Конспект статьи «Пероральная терапия инфекционного эндокардита: какова ситуация на данный момент?» (Allaw  F. et al. Oral Therapy for Infective Endocarditis: Where Do We Stand? Pathogens 2025, 14, 1249).

Аннотация.

Текущий стандарт и проблемы. Стандартная терапия инфекционного эндокардита (ИЭ) обычно требует внутривенного (ВВ) введения антибиотиков в течение 4–6 недель. Хотя этот подход обеспечивает устойчивые бактерицидные концентрации препаратов, он неизбежно приводит к длительной госпитализации и увеличению стоимости лечения. Эти проблемы стимулировали интерес к использованию пероральной антибиотикотерапии (OAT) в качестве стратегии «ступенчатой терапии» (step-down strategy) для отобранных, клинически стабильных пациентов.

Фармакологическое обоснование. Обзор обобщает клинические доказательства, а также фармакокинетическое и фармакодинамическое (PK/PD) обоснование такого перехода. Отмечается, что антибиотики, такие как амоксициллин, фторхинолоны, линезолид и рифампицин, обладают высокой биодоступностью и способны поддерживать эффективные концентрации в сыворотке и тканях, что позволяет использовать их для безопасного перехода с внутривенной на пероральную терапию.

Ключевые доказательства (исследование POET). Центральное место в доказательной базе занимает рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) POET. Оно продемонстрировало, что пероральная терапия не уступает (non-inferiority) продолжению внутривенного лечения у стабильных пациентов с левосторонним ИЭ, вызванным следующими возбудителями:

• Streptococcus spp.;
• Enterococcus faecalis;
• Метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus (MSSA);
• Коагулазонегативные стафилококки.

Подтверждающие данные. Дальнейшие исследования в реальной клинической практике и мета-анализы подтвердили сопоставимую эффективность и безопасность перорального подхода. Более того, было показано, что OAT связана с уменьшением числа осложнений, обусловленных катетеризацией, и сокращением длительности госпитализации.

Статус в клинических руководствах. На данный момент существует различие в подходах международных сообществ:

• Европейское общество кардиологов (ESC): включило схемы OAT, основанные на протоколе POET, в свои последние рекомендации для стабильных пациентов, соответствующих определенным критериям.
• Американская кардиологическая ассоциация (AHA): пока не пересматривала свои руководства с учетом этих данных.

Пробелы в знаниях и выводы. Аннотация подчеркивает, что многие области остаются неопределенными, в частности:

• Оптимальное время перехода на пероральную терапию;
• Идеальные комбинации антибиотиков и их дозировка;
• Применимость метода в сложных случаях, таких как инфекции, вызванные метициллин-резистентным S. aureus (MRSA), грамотрицательными бактериями, или в педиатрической практике.

В целом, клинические данные подтверждают, что OAT является безопасной и эффективной альтернативой длительной внутривенной терапии для отдельных пациентов с ИЭ, что знаменует собой важный шаг к более индивидуализированному подходу к лечению.

Введение.

Введение очерчивает проблему роста заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ), ограничения стандартных методов лечения и смену парадигмы в сторону пероральной терапии.

1. Определение и эпидемиологическая ситуация.

Инфекционный эндокардит определяется как прямая инвазия сердечного эндотелия бактериями или другими микроорганизмами, циркулирующими в кровотоке.

• Тенденции: за последние десятилетия заболеваемость ИЭ во всем мире возросла.
• Исходы: несмотря на достижения в области диагностики и ведения пациентов, заболевание по-прежнему ассоциируется с высокими показателями заболеваемости и смертности.

2. “Золотой стандарт” лечения и его недостатки.

Традиционный подход к лечению ИЭ опирается на длительное введение антибиотиков внутривенным (ВВ) путем, как правило, в течение 4–6 недель.

• Цель: такой режим необходим для обеспечения устойчивых бактерицидных концентраций препарата в крови.
• Проблемы ВВ терапии: несмотря на эффективность, длительная внутривенная терапия (включая амбулаторную парентеральную антимикробную терапию — OPAT) создает ряд серьезных проблем:
  • Высокие затраты на здравоохранение.
  • Побочные реакции на лекарственные препараты.
  • Осложнения, связанные с венозным доступом (катетеризацией).

