Конспект Европейских рекомендаций 2024 года по ведению генитального герпеса (Patel R. et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39:742).

1. Введение

• Первичное инфицирование вирусом простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) или типа 2 (ВПГ-2) называется первичной инфекцией. Это может привести к симптоматическому заболеванию в месте проникновения вируса (на лице или в области гениталий) или к бессимптомной, неопознанной инфекции. Могут присутствовать системные симптомы, как при других острых вирусных заболеваниях.
• Только 25% пациентов, инфицированных генитальным герпесом, имеют какие-либо  клинические проявления во время заражения.
• После инфицирования вирус переходит в латентное состояние в локальном сенсорном ганглии, периодически реактивируясь и вызывая симптоматические поражения или бессимптомное, но при этом инфекционное выделение вируса.
• Генитальный герпес может быть вызван как ВПГ-1 (обычная причина оролабиального герпеса), так и ВПГ-2 (обычная причина генитального герпеса).
• Инфицирование любым из этих вирусов может вызвать идентичное первичное заболевание. Однако фактическая клиническая картина может зависеть от предшествующей инфекции ВПГ-1 или ВПГ-2 и предыдущих мест инфекции.
• Частота последующих рецидивов выше при заболеваниях, вызванных ВПГ-2, чем ВПГ-1, когда инфекция затрагивает область гениталий.

2. Риск передачи

• Риск передачи вируса, по-видимому, наиболее высок во время рецидивов с поражениями или в период продрома, и пациентам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов в это время.
• Передача может происходить и в отсутствие рецидива с поражениями в результате субклинического выделения вируса.
• Эффективность презервативов для предотвращения половой передачи формально не оценивалась, однако косвенные доказательства из неудачных исследований вакцин убедительно подтверждают их последовательное использование для предотвращения передачи как мужчинам, так и женщинам (1, B).
• Эффективность презервативов легче продемонстрировать при передаче вируса от мужчины к женщине, где повышение последовательности использования приводит к снижению уровня передачи.

3. Диагностика

3.1. Клинический диагноз

• Хотя классический генитальный герпес может быть распознан по наличию типичных папулезных поражений, прогрессирующих до образования везикул и язв, ассоциированных с локальным лимфаденитом и, в рецидивирующих случаях, предшествующих продромальным симптомам, признаки у многих пациентов могут быть крайне вариабельными.
• Большинство пациентов будут страдать от атипичных поражений, признаки которых легко спутать с другими дерматозами гениталий.
• Во всех случаях, но в особенности при атипичных, следует избегать постановки диагноза только на основании клинической картины, поскольку это может негативно повлиять на отношения и добавить психологическое бремя и стигму без достаточных оснований.
• Герпес является важной причиной проктита и должен рассматриваться во всех случаях, особенно когда предполагается инфекция, передающаяся половым путем.
• Дифференциальный диагноз генитальных изъязвлений широк, но в контексте молодых сексуально активных групп населения в Европе, обращающихся с болезненными высыпаниями с волдырями, обычно вероятна инфекционная причина.
• Необходимо проявлять осторожность, чтобы не упустить возможность смешанных инфекций.
• Сифилис встречается все чаще и может вызывать болезненные поражения, особенно в перианальной области.
• Опоясывающий герпес является причиной генитальных высыпаний с волдырями в 2% случаев (хотя в основном у лиц крайних возрастов). Он чаще  носит односторонний характер.
• Спорадические случаи оспы обезьян (Mpox) регистрируются в группах риска, несмотря на вакцинацию.
• Венерическая лимфогранулема также может проявляться в виде перианального изъязвления, с проктитом или без него.

