Глазные инфекции (конспект статьи)

Конспект статьи «Глазные инфекции: современный обзор» (Barshak M. et al. State-of-the-Art Review: Ocular Infections. Clinical Infectious Diseases 2024;79:e48).

Глазные инфекции являются распространенным явлением, часто приводящим к обращениям в отделения неотложной помощи, поликлиники, а также к офтальмологам и другим специалистам по уходу за глазами. Большинство таких случаев лечатся без консультации инфекциониста. Инфекционисты часто консультируют при тяжелых или немедленно угрожающих зрению инфекциях, диагностической неопределенности, устойчивости к антибиотикам, непереносимости или неэффективности стандартного лечения, а также при опасениях по поводу сопутствующих внеглазных инфекций или сопутствующих заболеваний. Диагностика и лечение глазных инфекций могут быть сложными. Для инфекционистов могут возникать дополнительные трудности при проведении осмотра и понимании анатомии глаза, записей офтальмолога, естественного течения этих инфекций, а также вариантов медикаментозного и интервенционного лечения. Данный обзор призван осветить некоторые распространенные и редкие глазные инфекции для решения этих проблем.

Анатомия глаза.

Наружные слои глаза образованы склерой и роговицей. Сетчатка образует самый внутренний слой. Между ними находится сосудистая оболочка (увеа) – очень васкуляризированный и пигментированный слой, состоящий из радужной оболочки, цилиарного тела и хориоидеи. Сетчатка является частью центральной нервной системы и имеет гематоофтальмический барьер, похожий на гематоэнцефалический барьер, что важно учитывать при выборе антибиотиков для проникновения в глаз. Передний сегмент (от роговицы до хрусталика) заполнен водянистой влагой, которая постоянно вырабатывается цилиарным телом и реабсорбируется. Гелеобразное стекловидное тело заполняет задний сегмент и не регенерируется. Большинство гематогенных глазных инфекций начинаются с поражения увеи, которая сильно васкуляризирована.

Рисунок 1. Анатомия глаза. A. Поперечный разрез глаза, выделяющий структуры, важные для понимания глазных инфекций: наружные слои глаза (склера и роговица), средний слой (увеа, включает радужную оболочку, цилиарное тело и хориоидею), самый внутренний слой (сетчатка), водянистая влага (заполняет передний сегмент, от роговицы до хрусталика, постоянно вырабатывается и реабсорбируется) и стекловидное тело (заполняет задний сегмент, гелеобразное, не регенерируется). B. Фундоскопический вид, выделяющий сосудистую сеть, которая может быть затронута инфекцией, макулу (отвечает за наиболее острое и центральное зрение, с фовеа в центре) и диск зрительного нерва (головка зрительного нерва). C. Световая микрофотография, показывающая поперечный разрез человеческой роговицы. Различные слои спереди назад: эпителий (видны темные окрашенные ядра клеток), бесклеточный слой Боумена, строма, десцеметова мембрана и эндотелий.

Понимание записей офтальмолога

Запись офтальмолога сначала содержит данные о остроте зрения, внутриглазном давлении, движении наружных глазных мышц и цветовом зрении. Указывается наилучшее зрение: например, 20/40–1 означает, что пациент сделал 1 ошибку на строке 20/40 по таблице Снеллена. Зрение хуже 20/200 (“большая буква E” по таблице Снеллена) описывается как наилучшее из следующего: “счет пальцев”, “движение рук”, “световосприятие” или “отсутствие световосприятия”. Тонометрия измеряет внутриглазное давление; оно может быть повышено из-за глаукомы, а также временно из-за внутриглазного воспаления. Затем в записи излагаются результаты осмотра глаза спереди назад. В Таблице 1 приведены распространенные аббревиатуры и термины.

Содержание таблицы 1. Глоссарий распространенных офтальмологических терминов и аббревиатур

Глаза: OD (oculus dexter) — правый глаз, OS (oculus sinister) — левый глаз.
Острота зрения (Visual Acuity): BCVA — наилучшая корригированная острота зрения; VAcc — острота зрения с коррекцией рефракционной ошибки (например, в очках); VAsc — острота зрения без коррекции; VAPH — острота зрения при взгляде через диафрагму (имитирует оптимальную рефракцию); 20/40-2 — пациент читает строку 20/40 с 2 ошибками; CF@2 feet — наилучшее зрение пациента — способность считать пальцы экзаменатора на расстоянии 2 футов; HM — “движение рук” (пациент может обнаружить движение руки экзаменатора); LP — “световосприятие” (пациент может определить, когда экзаменатор включает и выключает точечный источник света); NLP — отсутствие световосприятия.
Внутриглазное давление (Intraocular pressure): T — тонометрия, измерение внутриглазного давления; норма 10–20 мм рт. ст..
Роговица (Cornea): K — аббревиатура для роговицы; Kerato- — префикс, относящийся к роговице; PK — сквозная кератопластика, полнослойная трансплантация роговицы; KP — кератические преципитаты, скопления лейкоцитов из водянистой влаги, прилипших к эндотелиальной поверхности роговицы; Fine KPs — мелкие KP; Granulomatous KPs — крупные KP (“баранье сало”), часто встречаются при туберкулезе, саркоидозе.
Передняя камера (Anterior chamber): AC — передняя камера, область между радужной оболочкой и роговицей; “cells” — лейкоциты, оцениваются по шкале 0–4; “flare” — белок, видимый как помутнение в водянистой влаге.
Радужная оболочка (Iris): Synechiae — синехии, спайки, обычно между радужной оболочкой и роговицей или радужной оболочкой и хрусталиком.
Хрусталик (Lens): NS — ядерный склероз, распространенный тип катаракты; PC IOL — интраокулярная линза задней камеры.
Стекловидное тело (Vitreous): “cells” — лейкоциты, оцениваются по шкале 0–4; “string of pearls” — описание инфильтратов стекловидного тела, предполагающих грибковую этиологию при эндофтальмите; Vitrectomy — хирургическая процедура по удалению стекловидного тела; PPV — витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела.
Сетчатка (Retina): C/D — соотношение экскавации диска зрительного нерва к диаметру диска (норма 0.4); Vascular “sheathing” — воспаление вокруг кровеносных сосудов; Vessels with “candle wax drippings” — типично для гранулематозных инфекций (туберкулез, саркоидоз); Macula — макула, обеспечивает центральное и наиболее острое зрение; Peripheral retina — периферическая сетчатка, обеспечивает сумеречное и периферическое зрение.
Диагностические инструменты (Diagnostic tools): B scan — УЗИ глаза; FA — флуоресцентная ангиография; ICG — индоцианиновая зеленая ангиография; OCT — оптическая когерентная томография; AS-OCT — ОКТ переднего сегмента.

