Острый риносинусит: быстрый доказательный обзор (конспект статьи)

Конспект статьи «Острый риносинусит: быстрый доказательный обзор». (Butler F. & Hernandez DR. Acute Rhinosinusitis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2025;111:47).

Подкаст статьи 

Введение.

Согласно определению Общества инфекционных болезней Америки (IDSA), острый риносинусит представляет собой «воспаление слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух, продолжающееся до 4 недель».

Этиология: Это воспаление слизистой оболочки индуцируется патогенными микроорганизмами — бактериями или вирусами.

Эпидемиология.

• Масштаб заболеваемости: в Соединенных Штатах Америки острый риносинусит является крайне частой причиной обращения за медицинской помощью, на долю которого приходится более 30 миллионов визитов пациентов ежегодно.
• Гендерные и возрастные различия: согласно сводной статистике здравоохранения за 2018 год, риносинусит чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин (13,3% опрошенных женщин по сравнению с 9,0% мужчин). Пик распространенности заболевания приходится на людей в возрасте от 45 до 74 лет.

Статистика назначений антибиотиков и проблема гипердиагностики.

• Острые респираторные инфекции, к которым относятся бронхит и риносинусит, составляют подавляющее большинство — 75% — всех амбулаторных назначений антибиотиков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
• Врачебная практика показывает, что антибиотики назначаются в 82% визитов, завершающихся постановкой диагноза «риносинусит».
• Клинический парадокс: несмотря на столь высокую частоту назначений противомикробных препаратов, исследования показывают, что при возможности культивирования (посева) жидкости из пазух, лишь в одной трети (1/3) случаев риносинусита выделяется бактериальный патоген. Это ярко иллюстрирует огромный масштаб необоснованного применения антибиотиков.

Баланс пользы и вреда антибиотикотерапии.

Авторы приводят критически важные статистические показатели эффективности лечения:

• NNT (Number Needed to Treat – число больных, которых необходимо лечить): для достижения одного дополнительного случая выздоровления с помощью антибиотиков у взрослых с острым риносинуситом этот показатель составляет примерно 18.
• NNH (Number Needed to Harm – число больных, лечение которых приводит к одному неблагоприятному исходу): для развития одного побочного эффекта (вреда) от применения антибиотиков этот показатель составляет всего 8.
• Вывод: из каждых 100 взрослых пациентов, получающих антибактериальную терапию
• по поводу риносинусита, пользу извлекут только 5 человек, тогда как 12 человек пострадают от побочных явлений препаратов.

Статистика тяжелых осложнений.

Несмотря на высокую частоту обращений, тяжелые осложнения острого риносинусита развиваются крайне редко. Масштабное нидерландское исследование показало, что частота тяжелых осложнений, требующих госпитализации, составляет:

• 1 на 12 000 случаев у детей.
• 1 на 32 000 случаев у взрослых.

Основные возбудители (этиология).

Поскольку риносинусит может быть как вирусным, так и бактериальным, авторы выделяют наиболее частых возбудителей:

• Наиболее частые вирусные патогены: риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и метапневмовирус.
• Наиболее частые бактериальные патогены (при остром бактериальном риносинусите): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis.

Диагностика.

Признаки и симптомы.

Общество инфекционных болезней Америки (IDSA) и Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи выделяют кардинальные (ключевые) признаки острого бактериального риносинусита:

• Односторонняя боль или чувство давления в области лица.
• Лихорадка выше 102°F (39°C).
• Гнойные выделения из носа, сопровождающиеся обструкцией (заложенностью) носовых ходов, продолжающиеся 3 и более дней.