3.2. Лабораторная диагностика

• Выявление вируса:
  • Лабораторное подтверждение рекомендуется всем пациентам с подозрением на генитальный герпес.
  • Следует использовать методы прямого выявления вируса в генитальных образцах, обычно мазки следует брать с основания поражения (везикулы следует вскрыть иглой или скальпелем) (1, A).
  • Выявление вируса на ранней стадии заболевания (как при первых эпизодах, так и при рецидивах) гораздо более вероятно будет успешным.
  • В случаях подозреваемого рецидивирующего заболевания мазки, взятые пациентом самостоятельно (дома), могут лучше выявлять вирус, чем мазки, взятые в клинических условиях.
  • Продукция вируса быстро достигает пика во время герпетического эпизода, и забор мазков для лабораторного подтверждения не должен задерживаться.
  • Типирование ВПГ на ВПГ-1 и ВПГ-2 рекомендуется всем пациентам с первым эпизодом генитального герпеса для консультирования и ведения (1, C).
  • Поскольку выделение ВПГ происходит прерывисто, тестирование мазков у бессимптомных пациентов не рекомендуется для рутинной диагностики, так как маловероятно подтвердит статус носителя (1, A).
  • Выявление ДНК ВПГ считается “золотым стандартом” диагностики. По сравнению с клеточной культурой оно более чувствительно и специфично (1, A) и увеличивает частоту выявления ВПГ в слизисто-кожных мазках на 11%-71%. Рекомендуется как предпочтительный метод диагностики (1, A).
  • ПЦР в реальном времени позволяет использовать менее строгие условия хранения и транспортировки образцов, чем вирусные культуры.
  • Клеточная культура может изредка потребоваться для определения чувствительности к антивирусным препаратам, но становится все менее доступной для клиницистов.
  • Методы выявления вирусных антигенов, такие как прямой иммунофлуоресцентный анализ (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) и окрашивание по Цанку и Папаниколау, больше не рекомендуются, за исключением условий крайне ограниченных ресурсов (1, A).
  • В случаях необъяснимого культурально-отрицательного сепсиса, не отвечающего на антибиотикотерапию, рекомендуется тестирование ПЦР на ВПГ тканей, предположительно вовлеченных в возможное место проникновения (3, D).
• Тип-специфическая серология ВПГ:
  • Серологическое тестирование рутинно не рекомендуется бессимптомным пациентам (1, D).
  • Однако оно может быть полезно в следующих группах:
    • История рецидивирующего или атипичного генитального заболевания, когда методы прямого выявления вируса были отрицательными (1, C). Антитела к ВПГ-2 подтверждают диагноз генитального герпеса. Антитела к ВПГ-1 не позволяют дифференцировать между генитальной и орофарингеальной инфекцией. Консультирование пациентов с отрицательными антителами IgG к ВПГ-2 и положительными антителами IgG к ВПГ-1 должно учитывать существенное увеличение заболеваемости генитальной инфекцией ВПГ-1 среди более молодых групп населения.
    • Первый эпизод генитального герпеса, где дифференциация между первичной и ранее имевшейся инфекцией помогает в консультировании и ведении (1, C). В начале симптомов отсутствие антител IgG к типу вируса, выявленного в генитальном поражении, соответствует первичной инфекции. Сероконверсия должна быть продемонстрирована при последующем наблюдении, обычно через 90 дней.
    • Сексуальные партнеры пациентов с генитальным герпесом, когда возникают опасения по поводу передачи. Серодискордантные пары могут быть проконсультированы о стратегиях снижения риска инфицирования и заболевания (1, A).
    • Бессимптомным беременным женщинам следует рутинно рекомендовать тестирование, если у партнера есть история генитального герпеса (1, B). Женщины с отрицательными антителами к ВПГ-1 и/или ВПГ-2 должны быть проконсультированы о стратегиях предотвращения новой инфекции любым типом вируса во время беременности.
  • Необходимо проявлять осторожность при интерпретации отрицательных результатов, поскольку антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 могут не образовываться или исчезать со временем.
  • Ограниченные данные предполагают повышенный риск перинатальной передачи ВИЧ среди ВИЧ-инфицированных женщин с положительными антителами к ВПГ-2. Поскольку данные не являются последовательными, рутинное тестирование беременных женщин, живущих с ВИЧ, не рекомендуется (1, D).
  • Следует использовать серологические анализы ВПГ, которые выявляют антитела к антигенно уникальным гликопротеинам gG1 и gG2. Не тип-специфические анализы антител к ВПГ не имеют ценности для ведения генитального герпеса.
  • Вестерн-блот (ВБ) является “золотым стандартом” серологической диагностики. Он обладает чувствительностью >97% и специфичностью >98%, но трудоемок и не является коммерчески доступным.
  • Чувствительность и специфичность коммерчески доступных серологических анализов могут значительно варьировать в разных популяциях. Положительная прогностическая ценность (ППЦ) в условиях низкой распространенности может сделать результаты не интерпретируемыми.
  • Ложноотрицательные результаты более вероятны при ранней инфекции и могут быть устранены путем повторного тестирования.
  • Уровень серопревалентности ВПГ, наличие факторов риска генитального герпеса и клиническая история влияют на ППЦ тип-специфической серологии ВПГ и должны направлять тестирование и интерпретацию результатов (1, C). Специфичность ИФА-тестов может быть улучшена путем повышения граничного значения для интерпретации положительности и тестирования всех промежуточных образцов с альтернативным подтверждающим тестом (1, B).
  • Тестирование на IgM не рекомендуется в рутинной клинической практике. Исследования показывают, что 12%-30% пациентов теряют тип-специфические антитела IgG к ВПГ в зависимости от типа ВПГ и используемого теста.
• Другие исследования:
  • Следует выполнять ПЦР-тесты на опоясывающий герпес, чтобы исключить этот диагноз, когда генитальные проявления не явно указывают на инфекцию ВПГ (например, распространяющиеся группы везикул и одностороннее распределение поражений).
  • Показаны тесты на другие ИППП: сифилис, хламидиоз, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis, в связи с риском комбинированной передачи при половом контакте (1, A).

