Конспект статьи “Лихорадка и инфекции в хирургической реанимации: клинический консенсусный документ” (Nohra E. et al. .  “Fever and infections in surgical intensive care: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document”. Trauma Surg Acute Care Open 2024;9:e001303).

1. Введение и цель документа

• Лихорадка часто встречается в хирургических отделениях интенсивной терапии (ОИТ), но лишь в половине случаев ее причиной является инфекция.
• Оценка лихорадки и использование антибиотиков для лечения инфекций являются частью повседневной практики в ОИТ.
• Важно различать инфекционные и неинфекционные причины лихорадки.
• Растет количество доказательств в пользу сокращения продолжительности антибиотикотерапии при распространенных инфекциях.
• Целью этого клинического консенсусного документа, разработанного Комитетом по реанимации Американской ассоциации хирургии травмы (AAST Critical Care Committee), является обобщение имеющихся доказательств и предоставление практических рекомендаций.
• Документ обсуждает оценку лихорадки, показания для взятия культур (мочи, крови, респираторных образцов), использование прокальцитонина и решение о начале эмпирической антибиотикотерапии.
• Также описывается лечение распространенных инфекций, таких как вентилятор-ассоциированная пневмония, катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей, катетер-ассоциированная инфекция кровотока, бактериемия, инфекция хирургического поля, интраабдоминальная инфекция, вентрикулит и некротизирующая инфекция мягких тканей.
• Рекомендации применимы к взрослым пациентам с травмами в возрасте 16 лет и старше.

2. Методология

• Комитет по реанимации AAST выбрал управление антибиотиками в ОИТ в качестве клинически значимой темы для обзора.
• Данный документ является частью серии из трех работ по этой теме.
• Рабочая группа была сформирована из членов комитета; каждому члену была поручена подтема для обзора на основе актуальных исследований.
• Рекомендации основаны на исследованиях последних 10 лет, но более старые уникальные или важные исследования также могли быть использованы.
• Итеративный отбор исследований, как при систематическом обзоре, не проводился, и методология поиска литературы оставалась на усмотрение авторов.
• Рекомендации были рассмотрены всем Комитетом по реанимации AAST, консенсус достигался на конференциях или отмечался как “нет консенсуса”.
• Клинические рекомендации не заменяют клинический опыт врача; все решения о лечении должны приниматься ответственным врачом на основе его независимого суждения и индивидуальной клинической картины пациента.

3. Лихорадка в ОИТ

3.1. Определение и оценка лихорадки

• Лихорадка у тяжелобольных пациентов определяется как температура >38,3°C, а высокая лихорадка — >39,5°C, за исключением нейтропении.
• У пожилых людей реакция на лихорадку может быть смазанной, и инфицированный пожилой человек может не проявлять лихорадки.
• Некоторые состояния и методы лечения в ОИТ могут маскировать лихорадку, такие как непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT), перитонеальный лаваж или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO).
• Факторы окружающей среды (температура в помещении, тип матраса, освещение, внешние согревающие устройства) также могут влиять на температуру тела.
• Не все пациенты с инфекцией будут иметь лихорадку: пожилые, пациенты с открытыми абдоминальными ранами или большими ожогами, получающие жаропонижающие, или на ECMO/CRRT могут быть нормотермическими или гипотермическими.
• У пациентов с нейтропенией (абсолютное число нейтрофилов <500 клеток/мм³) лихорадка определяется как температура ≥38,0°C, сохраняющаяся более 1 часа или рецидивирующая в течение 12 часов.
• У пожилых людей, особенно проживающих в учреждениях длительного ухода, рассматривается более низкий порог для определения лихорадки.
• Вместо лихорадки у пожилых пациентов следует тщательно оценивать другие признаки инфекции, такие как изменение поведения, повышение исходной температуры на 1 градус, отсутствие сотрудничества в уходе, лабораторные показатели, указывающие на дисфункцию органов, измененное психическое состояние, усталость, потеря аппетита, делирий и падения.
• Измерение температуры наиболее точно с помощью пищеводных зондов и термисторов мочевых катетеров, хотя центральное измерение не всегда необходимо.