3. Переход к пероральной антибиотикотерапии (OAT).

Ограничения внутривенного введения стимулировали растущий интерес к использованию пероральной терапии в качестве стратегии «ступенчатого лечения» (step-down strategy) для отобранных групп пациентов.

• Преимущества OAT: метод стал привлекательным благодаря удобству амбулаторного ведения, снижению стоимости лечения, устранению осложнений от венозного доступа и возможности более ранней выписки из стационара.
• Опасения и риски: основные сомнения медицинского сообщества касаются:
  • Биодоступности пероральных форм (всосется ли препарат в нужном объеме).
  • Возможной непредсказуемости фармакокинетики и фармакодинамики (PK/PD) определенных лекарств.
  • Способности поддерживать постоянную бактерицидную активность.

4. Эволюция доказательной базы и исследование POET.

Исторически литература по пероральной терапии ИЭ ограничивалась лишь описанием серий случаев, наблюдательными исследованиями и данными о фармакокинетике.

Ситуация кардинально изменилась с публикацией в 2019 году поворотного исследования POET. Это было первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), которое продемонстрировало, что у тщательно отобранных пациентов со стабильным левосторонним ИЭ переход на OAT не уступает (non-inferior) продолжению внутривенной терапии как по эффективности, так и по безопасности. Это исследование запустило сдвиг парадигмы и заставило пересмотреть подходы к лечению.

5. Цели данного обзора.

В статье рассматриваются следующие аспекты:

• Обоснование применения OAT при бактериальном ИЭ.
• Обобщение появляющихся доказательств в поддержку этого метода.
• Текущая позиция клинических руководств.
• Существующие пробелы в знаниях и потребность в будущих исследованиях.

Биодоступность и фармакокинетика.

Данный раздел объясняет научное обоснование перехода на пероральную терапию, рассматривая проблемы проникновения препаратов в очаг инфекции и специфические характеристики различных классов антибиотиков.

1. Патофизиологические барьеры и принципы PK/PD.

Эндокардиальные вегетации представляют собой плотные скопления фибрина и тромбоцитов с высокой концентрацией бактерий. Такая структура ограничивает проникновение лекарств и повышает риск рецидива при субоптимальном воздействии антибиотика. Исторически это диктовало необходимость длительной внутривенной (ВВ) терапии для поддержания устойчивых бактерицидных концентраций.

Выбор антибиотика опирается на следующие принципы фармакокинетики и фармакодинамики (PK/PD):

• Зависимость от времени (Time-dependent): для beta-лактамов критически важно, чтобы концентрация препарата оставалась выше минимальной подавляющей концентрации (МПК или MIC) в течение значительной части интервала дозирования.
• Зависимость от AUC/MIC: для гликопептидов (ванкомицин) и оксазолидинонов (линезолид) важна общая экспозиция (площадь под кривой), что особенно актуально при энтерококковых инфекциях.
• Зависимость от концентрации (Concentration-dependent): для аминогликозидов и фторхинолонов эффективность зависит от достижения высоких пиковых концентраций относительно МПК возбудителя.

Научные данные подтверждают, что пероральная терапия (OAT) может быть эффективной, если выбранные препараты соответствуют этим принципам.

2. Характеристики отдельных классов антибиотиков.

2.1. Амоксициллин.

• Применение: широко используется против энтерококковой и стрептококковой бактериемии благодаря лучшей биодоступности по сравнению с другими пероральными пенициллинами.
• Ограничение всасывания: всасывание амоксициллина является насыщаемым и дозозависимым. Биодоступность падает со 100% при дозе 375 мг до 55% при дозе 3000 мг. Повышение дозы приводит к увеличению количества не всосавшегося препарата и побочных эффектов.
• Ограничения по МПК: стандартные пероральные дозы (например, 1000 мг 3 раза в день) эффективны только при МПК ≤ 2 мг/л. Для штаммов с МПК ≥ 8 мг/л потребовались бы огромные дозы (≥ 2500 мг 3 раза в день). В настоящее время испытание RODEO 2 оценивает эффективность дозы 2000 мг 3 раза в день.
• Амоксициллин/клавуланат: также требует высоких доз для достижения целей PK/PD и должен применяться только при патогенах с МПК ≤ 1–2 мг/л.