Важные клинические нюансы:

• Гнойный характер выделений: изменение только цвета носовых выделений не считается признаком гнойности и не связано с наличием бактерий. Гнойный характер подразумевает изменение густоты (вязкости) выделений. По данным метаанализа, наиболее точным физикальным признаком острого бактериального риносинусита является наличие гнойных секретов, особенно если они визуализируются в среднем носовом ходе (положительное отношение правдоподобия [LR+] = 3,2).
• Временные рамки: сохранение любых симптомов (включая заложенность носа, изменение голоса, болезненность лица при перкуссии, эритему лица и головную боль) в течение 7 и более дней, либо ухудшение симптомов после первоначального улучшения (так называемое «двойное ухудшение») указывает на высокую вероятность бактериальной этиологии.
• Пациентам, у которых симптомы острого бактериального риносинусита начинают самостоятельно улучшаться в течение 7 дней, рецепт на антибиотик не требуется.

Таблица 1. Оценка точности признаков и симптомов: авторы приводят статистику точности различных клинических находок (при базовой вероятности бактериальной причины в 33%):

• Какосмия (дурной запах): LR+ = 4.3. При наличии этого симптома вероятность бактериального синусита возрастает до 68%.
• Общее клиническое впечатление врача: LR+ = 3.9 (вероятность 66%).
• Боль в верхнечелюстных зубах: LR+ = 2.0 (вероятность 50%).
• Гнойные выделения из носа: LR+ = 1.3 (вероятность 40%).

Диагностическое тестирование.

Посевы и лабораторные тесты:

• Посев мазка из носа не помогает определить патогены, находящиеся внутри пазух.
• Точные культуры можно получить только путем пункции верхнечелюстной пазухи (antral puncture) иглой или при эндоскопии, однако их инвазивность делает рутинное использование в первичной практике нецелесообразным.
• С-реактивный белок (СРБ): уровень СРБ > 15 мг/дл значительно повышает вероятность бактериального риносинусита.

Таблица 2. Клиническое правило прогнозирования: разработана шкала (валидирована пока только внутренне) для оценки риска бактериального синусита. Баллы начисляются следующим образом:

• СРБ > 15 мг/дл: +2 балла.
• Боль в верхнечелюстных зубах: +2 балла.
• Гнойные выделения из носа: +2 балла.
• Болезненность верхнечелюстной пазухи (односторонняя): +2 балла.
• Предшествующая респираторная инфекция: +1 балл.
• Наличие риносинусита в анамнезе: -1 балл. Интерпретация: Низкий риск (-1 до 3 баллов) — вероятность 16%; Умеренный риск (4 до 6 баллов) — вероятность 49%; Высокий риск (7-8 баллов) — вероятность 73%.

Методы визуализации:

• Рентгенография и КТ могут обнаружить жидкость в пазухах, но не могут отличить вирусную инфекцию от бактериальной.
• УЗИ по месту лечения: помогает определить наличие жидкости. Отсутствие жидкости позволяет уверенно отказаться от назначения антибиотиков, так как бактериальная инфекция без выпота маловероятна.
• КТ без контраста: оправдана только при подозрении на осложнения (вовлечение орбиты, грибковый синусит) или у лиц с иммунодефицитом при отсутствии эффекта от лечения.
• КТ с контрастом: Необходима для дифференциальной диагностики между пресептальным и орбитальным целлюлитом при наличии соответствующих опасений.

Рисунок 1. Алгоритм оценки и лечения острого риносинусита у взрослых: схема представляет собой пошаговое руководство:

1. Длительность < 7 дней без изменений? -> Продолжать наблюдение, рекомендовать поддерживающую терапию.
2. Симптомы > 7 дней, “двойное ухудшение” или тяжелые симптомы (боль, лихорадка, гной) 3-4 дня? -> Рассмотреть антибиотики.
3. Есть ли факторы риска тяжелого течения? (возраст <2 или >65 лет, антибиотики в последний месяц, иммуносупрессия, посещение детского сада, высокая эндемичная резистентность):
   • Нет: обычные дозы Амоксициллина или Амоксициллина-клавуланата (на 5-7 дней).
   • Да: высокодозный Амоксициллин-клавуланат (на 5-7 дней).
4. Аллергия на бета-лактамы? -> Не-I тип гиперчувствительности: Клиндамицин + Цефиксим/Цефподоксим. I тип гиперчувствительности: Доксициклин, Левофлоксацин или Моксифлоксацин.

