Материнский сепсис: обзор и обновление (конспект статьи)

Конспект статьи “Материнский сепсис: обзор и обновление”. (Yahia F. et al. Maternal Sepsis Review and Update. Mayo Clin Proc 2025; 100:1212).

Резюме и контекст.

В Соединенных Штатах материнский сепсис является второй ведущей причиной предотвратимой материнской смертности. Хотя сепсис осложняет всего от 4 до 10 случаев на 10 000 живорождений, смертность, связанная с сепсисом, заметно повышена во время беременности, родов и послеродового периода по сравнению с небеременными пациентками того же возраста. Примерно две трети случаев материнской смерти, связанных с сепсисом, были признаны предотвратимыми.

Повышенная уязвимость во время беременности частично объясняется сложными и динамичными изменениями в материнской иммунной системе:

1. Сначала иммунная система находится в провоспалительном состоянии.
2. Затем происходит сдвиг к большей иммунной толерантности во втором триместре (изменение профилей T-хелперных клеток с TH1 на TH2), что создает противовоспалительную среду, которая потенциально может повысить восприимчивость к инфекциям.
3. В третьем триместре наблюдается возвращение к иммунной активации, которая усиливается во время родов. Предполагается, что иммунная регуляция в перипартальном периоде может усиливать воспалительную реакцию на сепсис, увеличивая его риск и тяжесть.

Центры по предоставлению медицинских услуг Medicare и Medicaid (CMS) отреагировали на эту тенденцию, внедрив инициативу Комплекс мер по лечению тяжелого сепсиса/септического шока (SEP-1), направленную на улучшение помощи при сепсисе. SEP-1 будет интегрирован в программу оплаты по результатам (Hospital Value-Based Purchasing) к 2026 году.

Методология.

Был проведен всесторонний поиск литературы в PubMed, Google Scholar, Scholar GPT и Google. Были идентифицированы 12 национальных и международных руководств по сепсису (взрослому и материнскому). Дополнительно были проведены два целенаправленных поиска литературы (с января 2019 года по март 2024 года): один по обзорным статьям о материнском сепсисе, а другой по инструментам раннего предупреждения. Идентифицировано 559 записей (221 из руководств и списков литературы, 314 из поиска по материнскому сепсису, 24 из поиска инструментов раннего предупреждения). После первоначального скрининга и исключения дубликатов 463 записи были исключены. 96 записей были оценены на предмет соответствия критериям, 21 запись была исключена, а 75 записей были рассмотрены. В итоге в статье цитируются 56 рецензируемых статей.

Скрининг и распознавание сепсиса.

Определения и руководства

Вокруг определения и критериев скрининга сепсиса сохраняются значительные разногласия.

1. Sepsis-3 (2016): определяет сепсис как “угрожающую жизни дисфункцию органов, вызванную дисрегулируемым ответом организма на инфекцию”; септический шок определяется как “подмножество сепсиса, при котором нарушения кровообращения и клеточного/метаболического уровня достаточно глубоки, чтобы существенно повысить смертность”. Sepsis-3 отказался от использования критериев синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) для скрининга.
2. CMQCC (Калифорнийское сотрудничество по качеству материнства): предложило двухэтапный подход к скринингу и диагностике сепсиса при беременности: 1) инструмент скрининга акушерски модифицированного SIRS (omSIRS), за которым следует 2) оценка признаков повреждения конечных органов с использованием акушерски модифицированных лабораторных критериев.
3. CMS SEP-1 v5.12 (2022): одобрил использование инструмента omSIRS и критериев повреждения конечных органов (предложенных CMQCC) для беременных пациенток с 20 недель гестационного возраста до 3 дней после родов. При этом основной критерий CMS SEP-1 по-прежнему опирается на критерии SIRS.

Таблица 1. Сводка текущих определений сепсиса.

