Конспект статьи «Молниеносная инфекция Clostridioides difficile: путешествие в неизведанное» (Shin JH et al. Fulminant Clostridioides difficile Infection: A Journey into the Unknown! Medical Clinics of North America 2025; 109:721).

1. Определение и введение.

• Глобальное социально-экономическое бремя:
  • Инфекция Clostridioides difficile (CDI / ИКД) является одной из важнейших проблем здравоохранения в Соединенных Штатах Америки.
  • Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) классифицируют C. difficile как одну из 5 неотложных (срочных) угроз антибиотикорезистентности.
  • Данный патоген выступает наиболее распространенной причиной инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в США.
  • Экономическое бремя для системы здравоохранения США оценивается в диапазоне от 1 до 4 миллиардов долларов ежегодно.
  • Ключевой составляющей бремени CDI является высокий риск неблагоприятных исходов, в особенности среди пожилых людей. Статистика показывает, что каждый одиннадцатый пациент в возрасте 65 лет и старше погибает в течение 1 месяца после верификации диагноза.
• Критерии определения молниеносной инфекции:
  • В руководствах Общества по инфекционным болезням Америки (IDSA) и Американской коллегии гастроэнтерологии (ACG) термины «молниеносная» (fulminant) и «тяжелая осложненная» (severe complicated) инфекция используются как синонимы.
  • Молниеносная форма CDI характеризуется обязательным наличием признаков (маркеров) критического состояния пациента. К ключевым критериям относятся:
    1. Артериальная гипотензия или шок;
    2. Илеус (кишечная непроходимость);
    3. Токсический мегаколон (токсическое расширение ободочной кишки).
  • Клиническая проблема сроков диагностики:

• • • Главная практическая сложность заключается в том, что к моменту, когда пациенту официально выставляется диагноз «молниеносная форма CDI» на основании указанных критериев, он, как правило, уже находится в состоянии полиорганной недостаточности.
    • На этом этапе терапевтические возможности становятся крайне ограниченными, а летальность достигает 30%.

• • Необходимость выявления пре-фульминантного состояния:

• • • Критически важной клинической задачей является своевременная диагностика так называемого «пре-фульминантного» состояния — промежуточного этапа прогрессирования инфекции до момента развития истинного шока, илеуса или мегаколона.
    • Своевременное распознавание пациентов из группы высокого риска до развития критических проявлений позволит клиницистам оперативно инициировать схемы агрессивной упреждающей терапии, снижая летальность и потребность в хирургических вмешательствах.

2. Патогенез.

Развитие инфекции Clostridioides difficile (CDI) и её прогрессирование до тяжелых форм обусловлено сложным взаимодействием факторов патогена и иммунного ответа хозяина на фоне выраженного нарушения нормального микробиома кишечника.

