Вакцинация против COVID-19: что делать в 2023 году?

В настоящее время как у коллег, так и у пациентов возникает множество вопросов о дальнейшей стратегии вакцинации против COVID-19 инфекции, рост заболеваемости которой традиционно ожидается в осенне-зимние месяцы.

Постараюсь обозначить ключевые позиции, которыми руководствуются ведущие регулирующие организации в мире по данной проблеме, а также собственное видение на сегодня.

С 18 апреля 2023 г. FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в США отменило разрешение на использование моновалентных (то есть сделанных только на основе  первоначального варианта SARS-CoV-2) вакцин и расширило возможность использования имевшихся бивалентных мРНКовых вакцин (содержащих оригинальный вариант коронавируса + вариант омикрон BA.4/BA.5) как для первичной, так и для бустерной вакцинации для всех пациентов старше 6 лет (https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-changes-simplify-use-bivalent-mrna-covid-19-vaccines). Авторизованные FDA  11 сентября моновалентные мРНК вакцины Moderna COVID-19 vaccine 2023-2024 Formula  и Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine 2023-2024 Formula (авторизована FDA 11 сентября 2023 г.), рекомендованные к использованию в 2023-2024 году, основаны на субварианте омикрона BA.2 XBB.1.5 (“кракен) и заменили собой ранее существовавшие бивалентные вакцины.

Ключевые рекомендации CDC в США (последнее обновление 15 сентября 2023 г., (https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-considerations-us.html) по использованию мРНК вакцин формулы 2023-2024 следующие:

1. Каждому человеку в возрасте 5 лет и старше рекомендуется получить 1 дозу обновленной (формула 2023-2024 гг.) мРНК-вакцины против COVID-19
2. Дети от 6 месяцев до 4 лет:
   1. Первичная вакцинация: необходимо либо 2 дозы обновленной (формула 2023-2024) вакцины Moderna, либо 3 дозы обновленной (формула 2023-2024) вакцины Pfizer-BioNTech
   2. Ранее получившим мРНК вакцинуПолучавшие предыдущие дозы мРНК: нуждаются в 1 или 2 дозах обновленной (формула 2023-2024) Moderna или обновленной (формула 2023-2024) вакцины Pfizer-BioNTech, в зависимости от количества предыдущих доз
3. Лица с умеренной или выраженной иммуносупрессией:
   1. Первичная вакцинация: необходима серия из 3 доз обновленной (формула 2023-2024 гг.) вакцины Moderna или обновленной (формула 2023-2024 гг.) вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19
   2. Ранее получавшие мРНК вакцины: необходима вакцинация одной или двумя дозами обновленной (формула 2023-2024) Moderna или обновленной (формула 2023-2024) вакцины Pfizer-BioNTech, в зависимости от количества предыдущих доз
4. Бивалентные вакцины далее не рекомендованы к использованию в США

Всемирная организация здравоохранения обновила рекомендации по вакцинации против COVID-19 в марте 2023 года (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines/advice) в контексте циркуляции субвариантов Омикрона и высокого популяционного иммунитета, выделив три приоритетных группы для вакцинации.

Группа высокого приоритета включает:

– взрослых молодого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями (например, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями) или тяжелым нарушением жирового обмена;

– всех лиц в возрасте 6 месяцев и старше, с серьезными иммунокомпрометирующими состояниями (например, реципиенты трансплантатов, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; онкологические больные);

– беременных;

– медицинских работников первичного звена.

Для данной группы ВОЗ рекомендует первичную серию вакцин, первую бустерную дозу и дополнительные бустерные дозы через 6 или 12 месяцев после последней дозы, в зависимости от таких факторов, как возраст и наличие иммуносупрессии.

Группа среднего приоритета включает:

– взрослых лиц без сопутствующих заболеваний в возрасте до 50-60 лет (возрастной порог определяется в каждой конкретной стране индивидуально);

– детей и подросткам с выраженным нарушением жирового обмена или сопутствующими заболеваниями, повышающими риск тяжелого течения COVID-19 инфекции.

Для данной группы ВОЗ рекомендует первичную серию вакцин и первую бустерную дозу. Дополнительные бустерные дозы не рекомендуются. Однако органы здравоохранения могут рассмотреть вопрос о введении дополнительных бустерных доз, если польза от них оправдана и нет известных проблем с безопасностью. Страны также могут предлагать дополнительные бустерные дозы в рамках рутинных, исходя из популяционных рисков, эпидемиологии заболевания или приоритетов здравоохранения.

Группа  низкого приоритета включает здоровых детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Вакцинация этой группы имеет ограниченное воздействие на общественное здравоохранение. Страны могут рассмотреть возможность вакцинации здоровых детей и подростков первичной серией вакцин с учетом бремени заболевания, экономической эффективности и других приоритетов здравоохранения или программ, а также альтернативных затрат.