Клинический критерий	CMS SEP-1	Sepsis-3	CMQCC
Скрининг на сепсис	SIRS, omSIRS (если беременность 20 недель – 3 дня после родов)	qSOFA (быстрая оценка последовательной органной недостаточности)	omSIRS
Сепсис	Положительный скрининг на сепсис (SIRS, omSIRS) И инфекция	Дисфункция органов (изменение балла SOFA на 2 или более от исходного уровня), вызванная инфекцией	Положительный скрининг на сепсис (omSIRS) с подозрением на инфекцию и дисфункция органов
Тяжелый сепсис	Сепсис И дисфункция органов	Не используется	Не используется
Септический шок	Тяжелый сепсис И 1 из следующего (в течение часа после завершения инфузионной терапии): Стойкая гипотензия, определяемая как систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт. ст. (САД менее 85 мм рт. ст., если беременность 20 недель – 3 дня после родов) ИЛИ среднее артериальное давление (СрАД) менее 65 мм рт. ст. ИЛИ снижение САД более 40 мм рт. ст.; ИЛИ Молочная кислота (лактат) более или равна 4 ммоль/л (Примечание: Лактат не используется для диагностики во время родов и непосредственно в послеродовом периоде)	Требование вазопрессоров для поддержания САД более 65 мм рт. ст. И стойкая гиперлактатемия (молочная кислота более или равна 2 ммоль/л) несмотря на адекватную инфузионную терапию	Сепсис И стойкая гипотензия после введения кристаллоидов, определяемая как САД менее 65 мм рт. ст.

Скрининг в амбулаторных и стационарных условиях.

Амбулаторные условия. Идентификация акушерского сепсиса в амбулаторных условиях в основном зависит от обучения пациентов и медицинских работников. Пациенты и их контактные лица должны быть обучены признакам осложнений и ранним признакам сепсиса, выходящим за рамки лихорадки. Ресурсы включают “Неотложные материнские предупреждающие знаки” AIM (Alliance for Innovation on Maternal Health) и кампанию “Услышьте ее” CDC (Centers for Disease Control and Prevention).

Стационарные условия. Скрининговые инструменты важны, но их диагностическая точность может быть низкой, часто демонстрируя плохую прогностическую ценность. Экспертные общества, такие как Surviving Sepsis Campaign (SSC) и SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine), предлагают учреждениям разрабатывать собственные протоколы, избегая использования одного единственного инструмента.

Предлагаемый 3-этапный подход к скринингу и диагностике (интеграция данных Рисунка 2, часть A)

Этот подход призван дополнить использование скрининговых инструментов клиническим руководством:

1. Этап 1 (Скрининг): используется инструмент скрининга тяжелой заболеваемости, например, Модифицированный ранний акушерский оценочный балл (MEOWS), наряду с клинической оценкой.
2. Этап 2 (Оценка по SIRS/omSIRS): пациенты, у которых сработал сигнал на Этапе 1, проходят дальнейшую оценку с использованием SIRS или omSIRS, в зависимости от срока беременности.
   • omSIRS (при беременности 20 недель – 3 дня после родов) требует соответствия двум или более критериям: температура тела ниже 36°C (96,8°F) или >= 38°C (100,4°F); частота сердечных сокращений более 110 ударов в минуту и удерживается в течение 15 минут; частота дыхания более 24 вдохов в минуту и удерживается в течение 15 минут; количество лейкоцитов более 15 000/мм³ или менее 4 000/мм³ или более 10 процентов незрелых нейтрофилов.
   • SIRS (при беременности менее 20 недель или более 3 дней после родов) требует соответствия двум или более критериям: температура ниже 36°C (96,8°F) или >= 38,3°C (100,9°F); ЧСС более 90 уд/мин; ЧДД более 20 вдохов в минуту; лейкоциты более 12 000/мм³ или менее 4 000/мм³ или более 10 процентов незрелых нейтрофилов.
   • Примечание: cкрининг omSIRS/SIRS может давать ложноположительные результаты при неинфекционных состояниях. При хориоамнионите/эндометрите частота ложных тревог достигает 60 процентов.
3. Этап 3 (диагностика и лечение): при положительном скрининге или подозрении на сепсис:
   • оценка на наличие инфекционных и неинфекционных причин (кровотечение, панкреатит, диабетический кетоацидоз и др.).
   • немедленное начало 3-часового комплекса мер (3-hour bundle).
   • проведение тестирования на повреждение конечных органов (лабораторная оценка: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, посевы, уровень лактата в сыворотке, комплексная метаболическая панель, коагулограмма, газовый состав артериальной крови, мазок периферической крови).