Конъюнктивит и кератит.

Введение: 73-летняя женщина обратилась с жалобами на слезотечение, покраснение, боль и изменения зрения в левом глазу в течение 2 дней, а также на везикулярную сыпь на левом лбу в течение 5 дней. При осмотре выявлена инъекция конъюнктивы, при исследовании на щелевой лампе — отек роговицы с псевдодендритными поражениями при окрашивании флюоресцеином. Диагностирован опоясывающий герпес офтальмикус (ГЗО), вызвавший кератоконъюнктивит, начато лечение пероральным валацикловиром.
Инфекционный конъюнктивит: Острый инфекционный конъюнктивит (ОИК) является наиболее распространенным типом глазной инфекции. Большинство случаев конъюнктивита лечатся без участия инфекциониста. Вирусный ОИК чаще встречается у взрослых, чем бактериальный; у детей наоборот. Аденовирусы вызывают большинство случаев вирусного ОИК (до 90%), в то время как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis являются наиболее распространенными причинами бактериального ОИК. Менее распространенными причинами бактериального конъюнктивита являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Neisseria meningitidis. При бактериальном конъюнктивите характерны гнойные выделения, двустороннее слипание ресниц. Neisseria gonorrhoeae часто вызывает сверхострый синдром с внезапным обильным гнойным отделяемым, отеком век, болезненностью глаза, преаурикулярной лимфаденопатией и снижением зрения. Конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis (серотипы D-K), обычно односторонний и подострый, со слизисто-гнойным отделяемым, сохраняющимся от недель до месяцев, болезненным преаурикулярным лимфатическим узлом и фолликулами на вывернутом веке. Chlamydia trachomatis (серотипы A-C) вызывает трахому. При вирусном конъюнктивите часто наблюдается водянистое отделяемое, но комбинация сопутствующего фарингита, преаурикулярной лимфаденопатии и контакта с другим человеком с красным глазом имеет лучшую положительную прогностическую ценность для острого вирусного, а не бактериального конъюнктивита. Другие причины вирусного конъюнктивита включают вирусы герпеса, энтеровирус, корь, паротит, краснуху, SARS-CoV-2, Эболу, оспу обезьян, Molluscum contagiosum.
Инфекционный кератит: Поскольку роговица пропускает и преломляет свет, инфекции роговицы могут привести к потере зрения, вызывая отек, рубцевание и перфорацию роговицы. Инфекции роговицы, вызванные бактериями, грибами и паразитами, называются “микробным кератитом” или “инфекционными язвами роговицы”. Эти инфекции связаны с односторонней болью в глазу, инъекцией, светобоязнью и снижением зрения. В США основным фактором риска микробного кератита является использование контактных линз, особенно нарушения гигиены, связанные с контактными линзами, такие как купание или сон в линзах, промывание водопроводной водой и длительное повторное использование контейнеров для линз. Другие факторы риска включают травму глаза и заболевания поверхности глаза (например, экспозиционную кератопатию при параличе Белла). Недавняя вспышка Pseudomonas, продуцирующей карбапенемазы, была связана с искусственными слезами, произведенными в Индии.
- При осмотре с помощью фонарика при микробном кератите наблюдается конъюнктивальная инъекция. На роговице может быть видна белая опалесценция. Исследование на щелевой лампе позволяет оценить степень кератита и любое внутриглазное воспаление, которое может включать гипопион, обычно стерильный при кератите. Микробный диагноз обычно ставится с помощью посева с поверхности, полученного офтальмологом из соскобов роговицы. Большинство случаев в США являются бактериальными, с участием таких организмов, как Pseudomonas, Staphylococcus aureus и виды стрептококков. Однако необходимо также рассматривать другие организмы, включая грибы и Acanthamoeba (связанные с водопроводной водой и контейнерами для контактных линз). Грибковые инфекции гораздо чаще встречаются в развивающихся странах, часто при травмах поверхности глаза. Acanthamoeba и грибы имеют особенно плохой прогноз, но и другие организмы могут вызывать тяжелое разрушение роговицы.
- Вирусный кератит чаще всего вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) и вирусом варицелла-зостер (ВЗВ). Кератит, вызванный ВЗВ, обычно развивается в течение 1 месяца после начала ГЗО. Пациенты с ГЗО должны быть направлены к офтальмологу, срочно при наличии глазных признаков или симптомов. При обоих вирусах исследование на щелевой лампе классически показывает ветвящийся, дендритный или псевдодендритный паттерн эпителиальных изменений и/или изъязвления.
- Лечение кератита: Микробный кератит лечится частым применением капель с антибиотиками. В некоторых случаях может быть добавлена системная терапия. Тяжелый микробный кератит может потребовать дополнительных методов лечения для стимуляции эпителиального заживления и герметизации небольших перфораций, включая фотодинамическую терапию, фототерапию, криотерапию, коллагеновый кросслинкинг, тканевые клеи, тарзоррафию, трансплантацию амниотической мембраны, конъюнктивальные лоскуты и склеральные или жесткие газопроницаемые контактные линзы. В редких случаях для контроля инфекции требуется хирургическое иссечение инфицированной ткани и временная трансплантация роговицы, с последующей окончательной трансплантацией роговицы после эрадикации инфекции. Приживаемость трансплантатов, установленных во время острого кератита, плохая. Некоторые пациенты сталкиваются с повторной отторжением трансплантата, и кератопротез (искусственная роговица) остается единственным вариантом для устранения корнеальной слепоты. Наиболее успешным и часто используемым типом кератопротеза является Бостонский кератопротез.
- Лечение вирусного кератита состоит из противовирусных препаратов. Корнеальное рубцевание и анестезия могут осложнять кератит, вызванный ВЗВ, вплоть до 60% случаев, делая роговицу более восприимчивой к последующему изъязвлению, бактериальным суперинфекциям и перфорации. Вакцинация более чем на 90% эффективна в предотвращении инфекций ВЗВ.

Рисунок 2. Герпетический кератит. При инфекциях роговицы, вызванных ВПГ или ВВЗ, исследование на щелевой лампе может показывать “дендритный”, “псевдодендритный” или “географический” ветвящийся паттерн эпителиальных изменений и/или изъязвления или инфильтрата в строме роговицы.

