Конспект статьи Liu W.-T. “Annular infectious dermatoses”. Clinics in Dermatology 2022; 40:427.

Введение.

Многие инфекционные дерматозы клинически характеризуются кольцевидной конфигурацией, что дает важные подсказки для диагностики и дифференциации от других заболеваний. Морфологически кольцевидная форма может быть симметричной или асимметричной; правильной или неправильной; дугообразной; циркулярной или полициклической; с разомкнутым или замкнутым кругом; моно-, би- или мультицентрической; с диффузным шелушением или центральным просветлением; размытой или с маргинальным акцентированием. В результате общая картина варьируется от одиночного кольца до множественных фигурных высыпаний. Механизмы, лежащие в основе кольцевидного образования, остаются неясными. Предполагается, что они являются результатом борьбы между центробежным распространением инфекционных патогенов и центростремительным противодействием иммунного ответа хозяина. Окончательный результат определяется вирулентностью патогенов и иммунокомпетентностью хозяина на индивидуальной основе. Тип, степень и продолжительность воспалительных инфильтратов будут определять цвет, поверхность (плоскую или возвышенную) и консистенцию кожных поражений. В статье представлены и обобщены кольцевидные инфекционные дерматозы, вызванные прямым вторжением микробных видов, а именно вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные инфекционные заболевания кожи. Авторы также пытаются, где это возможно, соотнести клинико-патологические данные с взаимодействиями между хозяином и патогеном, чтобы объяснить морфологические характеристики кольцевидной конфигурации.

Кольцевидные вирусные инфекции.

Многие вирусные заболевания характеризуются кожными проявлениями в кольцевидной форме, включая erythema infectiosum (инфекциозную эритему) (рисунок 1) и orf (овечью оспу) (рисунок 2).

Рис. 1 Инфекционная эритема у 8-летнего мальчика с розоватыми макулопапулами на конечностях в виде кружевного кольцевого узора.

Рисунок 2. Орф на правом указательном пальце 6-летнего мальчика с одним кольцевидным эритематозным буллезным поражением размером с монету с центральной эрозией, покрытой корочкой, окруженной сероватым ободком.

Некоторые кольцевидные экзантемы могут представлять собой неспецифические кожные реакции неясного патогенеза на вирусные инфекции, такие как острая крапивница, розовый лишай (pityriasis rosea), центробежная кольцевидная эритема (erythema annulare centrifugum), мультиформная эритема (erythema multiforme), синдром Свита и острый геморрагический отек младенцев (синдром Финкельштейна-Зейдльмайера). Erythema multiforme (рисунок 3) и pityriasis rosea (рисунок 4) являются редкими примерами вирусных экзантем с ультраструктурным подтверждением наличия вирусных частиц в пораженных очагах.

Рисунок 3. Экссудативная мультиформная эритема у 38-летней женщины с распространенными мишеневидными поражениями, некоторые с буллезным образованием в центре, частично кластеризованные, преимущественно на конечностях.

Рисунок 4. Розовый лишай у 52-летнего мужчины с множественными частично сливающимися овальными или неправильной формы чешуйчатыми пятнами и бляшками на спине.

В исследовании erythema multiforme с использованием in situ гибридизации с 35S-меченым ВПГ-специфичным РНК-зондом нуклеиновые кислоты ВПГ были локализованы преимущественно в эпидермисе очага поражения, в то время как ВПГ не был обнаружен в контрольных образцах буллезного пемфигоида или контактного дерматита. Эти данные поддерживают гипотезу о том, что erythema multiforme может быть связана с ВПГ-инфекцией, обычно на конечностях в акральных отделах симметрично, что указывает на иммуноопосредованный ответ, направленный против HSV-специфических антигенов в коже. Неясно, как этот вирус может диссеминировать и затем достигать кожи, чтобы вызвать иммунную реакцию. Pityriasis rosea может представлять собой реактивацию или реинфекцию вирусом герпеса человека 6 (HHV-6) и/или вирусом герпеса человека 7 (HHV-7)10 . Специфические антигены HHV-6 или 7 были продемонстрированы только в пораженных кожных очагах pityriasis rosea у 17% и 67% проанализированных пациентов, соответственно, что вызывает много споров. Причинно-следственная связь остается недостаточно определенной, особенно в отношении неясной ситуации в контрольных группах и сравнения между первичным “материнским пятном” и последующими более мелкими высыпаниями.