• Роль вирусных токсинов:
  • Патологический процесс инициируется и поддерживается выработкой специфических токсинов вегетативными формами C. difficile в условиях кишечного дисбиоза.
  • Основными факторами вирулентности являются токсин А (TcdA) и токсин B (TcdB).
  • Некоторые штаммы также продуцируют бинарный токсин (CDT), который выступает важным кофактором, усугубляющим тяжесть инфекции при инфицировании CDT-положительными штаммами.
  • Молекулярный механизм повреждения: Токсины TcdA и TcdB проникают в эпителиальные клетки кишечника и вызывают их гибель путем необратимой активации Rho-ГТФазы (Rho GTPase). Это приводит к деполимеризации актинового цитоскелета, разрушению межклеточных плотных контактов, выраженному нарушению целостности эпителиального барьера кишечника и локальной индукции острого воспалительного ответа в тканях.
• Системный ответ и феномен токсемии:
  • Локальное воспаление в кишечнике способно прогрессировать в генерализованный системный воспалительный ответ, приводя к тяжелому сепсису и летальному исходу.
  • Важное патофизиологическое отличие от других видов сепсиса: Молниеносная форма CDI не сопровождается системной диссеминацией (бактериемией) самого возбудителя. Прорыв бактерий C. difficile в кровеносное русло является казуистически редким феноменом, описанным лишь в единичных клинических наблюдениях.
  • При этом системные проявления обусловлены диссеминацией самих токсинов в системный кровоток (токсемией). Современные ультрачувствительные методы детекции подтверждают, что свободные токсины выявляются в сыворотке крови пациентов, причем более высокие концентрации циркулирующих токсинов напрямую ассоциированы с тяжелым течением заболевания.
• Иммунный ответ хозяина и «нейтрофильный парадокс»:
  • Общая тяжесть заболевания и прогноз в большей степени коррелируют с выраженностью локального и системного иммунного ответа макроорганизма, нежели с непосредственной инфекционной нагрузкой (количеством бактерий) C. difficile в кишечнике.
  • Основную роль в защите и одновременно в повреждении тканей играет активация врожденного иммунитета, характеризующаяся массивной мобилизацией нейтрофилов.
  • Нейтрофильный парадокс: Нейтрофильный ответ необходим для сдерживания инфекции, однако избыточная, неконтролируемая воспалительная реакция сама начинает наносить тяжелые повреждения тканям хозяина. В литературе зафиксированы неблагоприятные клинические исходы как при нерегулируемом избыточном нейтрофильном ответе, так и при глубоком дефиците нейтрофилов (нейтропении).
• Роль системных цитокинов как прогностических маркеров:
  • Критическим звеном врожденного иммунитета является каскад провоспалительных цитокинов.
  • В прогностических моделях неблагоприятных исходов CDI (включая летальность и потребность в колэктомии) высокую значимость показало комбинированное определение профилей системных воспалительных медиаторов. В частности, предиктивную ценность продемонстрировали следующие комбинации:
    • Интерлейкин-8 (IL-8), прокальцитонин (procalcitonin), CXCL5, IP-10, IL-2R и фактор роста гепатоцитов (HGF);
    • Фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6 (IL-6), CCL5, растворимый ST2 (sST-2), IL-8 и интерлейкин-15 (IL-15).
  • Несмотря на высокую точность данных комбинаций, их реальная клиническая применимость непосредственно у постели больного  для выявления пациентов с риском развития молниеносной формы заболевания требует дальнейшего изучения.

3. Факторы, ассоциированные с тяжестью заболевания.

Развитие тяжелых исходов и прогрессирование ИКД (CDI) до молниеносной формы определяются сложным сочетанием различных факторов, которые авторы статьи классифицируют по пяти ключевым доменам.

Таблица 1. Факторы, которые могут влиять на исход инфекции Clostridioides difficile (Воспроизведено на основе оригинальной таблицы статьи)

Домен (категория)	Факторы (показатели)
Хозяин	• Возраст  • Пол • Сопутствующие заболевания • Воспалительные заболевания кишечника • Иммуносупрессия
Воспалительный ответ	• Число лейкоцитов в периферической крови  • Системные провоспалительные цитокины • Фекальные маркеры воспаления • Радиологические признаки при визуализации • Эндоскопические находки
Биохимические показатели крови	• Альбумин  • Креатинин
Патоген	• Инфекционная нагрузка патогена  • Уровни токсинов • Штамм клостридий
Микробиом	• Степень дисбиоза

3.1. Клинические прогностические модели.

Для прогнозирования тяжелых исходов ИКД было опубликовано множество критериев и балльных систем оценки. Эти прогностические модели используют комбинации сопутствующих заболеваний, клинических симптомов, данных объективного осмотра, лабораторных показателей и результатов методов визуализации.

• Большинство из этих шкал обладают доказанной валидностью в отношении прогнозирования летальности или тяжелых исходов, таких как необходимость выполнения экстренной колэктомии.
• При анализе различных шкал прослеживаются общие прогностические параметры: пожилой возраст, изменение ментального (психического) статуса, высокий или критически низкий уровень лейкоцитов, гипоальбуминемия и нарушение функции почек.