Рисунок 3. Микробный кератит. A. Язва, вызванная Pseudomonas. 92-летний пациент с болью и покраснением глаза в течение 1 месяца. Посевы роговицы выявили обильное количество панчувствительной Pseudomonas aeruginosa. Обратите внимание на конъюнктивальную инъекцию, мутный и гнойный вид роговицы, а также потерю/истончение периферической ткани роговицы. B. Кератит, вызванный Candida, у пациента с кератопротезом (Kpro; искусственная роговица). У 74-летнего пациента с кератопротезом в единственном глазу появилось ощущение инородного тела и конъюнктивальная инъекция. Обследование выявило белый инфильтрат роговицы с 6 до 9 часов под передней пластиной Kpro, с сопутствующим истончением. Посев роговицы подтвердил Candida albicans. Грибковый инфильтрат сохранялся, несмотря на местное введение амфотерицина и перорального флуконазола, и Kpro был заменен. C. Кератит, вызванный дрожжевыми грибами, после сквозной кератопластики (PK). 80-летняя женщина была направлена с инфекционным кератитом (Klebsiella oxytoca). У нее развилось значительное истончение роговицы, и была выполнена тектоническая сквозная кератопластика. Впоследствии у нее появились многоочаговые белые опалесценции роговицы в трансплантате, которые при посеве дали рост Candida parapsilosis. D. Кератит, вызванный Acanthamoeba. У 12-летнего пользователя контактных линз развился кератит, вызванный Acanthamoeba. Были начаты местные введения полигексаметиленбигуанида и хлоргексидина каждые 2 часа с постепенным снижением дозы в течение 3 месяцев, что привело к разрешению инфекции и образованию рубца в строме роговицы.

Содержание таблицы 3. Клинические синдромы, возбудители и стратегии лечения инфекций, вызывающих конъюнктивит/кератит

Бактериальный конъюнктивит: Возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (часто); Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Neisseria meningitidis (реже). Признаки: гнойные выделения; при N. gonorrhoeae – сверхострый синдром; при C. trachomatis (D-K) – односторонние подострые слизисто-гнойные выделения с фолликулами; при C. trachomatis (A-C) – трахома. Диагностика: посев. Лечение: местные антибиотики (триметоприм-полимиксин, хинолоны); ИМ цефтриаксон для N. gonorrhoeae; пероральный доксициклин для C. trachomatis (D-K); тетрациклиновая глазная мазь и/или пероральный азитромицин для трахомы; системное лечение для N. meningitidis.
Вирусный конъюнктивит: Возбудители: аденовирусы (65-90%), вирусы герпеса, энтеровирус, корь, паротит, краснуха, SARS-CoV-2, Эбола, Мпокс, Molluscum contagiosum. Признаки: водянистые выделения; комбинация фарингита, преаурикулярной лимфаденопатии и контакта с больным с красным глазом. Диагностика: вирусный посев/ПЦР/антигенный тест. Лечение: поддерживающее при аденовирусах; противовирусные препараты при ВПГ/ВВЗ кератите; лечение Мпокс может включать тековиримат; поражения Molluscum могут потребовать иссечения, криотерапии и т.д..
Бактериальный кератит: Возбудители: Pseudomonas, Staphylococcus aureus, стрептококковые виды (часто). Признаки: конъюнктивальная инъекция, белая опалесценция роговицы, язва, инфильтрат, может быть гипопион. Диагностика: посев. Лечение: местные антибиотики (хинолоны, ванкомицин + тобрамицин), часто ежечасно initially; системная терапия в редких случаях (например, тяжелый кератит Pseudomonas с распространением на склеру). При больших или угрожающих зрению язвах – концентрированные местные антибиотики (“усиленные”), часто ежечасно.
Грибковый кератит: Возбудители: грибы (Fusarium, Aspergillus, другие). Признаки: конъюнктивальная инъекция, белая опалесценция роговицы; инфильтраты с нечеткими границами и сателлитные поражения; может быть гипопион. Диагностика: посев. Лечение: местный натамицин (альтернативы: местный амфотерицин или вориконазол); системная терапия (обычно пероральный вориконазол) может быть добавлена. При больших или угрожающих зрению язвах – концентрированные местные антибиотики.
Кератит, вызванный Acanthamoeba: Возбудитель: Acanthamoeba. Признаки: инфильтрат роговицы; на щелевой лампе – инфильтрат вдоль нерва роговицы (ранняя инфекция) или кольцевидный инфильтрат. Диагностика: посев (на специальных средах). Лечение: местные хлоргексидин и полигексаметиленбигуанид; системные вориконазол и милтефозин для рефрактерных случаев.
Опоясывающий герпес офтальмикус: Возбудитель: ВВЗ. Признаки: везикулы на веках, конъюнктивит, ирит, кератит; эпителиальные псевдодендриты или стромальные инфильтраты. Диагностика: клинически; молекулярная диагностика или посев поражений кожи. Лечение: пероральные противовирусные (ацикловир, фамцикловир, валацикловир) × 7 д; IV ацикловир для иммунокомпрометированных или при диссеминированном зостере (обычно 7-14 д). При поражении сетчатки – см. “острый некроз сетчатки”.
ВПГ кератит: Возбудитель: ВПГ. Признаки: дендритный эпителиальный инфильтрат роговицы при окрашивании флюоресцеином, или стромальный инфильтрат. Диагностика: клинически; соскоб роговицы для молекулярной диагностики или посева. Лечение: эпителиальный кератит ВПГ – местные или пероральные противовирусные; стромальный кератит ВПГ – местные кортикостероиды плюс пероральные противовирусные. Пероральные противовирусные включают ацикловир, фамцикловир, валацикловир. Местные средства включают трифлуридин, ганцикловир. Длительный прием ацикловира, фамцикловира или валацикловира снижают частоту рецидивов.

Эндофтальмит.