Кольцевидные бактериальные инфекции.

Большинство кожных бактериальных инфекций вызываются Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes, что приводит к острому сильному иммунному ответу с массивным полнослойным накоплением нейтрофилов в короткие сроки. Вероятно, именно поэтому кольцевидные поражения редко развиваются в этой ситуации. Лишь немногие кожные бактериальные инфекции имеют характерные кольцевидные поражения:  эритразма (рисунок 5) и болезнь Лайма с мигрирующей эритемой (erythema migrans) (рисунок 6). Они обычно имеют острое начало и быстро прогрессируют.

Рисунок 5. Эритразма у 38-летнего мужчины с бессимптомными кольцевидными красно-коричневатыми пятнами с резко очерченными приподнятыми краями в обеих подмышечных впадинах.

Рисунок 6. Мигрирующая эритема у 55-летней женщины с центробежно растущей кольцевидной эритемой на левой икре примерно через 10 дней после укуса клеща.

В другой группе заболеваний, связанных со спирохетами, так называемых трепонематозов, вызванных различными подвидами Treponema pallidum, сифилис может иногда вызывать кольцевидные поражения во вторичной стадии. Лепра, кожный туберкулез (КТБ) и лейшманиоз представляют собой персистирующую инфекцию, которая становится хронической по своей природе. Кольцевидные дерматозы могут возникать как кожные реакции на отдаленные или системные бактериальные инфекции неясного патогенеза. Erythema annulare centrifugum наблюдалась в связи с различными типами бактериальных инфекций. Erythema marginatum (кольцевидная эритема) характерна для ревматической лихорадки, связанной со стрептококковой инфекцией, встречающейся лишь менее чем у 5% пациентов. Существует много сообщений об erythema multiforme, связанной с инфекцией Mycoplasma pneumoniae. Erythema gyratum repens (ползучая эритема) считается облигатным паранеопластическим дерматозом, но было описано ее сочетание с туберкулезом легких.

Эритразма.

Эритразма – это поверхностная кожная инфекция, вызванная Corynebacterium minutissimum, обычно поражающая влажные интертригинозные или межпальцевые промежутки и чаще встречающаяся в тропических и субтропических регионах. Обычно кольцевидные пятна четко очерчены, со временем становятся коричнево-красными или темно-красными и диффузно распространяются с незначительным центральным просветлением (рисунок 5). Гистологически C.minutissimum поражает только верхний слой рогового слоя, что приводит к появлению мелкочешуйчатой и морщинистой поверхности. Нередко наблюдается сочетание с дерматофитной или кандидозной инфекциями. Патогенез C. minutissimum остается неясным с точки зрения взаимодействий микробного сообщества и/или взаимодействий между хозяином и микробом. Corynebacterium является повсеместно распространенным основным родом кожной микробиоты, доминирующим во влажных участках после полового созревания. Большинство видов Corynebacterium в кожном микробиоме непатогенны, за исключением C. minutissimum (эритразма) и C. tenuis (подмышечный трихомикоз).

Болезнь Лайма с мигрирующей эритемой (erythema migrans).

Все пять геновидов комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, B. afzelii, B. garinii, B. bavariensis, B.burgdorferi sensu stricto и B. spielmanii, могут вызывать erythema migrans. Erythema migrans является локализованной кожной инфекцией и обычно появляется вокруг места укуса клеща через 3–30 дней (рисунок 6). Диагноз предполагается, особенно в эндемичных районах, когда быстро формирующаяся центробежная эритема превышает 5 см в диаметре. Если erythema migrans сохраняется более 4 недель, ее называют erythema chronicum migrans. Описаны разнообразные атипичные клинические проявления, включая немигрирующие, нечетко очерченные, центрально везикулярные, диффузно пламенеющие, геморрагические, неправильно пятнистые, точечные и инфильтрированные формы. Край эритемы может быть невозвышенным, возвышенным или уртикарным, в зависимости от интенсивности воспалительной реакции на мигрирующие бактерии Borrelia. Множественные очаги erythema migrans (erythemata migrantia) возникают в результате гематогенного распространения боррелий на ранней стадии инфекции, обычно сопровождаясь гриппоподобными симптомами и лимфаденопатией. Erythema migrans может исчезать, и спонтанное излечение кожной боррелиозной инфекции возможно даже без антимикробного лечения. Патогенез и течение боррелиозной инфекции определяются стратегиями уклонения патогена и иммунным ответом хозяина, включая специфические кожные воспалительные реакции.

