Лихорадка и воспаление неясного генеза в XXI веке (конспект статьи)

Конспект статьи «Лихорадка и воспаление неясного генеза в XXI веке» (Antoniadou C. et al. Fever and inflammation of unknown origin in the 21st century. European Journal of Internal Medicine 2025).

1. Введение. Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) и воспаление неясного генеза (ВНГ) остаются одними из самых сложных клинических синдромов в современной внутренней медицине. Терапевты играют центральную роль в диагностическом процессе, координируя его и интерпретируя ключевые находки. Эти синдромы имеют схожие диагностические подходы и перекрывающиеся этиологии, хотя относительная частота их причин может различаться.
2. Определение и эволюция диагностических критериев ЛНГ/ВНГ. Диагностика ЛНГ основывается на клинических и параклинических критериях, которые значительно эволюционировали за последнее столетие.

• Первоначальные критерии (Петерсдорф и Бисон, 1961): «болезнь длительностью более 3 недель», «лихорадка выше 101°F (или 38,3°C) в нескольких случаях» и «неопределенный диагноз после одной недели наблюдения в стационаре».
• Эволюция критериев. С тех пор критерии менялись, чтобы соответствовать технологическим достижениям в медицине. В 2009 году Вандершурен и соавт. определили ВНГ как продолжительное и загадочное воспаление с температурой <38,3°C, повышенными маркерами воспаления и неопределенным диагнозом, предлагая распространить диагностический алгоритм ЛНГ на пациентов с ВНГ.
• Современные рекомендации (консенсус Delphi, 2024): ЛНГ определяется как лихорадка ≥3 недель (≥38,3°C в ≥3 случаях), без достаточного объяснения, несмотря на полное и адекватное диагностическое обследование, у иммунокомпетентного пациента. Термины, такие как «нозокомиальная», «нейтропеническая» и «связанная с ВИЧ» ЛНГ, считаются устаревшими для классической ЛНГ, так как их причины существенно отличаются.

Таблица 1. Основные моменты в определении ЛНГ/ВНГ

Критерии исследования ЛНГ/ВНГ	Температура (°C)	Длительность лихорадки	Стационарное/амбулаторное лечение	Дни обязательной оценки	Параклинические тесты	Количество обследованных пациентов	Тип исследования
Petersdorf & Beeson (1961)	≥38.3	≥3 недель, ≥3 случая	Стационарное	1 неделя	Не рекомендуется	100	Одноцентровое, Проспективное
Durack & Street (1991)	≥38.0	≥3 недель, ≥3 случая	Стационарное	3 дня (или 3 амбулаторных посещения)	Не рекомендуется	Н/Д	Нарративный обзор
de Kleijn et al. (1997)	≥38.3	≥3 недель, ≥3 случая	Стационарное или амбулаторное	Н/Д	Обязательно#	167	Многоцентровое, Проспективное
Vanderschueren et al. (2009) [IUO*]	≤38.3	≥3 недель, >3 случая	Стационарное или амбулаторное	3 дня (или 3 амбулаторных посещения)	Обязательно†,#	114 (57 ЛНГ против 57 ВНГ)	Одноцентровое, Проспективное
Wright et al. (2022)	≥38.0	≥3 недель, ≥3 случая	Стационарное или амбулаторное	Н/Д	Рекомендуется#,^	Н/Д	Нарративный обзор
Группа Delphi (2024)	≥38.3	≥3 недель, ≥3 случая	Н/Д	Н/Д	Рекомендуется#,^	Н/Д	Консенсус Delphi

• IUO*: Vanderschueren et al. определили ВНГ и сравнили диагностическую процедуру с той, что применяется при ЛНГ.
• †: Для определения ВНГ у пациентов должны быть повышены маркеры воспаления: СРБ >30 мг/л и/или СОЭ >возраст/2 у мужчин или (возраст+10)/2 у женщин в >3 случаях.
• #: Минимальный стандарт исследований должен включать:
  • a) Лабораторные тесты: общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ферритин, тесты функции печени и почек, кальций, ТТГ, РФ, АНА, АНЦА (плюс амилаза и липаза в критериях de Kleijn).
  • б) Микробиологические тесты: посевы крови (аэробные и анаэробные, ≥3 отдельных наборов, инкубируемых ≥5 дней), серология ВИЧ 1/2, туберкулиновый кожный тест или ИГРА.
  • в) Визуализирующие тесты: УЗИ брюшной полости плюс рентген грудной клетки (прямая и боковая проекции) ИЛИ компьютерная томография, включающая грудную клетку, брюшную полость и таз (предпочтительно, если доступно).
• ^: Критерии Wright WF et al. предлагают раннее использование 18ФДГ-ПЭТ/КТ, в то время как консенсус Delphi отдает предпочтение 18ФДГ-ПЭТ/КТ сразу после того, как пациент соответствует критериям ЛНГ/ВНГ. Группа Delphi также предлагает использовать молекулярную диагностику при высоком подозрении на патогены, а также генетическое тестирование при необъяснимых рецидивирующих периодических лихорадках (например, семейной средиземноморской лихорадке).