Введение: 24-летняя женщина с анамнезом употребления инъекционных наркотиков обратилась с болью и ухудшением зрения в правом глазу (OD) в течение последнего месяца, без лихорадки, потливости или других системных симптомов. Острота зрения 20/400 OD (20/20 OS). Фундоскопическое исследование выявило белое поражение в стекловидном теле. Диагностирован эндогенный эндофтальмит, вероятно, грибковой этиологии. Введены интравитреальные инъекции ванкомицина, цефтазидима и вориконазола, взяты посевы крови. Она госпитализирована и начато системное лечение высокими дозами флуконазола. Посев аспирата стекловидного тела и посевы крови отрицательные. К 3-му дню витрит ухудшился. Выполнена витрэктомия; посев стекловидного тела выявил рост вида Candida, устойчивого к флуконазолу.
Определение и типы: Эндофтальмит означает внутриглазную инфекцию, но в общем употреблении термин означает бактериальную или грибковую инфекцию стекловидного тела и/или водянистой влаги. Эндофтальмит может быть экзогенным (патогены попадают через поверхность глаза) или эндогенным (вторичным по отношению к бактериемии или фунгемии).
Клинические проявления: Типичные симптомы эндофтальмита включают боль в глазу и снижение зрения, хотя боль может отсутствовать в подострых случаях (например, некоторые грибковые случаи). Лихорадка и системные симптомы отсутствуют при экзогенном эндофтальмите, если инфекция не распространилась на орбиту (панофтальмит), но системные симптомы могут сопровождать эндогенный эндофтальмит. При офтальмологическом осмотре часто выявляется гипопион, который при эндофтальмите нестерильный. Внутриглазное воспаление может быть тяжелым, затрудняя осмотр сетчатки. Бактериальная инфекция обычно острая (от 1 до нескольких дней) и вызывает диффузное внутриглазное воспаление. Грибковый эндофтальмит обычно более индолентный (например, от нескольких дней до нескольких недель), и воспаление стекловидного тела обычно более “комковатое” (например, “шарики ваты” в стекловидном теле). Гипопион может отсутствовать при грибковом эндофтальмите.
Диагностика: Диагноз эндофтальмита может быть подтвержден взятием образца стекловидного тела с помощью игловой аспирации или витрэктомии. В случаях эндогенного эндофтальмита с положительными посевами крови на момент обращения взятие внутриглазного образца обычно не требуется.
Экзогенный эндофтальмит: Более распространен, чем эндогенный. Обычно лечится только специалистом по сетчатке. Наиболее распространенными факторами риска экзогенного эндофтальмита в США являются операция по удалению катаракты и интравитреальные инъекции лекарств. Основными возбудителями являются грамположительные кокки (особенно коагулазонегативные стафилококки). Травма глаза является наиболее распространенным фактором риска в некоторых странах; коагулазонегативные стафилококки и Bacillus cereus являются распространенными возбудителями при посттравматическом эндофтальмите. Bacillus cereus вызывает стремительную инфекцию глаза с быстрой потерей зрения. Профилактическое системное введение антибиотиков (например, внутривенно ванкомицин плюс цефтазидим) в течение 48 часов после проникающей травмы глаза связано со значительным снижением частоты посттравматического эндофтальмита по сравнению с историческими контролями. Лечение экзогенного эндофтальмита включает интравитреальные инъекции антибиотиков. Витрэктомия проводится в качестве начальной процедуры в тяжелых случаях или в случаях, рефрактерных к интравитреальным инъекциям. Адъювантные системные антибиотики обычно не назначаются при экзогенном эндофтальмите, за исключением грибкового эндофтальмита, когда часто добавляется пероральный азол (например, флуконазол или вориконазол).
Эндогенный эндофтальмит: Составляет менее 15% всех случаев эндофтальмита, но инфекционист, вероятно, будет участвовать в ведении этих инфекций. Пациенты могут иметь или не иметь системные симптомы на момент обращения; в некоторых случаях эндофтальмит является результатом транзиторной бактериемии или фунгемии. Важно отметить, что лихорадка может отсутствовать. Распространенные источники эндогенного бактериального эндофтальмита включают эндокардит, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы печени и желудочно-кишечные процедуры. Наиболее распространенными возбудителями являются Staphylococcus aureus, стрептококки, Escherichia coli гипермукоидная Klebsiella pneumoniae. Последний микроорганизм связан с синдромом абсцесса печени, первоначально описанным в Юго-Восточной Азии более 35 лет назад, но недавно сообщаемым по всему миру. Наиболее важным начальным лечением эндогенного эндофтальмита для сохранения зрения является интравитреальное введение антимикробных препаратов; витрэктомия добавляется при тяжелых случаях. Системные антибиотики всегда назначаются для лечения сопутствующей системной инфекции, которая определяет продолжительность системной антибиотикотерапии. Выбор системных антибиотиков должен отражать цель оптимизации внутриглазных концентраций препаратов, а также обеспечения оптимального лечения системной инфекции. Внутривенные (IV) ванкомицин, цефтриаксон, цефтазидим и карбапенемы относятся к внутривенным антибиотикам, способным достигать хороших внутриглазных уровней. Пероральные антибиотики, которые, вероятно, достигают хороших уровней в глазу, включают фторхинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМХ) и линезолид, но данные по большинству антибиотиков в глазах человека ограничены. Визуальные исходы при эндогенном бактериальном эндофтальмите плохие из-за вирулентности обычных патогенов бактериемии; витрэктомия может улучшить зрительный прогноз.
- По сравнению с бактериемией, кандидемия представляет гораздо более высокий риск глазного заселения, связанного с хориоретинитом у 9.2% и прогрессированием до эндофтальмита у 1.6% случаев в большом проспективном исследовании. Распространенные факторы риска эндогенного грибкового эндофтальмита у госпитализированных пациентов совпадают с факторами риска фунгемии (например, центральные венозные катетеры, тяжелый иммунодефицит). У амбулаторных пациентов основными факторами риска являются введение внутривенных наркотиков и наличие или недавнее использование центральных венозных катетеров. Виды Candida являются наиболее распространенными возбудителями. Плесневые грибы, такие как Aspergillus и Fusarium, являются редкими возбудителями. Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA) рекомендует по крайней мере 4-6 недель системной противогрибковой терапии вориконазолом или флуконазолом (для штаммов, устойчивых к азолам, липосомальный амфотерицин с или без флуцитозина) для пациентов с глазным кандидозом, с добавлением интравитреальных инъекций амфотерицина или вориконазола и рассмотрением витрэктомии при хориоретините, угрожающем макуле, или эндофтальмите. Эхинокандины, вероятно, достигают хороших уровней в сильно васкуляризированной хориоидее. Однако, в отличие от флуконазола и вориконазола, эхинокандины не достигают хороших концентраций в водянистой влаге и стекловидном теле. Переход с эхинокандина на флуконазол (для чувствительных видов Candida) или вориконазол рекомендуется при глазном кандидозе (хориоретинит или эндофтальмит). При эндогенном кандидозном эндофтальмите зрительные исходы часто хорошие при ранней диагностике.
- Поскольку хориоретинит обычно протекает бессимптомно, если не затрагивает макулу, подавляющее большинство пациентов с кандидемией (>80%) не имеют глазных симптомов на момент диагностики глазного кандидоза при скрининговом осмотре. Поскольку глазное заболевание влияет на выбор противогрибкового препарата, продолжительность системного противогрибкового лечения и необходимость офтальмологических контрольных осмотров, даже при одном только хориоретините, рекомендации IDSA предписывают осмотр глаз у всех пациентов с кандидемией. Американская академия офтальмологии согласна, что осмотр глаз следует проводить при наличии глазных признаков или симптомов, но не рекомендует осмотр глаз у бессимптомных пациентов с кандидемией.
Эндофтальмит, связанный с употреблением инъекционных наркотиков: Употребление инъекционных наркотиков является растущей причиной заболеваемости и смертности в последние десятилетия из-за рисков передозировки и серьезных инфекций, связанных с инъекциями, включая эндогенный эндофтальмит. Большинство случаев эндофтальмита, связанных с употреблением внутривенных наркотиков, вызваны грибковыми инфекциями, прежде всего видами Candida, и реже видами Aspergillus. Однако бактериальные этиологии составляют значительное меньшинство случаев. В серии наблюдений из третичного реферального центра в Бостоне в период с 2006 по 2014 год эндофтальмит, связанный с употреблением внутривенных наркотиков, составлял 9% всех пациентов с эндофтальмитом и 44% пациентов с эндогенным эндофтальмитом. Из этих инфекций 59% были грибковыми, 16% бактериальными, а остальные либо имели отрицательный посев, либо пациент отказался от посева.
- В дополнение к интравитреальным антимикробным препаратам и процедурному лечению, системные антимикробные препараты должны быть выбраны тщательно для максимального проникновения в глаз и управления лекарственными взаимодействиями. Пациенты, принимающие метадон и азолы одновременно, требуют тщательного мониторинга интервала QTc; азолы могут увеличивать сывороточные уровни метадона, требуя возможного титрования дозы. Лечение эндофтальмита, связанного с УИН, вероятно, выиграет от мультидисциплинарного командного подхода, включающего офтальмологию, инфекционные болезни и наркологию.