3.2. Факторы хозяина

• Демографические показатели:
  • Возраст: Является одним из наиболее стабильных параметров, включенных во множество прогностических инструментов. В различных моделях используются разные пограничные значения возраста, такие как старше 60, 80 и 90 лет. Возраст применяется как ключевой показатель для стратификации пациентов с наивысшим риском прогрессирования ИКД до молниеносной формы, что наглядно продемонстрировано в шкале ATLAS (шкала включает параметры: возраст [Ag], системная антибиотикотерапия [Tr], число лейкоцитов [L], альбумин сыворотки [Al] и креатинин сыворотки [S]).
  • Пол: Выявлен интересный гендерный парадокс. В то время как женский пол ассоциирован с повышенным риском самого развития ИКД и её последующего рецидивирования, мужской пол статистически значимо ассоциирован с более высоким риском развития именно молниеносной формы ИКД и других тяжелых исходов заболевания.
• Сопутствующие заболевания (коморбидность):
  • Влияние таких состояний, как ВИЧ-инфекция, трансплантация солидных органов и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, активно изучалось в отношении рисков развития ИКД и её тяжелых осложненных форм.
  • Однако оценка этих ассоциаций ограничена сильными вмешивающимися факторами (конфаундерами), а именно — высокой частотой применения системных антибиотиков и частыми контактами с медицинскими учреждениями у данных групп пациентов.
  • В большинстве исследований показатели смертности от ИКД среди пациентов с выраженной иммуносупрессией не превышали аналогичные показатели в общей популяции, а сама глубина иммунодефицита не оказывала прямого влияния на тяжесть течения инфекции.
  • Нейтропения: Остается спорным прогностическим фактором. В клинических исследованиях дефицит нейтрофилов ассоциировался как с улучшением, так и с ухудшением клинических исходов при ИКД.
  • Изменения ментального статуса: Нарушения психического статуса выступают сильным предиктором неблагоприятного исхода. Когнитивная дисфункция и развитие делирия достоверно предсказывают высокую летальность у госпитализированных пациентов с ИКД.
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК):
  • Наличие сопутствующих ВЗК значимо повышает риск развития ИКД, однако влияние этой патологии на тяжелые исходы ИКД остается неоднозначным.
  • Ряд исследований указывает на более низкий риск рецидивов и меньшую летальность у пациентов с комбинацией ВЗК + ИКД, объясняя это более молодым возрастом пациентов и меньшим бременем сопутствующих соматических заболеваний.
  • Другие работы, напротив, сообщают, что пациенты с ВЗК и ИКД имеют более высокие показатели смертности, длительную госпитализацию, частые рецидивы и повышенный риск развития критических осложнений, включая токсический мегаколон и перфорацию ободочной кишки; в отдельных исследованиях исходы оцениваются как эквивалентные.

3.3. Биохимические показатели крови

• Креатинин сыворотки и альбумин: Выступают классическими лабораторными маркерами и официально закреплены в руководствах IDSA и ACG для определения тяжести ИКД.
• Сывороточный лактат: Широко применяется в интенсивной терапии для оценки адекватности перфузии и определения объема инфузионной терапии при сепсисе, однако его прогностическая роль непосредственно при ИКД изучена слабее.
• У пациентов, направляемых на хирургическое лечение (колэктомию), повышенный уровень лактата сыворотки является строгим маркером высокой послеоперационной смертности.
• Показатель лактата≥ 5 ммоль/л является независимым предиктором 30-дневной летальности, наряду с выраженным лейкоцитозом ≥50 10⁹/л), возрастом старше 75 лет и потребностью в применении вазопрессоров.

3.4. Воспалительный ответ.