3. Этиология и эпидемиология ЛНГ. ЛНГ составляет до 3% госпитализаций. Причины ЛНГ часто являются распространенными заболеваниями с атипичными симптомами. Классическая пятиуровневая система классификации этиологии ЛНГ включает: инфекционные заболевания (ИНФ), неинфекционные воспалительные заболевания (НИВЗ), злокачественные новообразования (ЗЛОК), прочие заболевания (ПРОЧ) и недиагностированные заболевания (НДЗ).

• Изменения в этиологии: До конца XX века инфекционные заболевания были основной причиной ЛНГ. Однако со временем наблюдается сдвиг: снижение инфекционных причин и увеличение НИВЗ и НДЗ, особенно в странах с высоким уровнем дохода. ВНГ ассоциируется с меньшей вероятностью инфекций, а его основные причины — НИВЗ.
• Географические и социально-экономические факторы: Причины ЛНГ значительно варьируют в зависимости от используемых критериев, уровня дохода и географического положения. В странах с высоким уровнем дохода (например, в Европе) преобладают НДЗ и НИВЗ, а доля ИНФ ниже. В странах со средним и низким уровнем дохода ИНФ остаются более распространенными. Географические различия в этиологии ЛНГ могут отражать влияние окружающей среды или эпигенетические механизмы.

• Парадокс: Высокая распространенность недиагностированной ЛНГ в странах с передовыми диагностическими возможностями указывает на существование пока еще неизученных болезней. Возможно, отсутствие современных средств диагностики в странах с низким уровнем дохода приводит к ошибочным окончательным диагнозам, которые могли бы быть исключены с помощью адекватных инструментов.

4. Классический диагностический подход

4.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование. Подробный и многократный сбор анамнеза, а также тщательное физикальное обследование являются ключевыми этапами в диагностике ЛНГ/ВНГ. Они позволяют выявить потенциальные диагностические зацепки (ПДЗ), которые могут привести к постановке диагноза вплоть до 62% случаев ЛНГ. Однако ПДЗ следует оценивать осторожно, так как они могут вводить в заблуждение в 48-81% случаев.

• Важные элементы анамнеза:
  • Иммунный статус: определяет спектр возможных заболеваний.
  • Диета и контакт с животными: важны для диагностики зоонозов, таких как бруцеллез, лихорадка Ку, лейшманиоз или боррелиоз.
  • Этническая принадлежность: имеет решающее значение при подозрении на аутовоспалительные заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ).
  • История путешествий: необходима для выявления эндемичных инфекционных заболеваний.
  • Прием лекарств: частая причина лихорадки у госпитализированных пациентов, хотя редко может проявляться как длительная ЛНГ.
• Измерение температуры и паттерны лихорадки. Температуру следует измерять калиброванным термометром, а паттерны лихорадки и длительность других ПДЗ тщательно фиксировать, поскольку они могут указывать на конкретные заболевания.

Примеры типичных паттернов лихорадки и ключевых ПДЗ, которые помогают в целенаправленной диагностике и лечении.

1. A) Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ): Характеризуется рецидивирующими приступами лихорадки (например, 38,5-39°C в течение нескольких дней), сопровождающимися перитонитом и плевритом. ПДЗ включают этническую принадлежность (средиземноморские народы), боль в груди/животе и артралгию. Повышение СРБ и СОЭ.
2. B) Лейшманиоз: Отличается постоянной высокой лихорадкой, гепатоспленомегалией и цитопенией. ПДЗ включают историю путешествий в эндемичные регионы и контакт с животными.
3. C) Болезнь Стилла у взрослых (БСВ): Проявляется ежедневной или двукратной лихорадкой (с вечерним подъемом до 40°C), транзиторной эритематозной сыпью, артралгией/артритом. ПДЗ включают повышенный ферритин (иногда >10000 мкг/л), лейкоцитоз с нейтрофилией и повышение СРБ.
4. D) Бруцеллез: Волнообразная лихорадка, миалгия, артралгия, гепатоспленомегалия. ПДЗ включают контакт с животными или употребление непастеризованных молочных продуктов.