4. Ведение генитального герпеса

4.1. Первый эпизод генитального герпеса

• Показания к терапии:
  • Первые эпизоды генитального герпеса часто связаны с длительным течением заболевания. Без лечения многие пациенты страдают от общих и местных осложнений.
  • Терапия может быть высокоэффективной и должна быть начата как можно раньше и только на основании клинического подозрения (1, A).
  • Раннее распознавание и начало терапии являются ключевыми факторами и могут сократить продолжительность заболевания или избежать госпитализации с осложнениями, включая задержку мочи, менингизм или тяжелое системное заболевание.
• Противовирусные препараты:
  • Пациентам, обратившимся в течение 5 дней после начала эпизода или пока еще образуются новые поражения, следует назначать пероральные противовирусные препараты.
  • Ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны в снижении тяжести и продолжительности эпизода (1, A).
  • Никакая терапия не изменяет естественное течение инфекции генитального герпеса.
  • Местные средства не рекомендуются, поскольку они менее эффективны, чем пероральные, и легко вызывают резистентность (1, D).
  • Единственным показанием для использования внутривенной терапии является неспособность пациента глотать или переносить пероральные препараты из-за рвоты.
• Рекомендуемые схемы лечения (5–10 дней):
  • Ацикловир 400 мг три раза в день или
  • Ацикловир 200 мг пять раз в день или
  • Фамцикловир 250 мг три раза в день или
  • Валацикловир 500 мг два раза в день.
  • Выбор должен осуществляться индивидуально клиницистом, учитывая стоимость терапии и вероятность приверженности лечению.
  • У ряда пациентов будут длительные эпизоды, превышающие 5 дней. При принятии решения о 5-дневном курсе терапии следует провести ранний осмотр, чтобы убедиться в отсутствии дальнейшего развития поражений, системных симптомов или осложнений заболевания. Все это потребует продления терапии. Часто будет целесообразно назначить курс лечения продолжительностью не менее 7 дней, чтобы пациент не остался без терапии в выходные.
• Поддерживающие меры:
  • Частое применение анестезирующего крема также может помочь предотвратить (редкое) осложнение в виде сращения половых губ после тяжелого первого эпизода.
  • Хотя существует потенциал сенсибилизации при использовании местных анестезирующих средств, лидокаин является редким сенсибилизатором и может безопасно использоваться при генитальном герпесе в форме геля или мази. Бензокаин, однако, является сильным сенсибилизатором и не должен использоваться (1, D).
  • У женщин с сильной дизурией мочеиспускание с гениталиями, погруженными в воду или физиологический раствор, наряду с разведением половых губ, может облегчить симптомы.
• Консультирование:
  • Важно провести консультирование пациента по вопросам эволюции генитального герпеса, тяжести поражений и симптомов, рецидивов и передачи заболевания.
  • Диагноз должен сообщаться пациенту с пациентоориентированным подходом (предоставляя пациентам информацию и надежду, ненавязчивым, поддерживающим образом).
  • Советы относительно раскрытия информации (партнерам) должны быть практичными и адаптированными к личной ситуации пациента. Обычно рекомендуется раскрытие информации половым партнерам.
  • Важно быть откровенным относительно рисков передачи, включая субклиническое выделение вируса, и ограниченного влияния презервативов и противовирусных препаратов. Следует подчеркивать низкую физическую заболеваемость и высокую распространенность в популяции.
  • Четкая информация о влиянии простого герпеса на беременность важна для пациентов и сексуальных контактов.
  • Высокий уровень дистресса при постановке диагноза распространен, часто сохраняется при рецидивах и может быть уменьшен противовирусными препаратами (1, A).
  • Большинству пациентов требуется одна или две консультации, но адаптация труднопредсказуема, и тщательное наблюдение важно, с более интенсивной поддержкой для тех, кто не адаптируется в течение 3-6 месяцев. Врач должен быть готов к длительным консультациям для предотвращения стигмы и улучшения способности справляться.
  • Пациенты могут испытывать страх отвержения, развивать симптомы депрессии и считать себя менее сексуально привлекательными. Страх раскрытия информации может быть важным фактором, способствующим уходу от интимных отношений и ухудшению качества жизни.
  • Клиницисты должны быть осведомлены о низком качестве онлайн-информации, и пациентам следует направлять только к надежным источникам информации или адекватным печатным материалам.
• Ведение осложнений:
  • Госпитализация может потребоваться при задержке мочи, менингизме, тяжелых конституциональных симптомах или неблагоприятных социальных обстоятельствах.
  • Если требуется катетеризация, следует рассмотреть, обеспечивает ли надлобковый подход лучший контроль симптомов у конкретного пациента.
  • Суперинфекция поражений редка, но может возникнуть на второй неделе. Она характеризуется возобновлением местных симптомов. Наиболее частой причиной суперинфекций является кандидоз, который легко диагностируется и лечится.
  • Генитальный ВПГ теоретически может быть связан с суперинфекцией атопического дерматита, рецидивирующей герпетической экземой или ассоциироваться с рецидивирующей многоформной эритемой. Описаны отдельные случаи, и лечение идентично таковому при этих осложнениях, возникающих из-за ВПГ-1.
• Информация для пациентов:
  • Следующая информация должна обсуждаться при консультировании пациентов с первым эпизодом генитального герпеса:
    • Течение инфекции, включая субклиническое выделение вируса.
    • Высокая распространенность генитального герпеса в популяции.
    • Варианты лечения.
    • Риск передачи и меры, которые могут ограничить или снизить риск передачи.
    • Риск передачи инфекции новорожденному при рождении. Пациента следует проконсультировать о необходимости информировать акушера и акушерку.
    • Целесообразность уведомления партнера и возможный источник инфекции.
    • Что передача может произойти от бессимптомного партнера через несколько лет моногамных отношений.
    • Ценность раскрытия информации для борьбы со стигмой, депрессией или сниженной самооценкой.
• Последующее наблюдение:
  • Пациенты наблюдаются до разрешения эпизода и завершения консультирования. Может потребоваться дополнительное наблюдение для исключения других причин генитального изъязвления, которые могут сопутствовать. Пациентам следует предложить обратиться повторно, если рецидивы станут проблематичными.