3.2. Рекомендуемый подход к пациенту с лихорадкой

• Необходимо рассмотреть все причины лихорадки, включая инфекционные и неинфекционные этиологии.
• Целенаправленное обследование, основанное на клинической и физикальной оценке, должно быть назначено, и необходимо проводить тщательную повторную оценку для эскалации, деэскалации или прекращения режима лечения.
• Любой процесс, вызывающий высвобождение воспалительных цитокинов, может привести к лихорадке. Повреждение тканей является известной причиной лихорадки.
• Схема лихорадки может быть полезна: неинфекционные причины часто ассоциируются с температурой <38,9°C, тогда как экстремальные температуры (>41°C) почти никогда не являются инфекционными и могут указывать на нейролептический злокачественный синдром, медикаментозную лихорадку или злокачественную гипертермию. Температура >39,3°C, особенно если она сохраняется несколько дней, более вероятно инфекционная.
• Неинфекционные причины лихорадки (см. Таблицу 1 в источнике) часто упускаются из виду. Некоторые лекарства (см. Таблицу 2 в источнике) могут вызывать медикаментозную лихорадку.
• Лихорадка сама по себе плохо предсказывает положительные культуры, но сильно ассоциирована с взятием культур, что подчеркивает, что лихорадка не равносильна инфекции.
• В хирургических и неврологических ОИТ респираторные инфекции составляют большинство инфекционных лихорадок.
• Широкое применение “пан-культур” при лихорадке оспаривается, так как это связано с увеличением использования антибиотиков без дополнительной клинической пользы и со значительным вредом (увеличение затрат, дискомфорт пациента, ятрогенные инфекции).
• Диагностическая точность только клинического обследования недостаточна (чувствительность 60%, специфичность 64%).
• Задержка антибиотиков на несколько часов до получения результатов обследования не ухудшает исход.
• Необходимо всесторонне оценивать пациента, включая факторы риска всех потенциальных источников лихорадки (включая неинфекционные), прежде чем принимать решение о начале антибиотиков или взятии обширного набора культур.
• Исключение составляет истинное определение сепсиса (новая органная дисфункция, вызванная дисрегулированным ответом организма на инфекцию), что требует немедленного лечения антибиотиками, оценки и контроля источника.

4. Культуры при оценке лихорадки

4.1. Анализ и посев мочи

• Рекомендация: Отсутствие симптомов со стороны мочевыводящих путей при соответствующей клинической картине должно исключать необходимость анализа и посева мочи, независимо от наличия или отсутствия катетера. Только лихорадка никогда не должна быть основанием для проведения исследований мочи.
• Исключение: У пациента с сепсисом (по определению Sepsis-3) или септическим шоком может быть принято решение о взятии анализа и посева мочи, если источник сепсиса после тщательной оценки ОИТ остается неясным.
• Обоснование: Пиурия и бактериурия часто присутствуют у пациентов с мочевыми катетерами в отсутствие клинической инфекции.
• Нет пороговых значений лейкоцитоза или лихорадки, которые коррелировали бы с ИМП.
• Исследование мочи без соответствующего подозрения на ИМП является дорогостоящим и приводит к ненужному назначению антибиотиков.
• Позитивный посев мочи часто является колонизацией, а не инфекцией. Рутинный скрининг не рекомендуется из-за риска ненужного лечения.
• Колонизация мочи редко переходит в уросепсис, но возможно после урологических процедур или при других аномалиях.
• Клинические факторы риска, повышающие подозрение на ИМП: предыдущие эпизоды, урологические процедуры, аномальная урологическая анатомия, нейтропения, трансплантация почки, обструкция мочевыводящих путей.
• Необходимо оценивать потенциальные симптомы (боль в боку, тазовый дискомфорт), если пациент в сознании. Изменение цвета, запаха или консистенции мочи не являются симптомами ИМП.