4.2. Первоначальные параклинические исследования. Несмотря на широкий спектр доступных исследований, клинический фенотип остается ключевым в выборе диагностических тестов. Важно учитывать ограничения специфичности и чувствительности лабораторных и визуализирующих исследований, а также их стоимость.

• Обязательные исследования (консенсус Delphi): см. Таблицу 1. Предпочтительнее КТ грудной клетки, брюшной полости и таза вместо рентгена и УЗИ, так как она более информативна.
• Лабораторные исследования: Запрашиваются на основе ПДЗ.
  • Посевы крови: низкая диагностическая ценность при ЛНГ.
  • Соотношение СОЭ/СРБ: может быть полезно при системной красной волчанке (СКВ).
  • Гиперферритинемия (>500 мкг/л): указывает на БСВ или гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ).
  • Мазок периферической крови: может выявить атипичные лимфоциты или паразитов (например, Plasmodium).
  • Прокальцитонин: считается неспецифическим маркером с ограниченной способностью различать инфекционные и неинфекционные причины ЛНГ; рутинное использование не рекомендуется.
• Серологические тесты: Высокоэффективны при наличии ПДЗ, но могут быть ложноотрицательными на ранних стадиях. Для аутоиммунных синдромов (например, СКВ) требуются аутоантитела, в то время как при других (например, ревматоидном артрите) они являются лишь вспомогательными.
• Гистологическое исследование: имеет решающее значение, особенно при локализованных процессах. Биопсия костного мозга может выявить инфекционные или злокачественные состояния. Биопсия височной артерии (1,5-2 см или длиннее) полезна для диагностики гигантоклеточного артериита (ГКА), одного из наиболее распространенных НИВЗ у пожилых пациентов.

4.3. Исследования в ядерной медицине. 18ФДГ-ПЭТ/КТ в значительной степени заменила ранее используемые методы (меченые лейкоциты и ⁶⁷Ga) и теперь рекомендуется в диагностическом процессе ЛНГ/ВНГ.

• Чувствительность и специфичность: Обладает высокой чувствительностью (>85%), но широким диапазоном диагностической эффективности (от 56% до 98%). Более высокая диагностическая эффективность при ВНГ по сравнению с ЛНГ.
• Раннее использование. Пилотные и ретроспективные исследования предполагают, что раннее использование может быть экономически эффективным, сокращая количество ненужных процедур.
• Прогностическое значение. Пациенты с отрицательными результатами ПЭТ/КТ в шесть раз чаще испытывают спонтанную ремиссию лихорадки.
• Область применения. Наибольшую пользу приносит при инфекциях и злокачественных новообразованиях, но также помогает в диагностике НИВЗ, особенно васкулитов крупных сосудов.
• Ограничения. Относительно низкая специфичность (50-80%) с ложноположительными результатами до 30%. Высокая стоимость, ограниченная доступность и невозможность точно дифференцировать патологическое от нормального поглощения 18ФДГ в головном мозге, кишечнике, мочевыводящих путях, печени, селезенке и костном мозге.

4.4. Молекулярная диагностика. Данные об использовании молекулярных методов в рутинных исследованиях ЛНГ ограничены.