4.2. Рецидивирующий генитальный герпес

• Показания к терапии:
  • Рецидивы генитального герпеса являются самоограничивающимися и обычно вызывают незначительные симптомы. Уровень дистресса и нарушения сексуальной и социальной жизни человека часто не зависит от частоты симптомов.
  • Решения о наилучшем ведении клинических рецидивов должны приниматься совместно с пациентом.
  • Стратегии ведения включают только поддерживающую терапию, эпизодическое противовирусное лечение и супрессивную противовирусную терапию. Наиболее подходящая стратегия для ведения конкретного пациента может меняться со временем в зависимости от частоты рецидивов, тяжести симптомов и статуса отношений.
  • Для большинства пациентов ведение будет только поддерживающим, с использованием простых местных мер, таких как обмывание солевым раствором или местное применение вазелина.
• Эпизодическое противовирусное лечение:
  • Пероральный ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны в снижении продолжительности и тяжести рецидивирующего генитального герпеса. Сокращение продолжительности составляет в среднем 1-2 дня (1, A).
  • Сравнительные исследования их эффектов не выявили преимуществ одной терапии перед другой или преимущества продленного 5-дневного лечения перед ультракоротким.
  • Пролекарства предлагают упрощенное дозирование два раза в день.
  • Лечение, начатое пациентом самостоятельно в течение 24 часов, наиболее вероятно будет эффективным. Отмечались случаи прерывания развития поражений у одной трети пациентов при раннем начале лечения.
  • Для обеспечения своевременного лечения пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе небольшое количество лекарств и не полагаться на получение лекарств после начала рецидива.
• Рекомендуемые короткие курсы терапии:
  • Ацикловир 800 мг три раза в день в течение 2 дней (1, A).
  • Фамцикловир 1 г два раза в день в течение 1 дня (1, A).
  • Валацикловир 500 мг два раза в день в течение 3 дней (1, A).
• Альтернативные более длительные курсы терапии (5 дней):
  • Ацикловир 400 мг три раза в день или
  • Ацикловир 200 мг пять раз в день или
  • Валацикловир 500 мг два раза в день или
  • Фамцикловир 125 мг два раза в день.
• Супрессивная терапия:
  • Большинство ранних исследований супрессивной терапии проводились у пациентов с частотой рецидивов ≥ 6 в год. Более поздние исследования включали пациентов с более легким течением. Они показывают, что пациенты из всех спектров заболевания получат пользу от снижения частоты рецидивов при лечении.
  • Частота рецидивов, при которой стоит начинать супрессивную терапию, является субъективным вопросом. Необходимо сбалансировать частоту рецидивов, влияние заболевания на человека и необходимость управления риском передачи с учетом стоимости и неудобства лечения.
  • Все пациенты с высокой вероятностью испытают существенное снижение частоты рецидивов при супрессивной противовирусной терапии. Однако большинство пациентов на такой схеме лечения все равно будут испытывать случайные симптоматические рецидивы.
  • Наиболее обширный опыт применения супрессивной противовирусной терапии накоплен с ацикловиром (1, A). Данные о безопасности и резистентности у пациентов на долгосрочной терапии теперь охватывают более 18 лет непрерывного наблюдения.
  • Нет накопленной токсичности или повреждения органов при длительном применении. Коррекция дозы требуется только при тяжелом заболевании почек. Рутинный мониторинг крови у в остальном здоровых пациентов не рекомендуется.
  • Хотя это не является обязательным, может быть целесообразно регулярно оценивать необходимость продолжения терапии, поскольку обстоятельства пациента могут значительно измениться. Однако даже после длительных периодов супрессии многие пациенты не находят значительных изменений в частоте или тяжести заболевания после прекращения лечения и повторной оценки.
• Плохо контролируемые на супрессивной терапии:
  • У иммунокомпетентных пациентов крайне маловероятно, что причина кроется в резистентном ВПГ. Исследования, направленные на поиск поддающейся лечению иммунологической причины у таких пациентов, неэффективны, и, кроме исключения ВИЧ, дальнейшие исследования не оправданы. Терапия с использованием интерферона для улучшения контроля не может быть рекомендована, поскольку она не была широко оценена и доступна только в некоторых частях Восточной Европы.
• Рекомендуемые схемы лечения (Супрессивная):
  • Оптимальная общая суточная доза супрессивной терапии ацикловиром составляет 800 мг. Единственное опубликованное клиническое исследование дозозависимости показало, что 200 мг четыре раза в день было незначительно превосходящим по сравнению с 400 мг два раза в день (p < 0,02) (1, B). Однако возможность соблюдения режима дозирования четыре раза в день должна определять решения о назначении для конкретных пациентов.
  • Валацикловир два раза в день (250 мг два раза в день) показал эффективность, аналогичную ацикловиру два раза в день (400 мг два раза в день).
  • Ацикловир один раз в день не подавляет рецидивы генитального герпеса.
  • Существует некоторая дискуссия относительно того, является ли терапия валацикловиром один раз в день столь же эффективной, как терапия два раза в день. Для пациентов с менее 10 рецидивами в год доза 500 мг валацикловира один раз в день будет адекватной. Для пациентов с более 10 рецидивами в год требуется 250 мг два раза в день или 1 г один раз в день.
  • Не задокументировано существенных клинически значимых различий между супрессивной терапией валацикловиром (500 мг в день) и фамцикловиром (250 мг два раза в день) (1, D).
  • У пациентов с недостаточным клиническим ответом на ежедневное супрессивное лечение дозу терапии может потребоваться удвоить или увеличить ее частоту (1, D).
  • Рекомендуемые дозы для ежедневной супрессивной терапии (суммировано из разных разделов):
    • Ацикловир 400 мг два раза в день (для любой частоты рецидивов заболевания).
    • Валацикловир 500 мг в день (если менее 10 рецидивов в год).
    • Валацикловир 1 г в день (если более 10 рецидивов в год).
  • Терапия второй линии для плохо контролируемых пациентов:
    • Ацикловир 400 мг три раза в день.
    • Валацикловир 500 мг два раза в день.
• Короткие курсы супрессивной терапии:
  • Могут быть полезны для некоторых пациентов (например, для отпуска, экзаменов). Клиницисты должны учитывать, что полный супрессивный эффект обычно достигается только через 5 дней после начала лечения.
• Оценка необходимости продолжения супрессивной терапии:
  • Решение о продолжении супрессивной терапии следует пересматривать как минимум ежегодно.
  • Прекращение терапии в это время, если пациент согласен, позволит провести повторную оценку частоты рецидивов.
  • Небольшое число пациентов испытают снижение частоты рецидивов по сравнению с уровнем симптомов до супрессии. Минимальный период оценки должен включать два рецидива, чтобы получить представление как о частоте, так и о тяжести.
  • Безопасно и разумно возобновить лечение у пациентов, у которых сохраняется значительное заболевание (1, D).
• Выделение вируса и передача при супрессивной терапии:
  • Субклиническое выделение инфекционного вируса происходит у большинства людей с генитальным ВПГ-1 и/или ВПГ-2. Этот вирус жизнеспособен и передается.
  • Выделение вируса более вероятно происходит у пациентов с генитальным ВПГ-2, в первый год после инфицирования или у лиц с частыми симптоматическими рецидивами.
  • Ацикловир, валацикловир и фамцикловир подавляют как симптоматическое, так и бессимптомное выделение вируса.
  • Даже если это биологически правдоподобно, частичное подавление выделения вируса не обязательно означает снижение передачи.
  • Однако супрессивная терапия валацикловиром 500 мг один раз в день (у тех, у кого 10 или менее рецидивирующих эпизодов в год) значительно снижала передачу — почти на 50% — в серодискордантных парах (1, A).
  • Ацикловир 400 мг два раза в день достигает аналогичного уровня снижения бессимптомного выделения вируса, как и валацикловир один раз в день.
  • Супрессивная противовирусная терапия может рассматриваться в дополнение к использованию презервативов и избирательному воздержанию от половых контактов при наличии опасений по поводу передачи.

