Конспект статьи Eilbert W. & Matella A. Tick-borne diseases. Emerg Med Clin N Am 2024; 42:287.

Введение

В статье рассматриваются основные клещевые инфекции (КИ), распространенные в Соединенных Штатах.

Важно помнить о возможности предотвращения большинства клещевых инфекций при раннем удалении клеща.

Необходимо знать, какие клещевые инфекции распространены в вашем регионе, а также их начальные признаки и симптомы.

Многие диагностические тесты на клещевые инфекции имеют ограниченную чувствительность на ранних стадиях заболевания.

При клинической картине и присасывании клеща в географической зоне соответствующих клещевых инфекций, следует начинать эмпирическое лечение.

Эпидемиология клещевых инфекций.

Хотя комары являются основным переносчиком векторных заболеваний во всем мире, в Соединенных Штатах основными переносчиками являются клещи, на долю которых приходится 95% таких заболеваний. Число зарегистрированных случаев клещевых инфекций в США увеличилось более чем вдвое с 2004 года и составило 50 865 в 2019 году. С 2004 по 2016 год в США было зарегистрировано 7 новых клещевых инфекций.

Популяции клещей увеличиваются, и расширяются их географические ареалы, что связывают с последствиями изменения климата.

Клещевые инфекции распространены по всей континентальной части США, но преимущественно встречаются в восточной части страны.

Сообщения о клещевых инфекциях в органы общественного здравоохранения являются обязательными не для всех заболеваний и не во всех штатах.

Специалистам неотложной помощи необходимо хорошо разбираться в диагностике и лечении клещевых инфекций, а также консультировать пациентов с опасениями после укуса клеща.

Ежегодно отделения неотложной помощи (ОНП) в США принимают большое количество пациентов с укусами клещей и подозрением на клещевые инфекции, с частотой 49 обращений, связанных с укусами клещей, на 100 000 посещений отделений неотложной помощи. В Северо-восточном регионе этот показатель достигает 110 на 100 000 посещений, а в Западном регионе – всего 13 на 100 000.

Синдромное наблюдение (на основе основной жалобы) показывает, что число посещений ОНП, связанных с укусами клещей, намного выше, чем число случаев подозрения на клещевые инфекции, о которых сообщается в органы общественного здравоохранения. Такие визиты особенно распространены среди детей младше 10 лет и пациентов старше 60 лет.

Большинство клещевых инфекций приходится на период с апреля по октябрь, когда наблюдается пик активности людей на открытом воздухе и активности клещей. Отдельный ранний пик посещений ОНП, связанных с укусами клещей, приходится на период с апреля по июль. Небольшой процент клещевых инфекций встречается в зимние месяцы, так как многие клещи не погибают от холодной погоды.

Хотя большинство клещевых инфекций возникает у людей, недавно проводивших время на открытом воздухе в лесистой местности, случаи заболевания были зарегистрированы и в городских районах, а также у лиц, недавно не выезжавших в районы высокого риска.

Пациенты могут приносить клеща для анализа после укуса, хотя в настоящее время такое тестирование в клинических целях не рекомендуется.

Клещи могут передавать бактериальные, паразитарные и вирусные заболевания, и в зависимости от географического положения один и тот же клещ может передавать более одного заболевания. Передача происходит, когда патогены, находящиеся в слюне клеща, попадают в организм хозяина во время кровососания.

Как правило, для передачи заболевания требуется прикрепление клеща в течение 24-48 часов, поэтому большинство заболеваний можно предотвратить путем раннего удаления клеща.

Помимо клещевых инфекций, укусы клещей могут вызывать местные аллергические реакции, а в редких случаях – анафилаксию. Клещевой паралич – уникальное явление, вызванное токсином, присутствующим в слюнных железах различных видов клещей. Типичная картина – остро развивающийся симметричный вялый паралич, который прогрессирует в течение нескольких часов или дней. Окончательное лечение клещевого паралича заключается просто в удалении клеща, прикрепившегося к телу пациента.