Лепра.

Кольцевидные поражения могут наблюдаться при туберкулоидной, пограничной туберкулоидной и промежуточной лепре. Размер и количество кольцевидных поражений определяются продолжительностью и результатом противостояния между количеством бактерий (пауцибациллярная против мультибациллярной) и соответствующим клеточно-опосредованным иммунитетом. При туберкулоидной лепре кожные поражения немногочисленны, хорошо очерчены и нечувствительные, с возвышенными эритематозными границами и гипопигментированными атрофическими центрами, которые могут спонтанно разрешаться. Края кожных поражений более кератотичны с эпидермальной инфильтрацией при гистопатологии, которые обычно выглядят четко очерченными снаружи, но размытыми внутри увеличивающихся поражений. При пограничной туберкулоидной (рисунок 7) и промежуточной лепре (рисунок 8), когда иммунокомпетентность хозяина снижается, количество кожных поражений увеличивается (5-10 при пограничной туберкулоидной и >10 при промежуточной лепре) и их размер, появляются сателлитные очаги.

Края кожных поражений становятся более неровными, менее четко очерченными, отечными и сочными. При промежуточной лепре появляются типичные диморфные кольцевидные поражения с четко очерченными “штампованными” центрами, но плохо очерченными наружными границами, что отражает прогрессирование инфекции и ослабление регрессирующей иммунной защиты. Со временем, когда наружные границы кольцевидных поражений становятся более четкими, сухими и шелушащимися, болезнь прогрессирует до туберкулоидной лепры, тогда как четко очерченные внутренние границы могут предсказывать прогрессирование до лепроматозного статуса.

Рисунок 7. Пограничная туберкулоидная проказа на туловище 35-летней женщины, которая длится более 3 лет и представляет собой несколько крупных кольцевидных пятен с неровным приподнятым кератотическим краем, гипопигментированным центром и сухой поверхностью.

Рисунок 8. Пограничная проказа средней тяжести у мужчины 58 лет с большим количеством бляшек на лице, туловище и конечностях, края которых были более плохо очерчены.

Кожный туберкулез.

Классификация КТБ сложна и разнообразна. В отличие от туберкулидов, патоген Mycobacterium tuberculosis выявляется в очагах истинного КТБ, который может быть пауцибациллярным или мультибациллярным. Кольцевидный КТБ может проявляться как lupus vulgaris (волчанка обыкновенная) (рисунок 9) или tuberculosis verrucosa cutis (бородавчатый туберкулез кожи) (рисунок 10), которые оба являются пауцибациллярными с высокой степенью клеточного иммунитета хозяина против бацилл.

Рисунок 9. Обыкновенная волчанка у 47-летней женщины 30 лет, с эритематозными инфильтрированными бляшками в правой подчелюстной области, с центробежно растущими  фарфорово-белыми, кружевными, атрофическими рубцовыми изменениями в центре.

Рисунок 10. Tuberculosis verrucosa cutis у мужчины 52 лет, наблюдавшегося более 4 лет, с несколькими овальными, дугообразными или неправильной формы бородавчатыми гиперкератотическими бляшками, а также атрофическими рубцами на ягодицах (А) и бедрах (Б).