• Системный воспалительный ответ:
  • Число лейкоцитов (WBC): Стабильный и наиболее воспроизводимый параметр большинства прогностических моделей.
    • В системе оценки ATLAS за уровень лейкоцитов от 16 000 до 25 000 клеток/мкл начисляется 1 балл, а за уровень более 25 000 клеток/мкл — 2 балла.
    • В других шкалах предикторами неблагоприятных исходов выступают как выраженный лейкоцитоз (≥ 15 000$ или ≥ 20 000 клеток/мкл), так и критическая лейкопения (≤ 1 500 клеток/мкл).
    • Хотя порог ≥ 15 000 клеток/мкл используется в руководствах для дефиниции тяжелой ИКД, авторы указывают, что для верификации молниеносной формы целесообразно использовать более высокие пороговые значения в комбинации с клиническими признаками.
    • Лейкемоидная реакция: Повышение уровня лейкоцитов периферической крови > 50Х10⁹/л при отсутствии первичного поражения костного мозга является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, ассоциированным с высокой смертностью.
    • Дополнительное прогностическое значение имеет оценка уровня эозинофилов: развитие эозинопении (дефицита эозинофилов) коррелирует с увеличением летальности у госпитализированных больных.
  • Провоспалительные цитокины: Определение уровней циркулирующих медиаторов воспаления позволяет прогнозировать летальность и развитие тяжелых системных осложнений ИКД. Маркеры демонстрируют наивысшую точность при комбинированном использовании (см. раздел 2 «Патогенез»), однако их рутинное клиническое применение у постели больного в острую фазу заболевания на данный момент не валидировано.
• Локальный (кишечный) воспалительный ответ:
  • Фекальные маркеры воспаления: Выделяемые активированными нейтрофилами белки — лактоферрин и миелопероксидаза — служат надежными маркерами тяжести процесса. Повышение уровня лейкоцитов в крови в сочетании с высоким фекальным лактоферрином указывает на тяжелое течение ИКД.
  • Определение фекального кальпротектина и лактоферрина позволяет надежно дифференцировать ИКД от неспецифической антибиотикоассоциированной диареи.
  • Высокие концентрации фекального кальпротектина напрямую коррелируют с тяжестью ИКД. При этом повышенные уровни кальпротектина чаще регистрируются у пациентов, инфицированных гипервирулентным штаммом риботипа 027, и у пациентов с высоким индексом тяжести заболевания (clostridium severity score index).
  • Фекальный лактоферрин может успешно применяться для мониторинга клинического ответа на проводимую медикаментозную терапию и для раннего прогнозирования риска развития рецидива ИКД.
  • Ограничение: Роль фекальных биомаркеров в качестве изолированных предикторов развития именно молниеносной формы ИКД в настоящее время детально не изучена.

3.5. Морфологические изменения в патологии и радиологии.

• Эндоскопические находки:
  • Псевдомембраны выявляются при эндоскопическом исследовании у 30% – 85% пациентов с ИКД, преимущественно при тяжелом течении инфекции.
  • Эндоскопически они визуализируются как приподнятые над слизистой оболочкой желто-белые бляшки или узелки на поверхности толстой кишки.
  • Исторически считалось, что наличие псевдомембран указывает на крайне неблагоприятный прогноз, однако современные исследования демонстрируют, что показатели исходов и выживаемости у пациентов с псевдомембранозным колитом достоверно не отличаются от исходов у пациентов без псевдомембран.
• Радиологические признаки:
  • Обзорная рентгенография брюшной полости: При развитии пареза (илеуса) кишечника позволяет выявить характерный симптом «отпечатков пальцев»  или выраженное утолщение гаустр ободочной кишки.
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза: Демонстрирует такие неспецифические признаки тяжелого поражения, как диффузное утолщение стенки ободочной кишки, дилатацию (расширение) просвета кишки и наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), что ассоциировано с высоким риском неблагоприятных исходов.