Критерии повреждения конечных органов (интеграция данных рисунка 2, часть B)

Для диагностики материнского сепсиса достаточно одного критерия:

Критерий	Беременность 20 недель – 3 дня после родов	Беременность менее 20 недель ИЛИ более 3 дней после родов
Стойкая гипотензия	САД менее 85 мм рт. ст., ИЛИ СрАД менее 65 мм рт. ст., ИЛИ снижение САД более 40 мм рт. ст. (после введения жидкости)	САД менее 90 мм рт. ст., ИЛИ СрАД менее 65 мм рт. ст., ИЛИ снижение САД более 40 мм рт. ст. (после введения жидкости)
Острая дыхательная недостаточность	Новая потребность в инвазивной или неинвазивной ИВЛ	Новая потребность в инвазивной или неинвазивной ИВЛ
Коагулопатия	Тромбоциты менее 100 x 10 в степени 9/л, ИЛИ МНО (INR) более 1.5, ИЛИ АЧТВ (PTT) более 60 секунд	Тромбоциты менее 100 x 10 в степени 9/л, ИЛИ МНО (INR) более 1.5, ИЛИ АЧТВ (PTT) более 60 секунд
Общий билирубин	Более 2 мг/дл	Более 2 мг/дл
Почечная недостаточность	Креатинин более 1.2 мг/дл, ИЛИ диурез менее 0.5 мл/кг/час (в течение 2 последовательных часов)	Креатинин более 2.0 мг/дл, ИЛИ диурез менее 0.5 мл/кг/час (в течение 2 последовательных часов)
Лактат	Более 2 ммоль/л при отсутствии родовой деятельности	Более 2 ммоль/л
Психический статус	Возбуждение, спутанность сознания или отсутствие реакции (примечание: не является частью критериев CMS)	Возбуждение, спутанность сознания или отсутствие реакции (примечание: не является частью критериев CMS)

Важное замечание о лактате: уровень молочной кислоты может повышаться по причинам, отличным от сепсиса (например, заболевание печени, метформин, роды, кровотечение). Согласно руководству CMS v5.12, лактат не должен использоваться для диагностики сепсиса во время родов.

Ведение и лечение сепсиса.

Начальное ведение материнского сепсиса основано на протоколе SEP-1, который состоит из 3-часового комплекса (комплекс сепсиса) и 6-часового комплекса (комплекс септического шока).

3-часовой комплекс (интеграция данных Рисунка 3, часть A).

Выполняется в течение 3 часов с момента положительного скрининга:

• Взятие лактата и посевов: взять лактат в сыворотке. Взять посевы крови до введения антибиотиков.
• Антибиотики: при возможном сепсисе без шока антибиотики вводятся в течение 3 часов. При возможном септическом шоке или высокой вероятности сепсиса антибиотики вводятся в течение 1 часа.
• Инфузионная терапия: рекомендуются сбалансированные кристаллоидные растворы (например, лактатный раствор Рингера, Plasma-Lyte) вместо растворов, богатых хлоридами (0,9% солевой раствор).
  • Возможный сепсис без шока: 1–2 литра, завершить в течение 60–90 минут.
  • Возможный септический шок или гипотензия (после болюса 1–2 литра): Ввести всего 30 кубических сантиметров/кг в течение 3 часов.

6-часовой комплекс (Интеграция данных Рисунка 3, часть B):

Применяется, если 3-часовой комплекс не смог стабилизировать пациентку:

• Лактат: если лактат повышен, повторить в течение 6 часов.
• Повторная оценка: если гипотензия сохраняется после инфузионной терапии ИЛИ начальный лактат составляет 4 ммоль/л или выше, повторить и документировать оценку состояния объема и тканевой перфузии.
• Вазопрессоры: если САД или СрАД остаются низкими [2 последовательных измерения АД с САД менее 90 мм рт. ст. (менее 85 мм рт. ст., если беременность 20 недель – 3 дня после родов) или СрАД менее 65 мм рт. ст.] –  начать вазопрессоры для поддержания СрАД на уровне 65 мм рт. ст..