Lupus vulgaris возникает в результате эндогенной передачи, гематогенным или лимфогенным путем, тогда как tuberculosis verrucosa cutis развивается в результате экзогенной инокуляции. Характеристики кольцевидных поражений, вероятно, определяются путем передачи M.tuberculosis, продолжительностью инфекции и иммунитетом хозяина. Среди различных форм КТБ lupus vulgaris является наиболее распространенной и наиболее разнообразной по клиническим проявлениям, варьируя от воспаленных гранулематозных, иногда чешуйчатых, до изъязвленных некротических, атрофических или гипертрофических рубцовых изменений. По сравнению с lupus vulgaris, tuberculosis verrucosa cutis обычно демонстрирует более выраженные эпидермальные изменения, такие как гиперкератоз, акантоз и папилломатоз, с туберкулезными гранулемами в дерме, содержащими казеозный некроз средней интенсивности. Кольцевидный КТБ не наблюдается при мультибациллярном КТБ, включая туберкулезный шанкр, скрофулодерму, орифициальный туберкулез, острый милиарный туберкулез или туберкулезную гумму, где иммунитет хозяина предположительно более вялый. Туберкулиды, включая папулонекротический туберкулид, lichen scrofulosorum и erythema induratum Bazin (узловатая эритема Базена), считаются реакцией гиперчувствительности на бактериальные антигены без локально находящихся бацилл и не развивают кольцевидных поражений.

Вторичный сифилис.

Кольцевидные поражения при вторичном сифилисе встречаются редко (рисунок 11), с предполагаемой распространенностью от 5,7% до 13,6%. Они могут представлять диагностическую проблему из-за множества вариаций: кольцевидный лихеноидный, концентрический, мишеневидный и гигантский змеевидный. Кольцевидные поражения также были описаны при врожденном сифилисе.

Рисунок 11. Вторичный сифилис у 25-летнего мужчины с несколькими эритематозными кольцевидными чешуйчатыми папулами, частично сросшимися на подбородке (А) и мошонке (Б), подтвержденными гистопатологически и серологически.

Кольцевидные грибковые инфекции.

Поверхностные и кожные микозы.

Дерматофития.

Кожные грибковые инфекции часто проявляются как кольцевидные, центробежно распространяющиеся, с центральным просветлением, с маргинально активными эритематозными чешуйчатыми пятнами (рисунок 12); отсюда и первоначальное название “стригущий лишай”.

Рисунок 12. Дерматофития лица у 26-летнего мужчины с эритематозным центрально-распространенным чешуйчатым пятном на правой стороне лица, с активным краем, распространяющимся на шею.

По сравнению с антропофильными видами, зоофильные и геофильные дерматофиты обычно вызывают более интенсивное воспаление, при этом часто наблюдаются множественные поражения при инфекциях Microsporum canis и Trichophyton benhamiae. Зоофильный T.benhamiae является новым патогеном, который вызывал tinea corporis (дерматофития гладкой кожи), tinea faciei (дерматофития лица) и tinea capitis (дерматофития волосистой части головы) в Азии, Европе и Южной Америке. В Соединенных Штатах T. benhamiae был выделен у животных, но до сих пор не было сообщений о случаях заражения людей. Протеазы, продуцируемые дерматофитами, включая эндопептидазы, экзопептидазы и секретируемые протеазы, отвечают за колонизацию грибов и деградацию кератина во время инфекции. Инфекции, ассоциированные с T.benhamiae, вызывают усиление генетической экспрессии и выработку многочисленных провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как IL1β, IL2, IL4, IL6, IL10, IL13, IL15, IL17 и интерферон гамма. T.tonsurans индуцирует более сдержанный воспалительный ответ с секрецией нескольких цитокинов, таких как IL1β и IL16. Молекулярная генетика индукции различных иммунных ответов остается неясной. Было обнаружено, что ответственные гены, кодирующие фунгализины и субтилизины, различаются по своим подтипам между антропофильным T.rubrum, зоофильным M.canis и T. benhamiae. Определенные гены, кодирующие секретируемые протеазы и специфические наборы генов вторичных метаболитов, различаются между зоофильным T.benhamiae и T. verrucosum.

Кандидоз.

Кандидоз, эритразма и дерматофития являются наиболее распространенными интертригинозными инфекционными дерматозами. По сравнению с дерматофитией (tinea cruris/tinea axillaris), края менее четкие, а центральное просветление менее очевидно, тогда как поверхностные сателлитные папулопустулы часто присутствуют и являются полезной подсказкой для клинической диагностики кандидозной интертригинозной инфекции (рисунок 13).

