РСВ у взрослых: нарративный обзор (конспект статьи)

Конспект статьи «РСВ у взрослых: нарративный обзор» (Wildenbeest J. et al. Respiratory syncytial virus infections in adults: a narrative review. Lancet Respir Med 2024; 12: 822–36).

1. Введение и переоценка значимости заболевания.

РСВ — это РНК-вирус с оболочкой, который передается воздушно-капельным путем и вызывает респираторные инфекции во всех возрастных группах, следуя предсказуемой сезонной схеме в умеренном климате.

Ключевое сообщение: существует острая необходимость переосмыслить РСВ. Ранее считавшийся преимущественно детской болезнью, он теперь признан важной причиной смертности и заболеваемости среди пожилых людей (60 лет и старше). Необходимо рассматривать РСВ как серьезный риск для здоровья пожилых людей, который требует целенаправленной профилактики и лечения, а не как заболевание, которое “гораздо менее важно, чем грипп” в этой группе.

1. Бремя заболевания и группы риска.

РСВ представляет значительное бремя для здравоохранения, особенно в странах с высоким уровнем дохода.

1. Распространенность и тяжесть.

• Заболеваемость в сообществе: в странах с высоким уровнем дохода ежегодная заболеваемость РСВ среди пожилых людей (60 лет и старше), проживающих в сообществах, оценивается примерно в 3–7%.
• Посещение врачей: 17–28% симптоматических эпизодов РСВ среди пожилых людей требуют посещения врача.
• Госпитализация: РСВ выявляется у 4–11% взрослых (≥18 лет), госпитализированных с инфекцией дыхательных путей (ИДП).
• Тяжелые исходы: среди госпитализированных с РСВ, 6–15% попадают в отделение интенсивной терапии (ОИТ) (11–18% для пожилых), а смертность составляет 1–12% (6–9% для пожилых).
• Недооценка: эти цифры, вероятно, занижены из-за неполного тестирования; скорректированные показатели госпитализации могут быть выше до 2,2 раз у взрослых 65 лет и старше.

2. Группы высокого риска.

Пациенты, госпитализированные с тяжелой формой РСВ, обычно старше (большинство > 60 лет) и имеют больше сопутствующих заболеваний. Факторы риска тяжелого заболевания и госпитализации включают:

• Хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь сердца, предшествующий инсульт, диабет, хроническая болезнь почек, ожирение.
• Иммуносупрессия (независимый фактор риска): является независимым фактором риска более тяжелого заболевания, госпитализации и смерти.
• Проживание в учреждениях длительного ухода.

3. Краткосрочные и долгосрочные последствия.

РСВ может вызывать серьезные последствия:

• Ранние осложнения: обострение ХОБЛ/ХСН, дыхательная недостаточность, острые ишемические кардиальные события, аритмии и вторичная бактериальная инфекция.
• Поздние осложнения: потеря общей функции и независимости (затрагивает около трети пациентов в течение года после госпитализации), ухудшение функции легких и сердца, утомляемость и повышенный риск повторной госпитализации.

4. Особенности у иммунокомпрометированных пациентов.

Иммунодефицит — особый риск. Чаще всего описываются пациенты после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и трансплантации легких.

• Осложнения: у реципиентов ТГСК прогрессирование до инфекции нижних дыхательных путей составляет около 40%, а смертность — около 8%.
• Пролонгированная инфекция и эволюция вируса: у пациентов с иммунодефицитом может наблюдаться длительное выделение вируса (иногда до 80 дней и дольше), и внутри хозяина может происходить эволюция вируса.
• Бронхиолит: у реципиентов трансплантатов легких или ТГСК (с реакцией «трансплантат против хозяина») РСВ может приводить к хронической дисфункции аллотрансплантата легкого или облитерирующему бронхиолиту.

III. Диагностика.

1. Клинический диагноз.

РСВ у взрослых часто вызывает лишь легкие симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Клиническая картина не позволяет с достаточной точностью отличить РСВ от других острых вирусных инфекций. У пожилых людей или лиц с хроническими заболеваниями РСВ может проявляться неспецифически (например, коллапс, слабость, делирий) или как обострение основного заболевания, при этом симптомы верхних дыхательных путей могут быть минимальными или отсутствовать.

2. Лабораторная диагностика.

• Референсный стандарт: стандартной диагностической процедурой является ПЦР (полимеразная цепная реакция), проводимая на мазках из носоглотки.
• Проблема низкой и кратковременной вирусной нагрузки: диагностика затруднена у взрослых, поскольку вирусная нагрузка и продолжительность выделения вируса, как правило, ниже и короче, чем у детей.
• Повышение выявляемости: добавление для тестирования других образцов, таких как мокрота, мазки из ротоглотки и слюна, а также серология, может увеличить выявляемость диагноза на 30–50%.
• Экспресс-тесты (POC): экспресс-тесты на основе мультиплексной ПЦР полезны для быстрой диагностики в первичной помощи или отделениях неотложной помощи. Однако их чувствительность ухудшается по мере прогрессирования заболевания из-за снижения вирусной нагрузки. Серологическое тестирование полезно только для ретроспективной диагностики и эпидемиологических исследований.