Клещевые инфекции встречаются чаще, чем это обычно признается. Это отчасти связано с их неспецифическими признаками и симптомами, такими как лихорадка, миалгии, головная боль и рвота. Неудивительно, что многих пациентов с клещевыми инфекциями первоначально ошибочно диагностируют с другими более распространенными вирусными заболеваниями, такими как гастроэнтерит, стрептококковый фарингит или вирусные синдромы. Кроме того, только 50-70% пациентов с клещевой инфекцией вспоминают, что их укусил клещ. К счастью, большинство клещевых инфекций легко поддаются лечению при ранней диагностике.

Поскольку многие диагностические тесты имеют низкую чувствительность на ранних стадиях заболевания, эмпирическое лечение следует начинать, когда клиническая картина и географическое расположение пациента указывают на клещевую инфекцию.

Болезнь Лайма (Lyme Disease).

Эпидемиология. Впервые выявленная в 1976 году, болезнь Лайма стала наиболее часто регистрируемой векторной инфекцией в Северной Америке, с 30 000 случаев, регистрируемых ежегодно в США. По оценкам, фактическое число случаев в 10 раз выше.

Болезнь Лайма была зарегистрирована во всех 50 штатах, причем более 96% случаев диагностируется у людей, живущих в северо-восточных и среднеатлантических штатах от Мэна до Вирджинии, а также в Висконсине, Миннесоте и Мичигане.

Микробиология и патофизиология. Спирохета Borrelia циркулирует в природном синантропном цикле между мелкими млекопитающими и ее членистоногим переносчиком.

В Соединенных Штатах клещи Ixodes являются основным переносчиком болезни Лайма, а возбудителями являются 2 вида Borrelia: Borrelia burgdorferi и B. mayonii. Другие виды спирохет преобладают в Европе и Азии.

Инфекция Borrelia и первоначальный иммунный ответ человека сначала возникают локально в месте инокуляции, но в течение нескольких дней или недель Borrelia может диссеминировать по всему организму хозяина. Последующие стадии инфекции и проявления болезни могут зависеть от персистенции спирохеты в низких концентрациях в таких тканях, как суставы и центральная нервная система, ее способности активировать или уклоняться от иммунного ответа, а также от антимикробного лечения.

Анамнез и физикальное обследование. Болезнь Лайма обычно протекает в 3 стадии.

Стадия 1 (ранняя локализованная болезнь Лайма): Может быть распознана по наличию увеличивающегося эритематозного поражения кожи, известного как мигрирующая эритема (erythema migrans, МЭ). МЭ является наиболее распространенным признаком болезни Лайма и первым проявлением примерно в 75% случаев. МЭ обычно начинается как эритематозное пятно или папула, которая появляется в месте укуса клеща через 1-2 недели. Затем поражение увеличивается в течение следующих 3-4 недель до области более 5 см в диаметре, по мере миграции спирохеты из места инокуляции (рисунок 1). МЭ могут возникать в любом месте тела, но чаще всего встречаются на ногах, в паху, на талии, спине, а у детей – на голове и шее. Хотя классически МЭ описывается в виде “бычьего глаза”, примерно две трети поражений имеют однородный вид или только усиленную в центре эритему. МЭ может сопровождаться недомоганием, усталостью, головной болью, миалгиями, лихорадкой и регионарной лимфаденопатией. Без лечения МЭ обычно проходят менее чем за 30 дней.

Рисунок 1. Классическая мигрирующая эритема по типу «бычий глаз» как проявление 1ой стадии болезни Лайма.

Стадия 2 (ранняя диссеминированная инфекция): Если МЭ не лечится, вторая стадия болезни Лайма начинается в течение нескольких дней или недель, когда спирохета начинает распространяться гематогенным путем. На этой стадии до половины инфицированных лиц развивают множественные вторичные кольцевидные поражения кожи, напоминающие первичную МЭ. У большинства пациентов будут сопутствующие системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание и головная боль.

На этой стадии примерно у 10% пациентов развиваются неврологические симптомы, известные как нейроборрелиоз. Наиболее распространенными клиническими признаками нейроборрелиоза являются лимфоцитарный менингит с лихорадкой и головной болью, периферическая невропатия и поражение черепных нервов. Лицевой нерв поражается примерно в трех четвертях случаев, причем поражение может быть двусторонним до 25% случаев.