3.6. Факторы патогена

• Инфекционная нагрузка патогена: Оценивается с помощью ПЦР в реальном времени по показателю порогового цикла (cycle threshold, CT). Ряд исследований показывает, что низкие значения CT (≤ 26), указывающие на высокую концентрацию ДНК возбудителя в образце, могут предсказывать тяжелое течение заболевания и наличие свободных токсинов в кале. Тем не менее, надежные критерии применения CT-значений в рутинной клинической практике на данный момент отсутствуют.
• Уровни свободных токсинов: Высокие концентрации токсинов TcdA и TcdB в кале строго ассоциированы с тяжелым течением ИКД и неблагоприятным прогнозом.
  • Уровни фекальных токсинов существенно выше у пациентов с тяжелой формой ИКД по сравнению с нетяжелой формой, а также значимо выше у умерших пациентов по сравнению с выжившими.
  • Концентрация токсина в кале ≥ 2500 нг/мл ассоциирована с показателем 30-дневной смертности на уровне 47%.
  • Применение современных ультрачувствительных количественных методов иммуноанализа подтверждает, что неблагоприятные исходы ИКД (смерть, перевод в ОИТ или экстренная колэктомия в течение 40 дней) высоко ассоциированы с уровнем токсинов: медиана концентрации токсина в стуле у пациентов с тяжелыми исходами была в 100 раз выше по сравнению с остальными пациентами.
• Характеристика штаммов:
  • Риботип 027 (Ribotype 027): Продуцирует бинарный токсин. Данный штамм ассоциирован с пожилым возрастом пациентов, высоким индексом коморбидности Чарлсона, тяжелым течением инфекции, высокой частотой рецидивов и высокой летальностью. При этом авторы отмечают, что в эндемичных условиях данный штамм ведет себя как высокопатогенный, но не как сверхопасный (гипервирулентный).
  • Риботипы 014–020: Напротив, ассоциированы со снижением частоты развития тяжелых форм ИКД.
  • Риботип 078: Продуцирует бинарный токсин, характеризуется высокой летальностью и тяжелой клинической картиной диареи.
  • Риботип 014: Входит в десятку наиболее распространенных риботипов в Англии и Нидерландах, продуцирует бинарный токсин. Ассоциирован с высоким уровнем нейтрофилов крови, но не вызывает статистически значимого увеличения показателей смертности.
  • Общий вывод авторов: Вне зависимости от конкретного риботипа, инфицирование любыми штаммами, продуцирующими бинарный токсин (CDT), предрасполагает к увеличению тяжести заболевания и ухудшению клинических исходов.

3.7. Микробиом

• Прямая количественная связь между степенью тяжести дисбиоза кишечника и тяжестью клинического течения ИКД на данный момент напрямую не продемонстрирована.
• Однако высокая терапевтическая эффективность трансплантации кишечной микробиоты (ТКМ / IMT / FMT) при лечении молниеносных форм ИКД, рефрактерных к стандартным антибиотикам, косвенно подтверждает критический вклад разрушения нормального микробиоценоза в развитие тяжелых форм заболевания.
• Механизмы влияния микробиома на тяжесть ИКД:
  1. Прямое подавление вегетативного роста C. difficile и ингибирование синтеза её токсинов представителями нормальной флоры.
  2. Модуляция системного и локального иммунного ответа хозяина под влиянием ТКМ, что характеризуется восстановлением противовоспалительного иммунного ответа 2-го типа с увеличением синтеза интерлейкина-25 (IL-25) и одновременным подавлением патологического пути Т-хелперов 17-го типа (Th17-ответа).

4. Лечение молниеносной инфекции Clostridioides difficile.

Терапевтические возможности при молниеносной форме инфекции Clostridioides difficile (CDI) существенно ограничены, а существующие подходы часто характеризуются слабой доказательной базой. Лечение требует мультидисциплинарного взаимодействия инфекционистов, гастроэнтерологов, реаниматологов и абдоминальных хирургов.