• Рекомендации Delphi: Молекулярная диагностика для выявления патогенов, включая мультиплексную ПЦР и широкодиапазонные молекулярные методы (например, секвенирование Сэнгера гена 16S рРНК), должна рассматриваться на более поздних этапах диагностики ЛНГ/ВНГ. Эти методы не зависят от эмпирической антибиотикотерапии и способствуют раннему выявлению трудно  выявляемых патогенов.
• Ограничения: Доступность, стандартизация протоколов и улучшение биоинформационных баз данных все еще необходимы для широкого использования этих методов; данные об их экономической эффективности остаются спорными.
• Туберкулез. В эндемичных регионах молекулярные методы для выявления ДНК M.tuberculosis могут быть ценным инструментом на ранних этапах диагностики ЛНГ, особенно при внелегочном туберкулезе. Выбор образцов должен основываться на клинических данных (например, ПЦР в перитонеальной жидкости при асците), а при отсутствии явных клинических данных аспират костного мозга может быть надежным источником для ПЦР-анализа.
• Генетическое тестирование. Молекулярные методы являются основой для генетического тестирования. При ЛНГ они должны быть ограничены для пациентов с подозрением на рецидивирующие периодические лихорадки и другие симптомы, указывающие на аутовоспалительные заболевания (АВЗ).
  • Таргетное секвенирование следующего поколения (NGS): Улучшило диагностику АВЗ, выявляя патогенные мутации, ранее не обнаруживаемые секвенированием Сэнгера, в 4-32% случаев. Однако значительная часть клинически диагностированных АВЗ остается генетически не характеризованной, а соматические мутации могут быть не обнаружены стандартным покрытием NGS.
  • Подходы «ген за геном». Для начального скрининга пациентов с клиническим фенотипом, соответствующим специфическому моногенному синдрому периодической лихорадки, могут быть полезны методы, такие как анализ расщепления РНКазы (NIRCA) для выявления мутаций MEFV.
  • Интерпретация вариантов. У пациентов с атипичным аутовоспалительным фенотипом генетические варианты, обычно классифицируемые как варианты неопределенного значения или доброкачественные (например, гомозиготность R202Q при ССЛ), должны тщательно оцениваться в соответствующем клиническом контексте.

5. Будущие перспективы в диагностике ЛНГ. Несмотря на достижения, ни один биомаркер или инструмент не обладает достаточной точностью для надежной дифференциации между ИНФ, НИВЗ и ЗЛОК причинами ЛНГ.

5.1. Инфекционные заболевания

5.1.1. Метагеномное NGS (mNGS). mNGS является одним из наиболее перспективных диагностических инструментов для выявления ИНФ и активно исследуется в контексте диагностики ЛНГ.

• Эффективность. Систематический обзор показал объединенную чувствительность 91%, специфичность 64% и диагностическое отношение шансов (DOR) 17,0 по сравнению с обычными микробиологическими тестами (34%, 90% и 4,7 соответственно). mNGS применялось к широкому спектру образцов, включая кровь, костный мозг, бронхоальвеолярный лаваж, спинномозговую жидкость, плевральную и гнойную жидкости, а также образцы тканей.
• mcfDNA-NGS (NGS микробной бесклеточной ДНК из плазмы). Добавило диагностическую ценность в 30% случаев ЛНГ, в основном за счет ускорения диагностики, снижения необходимости в инвазивных процедурах или выявления трудно культивируемых патогенов, которые были пропущены стандартными тестами (например, Coxiella burnetii, Pneumocystis jirovecii). Его диагностическая эффективность была выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями, лейкопенией или локализующими признаками.

Таблица 3. NGS метагеномной и микробной бесклеточной ДНК для диагностики ЛНГ

Преимущества	Недостатки	Клиническое применение
Широкое выявление патогенов (включая трудно культивируемые)	Умеренная специфичность (64%)	Использование в исследовательских целях
Высокая чувствительность (до 91%)	Ложноположительные результаты (резидентная флора/латентные вирусы)	Необходимы проспективные валидационные и экономические исследования
Уменьшает инвазивные исследования	Высокая стоимость
	Отсутствие стандартизации пороговых значений

• Вызовы. Ложноположительные результаты (из-за резидентной флоры или латентных вирусных реактиваций) могут привести к путанице или ненужному лечению. Ложноотрицательные результаты могут быть вызваны предшествующим приемом антибиотиков, РНК-патогенами (если выполняется только ДНК-NGS) или несоответствующими типами образцов. Время проведения теста также имеет решающее значение: раннее тестирование максимизирует его диагностическое воздействие.

5.1.2. Другие маркеры. Растет интерес к более доступным сывороточным и плазменным биомаркерам для диагностики инфекций.

• Пресепсин (растворимый CD14-подтип). Показал чувствительность 0,86 и специфичность 0,79 при диагностике сепсиса, превосходя СРБ (чувствительность 0,80, специфичность 0,61) и прокальцитонин (чувствительность 0,80, специфичность 0,77). Предполагается, что пресепсин повышается раньше, чем СРБ или прокальцитонин.
• Средний регионарный про-адреномедуллин. Имел чувствительность 0,84 и более высокую специфичность 0,86 при сепсисе. Отражает дисфункцию органов и менее подвержен влиянию типа патогена.
• Ограничения. Несогласованные пороговые значения, влияние сопутствующих заболеваний (например, почечной недостаточности), неинфекционные повышения (например, ожоги, панкреатит) и изменчивость дизайна исследований являются ключевыми ограничениями.