Ключевые рекомендации для практики.

В статье приведены основные рекомендации с оценкой уровня доказательности:

• Уровень C (мнение экспертов): антибиотики следует приберечь для пациентов с лихорадкой, лицевой болью и гнойными выделениями в течение 7–10 дней; при «двойном ухудшении»; или при тяжелых симптомах, длящихся 3 и более дней.
• Уровень B (ограниченные пациент-ориентированные данные): визуализация не должна использоваться рутинно для дифференциации вирусного и бактериального синусита.
• Уровень B: препаратами первой линии при остром бактериальном риносинусите являются амоксициллин-клавуланат и амоксициллин.
• Уровень B: триметоприм-сульфаметоксазол или макролиды (как монотерапия) не должны применяться для лечения из-за высоких показателей резистентности возбудителей (S. pneumoniae и H. influenzae).

Лечение.

1. Антибиотики.

Согласно руководящим принципам Общества инфекционных болезней Америки (IDSA), назначение антибиотиков должно быть строго ограничено пациентами с подозрением на острый бактериальный риносинусит, у которых симптомы не улучшаются в течение нескольких дней.

• Критерии для назначения: антибиотики показаны пациентам с кардинальными симптомами (лицевая боль/давление, лихорадка, гнойные выделения), если наблюдаются:
  • Тяжелые симптомы продолжительностью 3 и более дней.
  • Значительное ухудшение после 3–5 дней болезни (симптом «двойного ухудшения»).
  • Сохранение симптомов на протяжении 7 и более дней.
• Продолжительность курса: для взрослых курс лечения составляет от 5 до 7 дней, для детей — от 10 до 14 дней.
• Препараты первой линии: для взрослых и детей препаратами выбора являются амоксициллин или амоксициллин-клавуланат. Недавние исследования доказали, что монотерапия амоксициллином у взрослых так же эффективна, как и применение амоксициллина-клавуланата.
• Пациенты высокого риска: для пациентов с факторами риска тяжелой инфекции или госпитализации рекомендуется использовать высокодозный амоксициллин-клавуланат.
  • Факторы риска включают: возраст младше 2 лет или старше 65 лет, посещение детского сада, недавнюю госпитализацию, иммуносупрессию, прием антибиотиков в течение последнего месяца, проживание в регионе с высокой эндемичной устойчивостью Streptococcus pneumoniae к пенициллину, множественные сопутствующие заболевания или наличие признаков системной токсичности.
• Лечение при аллергии на бета-лактамы:
  • Взрослые: назначается доксициклин или респираторный фторхинолон.
  • Дети (гиперчувствительность не I типа): показана комбинация клиндамицина с цефалоспорином третьего поколения (например, цефиксим или цефподоксим).
  • Дети (гиперчувствительность I типа – анафилаксия): следует лечить левофлоксацином.
• Отсутствие эффекта: если после 7 дней приема препарата первой линии улучшение не наступает, врачам следует рассмотреть возможность перехода на высокодозный амоксициллин-клавуланат, респираторный фторхинолон или комбинацию клиндамицина с цефалоспорином третьего поколения.
• Что НЕЛЬЗЯ назначать: Макролиды (в качестве монотерапии) и триметоприм-сульфаметоксазол не должны назначаться из-за высоких показателей устойчивости к ним основных возбудителей — S. pneumoniae и H. influenzae.

Таблица 3. Пероральные антибиотики для лечения острого бактериального риносинусита (сводка дозировок): В статье приведена подробная таблица с дозировками и ориентировочной стоимостью препаратов.