2.2. Полусинтетические пенициллины (диклоксациллин, оксациллин).

• Применение: стандарт лечения инфекций, вызванных метициллин-чувствительным S.aureus (MSSA).
• Проблема биодоступности: она субоптимальна и варьирует от 38–50% для диклоксациллина до ~30% для оксациллина,.
• Влияние пищи: пища значительно снижает абсорбцию (более чем на 40% для клоксациллина и оксациллина).
• Режим дозирования: имеют короткий период полувыведения, требуя частого приема (каждые 4–6 часов), чтобы концентрация препарата оставалась выше МПК в течение необходимых 60–70% интервала дозирования.
• Результаты POET: в исследовании POET анализ показал очень низкую вероятность достижения целевых уровней (PTA 9–17%) для диклоксациллина против стафилококков, что требует осторожности при его использовании.

2.3. Фторхинолоны.

• Общие свойства: высокая биодоступность и концентрационно-зависимая активность.
• Против S.aureus:
  • Моксифлоксацин: один из самых мощных против S. aureus. Стандартная доза 400 мг/сут обеспечивает высокую экспозицию. Однако существует риск развития резистентности, если МПК организма > 0,06–0,125 мг/л.
  • Делафлоксацин: демонстрирует существенно более низкие МПК (0,004 мкг/мл), но еще не изучался при эндокардите.
  • Ципрофлоксацин + рифампицин: доказана эффективность при правостороннем эндокардите MSSA у потребителей инъекционных наркотиков.
• Против стрептококков группы Viridans: данные ограничены и противоречивы. В моделях на животных левофлоксацин и тровафлоксацин были менее эффективны, чем стандартные beta-лактамы, особенно при повышенных МПК ≥ 1–2 мг/л). Левофлоксацин оказался неэффективным в некоторых моделях даже при адекватной экспозиции.

2.4. Линезолид.

• Биодоступность: отличная (~100%) с надежной концентрацией в тканях.
• Проблема дозирования: Стандартная доза 600 мг 2 раза в день игнорирует индивидуальные различия в клиренсе. Препарат метаболизируется в печени и на 30% выводится почками.
• Риски: пациенты с почечной или печеночной недостаточностью могут накапливать токсичные уровни (риск миелотоксичности/тромбоцитопении), тогда как другие могут получать недостаточное лечение. Это требует терапевтического лекарственного мониторинга (TDM).
• Эффективность: снижается, если МПК возбудителя ≥ 2–4 мг/л.

2.5. Рифампицин и клиндамицин.

• Рифампицин: обладает сильной абсорбцией и способностью проникать в биопленки. Желателен в комбинированных схемах, особенно при инфекциях протезированных клапанов.
• Клиндамицин: имеет биодоступность около 60%, но не изучался специально при ИЭ,.
• Критическое взаимодействие: пероральный прием клиндамицина вместе с рифампицином недопустим без TDM. Рифампицин является мощным индуктором и резко снижает экспозицию клиндамицина, уменьшая его биодоступность с 60% до 15%. Это взаимодействие не наблюдается при ВВ введении клиндамицина.

2.6. Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP/SMX).

• Характеристики: отличная биодоступность (до 90%) и хорошее проникновение в ткани и вегетации.
• Активность: Стандартная доза (160/800 мг 2 раза в день) поддерживает уровни выше МПК для чувствительных S. aureus (включая MRSA).
• Ограничение: эффективность может снижаться в среде, богатой тимидином (например, в поврежденных тканях/гное), что потенциально ограничивает роль препарата при эндокардите. Однако клинические данные подтверждают успех его использования в качестве ступенчатой терапии, особенно в сочетании с клиндамицином.

Обзор клинических доказательств в поддержку пероральной терапии.

Раздел разделен на три ключевые части: рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), данные реальной клинической практики и систематические обзоры.

1. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

Центральным элементом доказательной базы является исследование POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis), опубликованное в 2019 году.