4.2. Посевы крови

• Рекомендация: Исходные посевы крови необходимы при состояниях, ассоциированных с бактериемией, включая некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей, менингит, системные инфекции, связанные с аспленией, и тяжелые интраабдоминальные инфекции (ИАИ).
• Только лихорадка не должна быть основанием для посевов крови. Локализованная инфекция не должна быть основанием для посевов крови.
• Сепсис (по определению Sepsis-3) и/или септический шок могут быть основанием для посевов крови.
• Повторные посевы крови не рутинны, но могут быть клинически оправданы в определенных ситуациях.
• Посевы крови могут быть рассмотрены, если риск для пациента высок в случае пропуска бактериемии.
• Если у пациента установлен центральный венозный катетер (ЦВК) и посевы крови оправданы на основе клинической оценки, то следует рассмотреть диагноз катетер-ассоциированной инфекции кровотока (CRBSI).
• Обоснование: Ни нормотермия, ни лихорадка не коррелируют с бактериемией. Комбинация лейкоцитоза и лихорадки также не коррелирует с бактериемией.
• Частота ложноположительных посевов из-за контаминации может достигать 50%.
• Вероятность бактериемии, основанная на клинической оценке претестовой вероятности, должна определять решение о взятии посевов крови.
• Важно помнить, что отрицательные посевы крови у пациента с сепсисом не должны успокаивать клинициста относительно его состояния.
• Не существует роли для рутинных скрининговых посевов крови.
• Рутинные повторные посевы крови для оценки клиренса бактериемии обычно не требуются, за исключением случаев, когда пациент клинически не улучшается или подвержен риску метастатических инфекций (например, Staphylococcus aureus).
• Отдельные посевы на грибы не нужны, так как большинство видов Candida лучше растут на обычных культуральных средах.
• Два набора посевов крови дают наиболее надежные данные для диагностики истинной бактериемии.
• При положительном посеве крови важно использовать мультидисциплинарную поддержку для дифференциации контаминации от истинной бактериемии.

4.3. Респираторные культуры

• Рекомендация: Отсутствие признаков нового клинического синдрома пневмонии должно исключать необходимость в респираторном образце. Только лихорадка не должна быть основанием для респираторных культур.
• Обоснование: Легочные инфекции являются одной из наиболее частых причин лихорадки у тяжелобольных пациентов, поражая 25–33% пациентов ОИТ.
• Ни лихорадка, ни лейкоцитоз, ни их комбинация не ассоциируются с положительными респираторными культурами.
• Респираторные культуры могут помочь подтвердить диагноз, но наличие бактерий в культуре не является диагностическим для пневмонии, так как большинство интубированных пациентов имеют колонизацию эндотрахеальной трубки.
• Клиническое определение или сильное подозрение на синдром пневмонии должно определять, инициировать ли культуры. Информация для этого определения включает данные визуализации (рентген грудной клетки, УЗИ или КТ), новый или остро ухудшившийся дефицит оксигенации, появление гнойных выделений в сочетании с новой лихорадкой или повышением уровня лейкоцитов, не объясняемых иначе.
• Нет убедительных данных, подтверждающих превосходство бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), мини-БАЛ или защищенной щеточной биопсии над неинвазивными методами трахеальной аспирации.