Также на второй стадии не леченной болезни Лайма до 4% пациентов могут развить Лайм кардит. Проявления кардита могут включать миокардит с дисфункцией миокарда и характерными электрокардиографическими изменениями, а также нарушения атриовентрикулярной (AV) проводимости. У пациентов с поражением AV-узла может наблюдаться флуктуирующая картина блокады сердца, варьирующая от первой степени до полной AV-блокады. AV-блокады являются преходящим явлением и обычно разрешаются в течение 1-6 недель.

Стадия 3 (поздняя или персистирующая инфекция): Наступает у не леченных лиц в среднем через 6 месяцев после появления МЭ. Основным проявлением этой стадии является рецидивирующий моноартрит или олигоартрит, возникающий примерно у 60% пациентов. Наиболее часто поражается коленный сустав.

Примерно у 10% пациентов с МЭ и, вероятно, у более высокого процента пациентов с нейроборрелиозом Лайма развиваются субъективные симптомы, такие как усталость, мышечно-скелетные боли и когнитивная дисфункция, начиная с 6 месяцев после постановки диагноза и сохраняющиеся не менее 6 месяцев после завершения антибиотикотерапии.

Эти симптомы были названы постлечебным синдромом болезни Лайма (post-treatment Lyme disease syndrome, PTLDS). Лечение PTLDS является спорным, и несколько рандомизированных клинических испытаний не выявили существенной пользы от длительной антибиотикотерапии в качестве терапии.

Диагностика и лечение. Для надежной диагностики болезни Лайма требуется обнаружение боррелиозной инфекции с помощью лабораторных исследований, за исключением случаев наличия кожных поражений, подозрительных на МЭ. У лиц с потенциальным контактом с клещами в эндемичном по болезни Лайма районе наличие сыпи, соответствующей МЭ, является достаточным для клинического диагноза. Для диагностики второй и третьей стадий болезни Лайма предпочтительнее серологическое исследование сыворотки крови, поскольку полимеразная цепная реакция (PCR) не является хорошо стандартизированной. У пациентов с подозрением на нейроборрелиоз Лайма при проведении люмбальной пункции следует проводить исследование спинномозговой жидкости на наличие антител.

При артроцентезе у пациентов с возможным артритом Лайма следует проводить ПЦР-исследование синовиальной жидкости.

Профилактическая антибиотикотерапия показана в течение 72 часов после удаления идентифицированного укуса клеща высокого риска. Укус клеща считается вс ысоким риском при выполнении следующих 3 критериев: укус был от идентифицированного клеща вида Ixodes, клещ был прикреплен более 36 часов, и укус произошел в высокоэндемичном районе. Если высокий риск укуса клеща не может быть подтвержден, рекомендуется выжидательная тактика.

Для лечения используются доксициклин, амоксициллин, цефуроксим аксетил, цефтриаксон, цефотаксим.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (Rocky Mountain Spotted Fever, RMSF)

Эпидемиология. RMSF является наиболее летальной клещевой инфекцией в Соединенных Штатах с общей смертностью 5-10%. Ежегодно в США регистрируется около 2000 случаев RMSF9, с увеличением числа случаев за последние 20 лет.

RMSF была зарегистрирована в большинстве из 48 континентальных штатов, причем более половины зарегистрированных случаев приходится на Северную Каролину, Южную Каролину, Теннесси, Оклахому и Арканзас.

Микробиология и патофизиология. В Соединенных Штатах идентифицированы 3 вида клещей-переносчиков RMSF, причем клещи рода Dermacentor ответственны за большинство случаев передачи человеку.

Возбудителем является грамотрицательная облигатная внутриклеточная спирохета Rickettsia rickettsii.

Передача человеку может произойти при прикреплении клеща всего за 6 часов.

После проникновения в организм через укус клеща бактерии инфицируют эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, размножаются, а затем распространяются в другие области тела с кровотоком. Большинство признаков и симптомов RMSF вызвано инфильтрацией мелких кровеносных сосудов с развитием васкулита.

Анамнез и физикальное обследование: Симптомы RMSF обычно появляются через 3-12 дней после укуса клеща, в среднем через 7 дней.

Начальные симптомы включают внезапное повышение температуры, сильную головную боль, недомогание и миалгии. Могут присутствовать боль в животе, рвота и диарея. У 90% пациентов развивается сыпь, которая обычно появляется через 2-5 дней после начала лихорадки. Классическая сыпь RMSF начинается как бледнеющие пятна на запястьях и лодыжках, затем распространяется центрипетально на туловище и может поражать ладони и подошвы (рисунок 2). Сыпь может стать макулопапулезной с центральными петехиями.

