результатом введения адренергических агентов без сопутствующего снижения тканевой перфузии.

Вопрос 3: Могут ли концентрации лактата в крови рассматриваться как маркеры сепсиса?

Ответ: Нет.

Концентрации лактата повышаются при всех формах шока, будь то гиповолемический, кардиогенный, обструктивный или дистрибутивный. Наличие гиперлактатемии не предоставляет информации о причине или типе основного шока.
Несмотря на вклад клеточных изменений в связанную с сепсисом гиперлактатемию, лишь у немногих пациентов с сепсисом будут повышенные концентрации лактата, если их тканевая перфузия нормальна, за исключением, возможно, случаев, когда концентрации лактата остаются выше нормы у пациента, который был полностью реанимирован, потому что им еще не хватило времени вернуться к норме. Гиперлактатемию не следует считать вызванной только клеточными изменениями; сниженная тканевая перфузия является важным фактором.

Вопрос 4: Могут ли концентрации лактата предсказывать исход?

Ответ: Да, определенно.

Многочисленные исследования показали, что концентрации лактата ассоциируются с выживаемостью пациентов и/или органной недостаточностью как у взрослых, так и у детей с сепсисом. Важно отметить, что даже ранние измерения предсказывают исход.

Вопрос 5: Следует ли комбинировать концентрации лактата и SvO2?

Ответ: Да и нет.

Ведение пациента никогда не должно основываться только на одной переменной, и добавление значений смешанной (SvO2) или центральной (ScvO2) венозной сатурации кислорода, маркера неадекватной доставки кислорода, к концентрации лактата может помочь выявить тканевую гипоперфузию и привести к полезным клиническим вмешательствам.
Однако нельзя ожидать корреляции между лактатом и S(c)vO2. Во время реанимации изменения S(c)vO2 при увеличении DO2 (например, с помощью жидкостей или добутамина) происходят гораздо быстрее, чем изменения концентрации лактата, поэтому взаимосвязь между ними трудно интерпретировать; комбинирование этих двух переменных, следовательно, непросто.
Высокое SvO2 (или ScvO2) при повышенных концентрациях лактата может отражать серьезное нарушение клеточной функции, при котором клетки больше не могут использовать кислород (процесс, иногда называемый “цитопатической гипоксией”). К сожалению, высокое SvO2 также может быть вызвано микрососудистыми изменениями. Эти измерения нелегко применять у постели больного.

Вопрос 6: Целесообразно ли повторять измерение концентрации лактата в крови?

Ответ: Да, определенно.

Отслеживание динамики концентрации лактата в крови может предоставить ценную информацию, особенно когда динамика состояния пациента неопределенна.
Некоторые используют термин “клиренс лактата” для описания снижения концентрации лактата со временем, но это неуместно, потому что гиперлактатемия определяется скорее увеличением продукции, чем снижением элиминации. Увеличение концентрации лактата со временем будет представлять “отрицательный клиренс”. Для разделения эффектов снижения элиминации лактата от увеличения продукции потребуется инфузия высококонцентрированного раствора лактата или введение меченого лактата, что не имеет практического применения в рутинной практике.
Концентрации лактата изменяются относительно медленно, поскольку метаболизм лактата требует времени. Исследования показали, что в лучшем случае быстрого ответа на инфузионную терапию концентрации лактата снижались на 10% за один час; более высокие темпы снижения маловероятны. Поэтому рекомендуется измерять концентрации лактата каждые один-два часа.
Важно отметить, что поскольку большая часть лактата метаболизируется в печени, оценка динамики у пациентов с тяжелой дисфункцией печени более сложна.

Вопрос 7: Может ли оценка серийных концентраций лактата использоваться для управления терапией?

Ответ: Да и нет.

Оценка кинетики лактата со временем может влиять на терапию, но не следует фокусироваться на одной переменной для руководства терапией, и это относится как к лактату, так и к другим переменным.
Поскольку изменения концентрации лактата со временем медленны и вариабельны, они мало полезны сами по себе для руководства терапией у тяжелобольных пациентов, которым часто требуются быстрые терапевтические решения, так как гемодинамический статус быстро меняется.
В post-hoc анализе исследования ANDROMEDA-SHOCK реанимация, основанная на уровне лактата в крови у пациентов с нормальным временем капиллярного наполнения (гораздо более быстрый показатель тканевой перфузии, чем лактат), была связана с большей органной дисфункцией.
Тем не менее, тенденции в концентрациях лактата в сочетании с другими переменными могут помочь указать на ответ на лечение.

Вопрос 8: Токсичен ли лактат?

Ответ: На самом деле нет.

Лактат сам по себе не является токсичной молекулой и используется в качестве топлива для клеток через монокарбоксилатные транспортеры; он может даже обладать важными полезными регуляторными свойствами.
Когда концентрация лактата повышается в крови, она также повышается в клетках и влияет на их функцию. Лактат усиливает дифференцировку Т-хелперов 1 и продукцию интерферона-гамма, а также изменяет функцию макрофагов. Эти эффекты могут также иметь некоторое иммуносупрессивное действие и, следовательно, способствовать приобретенной иммуносупрессии (иногда называемой “иммунопараличом”) при сепсисе, хотя последствия этого возможного эффекта у пациентов с сепсисом плохо определены.
Неясно, может ли улучшение метаболизма лактата улучшить исход. Введение дихлорацетата может снижать концентрацию лактата, но это не ассоциировалось с улучшением гемодинамики или выживаемости. Не было корреляции между тиамином, кофактором в аэробном метаболизме, и концентрациями лактата, и добавление тиамина не ассоциировалось с улучшением исходов в небольшом пилотном исследовании пациентов с септическим шоком.
Было некоторое недавнее заинтересованность во введении гипертонического лактата. При экспериментальном сепсисе предполагалось, что инфузия гипертонического лактата может улучшать микроциркуляцию, но в более крупной животной модели гипердинамического сепсиса наблюдались вредные эффекты.
Целью терапии не должно быть снижение концентрации лактата как таковое, а вмешательство в процесс, который приводит к увеличению концентрации лактата, если этот процесс, вероятно, вреден для пациента, например, тканевая гипоксия.

Заключение

Измерение концентрации лактата при сепсисе предоставляет важную и полезную информацию относительно прогноза и ответа пациента на лечение. Серийные концентрации лактата могут не помогать напрямую направлять острые изменения в терапии, но могут помочь ориентировать общую терапевтическую стратегию. Гиперлактатемию следует рассматривать не как проблему саму по себе, а как отражение измененной функции клеток, где причина этого изменения связана с клиническими действиями, необходимыми для улучшения состояния и исхода пациента.