5. Отмена антибиотиков при лихорадке в ОИТ

• Рекомендация: Из-за значительного вреда, связанного с ненадлежащей антибиотикотерапией, важно оценивать вероятность инфекции при принятии решения о начале или отказе от эмпирических антибиотиков.
• После начала терапии следует своевременно проводить деэскалацию или отмену антибиотиков при поддержке мультидисциплинарной оценки и местных протоколов.
• Прокальцитонин может использоваться в контексте мультидисциплинарного институционального протокола, однако его полезность ограничена у пациентов с тяжелыми травмами и в определенных хирургических популяциях.
• Обоснование: Применение антибиотиков, особенно у пациентов без инфекции, связано с повышенным риском последующих инфекций, увеличением длительности пребывания в стационаре и повышением смертности.
• Прокальцитонин значительно снижает использование антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей без негативного влияния на исход. Он имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (91%).
• Однако следует проявлять осторожность в обстоятельствах, которые повышают уровень прокальцитонина исходно, таких как травма (включая хирургическую), и воспалительные состояния, например, панкреатит.
• Нет стандартных рекомендованных показаний для использования прокальцитонина у тяжелобольных пациентов с травмами.

6. Инфекции в ОИТ: Специфические подходы к лечению

6.1. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

• Рекомендация: Начало  антибиотиков широкого спектра при ВАП требует учета данных культуры пациента, недавнего воздействия антибиотиков, местной антибиограммы и времени развития инфекции.
• Общие эмпирические режимы: ванкомицин плюс цефепим или пиперациллин-тазобактам; в случаях тяжелой аллергии на пенициллин – азтреонам, хотя ни один специфический режим не является универсально превосходящим.
• Эмпирическое анаэробное покрытие обычно не рекомендуется.
• Рекомендуется деэскалация антибиотикотерапии при наличии данных культуры.
• Семидневный курс лечения достаточен для большинства пациентов.
• Тестирование мазка из носа на метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) должно использоваться для определения необходимости эмпирического покрытия.
• Обоснование: Травма является фактором риска стафилококковых инфекций. Тестирование на MRSA по мазку из носа полезно из-за его высокой отрицательной прогностической ценности для статуса носителя MRSA.
• Высокоуровневые доказательства показывают отсутствие пользы от лечения более 7 дней у большинства пациентов, за исключением случаев тяжелого поражения легких, выраженной иммуносупрессии, сопутствующего ОРДС и множественной лекарственной устойчивости.

6.2. Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (КАИМП)

• Рекомендация: Лечение КАИМП должно быть направлено на вероятные возбудители, местные антибиограммы и факторы риска пациента.
• При осложненной ИМП – 7 дней пиперациллина-тазобактама или меропенема, если высок риск продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL). Более длительные курсы редко нужны, если нет симптоматического улучшения в первые несколько дней (тогда требуется 10–14 дней).
• Катетер следует удалить или заменить по возможности.
• Обоснование: Диагноз КАИМП не должен ставиться только на основании анализа мочи; положительный анализ мочи без симптомов или сепсиса (по Sepsis-3) не должен приводить к лечению.
• Протоколированный сбор образцов мочи (например, через новый катетер) снизил частоту диагностики КАИМП, уменьшая риск контаминации.

6.3. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК)

• Рекомендация: Эффективное лечение КАИК включает своевременную диагностику, немедленное удаление сосудистого доступа (контроль источника), если это возможно, и соответствующую антибиотикотерапию в течение 7–14 дней в зависимости от возбудителя.
• Ванкомицин плюс бета-лактам (такой как пиперациллин-тазобактам или цефтазидим) обычно является хорошим эмпирическим режимом, если риск ESBL невысок.
• Обоснование: Диагноз КАИК следует отличать от вторичной бактериемии, вызванной другими источниками.
• Скрининговые посевы для пациентов с центральными линиями не рекомендуются, когда КАИК не подозревается.
• Выбор антибиотика должен основываться на местных моделях чувствительности и тяжести заболевания.
• Рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии:
  • 7 дней для коагулазонегативных стафилококков.
  • 7 дней для грамотрицательных бацилл.
  • 14 дней для S. aureus (если нет осложненной инфекции).
  • 14 дней для Candida (при отсутствии ретинита или факторов риска).
• При подозрении на КАИК центральную линию следует удалить.