Детали по вазопрессорам:

• Предпочтительный агент: норадреналин (начальная доза 0,02 микрограмм/кг в минуту).
• Дополнительный агент: Если СрАД неадекватно, несмотря на низкую или умеренную дозу норадреналина (0,1–0,2 микрограммы/кг в минуту), может быть добавлен Вазопрессин (0,04 единицы в минуту). Хотя существуют теоретические опасения по поводу взаимодействия вазопрессина с рецепторами окситоцина, он остается разумным препаратом второй линии; рекомендуется мониторинг плода.
• При кардиодисфункции: при септическом шоке с кардиодисфункцией и стойкой гипоперфузией, несмотря на адекватный объем и АД, рассмотреть добавление Эпинефрина. При использовании сильных бета-1 агонистов (например, эпинефрина или добутамина) рекомендуется мониторинг плода на предмет тахикардии.
• Стероиды: если нет ответа на дозу норадреналина или эпинефрина >=0,25 микрограмм/кг в минуту или выше в течение не менее 4 часов, следует начать введение Гидрокортизона (200 мг/день, например, 50 мг внутривенно каждые 6 часов или в виде непрерывной инфузии).

Дальнейшее введение жидкости. Продолжается с использованием неинвазивного гемодинамического мониторинга до тех пор, пока:

• пациент не стабилизируется и лактат не снизится;
• не разовьется отек легких;
• сердечное ультразвуковое исследование не подтвердит адекватный сердечный объем и наполнение;
• или пациент перестанет отвечать на введение жидкости. В этот момент следует использовать только вазопрессоры.

Антимикробная терапия.

Фармакокинетика и введение: беременность может изменять фармакокинетику лекарств, и для достижения терапевтического эффекта могут потребоваться более высокие дозировки, но необходимо учитывать безопасность плода. Предпочтительно введение бета-лактамов путем продленной инфузии для поддерживающей терапии после начального болюса.

Эмпирический выбор антибиотиков:  традиционные акушерские инфекции лечились комбинацией ампициллина, гентамицина и клиндамицина, но существуют опасения по поводу растущей резистентности Enterobacterales к бета-лактамам раннего поколения и аминогликозидам, а также Bacteroides spp к клиндамицину.

• Обновления CLSI (2023): внесены значительные изменения в точки отсечения аминогликозидов, рекомендовано более высокое пульсовое дозирование для гентамицина у взрослых (7 мг/кг вместо 5 мг/кг). Также предложено исключить гентамицин для лечения P. aeruginosa из-за резистентности.
• Предлагаемые альтернативы традиционным режимам: пиперациллин-тазобактам, эртапенем и цефтриаксон плюс метронидазол. Они обеспечивают надежное покрытие грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий.
• Резистентность: если существует повышенный риск грамотрицательных организмов с множественной лекарственной устойчивостью (MDR), начальный эмпирический режим должен включать два антимикробных препарата с покрытием грамотрицательных бактерий. Эмпирическое покрытие метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) рекомендуется только для пациентов с повышенным риском MRSA.

Таблица 2. Предложения по эмпирическому антибактериальному покрытию

(Вся информация из Таблицы 2 интегрирована в текстовую форму ниже, с заменой $ символов)