Рисунок 13. Candida intertrigo у 47-летнего мужчины с холангиокарциномой и большими сливающимися кольцевидными эритематозно-мацерированными чешуйчатыми пятнами, окруженными сателлитами, в паху, мошонке и перианальной области.

Candida albicans отвечает за большинство случаев кандидоза слизистых оболочек и кожи, при этом частота не-альбиканс видов Candida увеличилась более чем на 50%. Трансформация дрожжевой формы в нитчатую форму имеет решающее значение как для проникновения в эпителий, так и для прикрепления к фагоцитам, что индуцирует выработку цитокинов и хемокинов эпителиальными клетками. Другие патогенные механизмы C.albicans могут включать секрецию протеаз, образование биопленок, чувство кворума и тигмотропизм, фенотипическое переключение и различные факторы вирулентности. Как врожденный иммунитет, включающий нейропептиды, IL-23 и нейтрофилы, так и адаптивный иммунитет, связанный с IL-17-путями, действуют против видов Candida. Нарушение баланса между вирулентностью Candida, местной средой и иммунокомпетентностью хозяина определяет степень, прогноз и течение инфекции, предрасполагая определенных лиц к рецидивам. Взаимодействие между различными комменсальными микроорганизмами, среди которых Candida, Corynebacterium, Malassezia и Staphylococcus, в теплых влажных интертригинозных областях остается в значительной степени неясным в патогенезе интертригинозной инфекции. Определенные виды, по-видимому, доминируют как патоген у некоторых пациентов.

Tinea imbricata.

Tinea imbricata, самый зрелищный кольцевидный поверхностный микоз, является эндемичным в трех определенных географических регионах: Юго-Западная часть Тихого океана, Центральная и Южная Америка и Юго-Восточная Азия. Термин imbricata происходит от латинского слова imbrex, что означает “нахлестывающаяся черепица”. Распространенность может достигать 9–18% в эндемичных районах, таких как Меланезия, Полинезия и Соломоновы Острова, часто приобретаясь в раннем детстве. Заболевание начинается с множественных коричневато-красных чешуйчатых папул, которые центробежно растут в кольцевидном или концентрическом расположении и распространяются, образуя змеевидные или полициклические бляшки с легким или умеренным зудом. Когда множественные поражения перекрываются и становятся ламеллярными с обильными прилегающими толстыми чешуйками, внешний вид дает основание для термина imbricata (рисунок 14).

Рисунок 14. Tinea imbricata у 25-летнего мужчины из Центрального Калимантана с широко распространенными, множественными кольцевидными, концентрическими кольцами розово-красных чешуйчатых мягких зудящих поражений (A) и у молодого мужчины из Фиджи с коричнево-красными, толстыми, чешуйчатыми пластинчатыми поражениями в кружевном узоре на поздних стадиях (B).

Спонтанное улучшение обычно не наблюдается, а частота рецидивов высока. Патогенез tinea imbricata остается неясным, патогенность возбудителя T.concentricum изучена недостаточно. Как антропофильный дерматофит, он обычно вызывает небольшое воспаление и эритему, но зуд является распространенным и иногда интенсивным, что может привести к чередующимся, последовательным волнообразным расчесам, которые могут распространять грибы на дополнительные большие участки тела при хроническом рецидивирующем течении. Возможна генетическая предрасположенность. В исследовании с участием пациентов из Папуа-Новой Гвинеи большинство не смогли развить реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Значительная часть продемонстрировала специфическую гиперчувствительность немедленного типа к внутрикожному трихофитину и повышенный уровень специфических IgE-антител.

Подкожные микозы

Кольцевидные поражения чаще наблюдаются при хромобластомикозе, чем при мицетомах или споротрихозе, являясь наиболее часто встречающимися типами.

Хромобластомикоз.