6.4. Бактериемия

• Рекомендация: Лечение бактериемии включает немедленное начало антибиотиков в соответствующей дозе, основанное на предварительных знаниях рекомендаций, быструю идентификацию микроорганизма и контроль источника, если это возможно.
• Эмпирическое покрытие может включать пиперациллин-тазобактам или цефепим плюс метронидазол или карбапенем (при подозрении на ESBL) с ванкомицином или даптомицином.
• Рекомендуемая продолжительность: 7 дней для грамотрицательных и коагулазонегативных стафилококков, 14 дней для MRSA и видов Candida, и дольше для осложненных и резистентных инфекций, пациентов с иммунодефицитом, а также эндокардита и остеомиелита.
• При бактериемии, вызванной S. aureus, следует рассмотреть консультацию инфекциониста.
• Возможен переход на пероральные антибиотики в зависимости от идентифицированного организма, тяжести заболевания и предполагаемого источника.
• Обоснование: Важно раннее и адекватное лечение бактериемии.
• Необходима высокая дотестовая вероятность бактериемии перед взятием посевов крови из-за значительного риска контаминации.
• “Двойное покрытие” для грамотрицательной бактериемии больше не рекомендуется рутинно.
• Пациентам с кандидемией требуется скрининг на ретинит, если у них есть симптомы нарушения зрения, они невербальны или имеют факторы риска поражения глаз.
• Последующие посевы крови обычно не требуются при бактериемии и не рекомендуются, за исключением инфекций S. aureus или у пациентов, у которых отсутствует клинический ответ.
• Должно быть рассмотрено удаление инфицированного или подозреваемого в инфекции устройства.

6.5. Инфекции хирургического поля (ИХП)

• Рекомендация: Лечение ИХП включает эвакуацию инфицированного материала и 1–2 дня антибиотиков, если целлюлит >5 см или присутствуют значительные системные симптомы.
• Обоснование: Наиболее важная терапия при ИХП — это немедленный контроль источника путем удаления инфицированного материала.
• При поверхностных ИХП удаление швов/скоб может быть достаточным.
• Если окружающая эритема незначительна и у пациента нет значительных системных симптомов, антибиотики не нужны.
• В противном случае может быть уместен короткий курс антибиотиков (24–48 часов), например, цефазолин для чистых процедур и цефтриаксон плюс метронидазол для интраабдоминальных процедур.
• Сохранение или рецидив поверхностных признаков/симптомов может указывать на глубокую или органно-пространственную ИХП.

6.6. Интраабдоминальная инфекция (ИАИ)

• Рекомендация: Начальный выбор антибиотиков для ИАИ должен основываться на источнике инфекции, местной антибиограмме и клинической тяжести.
• Приемлемый эмпирический режим: пиперациллин-тазобактам для пациентов высокого риска (плюс ванкомицин или линезолид при ИАИ, связанной с медицинским вмешательством) и цефтриаксон плюс метронидазол для пациентов низкого риска.
• Неосложненные ИАИ (нИАИ) могут быть купированы однократной предоперационной дозой антибиотика или максимум 24 часами послеоперационно.
• Осложненные ИАИ (оИАИ) могут быть купированы 4 днями антибиотиков после достижения контроля источника.
• Когда контроль источника невозможен, рекомендуется 5–7 дней антибиотиков.
• Нет продемонстрированной пользы от эмпирической противогрибковой терапии.
• Обоснование: нИАИ включают неосложненный аппендицит или острый холецистит, травматические перфорации кишечника, купированные в течение 12 часов, гастродуоденальные перфорации, оперированные в течение 24 часов, и резецированный ишемический кишечник. оИАИ — это любые ИАИ, которые выходят за пределы места возникновения или включают брюшину.
• Лечение должно включать немедленный контроль источника, включая экстренную или срочную хирургическую ревизию. Любая задержка >24 часов является предиктором неудачи и должна быть исключена.
• Антимикробная терапия должна быть начата, как только ИАИ диагностирована или считается вероятной.
• Анаэробное покрытие также необходимо, для чего рекомендуется метронидазол, тогда как для пациентов, получающих пиперациллин-тазобактам, метронидазол не требуется. Двойное анаэробное покрытие не рекомендуется.
• При инфекциях, связанных с медицинским вмешательством, пациенты должны получать покрытие от MRSA (ванкомицин или линезолид).
• Для нИАИ достаточно однократной дозы периоперационного антибиотика или максимум 24 часов терапии.
• Для оИАИ рекомендации SIS 2017 года предлагают 4 дня антибиотиков при адекватном контроле источника. Исследование STOP-IT показало, что 4 дня достаточно.
• Нет доказательств, описывающих ситуацию с ИАИ, где рекомендованы курсы >7 дней, даже при наличии внутрибрюшинных источников с вторичной бактериемией.
• Рутинная послеоперационная противогрибковая терапия у пациентов среднего риска не рекомендуется. Только пациенты высокого риска или с предшествующими факторами риска могут получить пользу от противогрибковой терапии.