Рисунок 2. Классическая сыпь при пятнистой лихорадке Скалистых гор.

Классическая триада симптомов – сыпь, лихорадка и головная боль – присутствует только у 3% пациентов в первые 3 дня болезни, хотя может наблюдаться у 70% пациентов к 2 неделям.

Тяжелые поздние проявления RMSF включают острую почечную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром взрослых, менингоэнцефалит, аритмии, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и некроз кожи.

Диагностика и лечение. В идеале RMSF можно диагностировать на ранней стадии заболевания, поскольку лечение в первые 5 дней болезни значительно снижает тяжесть заболевания и вероятность смерти.

Ключи к правильному диагнозу при стандартных лабораторных исследованиях включают тромбоцитопению, повышение уровня печеночных аминотрансфераз, повышение креатинкиназы и отклонения в коагулограмме. Гипонатриемия (натрий < 130 ммоль/л) присутствует в 20-50% случаев.

Тест непрямой иммунофлюоресценции (indirect fluorescent antibody, IFA) является текущим критерием для выявления риккетсиозных заболеваний группы пятнистой лихорадки, хотя уровни антител обычно не обнаруживаются до 7-10 дней после начала заболевания. Предположительный диагноз RMSF следует ставить клинически, и антибиотикотерапию следует начинать до получения лабораторного подтверждения заболевания.

Тетрациклины и хлорамфеникол являются единственными антибиотиками, доказавшими свою эффективность у человека для лечения RMSF. Доксициклин является антибиотиком выбора для всех пациентов, независимо от возраста и наличия беременности.

Рекомендуемая доза доксициклина для лечения RMSF составляет 100 мг два раза в день внутрь или внутривенно. Для детей весом менее 45 кг доза составляет 2,2 мг/кг.

Специалистам неотложной помощи необходимо поддерживать очень низкий порог для предварительного диагноза и лечения RMSF, то есть подозрительная клиническая картина в соответствующей эпидемиологической обстановке должна побуждать к немедленной эмпирической терапии. Пероральная терапия подходит для пациентов на ранней стадии заболевания, а внутривенная терапия показана более тяжелобольным пациентам, нуждающимся в госпитализации.

Продолжительность терапии должна составлять не менее 5-7 дней и должна продолжаться до тех пор, пока у пациента не будет афебрильной температуры в течение как минимум 3 дней.

Американская академия педиатрии и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют доксициклин в качестве препарата выбора для лечения RMSF у детей независимо от возраста. Предыдущие опасения по поводу окрашивания зубов у детей младше 8 лет возникли из-за опыта применения более старых тетрациклинов, которые легче связываются с кальцием, чем новые тетрациклины, такие как доксициклин. Применение доксициклина в рекомендуемой дозе и продолжительности для лечения RMSF у детей младше 8 лет, даже после многократных курсов, не приводит к окрашиванию зубов.

Эрлихиоз и анаплазмоз (Ehrlichiosis and Anaplasmosis).

Эпидемиология: Эрлихиоз и анаплазмоз – родственные клещевые заболевания, вызываемые внутриклеточными риккетсиальными бактериями, которые растут в лейкоцитах.

Вместе взятые, они являются вторым по распространенности клещевым заболеванием в Соединенных Штатах.

Смертность от эрлихиоза составляет примерно 1% и значительно ниже при анаплазмозе.

Географическое распространение эрлихиоза охватывает юго-восточные и южно-центральные штаты США, причем самые высокие показатели инфицирования отмечаются в Миссури, Миссисипи, Оклахоме, Теннесси, Арканзасе и Мэриленде.

В результате общего переносчика – клеща, географическое распространение анаплазмоза сходно с болезнью Лайма, причем большинство случаев приходится на северо-восточный регион Соединенных Штатов и верхний Средний Запад.

Микробиология и патофизиология. Существует несколько переносчиков эрлихиоза в Северной Америке, хотя Amblyomma americanam ответственна за большинство случаев передачи человеку.

Как и болезнь Лайма, анаплазмоз передается клещами Ixodes sp. По этой причине возможно одновременное заражение болезнью Лайма и анаплазмозом.