4.1. Антибактериальная терапия

• Ванкомицин:
  • Согласно актуальным руководствам Общества инфекционных болезней Америки (IDSA) и Американской коллегии гастроэнтерологии (ACG), стандартной схемой терапии молниеносной формы заболевания является назначение ванкомицина перорально в дозе 500 мг 4 раза в сутки или ректально в виде удерживающих клизм по 500 мг каждые 6 часов при наличии илеуса (кишечной непроходимости).
  • Ограничение доказательной базы: Авторы указывают, что сильные клинические доказательства в поддержку столь высоких доз ванкомицина в литературе отсутствуют. Ранее проведенные исследования не выявили преимуществ высоких доз (500 мг) перед стандартными (125 мг), однако эти работы включали небольшое число пациентов и не были сфокусированы исключительно на молниеносной форме.
  • Патофизиологическое обоснование высокой дозы: Даже при дозе 125 мг концентрация ванкомицина в кале значительно превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК / MIC) для C. difficile. Однако у пациентов с молниеносной формой на фоне тяжелой диареи (высокой частоты стула) стремительный транзит содержимого кишечника может препятствовать накоплению препарата, снижая его концентрацию ниже МПК. В этих условиях завышенные дозы клинически оправданы.
  • Нежелательные эффекты: Длительное применение максимальных доз ванкомицина на фоне поврежденного эпителия кишечника или почечной недостаточности теоретически может привести к росту его концентрации в сыворотке крови. Кроме того, сверхвысокие дозы ванкомицина вызывают глубокий дисбиоз кишечника, резко повышая риск последующих рецидивов ИКД.
  • Комбинированное введение: Добавление ректального введения ванкомицина (внутриполостного лаважа) рекомендовано при парезе кишечника, однако это базируется преимущественно на мнениях экспертов и ретроспективных работах. Прямое сравнение показало, что комбинация перорального и ректального ванкомицина не имела достоверных преимуществ по исходам перед изолированным пероральным приемом у пациентов с молниеносной формой. ACG рекомендует снижать дозу ванкомицина при появлении клинического улучшения в первые 48–72 часа.
• Метронидазол:
  • Рекомендован IDSA и ACG к применению внутривенно в дозе 500 мг каждые 8 часов в дополнение к ванкомицину для лечения молниеносной формы ИКД, несмотря на отсутствие одобрения данного показания со стороны FDA.
  • Клинические данные: В одном обсервационном исследовании у реанимационных пациентов добавление внутривенного метронидазола к терапии ванкомицином привело к снижению смертности с 36,4% до 15,9%. Однако последующее крупное ретроспективное исследование не подтвердило статистически значимых различий в исходах.
  • Важное ограничение: Внутривенная монотерапия метронидазолом ассоциирована со значительным увеличением летальности и категорически не рекомендуется для лечения ИКД.
• Фидаксомицин:
  • Представляет собой узкоспектральный макроциклический бактерицидный антибиотик (ингибитор сигма-субъединицы РНК-полимеразы), минимально повреждающий нормальную микробиоту кишечника.
  • Крупные контролируемые исследования, сравнивающие фидаксомицин и ванкомицин непосредственно при молниеносной форме ИКД, не проводились.
  • Ретроспективное когортное исследование у пациентов с тяжелой формой ИКД показало схожие показатели выживаемости и рецидивирования. Тем не менее, доля пациентов, переведенных с фидаксомицина на ванкомицин из-за клинической неэффективности, составила 9%, в то время как обратный переход потребовался лишь в 1% случаев, что указывает на риски более высокой частоты неудач терапии фидаксомицином при критических состояниях.
• Тигециклин:
  • Обладает высокой активностью in vitro против C. difficile, а его внутривенное введение обеспечивает концентрации в кале, значительно превышающие МПК.
  • Ряд мелких обсервационных исследований (выборки от 13 до 266 пациентов) сообщал о пользе добавления тигециклина к ванкомицину и/или метронидазолу при рефрактерном течении ИКД.
  • Ограничение доказательств: Качественный ретроспективный анализ серий случаев и исследование с сопоставлением показателей предрасположенности продемонстрировали, что тигециклин не снижает летальность при ИКД, но достоверно и значимо увеличивает продолжительность госпитализации. С учетом слабой доказательной базы и общего предупреждения о росте смертности при системном применении тигециклина, его использование при ИКД в настоящее время не рекомендовано руководствами IDSA и ACG.