6.7. Вентрикулит

• Рекомендация: Общий антибиотический режим для вентрикулита состоит из ванкомицина плюс цефепима для покрытия госпитальных организмов.
• Удаление инородного тела (вентрикулярного шунта или внешнего вентрикулярного дренажа) может способствовать клиренсу бактерий.
• Продолжительность лечения обычно составляет 10–14 дней и может быть дольше при повторном положительном посеве или при S.aureus.
• Обоснование: Диагноз включает биохимический профиль и культуры ЦСЖ, а иногда и визуализацию (КТ или МРТ) для выявления осложнений.
• Необходимо учитывать проникновение антибиотиков в ЦСЖ при их выборе.

6.8. Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ)

• Рекомендация: Эмпирическая антибиотикотерапия при НИМТ должна быть широкого спектра и отражать местные модели резистентности.
• Препараты первой линии: линезолид или (ванкомицин плюс клиндамицин) в комбинации с пиперациллином-тазобактамом.
• Длительность антибиотикотерапии:
  • 2–4 дня после окончательной хирургической дебридмента, если соблюдены следующие условия: (1) благоприятный вид раны, (2) субъективное клиническое улучшение, (3) отсутствие лихорадки в течение 48 часов после последнего дебридмента, (4) относительное улучшение лабораторных показателей (лейкоциты, лактат и т.д.) и (5) исходные посевы крови отрицательны.
  • 5–7 дней терапии у пациентов с сепсисом (Sepsis-3) или септическим шоком, которые не улучшились после первичной реанимации, или у которых не были взяты посевы крови при поступлении.
• Обоснование: Начальная терапия должна включать покрытие для грамположительных и грамотрицательных (аэробных и анаэробных) организмов, включая MRSA, а также стрептококки групп А и В.
• Линезолид недавно показал лучшую клиническую и микробиологическую эффективность по сравнению с ванкомицином. Линезолид ассоциирован с меньшим риском острого повреждения почек и более короткой госпитализацией, но с более высоким риском тромбоцитопении.
• Ванкомицин плюс клиндамицин остаются равнозначным выбором по сравнению с линезолидом.
• Пациенты с морским или пресноводным анамнезом требуют особого антибиотического подхода для покрытия специфических видов (например, Vibrio или Aeromonas).

7. Заключение

• Оценка лихорадки и определение вероятности основной инфекции могут быть сложными.
• Хирург-реаниматолог должен оставаться бдительным для выявления сепсиса и септического шока, а также проявлять клиническое суждение при назначении антибиотиков.
• В отсутствие сепсиса (по определению Sepsis-3) и септического шока данные подтверждают выборочное использование культур и антибиотиков.
• В большинстве случаев инфекций накапливаются доказательства в пользу безопасности и эффективности более коротких курсов лечения.
• Таблица 3 в документе содержит сводку рекомендаций по продолжительности антибиотикотерапии при распространенных инфекциях ОИТ.