Эрлихиоз вызывается рядом видов Ehrlichia, причем большинство зарегистрированных случаев связано с E. chaffensis. Анаплазмоз вызывается бактерией Anaplasma phagocytophilum.

Как E. chaffenis, так и A phagocytophilum являются облигатными внутриклеточными бактериями, которые размножаются в цитоплазме лейкоцитов хозяина в скоплениях бактерий, называемых морулами, отсюда и технические названия заболеваний: моноцитарный эрлихиоз человека и гранулоцитарный анаплазмоз человека.

Считается, что механизм повреждения тканей при эрлихиозе и анаплазмозе обусловлен воспалительной реакцией хозяина, а не прямым воздействием патогенов.

Анамнез и физикальное обследование. Симптомы обычно появляются через 5-14 дней после укуса клеща.

Как эрлихиоз, так и анаплазмоз проявляются неспецифическими гриппоподобными симптомами. Лихорадка присутствует в подавляющем большинстве случаев, а головная боль и миалгии отмечаются у большинства пациентов. Желудочно-кишечные симптомы, включая рвоту и диарею, встречаются редко.

Примерно у трети пациентов с эрлихиозом развивается сыпь, обычно появляющаяся примерно через 5 дней после начала заболевания. Сыпь может быть макулопапулезной или петехиальной и обычно локализуется на туловище и конечностях. Сыпь при эрлихиозе чаще встречается у детей, чем у взрослых.

При анаплазмозе сыпь встречается реже, возникая менее чем в 10% случаев.

Хотя анаплазмоз в большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием, эрлихиоз протекает более тяжело, и до 62% случаев требуют госпитализации. Пожилые люди и пациенты с ослабленной иммунной системой имеют повышенный риск тяжелого течения заболевания.

До 20% пациентов с эрлихиозом имеют поражение центральной нервной системы, включая менингит или менингоэнцефалит.

Диагностика и лечение. Распространенные лабораторные находки при эрлихиозе и анаплазмозе включают лейкопению, тромбоцитопению и повышение уровня печеночных трансаминаз. Если доступно, ПЦР-тестирование является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики эрлихиоза и анаплазмоза в первые 1-2 недели заболевания. Значимость ПЦР-тестирования существенно снижается после второй недели симптомов.

Серологическое исследование методом IFA считается референсным стандартом для диагностики эрлихиоза и анаплазмоза, хотя этот тест имеет ограниченную ценность в первую неделю заболевания.

Поскольку тяжесть заболевания значительно снижается при ранней антибиотикотерапии, пациенты с подозрением на эрлихиоз или анаплазмоз должны получать лечение, не дожидаясь подтверждающих исследований.

Доксициклин внутрь или внутривенно является препаратом выбора для лечения эрлихиоза и анаплазмоза. Дозировка и продолжительность такие же, как при лечении RMSF. Рифампицин может использоваться у пациентов, которые не переносят доксициклин, хотя он недостаточно изучен в этой ситуации. Доза рифампицина составляет 300 мг два раза в день в течение 7 дней у взрослых и 10 мг/кг два раза в день в течение 7 дней у детей.

Бабезиоз (Babesiosis).

Эпидемиология. Впервые описанный у людей в 1957 году, бабезиоз вызывается простейшими Babesia sp. и имеет много схожих клинических особенностей с малярийными плазмодиями, включая размножение в эритроцитах млекопитающих. Бабезиоз является единственным клещевым заболеванием, вызываемым простейшими в Соединенных Штатах.

Заболеваемость бабезиозом значительно увеличилась за последние 20 лет, и в 2019 году в США было зарегистрировано более 2400 случаев.

Поскольку Babesia sp. являются внутриэритроцитарными паразитами, бабезиоз может также передаваться при переливании компонентов крови.

Имея того же переносчика-клеща, что и Borrelia sp., географическое распространение бабезиоза сходно с болезнью Лайма в Соединенных Штатах.

Из-за общего переносчика-клеща у 6-23% пациентов, которым диагностирован бабезиоз в эндемичных районах, будет сопутствующая болезнь Лайма.

Микробиология и патофизиология. Клещи Ixodes, преимущественно Ixodes scapularis, являются переносчиком бабезиоза в Соединенных Штатах. Хотя различные виды Babesia могут вызывать инфекцию у людей, подавляющее большинство случаев в Соединенных Штатах вызвано Babesia microti.