Рисунок 4. Эндофтальмит. A. Грибковый эндофтальмит. Осмотр с фонариком показывает гипопион (стрелка) — скопление гноя в передней камере, у пациента, у которого первоначально была язва роговицы, впоследствии прогрессировавшая. Образец водянистой влаги при посеве дал рост Candida albicans. B. Скрытый эндогенный кандидозный хориоретинит после литотрипсии. Фотография показывает белое, приподнятое и пушистое хориоретинальное поражение; посев мочи выявил C. albicans. C. Оптическая когерентная томография (ОКТ) рефрактерного кандидозного хориоретинита у пациента с панели B, прогрессирующего до эндогенного эндофтальмита, с приподнятым, гиперрефлективным фовеальным поражением на витреоретинальной границе. D. Цветное фото дна глаза через 2 недели после панели C, демонстрирующее значительный витрит, скрывающий детали сетчатки. Пациенту впоследствии выполнена витрэктомия из-за стойкого витрита, несмотря на интравитреальную и системную противогрибковую терапию. E. Глазные образцы для диагностического тестирования можно получить путем “tap and inject” (взятие образца стекловидного тела в процедурной и последующее введение антимикробных препаратов) или витрэктомии (хирургическая процедура под региональной блокадой). Витрэктомия имеет преимущество как в дебридменте инфицированного стекловидного тела, так и в получении большего образца для диагностических исследований (окрашивание, посевы, молекулярное тестирование).

Содержание таблицы 4. Клинические синдромы, возбудители и стратегии лечения инфекций, вызывающих увеит и/или витрит.

ЦМВ ретинит: Возбудитель: ЦМВ. Признаки: геморрагии, инфильтрат сетчатки, может быть периваскулярный экссудат и гранулярный вид ретинита. Обычно минимальный витрит. Диагностика: ПЦР сыворотки/глазной жидкости, серология. Лечение: 2-3 недели индукции внутривенным ганцикловиром или пероральным валганцикловиром; затем длительная супрессия пероральным валганцикловиром. Интравитреальный фоскарнет. Может быть полезна консультация инфекциониста.
Острый некроз сетчатки (ARN), Прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN): Возбудители: ВВЗ, ВПГ (очень редко ЦМВ у иммунокомпрометированных пациентов). ARN: сливающиеся области некротизирующего ретинита, чаще вначале на периферии. PORN: похоже на ARN, раннее поражение макулы. Диагностика: клиническая картина, ПЦР водянистой влаги или стекловидного тела. Лечение: Ацикловир 10–15 мг IV каждые 8 ч индукция, затем валацикловир 1–2 г перорально 3 раза в день, обычно не менее 6 недель. ВПГ или ВВЗ с угрозой зрению часто требуют длительной супрессии ацикловиром 400 мг 2 раза в день. Высокие дозы перорального валацикловира могут быть начальным лечением. Интравитреальный фоскарнет обычно назначается вместе с валацикловиром или IV ацикловиром. Системные кортикостероиды могут использоваться как адъювантная терапия после начала противовирусной терапии. IV фоскарнет может быть рассмотрен при рефрактерных случаях. Ведение PORN индивидуально, включая интравитреальные и внутривенные противовирусные, усилия по улучшению иммунной функции. Консультация инфекциониста может быть полезна.
Токсоплазмоз: Возбудитель: Toxoplasma gondii. Признаки: новое, кремово-белое активное поражение, типично рядом со старым рубцом; вид часто нечеткий из-за витрита. Диагностика: клинический осмотр, серология, ПЦР образцов глаза. Лечение: 1. Пириметамин + сульфадиазин с фолиниевой кислотой. 2. Триметоприм-сульфаметоксазол. Адъювантные/альтернативные: интравитреальный клиндамицин (+ интравитреальный дексаметазон), пероральный азитромицин, пероральный атоваквон. Пероральный преднизолон часто добавляется для лечения внутриглазного воспаления.
Глазной сифилис: Возбудитель: Treponema pallidum pallidum. Признаки: могут быть поражены все части глаза, но чаще всего увеит (задний, панувеит, передний). Диагностика: трепонемные и нетрепонемные серологические тесты; нетрепонемные могут быть отрицательными. Лечение: IV кристаллический пенициллин G 18–24 млн ед/день в течение 10–14 дней, или прокаин пенициллин G 2.4 млн ед ИМ раз в день + пробенецид 500 мг перорально 4 раза/день в течение 10–14 дней. После этого бензатин пенициллин 2.4 млн ед ИМ раз в неделю в течение 1–3 недель. Внутрикамерные инъекции могут быть добавлены в некоторых случаях.
Экзогенный эндофтальмит (чаще послеоперационный или посттравматический): Возбудители: стафилококки, стрептококки, Bacillus cereus, грибы. Признаки: эндофтальмит, обычно с гипопионом в бактериальных случаях. Диагностика: клинический осмотр/анамнез, посевы глаза. Лечение: интравитреальные инъекции антибиотиков (эмпирически ванкомицин/цефтазидим для бактериальных; амфотерицин или вориконазол для предполагаемых грибковых). Системные препараты часто включаются в грибковых случаях.
Эндогенный эндофтальмит: Возбудители: Staphylococcus aureus, стрептококки, Escherichia coli, гипермукоидная Klebsiella pneumoniae (наиболее распространенные бактериальные этиологии); виды Candida (наиболее распространенные грибковые этиологии, связанные с внутривенным введением наркотиков, венозными линиями и др. рисками инфекции кровотока). Признаки: эндофтальмит, обычно с гипопионом. Диагностика: клинический осмотр/анамнез, посевы глаза; диагноз может быть поставлен по посеву крови или другого участка системной инфекции. Лечение: интравитреальные инъекции антибиотиков (эмпирически ванкомицин/цефтазидим для бактериальных; амфотерицин или вориконазол для предполагаемых грибковых). Системные антимикробные препараты включаются для лечения сопутствующей системной инфекции, которая определяет продолжительность системных антибиотиков.
Глазной кандидоз: Возбудитель: виды Candida. Признаки: хориоретинит, витрит, эндофтальмит с “шариками” воспаления. Диагностика: клинический осмотр/анамнез; подтверждение возможно путем окрашивания/посева/ПЦР образцов глаза. Лечение: хориоретинит может лечиться только системными противогрибковыми, но требует наблюдения, т.к. некоторые случаи прогрессируют. Эндогенный кандидозный эндофтальмит (т.е. с витритом) требует как интравитреальных противогрибковых инъекций, так и системной терапии (не менее 4-6 недель). Может потребоваться витрэктомия. Для чувствительных штаммов азолы (флуконазол, вориконазол). Для устойчивых штаммов – липосомальный АмБ с или без перорального флуцитозина.