4.2. Антитоксическая терапия

• Внутривенный иммуноглобулин (IVIG):
  • Основан на гипотезе о том, что титр антител к токсину А ассоциирован с защитой от рецидивов ИКД. Несмотря на отдельные успешные описания случаев применения IVIG при рефрактерном течении, обсервационное исследование с группой контроля не выявило преимуществ добавления IVIG к стандартной терапии. Крупные руководства не рекомендуют рутинное применение IVIG.
• Безлотоксимаб:
  • Моноклональное антитело к токсину B (TcdB). Доказал умеренную эффективность в предотвращении рецидивов у пациентов из групп высокого риска, получающих стандартную антибиотикотерапию.
  • Данные о влиянии безлотоксимаба на исходы острой фазы молниеносной ИКД отсутствуют, в связи с чем его назначение при фульминантном течении в настоящее время не рекомендовано.

4.3. Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии, развитии токсического мегаколона или перфорации кишки. Показания должны активно оцениваться у пациентов с выраженным лактат-ацидозом, тяжелым сепсисом или полиорганной недостаточностью.

• Субтотальная колэктомия с концевой илеостомой:
  • Остается наиболее распространенной хирургической операцией при молниеносной форме.
  • Клинические исходы: Послеоперационная смертность при экстренных вмешательствах крайне высока и превышает 50%. Это диктует необходимость более раннего принятия решения о хирургическом лечении до развития декомпенсированного шока.
  • Долгосрочный прогноз: Характеризуется как неудовлетворительный. Медиана выживаемости прооперированных пациентов составляет всего 3,2 месяца. Лишь 20% выживших пациентов в будущем переносят успешную операцию по восстановлению непрерывности кишечника (реверсию стомы).
• Петлевая илеостома с антеградным лаважем ободочной кишки:
  • Предложена в 2011 году (Neal et al.) как менее травматичная альтернатива колэктомии. Метод включает формирование разгрузочной петлевой илеостомы и интраоперационный/послеоперационный антеградный лаваж толстой кишки раствором полиэтиленгликоля и ванкомицина через стому.
  • Клинические исходы в первичном исследовании: Смертность в группе илеостомы составила всего 19%, при этом 93% пациентов удалось сохранить ободочную кишку, а частота последующего закрытия стомы составила 79%.
  • Ограничение и расхождение данных: К сожалению, столь выраженные преимущества по выживаемости перед колэктомией не были подтверждены в последующих крупных и мелких независимых исследованиях. Тем не менее, данное вмешательство остается востребованным благодаря сохранению органа и высокой частоте успешного восстановления непрерывности кишечника во всех опубликованных работах.

4.4. Трансплантация кишечной (или фекальной) микробиоты

Трансплантация кишечной микробиоты (ТКМ / IMT / FMT) является наиболее эффективным методом профилактики рецидивов ИКД, однако в последнее время фокус исследований сместился на её применение при острой молниеносной форме, рефрактерной к антибиотикотерапии.

• Клиническая эффективность ТКМ:
  • Обсервационные исследования подтверждают, что проведение ТКМ (преимущественно путем введения суспензии через эндоскоп в нижние отделы ЖКТ) ассоциировано со значительным снижением смертности и частоты выполнения экстренных колэктомий при тяжелой и молниеносной ИКД, характеризуясь минимальным числом осложнений.
  • Рекомендации ACG: Руководство ACG предлагает рассматривать ТКМ у пациентов с молниеносной формой заболевания, особенно при неэффективности максимальной медикаментозной терапии в течение 48–72 часов, а также у пациентов, признанных терапевтически бесперспективными для проведения полостной хирургической операции.
• Последовательная стратегия на основе псевдомембранного статуса:
  • Для лечения молниеносной формы применяется особый пошаговый протокол.
  • При наличии фибринозно-гнойных наложений (псевдомембран) процедуру ТКМ проводят повторно (через колоноскоп) каждые 3–5 дней до полной визуальной очистки слизистой оболочки и исчезновения псевдомембран.
  • На протяжении всего периода лечения пациент продолжает получать сопутствующую пероральную терапию ванкомицином или фидаксомицином.
  • После подтверждения очищения слизистой выполняется финальное введение донорской микробиоты, после чего антибактериальная терапия полностью прекращается. Данный последовательный протокол обеспечивает высокие показатели излечения у госпитализированных пациентов, хотя контролируемые сравнения последовательной ТКМ с однократным введением в литературе отсутствуют.