5.2. Аутовоспалительные заболевания (АВЗ). АВЗ – это гетерогенная группа синдромов, наследуемых (моногенных или полигенных) или приобретенных, с признаками системного стерильного воспаления, в отсутствие аутоантител или аутореактивных Т-лимфоцитов.

5.2.1. Комплекс IL-1β/ДНК. Исследовательская группа разработала метод ELISA для обнаружения комплекса IL-1β, связанного с внеклеточной ДНК, в плазме пациентов (комплекс IL-1β/ДНК ELISA).

• Результаты: Этот тест смог отличить IL-1-опосредованные АВЗ от ИНФ и аутоиммунных заболеваний с чувствительностью 92,0%, специфичностью 86,4% и AUC 0,922±0,042 при пороговом значении >0,05 условных единиц. Уровни этих комплексов могут снижаться после лечения и клинической ремиссии, что указывает на их потенциал в мониторинге активности заболевания.

5.2.2. Другие маркеры.

• IL-18: Является потенциальным биомаркером для дифференциации БСВ/системного ювенильного идиопатического артрита (сЮИА) от других воспалительных состояний. Уровни IL-18 в сыворотке были значительно выше у пациентов с БСВ по сравнению с другими фебрильными неинфекционными заболеваниями. Сообщаемая чувствительность составляла 78-94%, специфичность 61-99%, с AUC >0,85. Значительно повышенные уровни IL-18 были обнаружены при заболеваниях, связанных с пириновым инфламмасомом. Однако повышенные уровни IL-18 также наблюдались при широком спектре воспалительных, инфекционных и злокачественных состояний.
• Кальпротектин (S100A8/S100A9): Алармин, высвобождаемый активированными фагоцитами. У пациентов с БСВ уровни кальпротектина в сыворотке были значительно выше по сравнению с РА, первичным синдромом Шегрена, СКВ, остеоартритом и здоровыми контрольными группами. С использованием порогового значения 45,5 нг/мл кальпротектин показал чувствительность 63,0% и специфичность 80,1% для дифференциации БСВ. Однако его специфичность ограничена, так как уровни кальпротектина также могут быть повышены при тяжелых вирусных инфекциях, таких как COVID-19.

5.3. Другие редкие воспалительные заболевания

• Интерферонопатии I типа: Характеризуются повышенными уровнями интерферона I типа и стойкой активацией интерферон-стимулированных генов, часто напоминая волчанку.
• Болезнь Фабри: Х-сцепленное лизосомальное заболевание накопления, редко может проявляться как ЛНГ, особенно при наличии нейропатической боли, ангиокератом, гипогидроза, а также почечной или сердечной недостаточности.
• Синдром VEXAS (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic): Прототип аутовоспалительного заболевания взрослых, вызванного соматическими мутациями в UBA1. Проявляется системным воспалением, ЛНГ, цитопениями и характерными вакуолями в миелоидных предшественниках.
• Болезнь Кикучи: Или гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит, часто упускаемая причина ЛНГ/ВНГ неопределенной этиологии, в основном поражающая молодых женщин. Диагноз подтверждается гистопатологическими признаками при биопсии лимфоузла.

6. Эмпирическое лечение. Использование эмпирического лечения (антибиотики, кортикостероиды) остается предметом дискуссий в лечении ЛНГ, так как отсутствуют рандомизированные исследования, оценивающие их влияние на исходы.