Хромобластомикоз – это редкая дематиацейная (меланизированная, пигментированная) грибковая инфекция, распространенная в тропических и субтропических регионах, с затяжным клиническим течением, продолжающимся от нескольких месяцев до десятилетий. Кожные поражения можно разделить на узловатые, бляшечные, псевдовакуольные, экзематозные, веррукозные, опухолевидные, атрофо-рубцовые, мишеневидные или смешанные типы. Атрофо-рубцовые и мишеневидные поражения являются редкими проявлениями. При атрофо-рубцовом типе центробежный рост приводит к кольцевидной, змеевидной или неправильной конфигурации с центральными атрофическими областями, занимающими большие участки кожи (рисунок 15).

Рисунок 15. Хромобластомикоз у мужчины 68 лет, болеющего более 8 лет, с темно-красными неравномерно отграниченными кольцевидными кератотическими бляшками вокруг правого запястья и кисти, с центральными атрофическими рубцами, желто-черными корками и черными геморрагическими точками.

Мишеневидные поражения имеют три зоны: центральную папулу, зону просветления и окаймляющую возвышенную границу. Fonsecaea pedrosoi является наиболее распространенным этиологическим агентом. Согласно новой классификации, основанной на молекулярной филогении, морфологические изоляты F.pedrosoi далее идентифицируются как F.pedrosoi sensu stricto, F.monophora и F.nubica. F.monophora является наиболее распространенным патогеном в Японии, Южном Китае и на Тайване, тогда как F.pedrosoi sensu stricto в Бразилии и на Мадагаскаре, а Cladophialophora carrionii главным образом в засушливых условиях окружающей среды. Неясно, ответственны ли определенные патогены за конкретные клинические проявления. Иммунитет хозяина, вероятно, играет более важную роль в клиническом течении и терапевтическом ответе.

Кольцевидные паразитарные инфекции

Три основных класса паразитов могут вызывать заболевания у человека: простейшие, гельминты и эктопаразиты.

Лейшманиоз.

Существует три основные формы лейшманиозов: кожная форма является наиболее распространенной, висцеральная форма (также известная как кала-азар) – наиболее серьезной, а слизисто-кожная форма – локально деструктивной. Исторически лейшмании были разделены на неамериканские, Старого Света виды Leishmania major, L.infantum и L.tropica, и американские, Нового Света виды, такие как L.amazonensis, L.chagasi, L.mexicana и L. (V.) braziliensis. Большинство случаев неамериканского лейшманиоза являются самоизлечивающимися, тогда как американские виды, как правило, вызывают диффузный кожный лейшманиоз, слизисто-кожный лейшманиоз и синдром, известный как американский кожный лейшманиоз. Типичные поражения проявляются как одиночные или множественные безболезненные язвы с приподнятыми и индурированными краями, которые обычно спонтанно разрешаются, оставляя неровные решетчатые атрофические рубцы. Редкие клинические проявления могут включать острый паронихиальный, шанкриформный, кольцевидный, ладонно-подошвенный, зостериформный, рожистоподобный, люпоидный, споротрихоидный, опухолевидный и трещиноподобный лейшманиоз, что, как предполагается, связано с измененным иммунным ответом хозяев или атипичными штаммами паразита. Формы, имеющие круглую или дугообразную конфигурацию, включают люпоидный лейшманиоз (рисунок 16) и leishmaniasis recidivans/leishmaniasis recidiva cutis, который является редким хроническим рецидивирующим устойчивым проявлением старосветной L.tropica и реже американской L. braziliensis.

Рисунок 16. Люпоидный лейшманиоз на правой стороне височной части лица у мальчика школьного возраста.

Первоначально зажившая язва медленно прогрессирует в течение многих лет или даже десятилетий с появлением новых неправильно инфильтрированных воспалительных покрытых корками поражений, часто по краям рубца, с рецидивирующим изъязвленно-заживающим характером. У пораженных пациентов наблюдается хороший клеточный иммунный ответ, но инфекция рецидивирует из-за реактивации дремлющих паразитов или из-за новой инфекции, вызванной другим видом.

Кожная мигрирующая личинка (Larva migrans cutanea).