Герпесвирусный передний и задний увеит: Вирус простого герпеса является наиболее распространенной инфекционной причиной переднего увеита (воспаление цилиарного тела и радужной оболочки, обычно затрагивающее также водянистую влагу), однако примерно 90% случаев переднего увеита имеют неинфекционную этиологию. Передний увеит с меньшей вероятностью вызывает стойкую потерю зрения, чем задний увеит (воспаление хориоидеи, часто с вовлечением сетчатки и стекловидного тела) или панувеит (воспаление переднего и заднего сегментов глаза). Острый некроз сетчатки (ARN) и прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN) являются типами заднего увеита, обычно вызываемыми ВВЗ или ВПГ. Эти очень редкие инфекции являются офтальмологическими экстренными состояниями, поскольку могут быстро вызвать необратимую потерю зрения посредством вазоокклюзионного ангиита сосудов сетчатки и хориоидеи. ARN может проявляться как панувеит. Симптомы ARN и PORN включают быстрое начало снижения или затемнения зрения, иногда с покраснением глаза, светобоязнью, плавающими помутнениями и болью. Типично вызываемый ВПГ или ВВЗ, ARN может быть односторонним или двусторонним. Большинство пациентов не имеют активной внеглазной герпесвирусной инфекции и явного иммунодефицита. В отличие от синдрома ЦМВ ретинита, ARN может быть вызван ЦМВ у хозяев как с местной (например, внутриглазным введением кортикостероидов), так и с системной иммуносупрессией. Роль вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в ARN неясна. Обычно вызываемый ВЗВ, PORN является более тяжелым синдромом, чаще всего поражающим пациентов с глубоким иммунодефицитом, особенно пациентов со СПИДом. PORN поражает периферическую сетчатку, но макула вовлекается рано. Диагноз ARN или PORN обычно клинический, основанный на расширенном фундоскопическом осмотре, показывающем некротизирующий ретинит и ретинальный артериит. ARN может быть связан со значительным витритом, в то время как PORN, как правило, имеет минимальное сопутствующее воспаление в водянистой влаге или стекловидном теле. ПЦР водянистой влаги или стекловидного тела может подтвердить диагноз и имеет высокую чувствительность для идентификации вирусной этиологии, но лечение является неотложным медицинским состоянием и не должно ждать результатов. В случаях, вызванных ВПГ или ВЗВ, тестирование на виремию обычно отрицательно и не рекомендуется рутинно. Уровень вирусной нагрузки ЦМВ в сыворотке следует измерять при подозрении на ЦМВ инфекцию у иммунокомпрометированных хозяев, но внеглазная инфекция может не сопровождать глазную инфекцию. У пациентов с ARN и PORN следует провести обследование на иммунодефицит, включая тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Лечение ARN включает внутривенный ацикловир или высокие дозы перорального валацикловира, плюс обычно интравитреальный фоскарнет. Внутривенный ацикловир и пероральный валацикловир могут быть одинаково эффективны для ARN, хотя проспективных исследований для этого редкого заболевания не проводилось. Внутривенный ацикловир предпочтителен в случаях тяжелого глазного заболевания, иммунодефицита, субоптимального ответа на валацикловир, высокого индекса массы тела или трудностей с амбулаторным наблюдением. Интравитреальный фоскарнет обеспечивает немедленные терапевтические уровни в глазу и часто вводится при первичном обращении. Инъекции интравитреального фоскарнета могут повторяться каждые 48–72 часа до стабилизации состояния при осмотре. Большинство пациентов с ARN иммунокомпетентны, но у иммунокомпрометированных пациентов снижение дозы иммуносупрессивных препаратов (если возможно) может быть полезным. При подозрении на ЦМВ следует использовать пероральный валганцикловир или внутривенный ганцикловир. Целью лечения является быстрое прекращение прогрессирования ретинита. Если ретинит прогрессирует, несмотря на противовирусные препараты первой линии, следует рассмотреть переход на внутривенный фоскарнет. Этот подход сохранил зрение у нескольких пациентов. Местный преднизолон может быть начат немедленно вместе с противовирусными препаратами. Пероральные кортикостероиды иногда назначаются, начиная как минимум через 24-48 часов после начала противовирусной терапии, для контроля внутриглазного воспаления, но данные об их пользе отсутствуют. После стабилизации состояния на внутривенной терапии пациенты с ARN часто переходят на пероральные противовирусные препараты. Валацикловир используется для ВПГ или ВЗВ, обычно не менее 6 недель, но продолжительность определяется клиническим ответом пациента. Валганцикловир используется для ЦМВ. ЦМВ ARN обычно лечится не менее 3-6 месяцев. Пациенты с ВПГ или ВЗВ, угрожающим зрению, часто остаются на длительной противовирусной терапии. Пациенты с ARN, вызванным ЦМВ, могут потребовать длительной противовирусной терапии в зависимости от их иммунной функции. Визуальные исходы при ARN плохие. В одном исследовании у 48% пациентов острота зрения составляла 20/200 или хуже через 6 месяцев. Наиболее частая причина потери зрения – отслойка сетчатки, возникающая у 30-73% пациентов. Другие причины включают хронический витрит, эпиретинальную мембрану, ишемию макулы, отек макулы и оптическую невропатию. Прогрессирующий наружный некроз сетчатки лечится внутривенным ацикловиром или фоскарнетом, плюс инъекции интравитреального фоскарнета. Переход с внутривенного ацикловира на внутривенный фоскарнет может быть рассмотрен в быстро ухудшающихся случаях, как и при ARN. Пациенты с PORN находятся в тяжелом иммуносупрессивном состоянии, поэтому роль кортикостероидов неясна. PORN очень редок и имеет очень плохой прогноз; лечение должно быть индивидуальным.