1. microti на стадии трофозоита передаются из желудочно-кишечного тракта нимфы клеща в дерму человека, где затем мигрируют в кровоток и реплицируются как мерозоиты внутри эритроцитов. Результирующий гемолиз ответственен за многие проявления болезни.

Тяжелое течение заболевания значительно чаще встречается у лиц с аспленией, пожилого возраста, иммуносупрессией и сопутствующими заболеваниями.

Анамнез и физикальное обследование. Бабезиоз имеет вариабельную клиническую картину, от бессимптомной до полиорганной недостаточности. По оценкам, примерно половина детей и пятая часть взрослых с бабезиозом будут бессимптомными.

Симптомы обычно появляются через 1-4 недели после укуса клеща. Подобно малярии, перемежающаяся лихорадка до 40°C является наиболее распространенным начальным симптомом наряду с ознобом, анорексией, головной болью и миалгиями. Другие возможные симптомы включают боль в животе, рвоту, инъекцию конъюнктив, артралгии, гиперестезию, одышку и темную мочу.

При физикальном обследовании выявляются лихорадка, спленомегалия, гепатомегалия, бледность и подногтевые кровоизлияния.

Более тяжелые случаи могут проявляться симптомами анемии, острого респираторного дистресс-синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, застойной сердечной недостаточности и комы. Возможен разрыв селезенки.

Зарегистрированы показатели летальности 6-9% у пациентов, нуждающихся в госпитализации, и до 21% у пациентов с иммуносупрессией.

Диагностика и лечение. Диагноз бабезиоза следует рассматривать у любого пациента с необъяснимым лихорадочным заболеванием, который проживал или посещал эндемичный район в течение предыдущих 2 месяцев. Ключи к диагностике, которые могут быть обнаружены при стандартных лабораторных исследованиях, включают признаки легкой или умеренной гемолитической анемии, такие как низкий уровень гемоглобина, повышенное количество ретикулоцитов и повышенный уровень лактатдегидрогеназы, а также тромбоцитопению, повышение уровня печеночных ферментов, протеинурию и повышение уровня мочевины крови и креатинина сыворотки.

Окончательный диагноз может быть поставлен путем микроскопической идентификации паразитов внутри эритроцитов, видимых на окрашенном по Гимзе или Райту тонком мазке периферической крови. К сожалению, до 25% случаев могут иметь ложноотрицательный результат мазка периферической крови. Кроме того, Babesia можно спутать с малярийными плазмодиями на тонком мазке периферической крови.

Серологическое исследование возможно использовать для помощи в диагностике, хотя может быть отрицательным на ранних стадиях инфекции.

ПЦР-анализ является высокочувствительным и специфичным для выявления Babesia в крови.

Комбинация атоваквона и азитромицина является препаратом выбора для иммунокомпетентных пациентов с легким и умеренным течением заболевания. Внутривенный клиндамицин в сочетании с хинином рекомендуется пациентам с тяжелым течением заболевания.

При тяжелом течении заболевания может быть проведено обменное переливание крови.

Туляремия (Tularemia).

Эпидемиология. Впервые идентифицированная в 1911 году, туляремия является бактериальным заболеванием, передающимся человеку через укусы членистоногих, при прямом контакте с инфицированными животными, путем вдыхания или контактом через конъюнктивы с аэрозолями, а также при употребление зараженной пищи или воды.

Хотя туляремия может проявляться в нескольких различных формах, в зависимости от способа передачи, клещи ответственны за большинство случаев в Соединенных Штатах, где ежегодно регистрируется около 200 случаев векторной туляремии.

Случаи туляремии наиболее распространены в южно-центральном регионе Соединенных Штатов, сосредоточены в Оклахоме, Арканзасе, Миссури и Канзасе.

До эры антибиотиков уровень смертности от некоторых форм туляремии приближался к 60%, а текущий показатель составляет менее 2%.

Из-за высокой трансмиссивности, включая аэрозольный путь передачи, потенциальной возможности вызывать тяжелое заболевание и отсутствия доступной эффективной вакцины, туляремия классифицируется Министерством здравоохранения и социальных служб США как агент категории А, представляющий наибольшую опасность для биотерроризма.