• Амоксициллин: взрослым — 500 мг 3 раза в день ИЛИ 875 мг 2 раза в день. Детям — 45 мг/кг в сутки (разделенные на каждые 12 часов). Оценочная стоимость: ~$8.
• Амоксициллин-клавуланат: взрослым — 500/125 мг 3 раза в день ИЛИ 875/125 мг 2 раза в день. Детям — 45 мг/кг в сутки (на каждые 12 часов). Стоимость: ~$20.
• Высокодозный амоксициллин-клавуланат (для высокого риска): взрослым — 1000/62.5 мг (две таблетки пролонгированного действия) 2 раза в день. Детям — 90 мг/кг в сутки (на каждые 12 часов). Стоимость: ~$70.
• Режим при аллергии (не I типа) — Клиндамицин + Цефалоспорин: Взрослым — Клиндамицин 300 мг каждые 6 часов ПЛЮС Цефиксим 400 мг 1 раз в день ИЛИ Цефподоксим 200 мг 1 раз в день. Детям — Клиндамицин 30-40 мг/кг в сутки (1 раз в день) ПЛЮС Цефиксим 8 мг/кг/сут (на каждые 12 часов) ИЛИ Цефподоксим 10 мг/кг/сут (на каждые 12 часов).
• Режим при аллергии (I типа) — Фторхинолоны / Тетрациклины:
  • Доксициклин (только взрослым): 100 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день.
  • Моксифлоксацин (только взрослым): 400 мг 1 раз в день.
  • Левофлоксацин: Взрослым 500-750 мг 1 раз в день. Детям 10-20 мг/кг в сутки (на каждые 12-24 часа).

2. Поддерживающая терапия.

Помимо антибиотиков, важную роль играет купирование симптомов.

• Интраназальные стероиды: Кокрановский обзор 4 рандомизированных исследований (1943 участника) показал улучшение симптомов при использовании назальных стероидов (NNT = 14) без серьезных побочных эффектов. К незначительным побочным эффектам относятся носовые кровотечения (эпистаксис), головная боль и зуд в носу.
• Пероральные стероиды (системные): систематический обзор 5 исследований показал, что пероральные стероиды в виде монотерапии (без антибиотиков) не эффективнее плацебо в лечении симптомов. Их следует избегать из-за риска системных побочных явлений.
• Промывание носа: промывания (в частности, гипертоническим солевым раствором) показали некоторую ограниченную пользу в двух клинических испытаниях при вирусном синусите. Однако они вряд ли облегчат симптомы у маленьких детей.
• Антигистаминные препараты (интраназальные): доказательства их эффективности неубедительны, но они могут быть полезны взрослым пациентам с сопутствующим аллергическим ринитом в анамнезе.
• Деконгестанты (сосудосуживающие средства): их применение остается спорным. Небольшие исследования показали, что они могут принести некоторое облегчение, но не уменьшают тяжесть или продолжительность эпизода синусита. Во избежание развития медикаментозного ринита, местные (назальные) деконгестанты следует использовать не более 3 дней.

3. Комплементарная медицина.

• Пеларгония очитковая (Pelargonium sidoides): трава, известная как южноафриканская герань, используется в Европе и Южной Африке для лечения инфекций верхних дыхательных путей. Однако авторы отмечают, что её эффективность изучалась только в рамках исследований, спонсируемых производителем, и проводилась лишь одной исследовательской группой.

4. Надлежащее использование антибиотиков.

Особый акцент авторы делают на борьбе с гипердиагностикой.