Рисунок 5. Острый некроз сетчатки. Фотография дна левого глаза, демонстрирующая острый некротизирующий ретинит (белые участки сетчатки вдоль нижней аркады) с вовлечением макулы, что проявляется кровоизлиянием и отеком сетчатки.

Увеит, вызванный Toxoplasma gondii: Вызывается внутриклеточным протозойным паразитом Toxoplasma gondii. Кошки являются окончательным хозяином. По серологическим исследованиям, 25-30% населения мира инфицировано, но этот показатель разный в зависимости от страны (например, 11% в США, но до 80% в Бразилии). Чаще всего люди заражаются при проглатывании ооцист из окружающей среды или в загрязненной пище или воде, при употреблении сырого или недостаточно приготовленного мяса, содержащего латентные тканевые цисты, или внутриутробно, обычно во время острой инфекции у матери. После первичной инфекции, которая часто протекает бессимптомно, T.gondii устанавливает хроническую латентную инфекцию в различных тканях. Глазное заболевание часто является единственным проявлением токсоплазмоза у иммунокомпетентного хозяина. Токсоплазмоз является наиболее распространенной причиной заднего увеита в большинстве серий по всему миру. Первичный эпизод может быть бессимптомным, но оставляет гиперпигментированный хориоретинальный рубец. Как в клиническом примере, рецидивирующие эпизоды глазного токсоплазмоза возникают более чем у 50% пациентов и проявляются как новое, кремово-белое активное поражение, типично расположенное рядом со старым рубцом. Активное поражение может быть бессимптомным, если находится на периферии сетчатки (т.е. вне макулы) и не затрагивает зрительный нерв или не вызывает выраженного воспаления стекловидного тела. Однако воспаление стекловидного тела распространено, поэтому вид дна часто нечеткий. Пациент обычно сообщает о снижении зрения, которое может быть стойким, если эпизод затрагивает макулу. Хотя активное поражение спонтанно заживает и образует рубец, лечение (Таблица 4) обычно связано с уменьшением размера поражения. Наиболее распространенное лечение — пириметамин плюс сульфадиазин с или без интравитреальной инъекции клиндамицина. Лейковорин (фолиниевая кислота) назначается с пириметамином для предотвращения угнетения костного мозга. Кортикостероиды часто добавляются к антимикробным препаратам для лечения внутриглазного воспаления. Существует несколько альтернативных методов лечения для пациентов с аллергией на сульфаниламиды или, возможно, для лечения рефрактерных заболеваний, но опыт их применения меньше, и исследований, сравнивающих эффективность со стандартной терапией, мало. Наиболее перспективной альтернативной терапией является повторная интравитреальная инъекция клиндамицина плюс дексаметазона, основанная на результатах 2 рандомизированных проспективных исследований. Исследования с использованием других препаратов, таких как пероральный азитромицин или пероральный атоваквон, были очень малыми (большинство <20 пациентов). Рандомизированные проспективные исследования из Бразилии демонстрируют эффективность профилактики ТМП-СМХ в предотвращении рецидивов глазного токсоплазмоза после острой вспышки. В последнем исследовании, после лечения ТМП-СМХ острой вспышки глазного токсоплазмоза, 141 пациент был рандомизирован либо для получения плацебо, либо для продолжения приема ТМП-СМХ через день в течение более 300 дней. После 6 лет наблюдения у 28% в группе плацебо был рецидив по сравнению с 1,4% в группе профилактики антибиотиками.

Рисунок 6. Увеит, вызванный Toxoplasma gondii. Фотография глазного дна с многоочаговыми хориоретинальными рубцами у пациента с глазным токсоплазмозом. Поскольку фовеа не была непосредственно вовлечена, зрение в этом глазу оставалось 20/20.

Сифилитический увеит: Вызывается Treponema pallidum. С ростом заболеваемости в США и по всему миру, сифилис играет все большую роль в глазных инфекциях, хотя составляет небольшую долю всех случаев увеита. В 2022 году в США было более 200000 случаев сифилиса, что почти вдвое больше, чем в 2018 году. Небольшая часть (1.7%–2.5%) пациентов с сифилисом сообщают о глазных или неврологических симптомах, но вовлечение глаза может привести к инвалидизирующим последствиям, если не будет диагностировано и вылечено должным образом. Сифилис может поражать любую часть глаза. Чаще всего проявляется как задний увеит, панувеит и передний увеит. Наиболее частая жалоба пациентов при обращении – снижение остроты зрения в одном или обоих глазах. Глазной сифилис чаще всего встречается при вторичном сифилисе (через ~3–6 месяцев после заражения) и может сопровождаться дополнительными симптомами и признаками, такими как сыпь и лимфаденопатия. Однако у многих пациентов с глазным сифилисом, включая тех, у кого сифилис на поздней стадии, нет сопутствующих системных симптомов. Диагноз глазного сифилиса основан на соответствующих данных офтальмологического осмотра и положительном результате сывороточного трепонемного теста. Важно отметить, что глазной сифилис может возникать у людей с отрицательными или в низком титре не трепонемными тестами (например, RPR), поэтому трепонемное тестирование является важной частью диагностической стратегии при глазном сифилисе. У пациентов с отрицательным RPR, положительным трепонемным тестом и отсутствием истории ранее перенесенного сифилиса диагноз должен быть подтвержден вторым положительным трепонемным тестом (в идеале реакция пассивной гемагглютинации Treponema pallidum [TPPA], которая является наиболее точной). Ложноотрицательный результат RPR может возникнуть при очень высоких уровнях антител, которые препятствуют образованию комплекса антиген-антитело, приводящего к преципитации. В случаях сильного клинического подозрения на сифилис при отрицательном результате RPR тест следует повторить с дальнейшими разведениями образца. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) не является обязательным для постановки диагноза глазного сифилиса. Однако до 60% людей с глазным сифилисом имеют аномальные результаты анализа СМЖ, и это, вероятно, чаще встречается у людей с ВИЧ. Обновленные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) указывают, что люмбальная пункция не является обязательной перед лечением “у лиц с изолированными глазными симптомами (т.е. без дисфункции черепных нервов или других неврологических аномалий), подтвержденными глазными аномалиями при осмотре и реактивной сифилитической серологией”. Всем пациентам с глазным сифилисом следует пройти тестирование на ВИЧ и скрининг на другие инфекции, передающиеся половым путем. Лечение глазного сифилиса такое же, как и нейросифилиса. Недавнее многоцентровое ретроспективное исследование пациентов с глазным и нейросифилисом показало, что цефтриаксон может быть разумной альтернативой IV пенициллину. Многие пациенты с увеитом, вызванным глазным сифилисом, получают некоторую раннюю пользу от местных кортикостероидов. Пероральные кортикостероиды часто назначаются в случаях значительного внутриглазного воспаления, но не оценивались в рандомизированных контролируемых исследованиях. Симптомы глазного сифилиса обычно быстро улучшаются. Однако мониторинг серологии после лечения важен для обеспечения адекватного ответа на лечение, включая разрешение сопутствующего нейросифилиса.