5. Особые ситуации

5.1. Ведение ВПГ у лиц с иммунодефицитом и у лиц, живущих с ВИЧ

• Общие положения:
  • Для пациентов с нормальным уровнем CD4 и неопределяемой вирусной нагрузкой ведение заболевания ВПГ может следовать тому же протоколу, что и для ВИЧ-отрицательных (см. Рис. 2).
  • Существует эпидемиологическая синергия между инфекциями ВПГ и ВИЧ. Инфекции простого герпеса активируют репликацию ВИЧ и могут способствовать дальнейшей передаче ВИЧ половым партнерам.
  • Супрессивное лечение инфекции ВПГ-2 валацикловиром показало снижение выделения ВИЧ из половых путей у женщин (не получающих АРВ-терапию).
  • Кроме того, как распространенные, так и новые инфекции ВПГ-2 связаны с повышенным риском приобретения ВИЧ.
• Естественное течение у нелеченых лиц с ВИЧ:
  • Значительно отличается от такового у ВИЧ-отрицательных лиц. Наиболее важным фактором риска реактивации герпеса является степень иммуносупрессии, связанной с ВИЧ (уровень CD4).
• Лечение:
  • Стандартные системные противовирусные препараты, используемые для лечения генитального герпеса у ВИЧ-отрицательных пациентов, успешно применяются для лечения генитального герпеса у лиц, живущих с ВИЧ.
  • Резистентность к противогерпетическим препаратам чаще встречается при коинфекции ВИЧ и связана с неудачей лечения генитального герпеса.
  • Супрессивная противовирусная терапия доступными в настоящее время препаратами не показала влияния на приобретение или риск передачи ВИЧ в многочисленных исследованиях.
  • Лечение ВПГ, используемое только для контроля или снижения риска передачи или приобретения ВИЧ, не может быть рекомендовано (1, A).
• Исторический контекст:
  • Много данных о ведении герпеса у лиц, живущих с ВИЧ, получено из исследований, проведенных до эры комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ). Проспективные исследования на ранних этапах эпидемии показали, что клинические поражения могут быть стойкими и прогрессирующими у лиц, живущих с ВИЧ.
  • Генитальный герпес, включая хронические эрозивные поражения, может возникать как проявление синдрома воспалительного восстановления иммунитета (СВВИ) после начала антиретровирусной терапии.
  • Пациенты с низким уровнем CD4 обычно имеют более высокую предрасположенность к выделению ВПГ-2, с высоким риском проявления поражений в течение первых 6 месяцев после начала АРТ, особенно в первые 2 месяца. Высокие уровни выделения вируса ВПГ связаны с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ до начала АРТ.
  • СВВИ, ассоциированный с ВПГ, может быть невосприимчив к ранее эффективной противогерпетической терапии в отсутствие повышенной противовирусной резистентности. Ведение является сложным, но разумное использование преднизолона, как и в других ситуациях с СВВИ, может быть полезным.
• Ведение первого эпизода ВПГ у лиц, живущих с ВИЧ:
  • Нет данных клинических испытаний какого-либо противовирусного препарата при первом эпизоде генитального ВПГ у лиц, живущих с ВИЧ. У подавляющего большинства взрослых, живущих с ВИЧ, есть серологические признаки установленных инфекций ВПГ-1 и -2, что делает проведение испытаний по приобретению крайне затруднительным.
  • Отчеты о случаях указывают, что приобретение генитального ВПГ может быть связано с затяжным и неясным клиническим течением. Могут преобладать системные симптомы, и хронические поражения могут установиться, если иммунологический клиренс кожи не происходит.
  • В отсутствие терапии ВИЧ первичный генитальный герпес может быть тяжелым и затяжным с риском прогрессирующих, мультифокальных и сливающихся слизисто-кожных аногенитальных поражений. Более того, сообщалось о серьезных осложнениях, таких как менингит, и потенциально жизнеугрожающих системных осложнениях, таких как фульминантный гепатит, пневмония, неврологические заболевания и диссеминированная инфекция.
  • В отсутствие данных большинство экспертов рекомендуют использовать дозы, кратные стандартным, для лечения первого эпизода ВПГ у лиц с иммунодефицитом. Некоторые клиницисты выступают за 10-дневный курс лечения в двойной стандартной дозе любого из обычных препаратов (1, D).
  • Однако для лиц, живущих с ВИЧ, эти дозы могут не всегда требоваться, особенно для тех, у кого нормальный уровень CD4.
  • У пациентов с продвинутой стадией ВИЧ следует рассмотреть удвоение стандартной дозы противовирусного препарата, и если новые поражения продолжают образовываться на 3-5-й день, следует рассмотреть более высокую дозу. Рекомендуется незамедлительное начало терапии. Если новые поражения все еще образуются через 3-5 дней, следует повторить попытку выделения вируса и организовать тестирование на чувствительность (если возможно). Дозу терапии ВПГ также следует увеличить.
• Рекомендуемые начальные дозы у всех лиц, живущих с ВИЧ:
  • Ацикловир 400 мг перорально пять раз в день, в течение 7–10 дней (1, D).
  • Валацикловир 500 мг–1 г два раза в день перорально, в течение 10 дней (1, D).
  • Фамцикловир 250–500 мг три раза в день перорально, в течение 10 дней (1, D).
  • Лечение следует проводить не менее 10 дней или до полной реэпителизации всех поражений. Это часто будет превышать обычную 10-дневную продолжительность лечения, назначаемую ВИЧ-отрицательным пациентам.
• Внутривенная терапия (при фульминантном заболевании у лиц с ВИЧ):
  • Можно заменить на внутривенный ацикловир в дозе 5–10 мг/кг массы тела каждые 8 часов, в течение 2–7 дней или до клинического улучшения. После этого следует перейти на пероральную противовирусную терапию для завершения минимального общего курса лечения в 10 дней (1, D).
• Ведение рецидивирующего заболевания у лиц, живущих с ВИЧ:
  • Как клинические, так и субклинические реактивации генитального герпеса чаще встречаются у лиц, живущих с ВИЧ. Это может приводить к стойким и прогрессирующим аногенитальным слизисто-кожным поражениям, особенно при уровне CD4 < 50 клеток/мм³. Проявления могут быть атипичными по своей природе, могут возникать более крупные, глубокие и гипертрофические поражения.
  • Оптимизация контроля репликации ВИЧ с помощью антиретровирусной терапии имеет фундаментальное значение для ведения рецидивирующего генитального герпеса. АРТ снижает частоту клинических рецидивов, но оказывает меньшее влияние на бессимптомное выделение вируса.
  • После этого могут использоваться специфические противовирусные препараты для эпизодического или супрессивного лечения. Был проведен ряд испытаний противовирусной терапии у лиц с иммунодефицитом.
• Эпизодическая терапия ВПГ у лиц, живущих с ВИЧ:
  • Вероятно, 5 дней терапии будет достаточно для большинства пациентов. Следует отметить, что при продвинутой стадии ВИЧ у 13%-17% пациентов сообщалось о появлении новых поражений к концу 7-дневного курса лечения.
  • Более короткие курсы терапии могут быть адекватными у лиц с хорошим уровнем CD4 (> 500 клеток/мм³), хотя об этом эффекте сообщалось только в одном исследовании с фамцикловиром (1, A).
  • Стандартные дозы противовирусных препаратов должны быть достаточными у лиц без признаков иммунной недостаточности (1, A). У лиц, живущих с продвинутой стадией ВИЧ, может потребоваться удвоить стандартные дозы и продолжать терапию более 5 дней (1, A).
  • Следует проявлять осторожность при использовании ультракоротких курсов эпизодической терапии, поскольку они не были полностью оценены у лиц с иммунодефицитом.
• Супрессивная терапия ВПГ у лиц, живущих с ВИЧ:
  • Супрессивная противовирусная терапия ВПГ менее эффективна у лиц, живущих с ВИЧ, чем у ВИЧ-отрицательных людей, но хорошо переносится. Были испытаны все три препарата.
  • Стандартные супрессивные дозы ацикловира эффективны. Валацикловир более эффективен при приеме два раза в день (500 мг два раза в день) по сравнению с приемом один раз в день (1000 мг). Доза валацикловира 500 мг один раз в день не оценивалась у лиц, живущих с ВИЧ. Данные исследований эффективности высоких доз фамцикловира доступны только для гораздо более коротких периодов.
• Периодическое прекращение супрессивной терапии (у лиц с ВИЧ):
  • Рекомендуется периодическое прекращение супрессивной противовирусной терапии генитального герпеса, особенно у тех, у кого также достигнуто адекватное подавление репликации ВИЧ и повышение уровня CD4. У некоторых лиц, живущих с ВИЧ, с менее частыми обострениями генитального герпеса, эпизодическое лечение может заменить супрессивное. У других, где после прекращения терапии возобновляется паттерн рецидивов до лечения, супрессивное лечение может потребоваться возобновить (1, D).
• Безопасность пероральных противовирусных препаратов у лиц с иммунодефицитом и ВИЧ:
  • Существует значительный объем данных о безопасности пероральных противовирусных препаратов у лиц, живущих с ВИЧ и страдающих иммунодефицитом. Два исследования в эпоху до ВААРТ изучали высокие дозы ацикловира (400 мг четыре раза в день), а совсем недавно – стандартные схемы дозирования. Для валацикловира ряд исследований изучал ценность валацикловира для подавления рецидивирующего генитального герпеса. Высокие дозы валацикловира (2 г четыре раза в день) изучались и сообщались у лиц, живущих с ВИЧ, а также у лиц с иммуносупрессией, восстанавливающихся после трансплантации костного мозга. Совсем недавно было опубликовано большое количество исследований, изучающих эффективность супрессии ацикловиром и валацикловиром и ее влияние на передачу ВИЧ от коинфицированных пациентов.
  • Эти исследования показывают, что использование перорального ацикловира в стандартной дозе и валацикловира в дозе 1 г один раз в день и 500 мг два раза в день связано с незначительными или полным отсутствием побочных эффектов или токсичности по сравнению с ВИЧ-отрицательными людьми.
• Рекомендуемые схемы препаратов для ежедневной супрессивной терапии ВПГ у лиц, живущих с ВИЧ:
  • Ацикловир 400 мг перорально два-три раза в день.
  • Валацикловир 500 мг перорально два раза в день.
  • Если эти варианты не обеспечивают адекватный контроль заболевания, первым шагом должно быть удвоение дозы. Если контроль по-прежнему не достигается, можно попробовать фамцикловир 500 мг перорально два раза в день (1, B).
• Подавление ВПГ для ограничения прогрессирования ВИЧ:
  • Супрессивная противовирусная терапия ацикловиром или валацикловиром показала снижение уровня виремии ВИЧ у пациентов с определяемой вирусной нагрузкой ВИЧ через механизм, который еще не до конца выяснен.
  • Такая стратегия повлияет на прогрессирование ВИЧ, особенно у лиц, не получающих антиретровирусную терапию. Крупное РКИ у лиц с ранней стадией ВИЧ (пациенты, не получающие антиретровирусную терапию и с уровнем CD4 выше 250 клеток/мм³) показало, что стандартные дозы супрессивной противовирусной терапии (ацикловир 400 мг два раза в день) поддерживают уровень CD4 выше 250 клеток/мм³, и этот эффект снизил потребность в антиретровирусной терапии через 2 года на 16% в группе лечения.
  • Однако преимущества супрессивных противовирусных препаратов не были продемонстрированы при наличии эффективной антиретровирусной терапии.
  • Эффективная антиретровирусная терапия остается приоритетом для лиц, живущих с ВИЧ, для их собственного здоровья и для предотвращения передачи, поэтому супрессия ВПГ только для контроля ВИЧ маловероятно будет клинически актуальной.
• Ведение рефрактерного герпеса у лиц с иммунодефицитом:
  • Хотя рефрактерные к лечению поражения, вызванные генитальным ВПГ, редки у иммунокомпетентных лиц, они являются серьезной проблемой у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, включая позднюю стадию ВИЧ.
  • Алгоритмы лечения в таких ситуациях представлены на рисунке 3 в оригинале публикации. Системная терапия фоскарнетом или цидофовиром обычно предпочтительнее для лечения лекарственно-устойчивого герпеса у лиц, живущих с ВИЧ.
  • Есть данные о чередовании курсов лечения ацикловиром и цидофовиром для последующих рецидивов в качестве стратегии, которая может снизить развитие цидофовир-резистентных штаммов. Эффективность, безопасность и длительность терапевтического ответа этих препаратов еще предстоит определить в проспективных контролируемых испытаниях.
• Резистентность к ацикловиру (у лиц с ВИЧ):
  • В проспективных исследованиях ацикловир-резистентные штаммы были обнаружены примерно у 5%-7% изолятов из поражений генитального герпеса у лиц, живущих с ВИЧ.
  • Резистентность к ацикловиру подтверждается, если изолятам требуются концентрации ацикловира > 1-3 мг/л для ингибирования.
  • Резистентность к ацикловиру наиболее часто связана с мутацией в гене, кодирующем тимидинкиназу (ТК) ВПГ, которая отвечает за начальное фосфорилирование ацикловира в его активную форму. Это приводит к ТК, которая либо имеет сниженное сродство к ацикловиру, либо не синтезируется.
  • Штаммы с дефицитом ТК менее патогенны у иммунокомпетентных лиц, но могут вызывать серьезное местное и системное заболевание у лиц с тяжелым иммунодефицитом. Они менее вероятно связаны с развитием латентности, поэтому последующие клинические реактивации генитального герпеса часто вызваны чувствительными к ацикловиру изолятами.
  • Частично резистентные штаммы иногда могут успешно лечиться высокими дозами внутривенного ацикловира и других нуклеозидных аналогов. Однако полностью резистентные к ацикловиру штаммы резистентны к валацикловиру и ганцикловиру, а большинство из них резистентны к фамцикловиру.
  • Штаммы с дефицитом ТК чувствительны к фоскарнету и цидофовиру, которые не зависят от ТК, но ингибируют вирусную ДНК-полимеразу.
• Гипертрофический простой герпес:
  • Необычное состояние, часто проявляющееся болезненными и экзофитными опухолеподобными узлами с изъязвленной поверхностью или без нее, расположенными преимущественно в аногенитальной области.
  • Оно часто рефрактерно к системным противовирусным препаратам первой линии, таким как ацикловир (назначаемый перорально или внутривенно), валацикловир и фамцикловир. Отмечается более высокая частота лекарственно-устойчивых штаммов ВПГ.
  • Иммуномодуляторы, такие как местный имиквимод или талидомид, могут быть полезны при лечении этого состояния.
• Новые агенты:
  • Сообщения о результатах программы открытого доступа прителивира для лиц с иммунодефицитом, страдающих рефрактерными поражениями, показали большую перспективность этого нового ингибитора геликазы-праймазы.
  • Аменамевир (ингибитор геликазы-праймазы, в настоящее время лицензированный для лечения опоясывающего герпеса) также используется по этому показанию.
• Тестирование на чувствительность к противовирусным препаратам:
  • Доступность ограничена. Клинический ответ на противовирусную терапию часто используется для принятия решений. При подозрении на клиническую резистентность следует обратиться за консультацией к клиническому вирусологу относительно соответствующих дозировок и продолжительности лечения.