• Дизайн и участники: это было многоцентровое исследование, доказавшее не меньшую эффективность (non-inferiority) пероральной терапии. В нем приняли участие 400 взрослых с левосторонним инфекционным эндокардитом (ИЭ).
• Критерии включения: пациенты были стабилизированы после получения внутривенных (ВВ) антибиотиков в течение минимум 10 дней. Возбудителями были Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, метициллин-чувствительный S.aureus (MSSA) или коагулазонегативные стафилококки.
• Основные результаты:
  • Первичный комбинированный исход (смертность от всех причин, незапланированная кардиохирургия, эмболические события или рецидив бактериемии в течение 6 месяцев после лечения) наблюдался у 12,1% группы ВВ терапии против 9% группы пероральной терапии.
  • Побочные эффекты встречались с одинаковой частотой (56%), но в группе ВВ терапии осложнения, связанные с катетером, возникли у 3% пациентов, тогда как в пероральной группе — у 0%.
  • Длительность госпитализации после рандомизации кардинально различалась: медиана составила 19 дней для ВВ группы против 3 дней для пероральной группы (p < 0.001).

Субисследования и долгосрочное наблюдение POET:

1. Пациенты высокого риска: субисследование с участием 368 пациентов с крупными вегетациями (≥10 мм) и ранней хирургией подтвердило безопасность перехода на пероральный прием даже в этих группах.
2. Фармакокинетика (PK/PD): большинство пероральных схем достигали целевых уровней антибиотиков (особенно амоксициллин, линезолид, моксифлоксацин и рифампицин). Исключением был диклоксациллин, показавший низкую вероятность достижения цели, однако использование двойной терапии компенсировало этот недостаток.
3. Долгосрочные исходы (5 лет): анализ через 3,5 и 5 лет подтвердил не меньшую эффективность перорального метода. Более того, через 5 лет группа пероральной терапии показала более низкую частоту первичного исхода (HR 0.65), главным образом за счет снижения смертности от всех причин. Долгосрочных неудач лечения зафиксировано не было.

В настоящее время проводятся испытания RODEO-1 и RODEO-2, цель которых — определить оптимальные схемы и критерии отбора для стафилококковых, стрептококковых и энтерококковых ИЭ.

2. Данные реальной клинической практики (Real-World Evidence).

После публикации POET несколько наблюдательных исследований оценили применимость метода в рутинной практике.

• Французское исследование (2019): ретроспективный анализ 344 пациентов с левосторонним ИЭ S.aureus. 84 пациента были переведены на высокие дозы триметоприм-сульфаметоксазола (TMP-SMX) ± клиндамицин. Пероральная группа показала значительно более низкую внутрибольничную смертность (10% против 18%) и общую смертность (19% против 30%) по сравнению с теми, кто завершил полный курс ВВ терапии.
• Датское исследование POETry (2023): включило 562 пациента. 43% были переведены на пероральную терапию после 10–21 дня ВВ лечения (использовались схемы POET, исключая MRSA). Первичный исход произошел у 9,4% в пероральной группе против 13,1% в ВВ группе (различия статистически незначимы). Побочные эффекты были редкими (6%).
• Американское многоцентровое исследование (2023): из 257 пациентов 46 были переведены на пероральный прием. Самой частой схемой (65%) был линезолид (монотерапия или с рифампицином). Пероральная группа показала схожий клинический успех (91% против 88%), но меньше осложнений, связанных с венозным доступом (0% против 13%) и меньше побочных эффектов (9% против 18%).
• Итальянская серия случаев (2024): 9 пациентов успешно перешли на линезолид или фторхинолоны после 10–21 дня ВВ терапии без рецидивов или смертей.

3. Систематические обзоры и мета-анализ.

Несколько крупных обзоров подтвердили выводы отдельных исследований:

• Обзор Wald-Dickler et al. (2022): анализ РКИ по серьезным инфекциям (включая 3 по ИЭ) показал, что пероральная терапия имела на 8% более высокий уровень успеха лечения по сравнению со стандартными ВВ режимами.
• Мета-анализ 2024 года: включал 6 исследований (840 пациентов на ВВ терапии и 677 на пероральной). Переход на пероральный прием у стабильных пациентов не приводил к увеличению числа неудач или смертей. Примечательно, что частота рецидивов в группе перорального перехода была значительно ниже (OR 0.54; 95% CI 0.31–0.92).
• Мета-анализ по S. aureus (2025): оценивал только ИЭ и бактериемию, вызванные золотистым стафилококком (4 РКИ, 204 пероральных vs 186 ВВ пациентов). Анализ не выявил различий в терапевтических неудачах (RR 0.99) или частоте побочных эффектов. Однако авторы отметили ограниченность данных по MRSA.