Рисунок 7. Глазной сифилис. Фотография глазного дна пациента, обратившегося с жалобами на нечеткость зрения в левом глазу (OS). При осмотре вид несколько нечеткий из-за витрита, но демонстрирует периваскулярное муфтирование сосудов сетчатки. Результаты его не трепонемного теста (RPR) и трепонемного теста (FTA-ABS) были положительными.

Туберкулезный увеит: Увеит возникает примерно у 1,5% пациентов с системным туберкулезом (ТБ) и представляет диагностическую проблему. Взятие образцов для микробиологического подтверждения имеет низкую информативность. Большинство случаев диагностируются и лечатся предположительно. В отсутствие высококачественных доказательств, существующие диагностические и лечебные подходы основаны на экспертном мнении. Предположительный диагноз учитывает данные осмотра, анамнез, результаты анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA) или туберкулиновой кожной пробы (TST), признаки системного заболевания и отсутствие альтернативной этиологии глазного заболевания. Особенности глазного осмотра могут быть подозрительными, но неспецифичны. Туберкулез может инфицировать любую глазную ткань, но особенно поражает хориоидею. Серопигиноподобный хориоидит, туберкулемы/бугорки хориоидеи или мультифокальный хориоидит – все это предполагает ТБ. При серопигиноподобном хориоидите поражения очень редко (<15% случаев) прилежат к диску зрительного нерва, в то время как при серопигинозном хориоидите, идиопатическом воспалительном процессе, поражения распространяются от области вокруг зрительного нерва в макулу. Бугорки хориоидеи являются полезным признаком при осмотре, но саркоидоз, сифилис, метастатический рак и другие состояния могут выглядеть схоже с туберкулезными бугорками. Обычно бугорков хориоидеи менее 5. Другие признаки при глазном ТБ включают ретинальный васкулит (болезнь Илса) и гранулематозный передний увеит. По анамнезу, рецидивирующие эпизоды увеита могут указывать на ТБ у соответствующего пациента. Важно отметить, что ответ увеита на местные или системные стероиды не исключает ТБ, поскольку ТБ изначально отвечает на иммуномодулирующие эффекты стероидов. Анамнез контакта с ТБ, с или без положительного результата IGRA или TST, может поддержать диагноз, но является очень неспецифичным, особенно для пациентов, живших в регионах с высокой заболеваемостью ТБ. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки должна быть выполнена, если первоначальный рентген грудной клетки в норме. Хотя многие серии сообщают, что у большинства пациентов с предполагаемым туберкулезным увеитом нет сопутствующего легочного ТБ, этим пациентам не проводилась КТ грудной клетки. Кроме того, диагноз предполагаемого туберкулезного увеита в этих исследованиях неопределенен, поскольку почти все пациенты лечились как кортикостероидами, так и противотуберкулезными препаратами на момент постановки диагноза. Таким образом, кажущийся ответ на “противотуберкулезную терапию” может вместо этого отражать ответ неинфекционного увеита на кортикостероиды, назначенные одновременно. Когда пациент в остальном бессимптомный и имеет нормальную КТ грудной клетки, решение о лечении должно рассматриваться индивидуально. Некоторые инфекционисты также проверяют образцы утренней мочи или проводят КТ брюшной полости, чтобы исключить сопутствующий почечный ТБ, хотя почечный ТБ очень редок. Когда нет признаков внеглазного ТБ, диагноз глазного ТБ может быть только предположительным. За исключением милиарного ТБ, глазные посевы на ТБ обычно отрицательны. Микроорганизмы, скорее всего, находятся в хориоидее, которую нельзя безопасно биопсировать. Кроме того, патологические исследования показали, что в хориоидее может быть очень мало микроорганизмов. Чувствительность молекулярных тестов водянистой влаги или стекловидного тела неясна, поскольку описывались как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Это область активных исследований. Эмпирические схемы лечения аналогичны схемам, используемым для других форм лекарственно-чувствительного ТБ. Интенсивная фаза включает рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол в течение 2 месяцев, за которыми следует рифампин и изониазид в фазе продолжения еще 4 месяца. Некоторые врачи предпочитают заменять этамбутол на моксифлоксацин, чтобы избежать рисков глазной токсичности этамбутола. У пациентов с положительным посевом на ТБ из внеглазного очага антибиотики подбираются в соответствии с чувствительностью этого изолята. Хотя клинический ответ на лечение ТБ иногда используется как диагностическая стратегия, у пациентов может наблюдаться парадоксальное ухудшение воспаления после начала лечения ТБ, которое можно купировать кортикостероидами. Офтальмологи могут начинать кортикостероиды одновременно с началом лечения ТБ для лечения воспаления от увеита (которое само по себе может нанести вред сетчатке) и для предотвращения парадоксального ухудшения, в зависимости от локализации и степени глазных изменений.

Рисунок 8. Глазной туберкулез. Бугорки. Фотография глазного дна (A) показывает наличие множественных желтоватых поражений с нечеткими границами. Отек вокруг диска зрительного нерва (A) лучше виден на (B) гиперфлуоресценции при аутофлуоресцентном исследовании глазного дна.

Заключение.

Глазные инфекции распространены и варьируют от легких до угрожающих зрению. Они могут возникать самостоятельно или как проявление или осложнение системной инфекции. Существует много проблем в диагностике и лечении глазных инфекций, которые могут быть решены как путем совместной работы офтальмологов и инфекционистов, так и путем совместных усилий по разработке и реализации исследовательской программы для улучшения исходов этих инфекций.

Рисунок 9. Диагностические и терапевтические подходы при глазной инфекции.