Инфекция	Нет аллергии на бета-лактамы	Аллергия на пенициллин (включая анафилаксию)	Аллергия на цефалоспорины (неанафилактические реакции) (b)	Тяжелая кожная аллергическая реакция (SCAR) на любой бета-лактам или анафилаксия на любой цефалоспорин (a)
Перипартальные инфекции (Внутриамниотическая инфекция/Эндометрит)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г каждые 6 ч)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г каждые 6 ч)	Ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч, дозировка по назначению аптеки) + гентамицин (7 мг/кг каждые 24 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)
Примечание по эндометриту: При сопутствующей инфекции кожи/мягких тканей (ИКТ) с факторами риска MRSA (c) или некротизирующей ИКТ, следует добавить ванкомицин к режиму.
Септический аборт	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г каждые 6 ч)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г каждые 6 ч)	Левофлоксацин (750 мг каждые 24 ч) + метронидазол (500 мг каждые 8 ч)
Инфекция неизвестного происхождения	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч) ИЛИ Пиперациллин-тазобактам (4.5 г ВВ каждые 6 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г ВВ каждые 6 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	Азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)
Пневмония (Внебольничная, без факторов риска MDR)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч) + азитромицин (500 мг ВВ каждые 24 ч)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч) + азитромицин (500 мг ВВ каждые 24 ч)	Ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч) + азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч) + азитромицин (500 мг ВВ каждые 24 ч)	То же, что и при аллергии на цефалоспорины
Добавления для всех: Если риск MRSA: добавить ванкомицин. Если подозрение на абсцесс легкого/эмпиему: добавить метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч).
Пневмония (Внебольничная, риск Pseudomonas, без септического шока)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + азитромицин (500 мг ВВ каждые 24 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + азитромицин (500 мг ВВ каждые 24 ч)	Ванкомицин + азтреонам + азитромицин	То же, что и при аллергии на цефалоспорины
Пневмония (Внебольничная, риск Pseudomonas, с септическим шоком)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + азитромицин (500 мг ВВ каждые 24 ч) + азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + азитромицин (500 мг ВВ каждые 24 ч) + азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч)	Ванкомицин + азтреонам + азитромицин + тобрамицин (7 мг/кг каждые 24 ч)	То же, что и при аллергии на цефалоспорины
Интраабдоминальная инфекция (Внебольничная)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	Азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	То же, что и при аллергии на цефалоспорины
Интраабдоминальная инфекция (Внебольничная, с факторами риска)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г каждые 6 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г каждые 6 ч)	Азтреонам + ванкомицин + метронидазол
Интраабдоминальная инфекция (Связанная с оказанием медицинской помощи)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + метронидазол (500 мг ВВ каждые 8 ч)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г ВВ каждые 6 ч)	Азтреонам + ванкомицин + метронидазол
Добавления: Если в анамнезе MRSA или неэффективность/значительное воздействие антибиотиков, добавить ванкомицин.
Инфекция мочевыводящих путей (Внебольничная, без септического шока)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч)	Цефтриаксон (2 г ВВ каждые 24 ч)	Пиперациллин-тазобактам (3.375 г ВВ каждые 6 ч)	Азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч)
ИМП (Внебольничная, с септическим шоком)	Пиперациллин-тазобактам (3.375 г ВВ каждые 6 ч) ИЛИ Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч)	Пиперациллин-тазобактам (3.375 г ВВ каждые 6 ч)	Азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)
ИМП (Связанная с оказанием медицинской помощи)	Пиперациллин-тазобактам (3.375 г ВВ каждые 6 ч) ИЛИ Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	Пиперациллин-тазобактам (3.375 г ВВ каждые 6 ч)	Азтреонам + ванкомицин
Инфекции кожи и мягких тканей (Целлюлит)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	Цефепим (2 г ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	Азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг ВВ каждые 12 ч)	То же, что и при аллергии на цефалоспорины
ИКТ (Хирургические и нехирургические раневые инфекции)	Цефепим + метронидазол + ванкомицин ИЛИ Пиперациллин-тазобактам (4.5 г ВВ каждые 6 ч) + ванкомицин	Цефепим + метронидазол + ванкомицин	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г ВВ каждые 6 ч) + ванкомицин	Азтреонам + ванкомицин + метронидазол
ИКТ (Подозрение/подтверждение некротизирующей ИКТ)	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г ВВ каждые 6 ч) + клиндамицин (900 мг ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин	Азтреонам (2 г ВВ каждые 8 ч) + клиндамицин (900 мг ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин	Пиперациллин-тазобактам (4.5 г ВВ каждые 6 ч) + клиндамицин (900 мг ВВ каждые 8 ч) + ванкомицин	Азтреонам + клиндамицин + ванкомицин
(c) Факторы риска MRSA включают: изоляцию MRSA за последние 12 месяцев, 48 и более часов внутривенного введения антибиотиков за последние 90 дней, рецидивирующие кожные инфекции или хронические раны, наличие инвазивных устройств, гемодиализ, шок, требующий вазопрессоров.

Аллергия на бета-лактамы.

Аллергия на бета-лактамы ограничивает использование эффективных и безопасных антибиотиков. Более 95 процентов пациентов с “аллергией на пенициллин” на самом деле толерантны. ACOG рекомендует проводить тестирование на аллергию на пенициллин во время беременности, так как это считается безопасным.