• Безопасность и ограничения ТКМ при молниеносной форме:
  • Риск бактериальной транслокации: Теоретически поврежденный кишечный барьер у пациентов с тяжелым системным воспалением и сепсисом создает риск проникновения патогенных микроорганизмов из донорского стула в системный кровоток с развитием вторичной бактериемии. Однако исследования показывают, что ТКМ, восстанавливая микробиом, напротив, способствует быстрому укреплению плотных контактов эпителия, снижая риск транслокации.
  • Потребность в РКИ: Для окончательного подтверждения профиля безопасности и эффективности ТКМ (включая стандартизированные капсулированные формы и очищенные консорциумы бактерий) при лечении молниеносных форм ИКД требуется проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований.

5. Резюме

• Глобальное бремя и смертность: Молниеносная форма ИКД является ключевым фактором, обусловливающим высокие показатели смертности от инфекции Clostridioides difficile, и накладывает тяжелое финансовое и организационное бремя на систему здравоохранения, особенно в условиях прогрессирующего старения населения.
• Две главные клинические проблемы: В практическом ведении пациентов с ИКД авторы выделяют две критические нерешенные проблемы:
  1. Своевременное выявление пациентов с высокой вероятностью прогрессирования заболевания до молниеносной формы.
  2. Раннее начало эффективной упреждающей терапии.
• Несовершенство существующих критериев:

• • Текущие критерии IDSA для тяжелой формы ИКД  являются неспецифическими и чрезмерно широкими.
  • Критерии для молниеносной формы ИКД, напротив, описывают терминальную, далеко зашедшую стадию инфекции, когда проведение терапевтических вмешательств часто оказывается запоздалым и малоэффективным из-за развившейся полиорганной недостаточности.
  • Критический пробел в диагностике: Существует острая необходимость в разработке новых диагностических критериев или клинических прогностических моделей, способных надежно выявлять пациентов с высоким риском перехода в молниеносную форму на этапе, когда они еще не находятся в критическом состоянии. Внедрение таких инструментов позволит клиницистам действовать на опережение.

• Ограниченность терапевтического арсенала: Существующие на сегодняшний день методы лечения молниеносной ИКД крайне ограничены и не имеют под собой убедительной, прочной доказательной базы.
• Направления будущих исследований: Необходимы дальнейшие научные и клинические изыскания, направленные на оптимизацию ранней диагностики и разработку эффективных терапевтических стратегий для снижения летальности и улучшения клинических исходов у данной когорты тяжелых больных.

6. Практические рекомендации клиницистам

• Высокая летальность у пожилых пациентов:
  • Молниеносная форма инфекции Clostridioides difficile (CDI) ассоциирована с крайне высокими показателями летальности, при этом наибольшую уязвимость и максимальные риски летального исхода демонстрируют пожилые люди и пациенты старческого возраста.
• Критичность ранней идентификации риска:
  • Своевременная идентификация пациентов, находящихся в группе высокого риска развития молниеносной формы CDI, имеет решающее значение для раннего терапевтического вмешательства и предотвращения прогрессирования заболевания до критических и декомпенсированных стадий.
• Текущие стандарты антибактериальной терапии:
  • Действующие клинические руководства рекомендуют применение высоких доз энтерального ванкомицина (по 500 мг 4 раза в сутки перорально или ректально) в комбинации с внутривенным введением метронидазола (по 500 мг каждые 8 часов) для лечения молниеносной формы CDI, несмотря на то, что данная тактика до сих пор не имеет под собой прочной и надежной доказательной базы в научной литературе.
• Необходимость мультидисциплинарного подхода:
  • Требуется незамедлительная междисциплинарная оценка состояния пациента с привлечением инфекционистов, гастроэнтерологов, реаниматологов и абдоминальных хирургов для своевременного принятия решения о необходимости проведения трансплантации кишечной (фекальной) микробиоты (ТКМ / FMT) или хирургического вмешательства (субтотальной колэктомии или петлевой илеостомы) в случае неэффективности или недостаточного клинического ответа на проводимую максимальную медикаментозную антибактериальную терапию.