Микробиология и патофизиология: Основными клещами-переносчиками туляремии в Соединенных Штатах являются собачий клещ (Dermacentor variabilis), лесной клещ (Dermacentor andersoni) и одинокая звезда (Amblyomma Americanum). Возбудителем является высокоинфекциозная грамотрицательная бактерия Francisella tularensis.

Существует множество клинических форм туляремии, определяемых путем инокуляции.

Язвенно-бубонная туляремия является наиболее распространенной формой инфекции (75-90% случаев), возникающей в результате передачи через кожу. Пневмоническая туляремия возникает при вдыхании инфицированных аэрозолей. Орофарингеальная туляремия вызывается употреблением зараженной пищи или воды. Конъюнктивальное заражение может вызвать глазобубонную туляремию. Тифоидная туляремия – это системная форма заболевания, наиболее часто встречающаяся у пациентов с ослабленным иммунитетом. Бубонная туляремия характеризуется лимфаденитом без явного способа передачи.

Анамнез и физикальное обследование. Клещевая туляремия приводит к язвенно-бубонной форме заболевания. Симптомы обычно появляются через 3-5 дней после укуса клеща, с диапазоном от 1 до 21 дня. Сначала появляются гриппоподобные симптомы, включая лихорадку, головную боль, кашель, рвоту и диарею. После этих начальных симптомов в месте укуса клеща развивается болезненная папула. Папула обычно переходит в болезненную язву с приподнятыми краями (рисунок 3). Увеличиваются лимфатические узлы, расположенные рядом с язвой, по мере распространения бактерий по лимфатическим путям. Пораженные лимфатические узлы могут стать флюктуирующими, и в областях лимфаденопатии может наблюдаться дренирующее гнойное отделяемое. Без лечения язвенно-бубонная туляремия длится в среднем 32 дня. Как правило, эта форма туляремии не является смертельной.

Рисунок 3. Кожная язва как проявление туляремии.

Диагностика и лечение. Характерная кожная язва, как описано ранее, с сопутствующей лимфаденопатией, при наличии возможного контакта с клещом, должна вызвать подозрение на язвенно-бубонную туляремию.

Окончательный диагноз ставится путем выделения возбудителя из клинического образца или с помощью серологического исследования. Выявление F. tularensis в образцах, полученных из кожных язв или при биопсии или дренировании лимфатических узлов, может быть проведено с помощью культивирования, ПЦР-тестирования или прямой иммунофлюоресцентной реакции. Серологический диагноз может быть поставлен при повышенном титре антител в сыворотке крови.

Лечение предполагаемой язвенно-бубонной туляремии не следует откладывать до получения подтверждающих результатов.

Антибиотикотерапия должна продолжаться от 10 до 21 дня в зависимости от тяжести заболевания.

Легкая инфекция может лечиться ципрофлоксацином 750 мг внутрь два раза в день или доксициклином 100 мг перорально два раза в день. У детей дозировка доксициклина должна быть такой же, как и при RMSF. Более тяжелые инфекции следует лечить аминогликозидами, такими как стрептомицин 1 г внутривенно два раза в день или гентамицин 5 мг/кг внутривенно один или два раза в день. У детей можно использовать стрептомицин 15 мг/кг внутривенно два раза в день или гентамицин 2,5 мг/кг внутривенно 3 раза в день.

Основные моменты:

• клещи являются основным переносчиком векторных заболеваний в Соединенных Штатах;
• число зарегистрированных случаев клещевых инфекций увеличилось более чем вдвое с 2004 года;
• клещи могут передавать бактериальные, паразитарные и вирусные заболевания;
• для передачи большинства клещевых инфекций требуется прикрепление клеща в течение 24-48 часов, поэтому заболевания можно предотвратить путем раннего удаления клеща (но! справедливо не для всех патогенов и не во всех регионах!);
• клещевые инфекции представляют собой проблему для специалистов неотложной помощи: обычно рекомендуется (и критически важно в случае RMSF) немедленная эмпирическая терапия, основанная на клиническом диагнозе, однако признаки и симптомы крайне неспецифичны, и клещевые инфекции часто первоначально ошибочно диагностируются как вирусные заболевания;
• только 50-70% пациентов с клещевой инфекцией вспоминают, что их укусил клещ.