• Перекрестная реактивность: риск немедленных реакций гиперчувствительности (HSR) коррелирует со сходством боковых цепей R1 пенициллинов и цефалоспоринов.
• Цефалоспорины: при неверифицированной неанафилактической аллергии на пенициллин цефалоспорины можно назначать в обычном порядке. При анафилаксии, вызванной пенициллином, цефалоспорин с низким показателем сходства боковых цепей R1 (например, цефазолин или цефалоспорины третьего/четвертого поколения) несет минимальный риск перекрестной реактивности и может быть введен без предварительного тестирования.
• Карбапенемы: кациенты с аллергией на пенициллин или цефалоспорины могут получать карбапенемы без тестирования, независимо от того, была ли реакция анафилактической.
• Монобактамы (Азтреонам): могут назначаться пациентам с аллергией на пенициллин и цефалоспорины без предварительного тестирования, за исключением тех, у кого аллергия на цефтазидим (из-за идентичной боковой цепи R1).

Другие аспекты лечения.

Контроль глюкозы: гипергликемия (более 180 мг/дл), гипогликемия и повышенная вариабельность уровня глюкозы связаны с более высокой смертностью. Рекомендуется начинать инсулинотерапию при стойкой гипергликемии выше 180 мг/дл. Целевой диапазон глюкозы для критически небеременных пациентов составляет 140–180 мг/дл.

Позиционирование и температура: боковое положение (особенно после 20 недель гестации) улучшает кровоток и оксигенацию за счет уменьшения аортокавальной компрессии. Снижение материнской лихорадки и поддержание нормотермии помогает снизить потребление кислорода плодом и материнскую тахикардию.

Контроль источника инфекции: крайне важно быстро выявить или исключить анатомический источник инфекции. Предпочтительным является наименее инвазивный подход (например, чрескожный дренаж). Необходима своевременная консультация хирурга при подозрении на некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей.

Акушерское ведение:

• Решение о переводе в учреждение более высокого уровня (Level 3 или 4, или Level 2 с ОИТ) должно приниматься мультидисциплинарной командой на основании критериев, таких как стойкая гипотензия (СрАД менее 65 мм рт. ст.), необходимость вазопрессоров, стойкая гипоксия (сатурация кислорода менее 92 процентов на комнатном воздухе), измененный психический статус или лактат 4 ммоль/л или выше.
• Мониторинг плода: служит для оценки благополучия плода и оптимизации материнской реанимации, поскольку состояние плода частично отражает перфузию материнских конечных органов.
• Родоразрешение: сепсис, вызванный не акушерскими инфекциями, обычно не является показанием к родоразрешению. Однако в случаях инфекции матки показано родоразрешение или эвакуация содержимого матки независимо от гестационного возраста. Предпочтительны вагинальные роды.
• Кортикостероиды для легких плода не противопоказаны при сепсисе и могут быть использованы, если ухудшение состояния матери может спровоцировать преждевременные роды, независимо от того, используется ли гидрокортизон для лечения рефрактерного септического шока.

Профилактика ВТЭ (венозная тромбоэмболия): рекомендуется фармакологическая профилактика (предпочтительно низкомолекулярным гепарином), поскольку риск ВТЭ в общей популяции септических пациентов достигает 37 процентов.

Уход после выписки.

Выжившие после сепсиса часто сталкиваются с широким спектром долгосрочных проблем, включая органную дисфункцию, депрессию, тревожность, нарушения сна, когнитивные нарушения и хроническую боль.

Постсептический синдром (ПСС) охватывает долгосрочные физические, когнитивные и психологические проблемы после выздоровления от сепсиса, повышая риск повторной госпитализации. ПСС схож с синдромом после интенсивной терапии (PICS), но ПСС может затронуть всех, кто перенес сепсис, а не только пациентов ОИТ.

Риски для будущих беременностей: инфекции таза, связанные с сепсисом, могут привести к бесплодию. Пациенты, сохранившие беременность после сепсиса (особенно если инфекция произошла до 24 недель гестации), могут иметь повышенный риск плацентарной дисфункции, что может привести к преэклампсии, отслойке плаценты, преждевременным родам или мертворождению.

Рекомендуется раннее и регулярное обследование на предмет симптомов PICS и ПСС, а также индивидуальный план наблюдения во время беременности.

Заключение.

Материнский сепсис остается основной причиной заболеваемости и смертности. Крайне важны раннее распознавание, лечение и эскалация помощи. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации существующих скрининговых инструментов. Требуются программы антибиотикотерапии, включая использование обновленных режимов для перипартальных инфекций, а также комплексный междисциплинарный подход к послесептическому уходу.