Рекомендаций по использованию конкретных вакцин в текущий сезон ВОЗ не формулирует.

Широко используемая в Республике Беларусь вакцина Гам-КОВИД-ВАК (Спутник V и ее вариант Спутник Лайт) по информации производителя обладала повышенной нейтрализующей активностью в отношении первых вариантов SARS-CoV-2 Омикрон по сравнению с другими имевшимися на тот момент вакцинами. Также в СМИ сообщалось о модификации данной вакцины производителем с включением субварианта XBB. К сожалению, на официальном сайте вакцины последние новости о ней датированы началом 2022 года. Нет сообщений о выполненной модификации состава и в англоязычной литературе. Процесс процедуры одобрения Гам-КОВИД-Вак повторно инициирован ВОЗ согласно последним данным на 23 августа 2023 года, дата принятия по ней окончательного решения будет определена в дальнейшем (https://extranet.who.int/pqweb/sites/default/files/documents/Status_COVID_VAX_08AUgust2023.pdf).

Исходя из приведенной выше информации, в Республике Беларусь, где не доступны мРНК вакцины с обновленным составом, вероятно, имеет смысл сконцентрироваться на следующих моментах (рекомендации основаны на анализе доступных сегодня данных и могут не совпадать с позицией официальных органов здравоохранения):

• не использовать инактивированные вакцины против COVID-19 – они продемонстрировали крайне низкую эффективность после появления вариантов Омикрона по большинству опубликованных исследований;
• всем лицам, которые до сих пор не получили НИ ОДНОЙ ДОЗЫ вакцины за 3 года циркуляции возбудителя (а такие пациенты как раз очень часто по-прежнему госпитализируются в инфекционные больницы с COVID-19 инфекцией, в том числе ее тяжелым и осложненным течением), выполнить вакцинацию хотя бы первичной серией доступных вакцин на основе аденовируса
• все лица с выраженной иммуносупрессией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (группа высокого приоритета по ВОЗ), должны получить, помимо первичной серии вакцин, хотя бы одну бустерную дозу доступной вакцины, а в идеале должны получать еще и дополнительные бустерные дозы хотя бы однократно в год (так как имеющиеся данные указывают на снижение рисков тяжелого течения инфекции и смерти даже при использовании вакцин на основе первичных вариантов SARS-CoV-2).
• однократная ревакцинация во время беременности, если с момента последней вакцинации прошло более 6 месяцев, защищает беременную женщину и плод, а также помогает снизить вероятность госпитализации младенцев по поводу COVID-19. В настоящее время никаких опасений по поводу безопасности вакцин против COVID-19 для беременных и их детей не выявлено (рекомендации ВОЗ).

В отношении остальных групп лиц, вероятно, имеет смысл продолжить ревакцинацию против COVID-19 после появления в стране вакцин с обновленным составов, включающим циркулирующие сегодня субварианты коронавируса.

Необходимо отметить, что сегодня мы действительно видим в своей практике очень мало пациентов с тяжелым течением собственно коронавирусной инфекции. Однако заболевание даже легкими формами COVID-19 крайне опасно для возрастных, ослабленных, иммунокомпрометированных пациентов и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями по следующим причинам:

1. На фоне даже легкой коронавирусной инфекции часто происходит декомпенсация хронических заболеваний вплоть до развития жизнеугрожающих осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, острое повреждение почек, делирий и т.д.) и смерти
2. Развитие коронавирусной инфекции у пациента, получающее специфическую терапию против других заболеваний, часто приводит к ее временному прекращению или полной отмене (а отмена, например, химиотерапии онкозаболевания или невозможность быстро выполнить хирургическую операцию иногда может снизить вероятность благоприятного исхода в разы)
3. Инфицирование короновирусом зачастую приводит к переводу пациента, нуждающегося в определенных медицинских технологиях диагностики и лечения, с целью изоляции из профильных отделений стационаров в инфекционные больницы, где ограничена возможность оказания специализированной кардиологической, неврологической, хирургической и других видов помощи, зачастую нет возможностей для выполнения ряда визуализационных и эндоскопических исследований, отсутствуют в штате сотрудников «узкие» специалисты.
4. Тяжелое течение коронавирусной инфекции с большей вероятностью будет сопровождаться длительно сохраняющимися последствиями (так называемым лонг ковидом), иногда для полного восстановления качества жизни как до заболевания пациентам необходимо от 6 до 12 месяцев.

Именно поэтому важно максимально использовать все доступные возможности вакцинопрофилактики COVID-19 инфекции, особенно для указанных выше категорий групп риска.