Общий вывод раздела: совокупные данные подтверждают эффективность и безопасность пероральной терапии у «тщательно отобранных пациентов». Под такими пациентами понимаются клинически стабильные больные, отвечающие на лечение, без серьезных осложнений по данным визуализации, способные надежно абсорбировать препараты и соблюдать режим лечения.

Практическое внедрение.
Авторы предлагают структурированный подход к внедрению пероральной антибиотикотерапии (OAT), который можно разделить на несколько ключевых этапов: критерии отбора, выбор схемы лечения, мониторинг и особые клинические ситуации.

1. Критерии отбора пациентов (алгоритм перехода)

Переход на пероральную терапию возможен только при строгом соблюдении ряда условий. Процесс принятия решения состоит из нескольких шагов:

• Шаг 1: Подтверждение диагноза и возбудителя. Кандидатами являются взрослые пациенты с достоверным левосторонним ИЭ. Возбудитель должен быть идентифицирован и чувствителен как минимум к двум пероральным препаратам. Допустимые патогены:
  • Streptococcus spp.
  • Enterococcus faecalis.
  • Staphylococcus aureus (MSSA).
  • Коагулазонегативные стафилококки.
• Шаг 2: Обеспечение адекватной начальной терапии и стабильности. Пациент должен:
  • Завершить минимум 10 дней эффективной внутривенной (ВВ) терапии (или ≥ 7 дней после операции на клапане, если она проводилась),.
  • Быть афебрильным (температура < 38 °C) более 48 часов.
  • Демонстрировать биохимическое улучшение: СРБ < 25% от пикового значения или < 20 мг/л; лейкоциты < 15 Х 10⁹/л.
  • Иметь две последовательные отрицательные культуры крови (с интервалом 48–72 ч).
• Шаг 3: Переоценка состояния сердца (эхокардиография). Необходимо выполнить чреспищеводную эхокардиографию (TOE) перед переходом, чтобы исключить:
  • Перивальвулярный абсцесс.
  • Новую тяжелую дисфункцию клапана или отрыв протеза.
  • Другие находки, требующие срочного хирургического вмешательства.
• Шаг 4: Исключение других показаний для ВВ терапии. Переход запрещен при наличии сердечной недостаточности, требующей интенсивной терапии; новых эмболических событий; неконтролируемой метастатической инфекции или сопутствующих инфекций, требующих ВВ антибиотиков по другим причинам.
• Шаг 5: Подтверждение возможности перорального приема. У пациента должно быть интактное желудочно-кишечное всасывание (отсутствие рвоты, синдрома короткой кишки, тяжелой диареи). Индекс массы тела (ИМТ) должен быть < 40. Также оценивается способность пациента соблюдать режим лечения (комплаентность) и отсутствие серьезных межлекарственных взаимодействий.

2. Выбор препаратов и фармакологические соображения.

При переходе на OAT рекомендуется использовать комбинированную терапию, отдавая предпочтение препаратам с высокой биодоступностью.

• Фармакокинетика (PK/PD): желательно иметь заранее определенные цели PK/PD для выбранных агентов и рассмотреть возможность раннего терапевтического лекарственного мониторинга (TDM) для подтверждения эффективности.
• Межлекарственные взаимодействия: особое внимание следует уделять рифампицину, так как он является мощным индуктором ферментов:
  • Он снижает концентрацию в крови таких препаратов, как моксифлоксацин, клиндамицин и линезолид.
  • Хотя комбинация «линезолид + рифампицин» используется при туберкулезе, экстраполировать это на ИЭ опасно, так как стафилококки менее чувствительны к линезолиду, чем микобактерии, и снижение концентрации может привести к неудаче лечения.
• Осторожность с бета-лактамами: анализ данных исследования POET показал очень низкое достижение целевых уровней (PTA 9–17%) для перорального диклоксациллина против стафилококков, что требует осторожности при его использовании.
• Перспективные комбинации: для эндокардита протезированного клапана, вызванного E. faecalis, многообещающей стратегией деэскалации названа комбинация амоксициллин + цефдиторен (после начальной терапии ампициллином и цефтриаксоном), однако это требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

3. Рекомендуемые схемы.