5.2. Ведение беременных женщин с генитальным герпесом

• Ведение беременных женщин с первым эпизодом генитального герпеса:
  • Приобретение в первом и втором триместрах:
    • Ведение женщины должно соответствовать ее клиническому состоянию и часто будет включать использование перорального или внутривенного ацикловира в стандартных дозах (см. Рис. 4).
    • При условии, что роды не начинаются, беременность следует вести выжидательно, и предполагаются вагинальные роды (1, D).
    • Ежедневный супрессивный ацикловир 400 мг три раза в день с 36 недель беременности может предотвратить появление поражений ВПГ в срок и, следовательно, необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (1, A).
    • В странах, где риск передачи инфекции недоношенным новорожденным особенно высок, супрессивную терапию следует начинать раньше, например, с 32 недель беременности, а у тех, кто определен как находящийся в особо высоком риске преждевременных родов, — с 22 недель.
  • Приобретение в третьем триместре (1, D):
    • Приобретение инфекции на поздних сроках беременности связано с высокими рисками передачи и заболеваемости у новорожденного.
    • Следует рассмотреть кесарево сечение для всех женщин, особенно тех, у кого симптомы развиваются в течение 6 недель до родов, поскольку риск выделения вируса во время родов очень высок (1, A).
    • Следует рассмотреть продолжение ежедневного супрессивного ацикловира 400 мг три раза в день до родов.
    • Если вагинальные роды неизбежны, следует избегать длительного разрыва плодных оболочек и инвазивных процедур, включая использование электродов на голове плода.
    • Может быть рассмотрено внутриродовое внутривенное введение ацикловира матери и впоследствии ребенку. Следует проинформировать педиатра.
• Ведение беременных женщин с рецидивирующим генитальным герпесом (1, C):
  • Женщин с рецидивирующим генитальным герпесом следует проинформировать, что риск неонатального герпеса низок.
  • Ведение рецидивирующего ВПГ на ранних сроках беременности:
    • Непрерывная или эпизодическая терапия не лицензирована для использования на ранних сроках беременности, но не была связана с нежелательными явлениями в крупном регистре беременностей. Решение о ее использовании следует принимать в каждом конкретном случае.
    • Фамцикловир не следует использовать, а дозу ацикловира следует титровать до минимального эффективного уровня.
  • Ведение рецидивирующего ВПГ на поздних сроках беременности:
    • Симптоматические рецидивы генитального герпеса в течение третьего триместра будут кратковременными. Вагинальные роды являются подходящими, если на момент родов нет поражений.
    • Для женщин с анамнезом рецидивирующего генитального герпеса было продемонстрировано, что использование противовирусной супрессии снижает бессимптомное выделение ВПГ и наличие поражений в срок, а также может снизить преждевременные роды. Однако эти данные не изучены в достаточной степени, чтобы окончательно продемонстрировать предотвращение неонатального герпетического заболевания.
    • Ежедневный супрессивный ацикловир 400 мг три раза в день с 36 недель беременности следует предлагать всем женщинам с анамнезом генитального герпеса (1, A). Его можно начинать раньше, если есть какой-либо риск преждевременных родов, например, с 32 недель беременности, а у тех, кто определен как находящийся в особо высоком риске преждевременных родов, — с 22 недель. Это должно определяться национальной эпидемиологией неонатального ВПГ.
• При отсутствии генитальных поражений при родах: Нет показаний для кесарева сечения с целью предотвращения неонатального герпеса.
• Последовательная ПЦР на поздних сроках гестации: Не показана для прогнозирования выделения вируса в срок.
• Целесообразность взятия ПЦР при родах: Не доказана для выявления женщин с бессимптомным выделением ВПГ.
• Ведение беременных женщин, живущих с ВИЧ, с рецидивирующей инфекцией ВПГ (1, D):
  • Есть некоторые доказательства того, что женщины, живущие с ВИЧ, с генитальными язвенными поражениями ВПГ во время беременности чаще передают ВИЧ-инфекцию независимо от других факторов. Однако это не является последовательным наблюдением во всех исследованиях.
  • Женщинам с положительными антителами к ВИЧ и анамнезом генитального герпеса следует предлагать ежедневный супрессивный ацикловир 400 мг три раза в день с 32 недель гестации для снижения риска передачи ВИЧ-1 инфекции, особенно у женщин, планирующих вагинальные роды.
  • Следует рассмотреть начало терапии на более ранних сроках гестации, чем обычно, ввиду повышенной вероятности преждевременных родов. Можно рассмотреть начало с 22 недель гестации у тех, кто находится в особо высоком риске преждевременных родов (1, D).
  • В настоящее время недостаточно доказательств для рекомендации ежедневного супрессивного лечения ВИЧ-1-серопозитивным женщинам, которые серопозитивны по ВПГ-1 или -2, но не имеют анамнеза генитального герпеса.
• Ведение женщин с генитальными поражениями в начале родов:
  • Кесарево сечение может рассматриваться для женщин с рецидивирующими генитальными герпетическими поражениями в начале родов, но риск неонатального герпеса после вагинальных родов невелик и должен сопоставляться с рисками кесарева сечения для матери.
  • Данные из Нидерландов показывают, что консервативный подход, допускающий вагинальные роды при наличии рецидивирующего аногенитального поражения, изначально не был связан с увеличением числа случаев неонатального герпеса (1, C). Однако этот подход может быть принят только при полной поддержке акушеров и неонатологов и в соответствии с местными медико-правовыми рекомендациями.
  • Клинический диагноз генитального герпеса во время родов относительно слабо коррелирует с выявлением ВПГ из генитальных областей методом ПЦР и не позволяет выявить женщин с бессимптомным выделением ВПГ.
• Лицензирование и безопасность противовирусных препаратов при беременности:
  • Ни один из противовирусных препаратов не лицензирован для использования при беременности. Однако использование ацикловира при беременности не ассоциировалось с какими-либо последовательными нежелательными явлениями у беременных или плода/новорожденного, кроме транзиторной нейтропении.
  • Данные по безопасности ацикловира могут быть экстраполированы на валацикловир на поздних сроках беременности, поскольку он является валиновым эфиром. Однако опыт использования валацикловира меньше.
  • Фамцикловира следует избегать в настоящее время.