• Антибиотики назначаются в 82% визитов по поводу риносинусита, что является крайне необоснованным. Ненадлежащее применение приводит к росту резистентности и рискам побочных явлений, таких как диарея, ассоциированная с Clostridium difficile, анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона и даже смерть.
• Статистика вреда и пользы (NNT vs NNH): Исследования на 3078 взрослых пациентах показали, что NNT для дополнительного выздоровления с помощью антибиотиков составляет 18, в то время как NNH (число пролеченных для получения одного побочного эффекта) равно 8. Из 100 взрослых только 5 получают пользу, а 12 наносится вред.
• Отложенное назначение: стратегия «отложенного рецепта» (когда рецепт выдается, но пациента просят подождать несколько дней перед покупкой) снижает реальное потребление антибиотиков на 30–70% и является хорошим способом выстраивания доверительных отношений с пациентом. Само по себе доверие пациента к тщательно проведенному физикальному осмотру снижает ожидания назначения антибиотика.

Рисунок 2. Образец рецепта для поддерживающего ухода (Self-care recommendations): Статья предлагает врачам использовать специальные «рецептурные бланки» для вирусных инфекций, в которых четко указано: “Ваши симптомы указывают на вирусную инфекцию. Антибиотики не прописаны, так как они неэффективны при вирусных инфекциях и могут нанести вред”. Бланк содержит рекомендации для облегчения симптомов:

• Ацетаминофен 500 мг (каждые 6 часов при необходимости).
• Ибупрофен 600 мг (каждые 6 часов при необходимости).
• Промывания носа физраствором (1-4 раза в день; не использовать у детей до 6 лет).
• Использование увлажнителя воздуха с прохладным паром.
• Назальные стероиды ежедневно.
• Назальные деконгестанты (например, оксиметазолин) дважды в день — строго не более 3 дней (и не для детей <6 лет).

5. Направление к специалисту.

• Показания к консультации оториноларинголога (ЛОР-врача):
  • Иммунокомпрометированные пациенты.
  • Подозрение на структурную аномалию.
  • Рецидивирующий риносинусит (четыре и более эпизодов за 12 месяцев).
  • Быстро ухудшающееся течение (опасение по поводу инвазивного грибкового синусита).
  • Подозрение на новообразование (неоплазму).

Прогноз .

Естественное течение заболевания.

• Саморазрешающийся характер: острый риносинусит в подавляющем большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием. Как вирусные, так и многие неосложненные бактериальные эпизоды разрешаются самостоятельно.
• Сроки выздоровления: обычно полное исчезновение симптомов происходит в течение 7–10 дней. Этот факт является главным аргументом в пользу тактики выжидательного наблюдения и отказа от немедленного назначения антибиотиков при легком или умеренном течении в первые дни болезни.

Осложнения.

Несмотря на то что острый риносинусит является крайне частой причиной обращений за медицинской помощью (более 30 миллионов визитов в год в США), тяжелые осложнения развиваются крайне редко.

• Перечень возможных осложнений: в редких случаях инфекция может распространиться за пределы околоносовых пазух, вызывая серьезные патологии, такие как:
  • Целлюлит (орбитальный и пресептальный).
  • Менингит.
  • Формирование абсцесса.
  • Остеомиелит.
  • Тромбоз кавернозного синуса.
• Наиболее частое осложнение: среди всех перечисленных тяжелых последствий чаще всего встречается пресептальный целлюлит. При подозрении на вовлечение орбиты (например, при появлении периорбитального отека или диплопии) требуется немедленное направление пациента в отделение неотложной помощи и проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастом для дифференциальной диагностики между пресептальным и орбитальным целлюлитом.

Статистика риска осложнений.

Авторы приводят данные масштабного нидерландского исследования, которые наглядно демонстрируют частоту развития тяжелых осложнений, требующих госпитализации, на фоне острого вирусного или бактериального риносинусита:

• У детей: осложнения встречаются чаще — 1 случай на 12 000 заболевших.
• У взрослых: риск значительно ниже — 1 случай на 32 000 заболевших.

При наличии у пациента рецидивирующего риносинусита или любых опасений по поводу развития вышеописанных осложнений врачу первичного звена следует незамедлительно рассмотреть вопрос о назначении компьютерной томографии и направлении больного на консультацию к оториноларингологу (ЛОР-врачу).