Авторы приводят примеры схем для различных возбудителей:

• MSSA и коагулазонегативные стафилококки:
  1. Диклоксациллин + фузидовая кислота.
  2. Диклоксациллин + рифампицин.
  3. Линезолид + фузидовая кислота.
  4. Линезолид + рифампицин.
  5. TMP/SMX (высокие дозы).
• Метициллин-резистентные коагулазонегативные стафилококки: линезолид в комбинации с фузидовой кислотой или рифампицином; либо TMP/SMX.
• Enterococcus faecalis:
  1. Амоксициллин + рифампицин.
  2. Амоксициллин + моксифлоксацин.
  3. Линезолид + рифампицин или моксифлоксацин.
• Стрептококки (в зависимости от МПК пенициллина): комбинации амоксициллина, рифампицина, линезолида, моксифлоксацина или клиндамицина.

4. Мониторинг и наблюдение.

Протокол наблюдения должен быть адаптирован из протоколов амбулаторной парентеральной терапии (OPAT):

• Обучение пациента: ежедневная запись температуры и симптомов.
• Контроль: частые контакты с медсестрой и плановый осмотр врача не реже одного раза в неделю.
• Лабораторный мониторинг:
  • Еженедельный общий анализ крови (особенно при приеме линезолида из-за риска цитопении).
  • Периодическая оценка ферментов печени (при приеме рифампицина).
  • ЭКГ для контроля интервала QT (при приеме хинолонов).

5. Особые клинические ситуации.

• Эндокардит протезированного клапана (PVE): клинически стабильные пациенты без показаний к хирургии могут быть переведены на OAT. Для стафилококковых инфекций в схему часто включают рифампицин из-за его способности проникать в биопленки.
• ИЭ, связанный с устройствами: инфицированное устройство должно быть удалено до рассмотрения вопроса о переходе на пероральную терапию.
• Потребители инъекционных наркотиков (PWID): OAT может быть предпочтительна для исключения постоянного венозного доступа, который нежелателен в этой группе. Исследования показали успех схемы ципрофлоксацин + рифампицин при правостороннем ИЭ, вызванном MSSA, уже после 7 дней ВВ терапии.
• Ограничения: для инфекций, вызванных MRSA, грамотрицательными бактериями, для осложненного ИЭ или в педиатрической практике доказательств недостаточно. В этих случаях стандартом остается ВВ терапия, и любое пероральное применение должно быть строго индивидуализировано.

Практические руководства.

В настоящее время подходы ведущих международных сообществ к пероральной терапии инфекционного эндокардита (ИЭ) различаются, однако существуют и общие точки соприкосновения.

1. Общие положения для Американских и Европейских рекомендаций.

И американские, и европейские руководства исторически включали ограниченные показания для использования пероральных препаратов в качестве терапии первой линии или альтернативы при специфических условиях:

• Энтерококковый эндокардит: пероральный линезолид упоминается как вариант схемы первой линии для лечения эндокардита, вызванного энтерококками, резистентными к ампициллину и ванкомицину.
• HACEK-группа: оба руководства указывают пероральный ципрофлоксацин в качестве альтернативного метода лечения эндокардита, вызванного бактериями группы HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella spp.).

2. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC).

Европейские рекомендации 2023 года претерпели существенные изменения после публикации результатов исследования POET.

• Внедрение протокола POET: ESC официально включило схемы пероральной терапии, использованные в исследовании POET, в качестве опций для «ступенчатой терапии» (step-down therapy).
• Условия применения: переход на пероральный прием разрешен только при условии соблюдения всех критериев отбора и стабильности, описанных в исследовании.
• Расширенные схемы: помимо режимов, протестированных в POET, рекомендации ESC также включают комбинации антибиотиков, которые не изучались в этом исследовании столь тщательно, но рассматриваются как допустимые варианты:
  • Цефдиторен + амоксициллин: для лечения эндокардита, вызванного E. faecalis.
  • Линезолид + рифампицин: Для лечения инфекций, вызванных MSSA (метициллин-чувствительным золотистым стафилококком) и энтерококками.
  • Моксифлоксацин + рифампицин (или в комбинации с фузидовой кислотой 750 мг): Для организмов, упомянутых в исследовании POET.

3. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) и IDSA.

В отличие от европейских коллег, американские регуляторы занимают более консервативную позицию.

• На текущий момент со стороны Американской кардиологической ассоциации (AHA) или Американского общества инфекционистов (IDSA) не поступало новых обновлений, касающихся ступенчатой пероральной терапии при инфекционном эндокардите.

Таким образом, европейские рекомендации уже адаптировали доказательную базу исследования POET и расширили список пероральных опций, тогда как американские руководства пока не пересматривались с учетом этих данных.

Проблемы, пробелы и текущие испытания.

Несмотря на обнадеживающие данные о безопасности и эффективности ступенчатой пероральной антибиотикотерапии (OAT) при инфекционном эндокардите (ИЭ), в этой области сохраняется значительная неопределенность. Авторы выделяют следующие ключевые проблемы:

• Разрыв между исследованиями и реальностью: в клинических испытаниях переход на OAT осуществлялся только у пациентов, которые достигли полной клинической стабильности и не имели осложнений, связанных с ИЭ. В реальной клинической практике статус пациентов варьируется значительно сильнее, и многие из них не соответствуют этим идеальным критериям, что делает рутинный переход на пероральный прием более сложной задачей.
• Нестандартизированные исходы: существует проблема несогласованности определений в различных исследованиях. Смертность оценивалась через разные промежутки времени, а критерии «излечения» и «рецидива» не были стандартизированы, что затрудняет прямое сравнение результатов.
• Неопределенность сроков перехода: до сих пор нет ясности относительно оптимальной продолжительности начальной внутривенной (ВВ) терапии. Неизвестно, необходим ли фиксированный период ВВ введения для всех, или же более эффективным будет индивидуализированный подход, основанный на клиническом ответе и достижении фармакокинетических/фармакодинамических (PK/PD) целей.
• Вопросы по схемам лечения: остаются открытыми вопросы о выборе наиболее подходящих классов антибиотиков, преимуществах монотерапии по сравнению с комбинированной терапией, а также о правилах дозирования. В частности, требуется уточнение дозировок с учетом массы тела, наличия печеночной или почечной недостаточности и роли терапевтического лекарственного мониторинга (TDM).
• Отсутствие данных для особых групп: доказательная база практически отсутствует для сложных случаев, таких как ИЭ, вызванный метициллин-резистентным S.aureus (MRSA) или грамотрицательными бактериями, а также для применения метода в педиатрической практике.

Авторы указывают, что будущие испытания должны быть направлены на решение этих вопросов, включая идеальное время перехода, выбор и дозирование препаратов, а также применимость метода в специфических группах населения.

Заключения.

В завершающем разделе авторы резюмируют, что переход с внутривенной на пероральную антибиотикотерапию представляет собой многообещающую стратегию с доказательной базой, но только для «надлежащим образом отобранных пациентов».

Основные выводы включают:

1. Критерии успеха: стратегия эффективна в случаях, когда:
   • Установлена клиническая стабильность пациента.
   • Возбудитель чувствителен к препаратам.
   • Используются антибиотики с высокой биодоступностью.
2. Условия реализации: внедрение метода требует строгого соблюдения критериев отбора, внимания к целям PK/PD, а также регулярного клинического и лабораторного мониторинга.
3. Статус в руководствах: Европейское общество кардиологов (ESC) уже включило этот подход в свои рекомендации после публикации исследования POET.
4. Потребность в исследованиях: несмотря на признание метода, сохраняются значительные пробелы в знаниях (оптимизация дозировок, время перехода). Необходимы крупные исследования для валидации протоколов лечения MRSA, грамотрицательных инфекций и эндокардита у детей, чтобы стандартизировать подходы и расширить применимость терапии.

В целом, OAT рассматривается как важный шаг к более индивидуализированному и ориентированному на пациента лечению инфекционного эндокардита.