5.3. Профилактика приобретения инфекции (1, D)

• Материнский риск приобретения ВПГ во время беременности варьируется географически, и местная эпидемиологическая ситуация должна направлять стратегию профилактики. Любая стратегия профилактики неонатального герпеса должна затрагивать обоих родителей.
• Всех женщин следует спрашивать на первом антенатальном визите, был ли у них или их партнера генитальный или оральный герпес.
• Партнершам мужчин с генитальным герпесом, но без личного анамнеза генитального герпеса следует рекомендовать снизить риск приобретения герпеса во время беременности и последующей передачи ребенку. Стратегии включают избирательное и полное воздержание (особенно в третьем триместре) и добросовестное использование презервативов.
• Ежедневное супрессивное лечение показало значительное снижение риска передачи ВПГ серонегативному партнеру. Однако эффективность супрессивного лечения мужчины-партнера для снижения передачи беременной женщине не оценивалась, поэтому в настоящее время может быть рекомендована только с оговорками.
• Беременных женщин следует информировать о риске приобретения ВПГ-1 в результате рецептивного орогенитального контакта, особенно в последнем триместре беременности.
• Выявление восприимчивых женщин с помощью тип-специфического тестирования антител не показало экономической эффективности и не показано в Европе, если только анамнез не предполагает, что они находятся в дискордантных отношениях.
• Всем женщинам, не только тем, у кого был генитальный герпес, следует провести тщательный осмотр вульвы в начале родов для выявления клинических признаков герпетической инфекции.
• Матерям, персоналу и другим родственникам/друзьям с активными поражениями орального ВПГ или герпетическим панарицием следует рекомендовать избегать прямого контакта между поражениями и новорожденным.

5.4. Ведение новорожденного

• Младенцы, рожденные от матерей с первым эпизодом генитального герпеса в начале родов:
  • Следует проинформировать педиатра.
  • Следует взять ПЦР-мазки на ВПГ из ротоглотки, носа, конъюнктивы, прямой кишки и любых видимых поражений для раннего выявления инфицированных младенцев.
  • Следует выполнить ПЦР на ВПГ в образце крови (может потребоваться более 24 часов для достаточной репликации ВПГ, чтобы результат стал положительным, поэтому отрицательный результат не исключает инфекцию, возможно, потребуется повторное тестирование). Следует рассмотреть люмбальную пункцию для анализа спинномозговой жидкости.
  • Следует обсудить потенциальные преимущества и риски начала внутривенного ацикловира, не дожидаясь результатов этих тестов.
  • Если ацикловир не начат немедленно, новорожденного следует тщательно наблюдать на наличие признаков вялости, лихорадки, плохого питания или поражений.
• Младенцы, рожденные от матерей с рецидивирующим генитальным герпесом в начале родов:
  • Хотя некоторые клиницисты считают, что взятие набора образцов для ПЦР на вирус через 24-48 часов после родов может помочь в раннем выявлении инфекции, нет доказательств, подтверждающих эту практику.
  • Однако медицинские работники и родители должны быть проинформированы о необходимости рассматривать ВПГ в дифференциальном диагнозе, если у ребенка появляются какие-либо признаки инфекции или развиваются поражения кожи, глаз или слизистых оболочек, особенно в течение первых 2 недель жизни, или признаки сепсиса в неонатальном периоде.

5.5. Ведение партнеров

• Нет доказательств, на основе которых можно давать рекомендации по уведомлению партнеров. На индивидуальной основе может быть целесообразно предложить встретиться с партнерами для помощи в процессе консультирования. Об уведомлении партнера в связи с беременностью говорится ниже.
• При консультировании партнеров стоит учитывать следующие моменты:
  • Использование презервативов целесообразно, особенно при наличии опасений по поводу передачи — даже когда индексный случай находится на супрессивной противовирусной терапии.
  • Бессимптомное выделение вируса играет важную роль в передаче инфекции ВПГ, и избирательное воздержание (воздержание при наличии симптомов или признаков), следовательно, не является эффективной стратегией управления риском передачи.
  • Уведомление партнера является эффективным способом выявления неинфицированных или бессимптомных лиц, особенно в сочетании с тип-специфическим тестированием антител.
  • До 50% бессимптомных серопозитивных по ВПГ-2 женщин можно научить распознавать некоторые из своих рецидивов генитального герпеса после консультирования.
  • Передача вируса может быть снижена либо супрессивным противовирусным лечением, либо использованием презервативов.
• Стратегии предотвращения неонатального герпеса у серодискордантных пар включают:
  • Полное воздержание с 26-й недели беременности.
  • Использование презервативов при всех половых актах независимо от отсутствия симптомов.
  • Избегание половых контактов при наличии любых симптомов или признаков, указывающих на генитальный герпес.
  • Противовирусные препараты для супрессии ВПГ у пораженного небеременного партнера.

6. Непереносимость ацикловира

• Непереносимость ацикловира редка, но описана.
• Легкие аллергические реакции на ацикловир или вспомогательные вещества в таблетках трудно отличить, но смена между многими дженериками часто решает проблему.
• Крапивные реакции следует исследовать и лечить в соответствии с хорошо установленными дерматологическими протоколами.
• Нейротоксические реакции редки, и переход между ацикловиром и валацикловиром не поможет.