• Спонтанная ремиссия. Наблюдается в значительной части недиагностированных случаев ЛНГ (43-47%).
• Эффективность. Эмпирическое лечение (НПВП, кортикостероиды, иммунодепрессанты) сообщалось как эффективное примерно у двух третей пациентов, но его истинная польза трудно оценима из-за высокой частоты спонтанной ремиссии.
• Рекомендации. Избегать эмпирического лечения до завершения тщательной диагностической оценки, так как оно может маскировать основную причину и/или приводить к побочным эффектам.
• Показания к эмпирическому лечению:
  • Немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия: Пациенты высокого риска с подозрением на серьезные бактериальные инфекции, сепсис или септический шок, иммуносупрессией или нейтропенией, после получения соответствующих культур.
  • Эмпирическое лечение кортикостероидами: При подозрении на ГКА для предотвращения необратимой потери зрения или других угрожающих жизни сосудистых осложнений.
  • Высокодозные кортикостероиды в сочетании с биопрепаратами (анти-IL-1/анти-IL-6): При угрожающих жизни гипервоспалительных состояниях, таких как синдром активации макрофагов (САМ) или вторичный ГЛГ, особенно при наличии ПДЗ, таких как гиперферритинемия, гипертриглицеридемия, низкий фибриноген или цитопении.
• Терапевтические пробы как диагностические инструменты:
  • Противотуберкулезный режим: Обоснован при подозрении на туберкулез, особенно в эндемичных регионах и у иммунокомпрометированных пациентов.
  • Колхицин: рекомендуется при подозрении на ССЛ без ожидания генетического подтверждения. Однако 5-10% пациентов с ССЛ могут быть резистентны к колхицину или не переносить его, что требует блокады IL-1 (анакинра или канакинумаб).
  • Анакинра: продемонстрировала улучшение у 6 из 7 пациентов с недиагностированной ЛНГ, подозрительной на АВЗ, в рамках Программы по недиагностированным заболеваниям NIH. Также использовалась как диагностическая проба при недифференцированных аутовоспалительных заболеваниях (НдАВЗ), достигая контроля воспаления у 9 из 11 пациентов в течение 4-6 недель.

7. Заключительные замечания и будущие направления. ЛНГ и ВНГ остаются одними из самых сложных синдромов для клиницистов, несмотря на технологические достижения. Терапевты должны быть ключевыми специалистами в диагностике, интегрируя все доступные ПДЗ. Эмпирическое лечение, особенно основанное на конкретных ПДЗ, может помочь в диагностике (например, при БСВ), но в целом должно быть отложено до тщательной оценки, за исключением случаев, когда подозревается угрожающее жизни (например, САМ/ГЛГ) или потенциально повреждающее состояние (например, ГКА).

Сохранение НДЗ как основной причины ЛНГ/ВНГ в странах с высоким уровнем дохода подчеркивает острую необходимость углубления понимания механизмов заболеваний и разработки более точных, основанных на патофизиологии, диагностических инструментов.

Рисунок 3. Предлагаемый алгоритм диагностического подхода к ЛНГ/ВНГ.

• Розовые рамки обозначают установленные методы в диагностике ЛНГ/ВНГ, а светло-розовые рамки представляют новые исследовательские практики, которые еще не полностью валидированы для клинического использования.
• Начальный этап (Оценка ПДЗ):
  • Тщательный анамнез и физикальное обследование.
  • Минимальный набор лабораторных тестов (ОАК, СОЭ, СРБ, ферритин, тесты функции печени/почек, кальций, ТТГ, РФ, АНА, АНЦА).
  • Микробиологические тесты (посевы крови, ВИЧ 1/2, ИГРА/кожный тест на туберкулез).
  • Визуализация (КТ грудной клетки, брюшной полости, таза).
  • Оценка на наличие специфических ПДЗ (например, этническая принадлежность, история путешествий, контакт с животными, симптомы ССЛ, БСВ, ГКА, САМ/ГЛГ).
• Дальнейшая оценка (после подтверждения ЛНГ/ВНГ):
  • При подозрении на АВЗ: генетическое тестирование (NGS-панель), NIRCA для MEFV, IL-1β/ДНК комплекс.
  • При подозрении на инфекции: 18ФДГ-ПЭТ/КТ, молекулярная диагностика (ПЦР на 16S рРНК, мультиплексная ПЦР), mNGS/mcfDNA-NGS, специфические серологические тесты.
  • При подозрении на НИВЗ: 18ФДГ-ПЭТ/КТ (особенно при васкулитах крупных сосудов), биомаркеры (IL-18, кальпротектин), биопсии (височная артерия при ГКА).
  • При подозрении на ЗЛОК: 18ФДГ-ПЭТ/КТ, биопсии (костный мозг, лимфоузлы).
• Эмпирическое лечение: Рекомендуется только в случаях высокого риска или при наличии специфических ПДЗ (например, антибиотики при сепсисе, кортикостероиды при ГКА/САМ/ГЛГ, колхицин при ССЛ, анакинра при НдАВЗ).
• Итог: Диагностика остается сложной, подчеркивается необходимость понимания механизмов заболеваний и разработки новых инструментов.