Cutaneous larva migrans характеризуется змеевидной миграцией зудящих ползучих высыпаний после контакта с животными векторными нематодами-анкилостомами Ancylostoma braziliense, A.caninum и Uncinaria stenocephala. Иногда возбудителями являются человеческие анкилостомы A.duodenale и Necator americanus (рисунок 17).

Рисунок 17. Кожная мигрирующая личинка у 37-летнего мужчины с эритематозными серпигинозными бляшками над лодыжками.

Время появления поражений после контакта может варьироваться от одного часа при заражении A.braziliense до нескольких дней при заражении U.stenocephala. Поражения могут расти от нескольких мм до 2 см в день. При контакте с кожей хозяина личинки проникают через роговой слой, секретируя гиалуронидазу, а затем проникают через эпидермис и иногда поверхностную часть дермы. Животные анкилостомы впоследствии погибают, и заболевание является самоограничивающимся из-за отсутствия коллагеназы, необходимой для проникновения через базальную мембрану для попадания в лимфатические сосуды и достижения желудочно-кишечного тракта для завершения своего жизненного цикла. Сообщалось об обширном или массивном проявлении cutaneous larva migrans или его сочетании с синдромом Леффлера (острая реакция гиперчувствительности с легочной и кровяной эозинофилией в ответ на паразитарные инфекции). Неясно, вызвана ли сильная реакция большей паразитарной нагрузкой или бурной иммунной реакцией. Larva currens, вызываемая Strongyloides stercoralis, является наиболее важной частью дифференциального диагноза. Она отличается перемежающейся беспорядочной змеевидной миграцией со скоростью до нескольких сантиметров в час. Чаще всего наблюдается на перианальной коже, бедрах или туловище. Человеческий фасциолез, паразитарный зооноз, вызванный трематодами (сосальщиками или плоскими червями) Fasciola hepatica и gigantica, также может привести к cutaneous larva migrans.

Кольцевидная водорослевая инфекция.

Кожный прототекоз.

Человеческий прототекоз – это редкая инфекция, вызванная видами Prototheca, ахлорофильными водорослями, повсеместно распространенными в природе. P.wickerhamii является наиболее распространенным человеческим патогеном, за которым следует P. zopfii. Инфекция может быть локальной, кожной или диссеминированной; острой или хронической; и связанной с иммунокомпетентностью или иммуносупрессией. Существуют системные или локальные предрасполагающие факторы, такие как использование стероидов, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, трансплантация органов, злокачественные новообразования или местная травма кожи. Сообщалось о необычном осложнении после инъекций дермальных филлеров. Кожный прототекоз в основном поражает конечности или лицо с различными клиническими проявлениями, включая эритематозные узловатые/бляшечные, везикуло-буллезно-пустулезные, язвенные, покрытые корками, веррукозные или герпетиформные формы. Поскольку Prototheca обладают низкой вирулентностью, полициклические кожные бляшки с нечеткими границами, бессимптомным, стационарным или медленно центробежным распространением могут наблюдаться в течение длительных периодов времени, особенно у иммунокомпетентных пациентов (рисунок 18). Диагноз в основном ставится при обнаружении характерных множественных спорангиев, содержащих эндоспоры с внутренней морулоподобной септацией, наблюдаемой при гистопатологии.

Рисунок 18. Прототекоз у 75-летней женщины с 4-месячной историей множественных диссеминированных эритематозных папул, частично изъязвленных, частично сливающихся, расположенных полукругом на правой руке (А), оставивших линейные и фигурные рубцы после лечения пероральным итраконазолом 200 мг ежедневно в течение 20 недель (Б).

Выводы.

Кольцевидные инфекционные дерматозы имеют отчетливую морфологию, которая предполагает центробежное распространение патогенов и реакцию, обусловленную иммунитетом хозяина. Кольцевидная конфигурация кожных инфекций, в случае дерматофитии, не является уникальной для человека, но также может встречаться у животных, что свидетельствует об эволюционно сохранившемся взаимодействии между патогеном и хозяином. Дальнейшие исследования необходимы для понимания различных взаимодействий между вирулентностью инфекционных патогенов и специфическим иммунным ответом хозяев. Лучшее понимание взаимодействия между патогеном и хозяином поможет улучшить разработку новых терапевтических средств.