1. Профилактика.

Ландшафт профилактики РСВ быстро меняется благодаря новым разработкам.

1. Вакцинация.

Вакцинация направлена на F-белок вируса, в частности, на его префузионную (preF) конфигурацию..

• Лицензированные вакцины: в 2023 году были лицензированы две субъединичные белковые вакцины для взрослых 60 лет и старше: двухвалентная preF (Abrysvo) и AS01E адъювантная RSV preF (Arexvy). Недавно одобрение в США получила также третья мРНК-вакцина (mRESVIA).
• Эффективность (Фаза 3): исследования показали высокую эффективность (часто более 80%) против тяжелого заболевания нижних дыхательных путей, связанного с РСВ.
• Эффективность в реальных условиях: в США эффективность составила 73–83% для предотвращения госпитализаций или обращений в отделение неотложной помощи у взрослых > 60 лет.
• Продолжительность защиты: защита от AS01E адъювантной вакцины сохраняется в течение как минимум двух сезонов РСВ.
• Целевые группы: рекомендации по странам различаются, но включают всех взрослых 75 лет и старше, а также взрослых 60–74 лет с факторами риска тяжелого РСВ.

2. Профилактика моноклональными антителами (МкА)

• МкА лицензированы для профилактики у младенцев.
• Несмотря на то, что большинство взрослых отвечают на вакцинацию, МкА могут быть привлекательной альтернативой для пациентов с тяжелым иммунодефицитом (например, гипогаммаглобулинемией), которые не могут получить вакцину или не реагируют на нее. Необходимы дополнительные исследования для оценки их эффективности в этой группе взрослых.

1. Лечение и терапевтические проблемы.
2. Текущие стратегии.

В настоящее время основным методом лечения РСВ является поддерживающая терапия, поскольку существует мало научно обоснованных специфических методов лечения.

2. Противовирусная терапия.

• “Окно возможностей”: лечение затруднено из-за узкого терапевтического окна. Вирусная нагрузка РСВ достигает пика через 5–6 дней после заражения. Чтобы лечение было эффективным, его необходимо начать до 4-го дня после заражения (примерно в момент начала симптомов), так как вирус обычно не определяется к 8-му дню.
• Рибавирин: является единственным лицензированным противовирусным препаратом для РСВ (небулизированный), но его эффективность оспаривается. Его иногда используют для лечения реципиентов трансплантатов и других иммунокомпрометированных пациентов.
• Перспективные препараты: ряд новых препаратов (ингибиторы РНК-полимеразы, ингибиторы слияния, например, лумицитабин, пресатовир) показали эффективность в исследованиях на здоровых добровольцах, но часто оказывался безуспешным в исследованиях Фазы 2а у госпитализированных пациентов, что, вероятно, связано со слишком поздним началом терапии (часто через 6 дней после появления симптомов).
• Будущие исследования: должны быть сосредоточены на очень раннем лечении в первичной медико-санитарной помощи, возможно, с использованием комбинированной терапии.

1. Сравнение исходов РСВ и гриппа.

РСВ сопоставим с гриппом по бремени заболевания и затратам на здравоохранение.

Параметр	Пациенты с РСВ	Пациенты с Гриппом	Источники
Возраст и сопутствующие заболевания	В среднем старше и имеют больше сопутствующих заболеваний (особенно ХОБЛ и ХСН)	Меньше сопутствующих заболеваний
Симптомы	Меньше лихорадки; больше симптомов НДП, одышки, хрипов	Чаще лихорадка
Потребность в кислороде/ИВЛ	Выше потребность в кислороде и механической вентиляции	Ниже
Расходы на госпитализацию	Общие расходы на медицинское обслуживание сопоставимы. Стоимость госпитализации немного выше ($16 034 против $15 163) из-за более длительного пребывания.	Сопоставимы
Осложнения	Более высокий риск сердечно-сосудистых событий (в 1,4 раза) и повторной госпитализации (в 1,2 раза).	Ниже
1-летняя выживаемость	Хуже (74% выживаемость)	Лучше (81% выживаемость)

VII. Экономическое бремя и будущие направления.

Общие годовые экономические потери от РСВ у взрослых 60 лет и старше в США оцениваются в $6,6 млрд.

Будущие исследовательские приоритеты:

• Оценка бремени заболевания в странах с низким и средним уровнем дохода.
• Оценка реальной эффективности вакцин, особенно в самых старых возрастных группах и среди людей с сопутствующими заболеваниями.
• Изучение эффективности моноклональных антител для профилактики у иммунокомпрометированных лиц.
• Исследование хронической инфекции РСВ, включая внутрихозяйственную эволюцию вируса.
• Разработка новых диагностических средств, включая экспресс-тесты в местах оказания помощи.
• Разработка стратегий раннего лечения противовирусными препаратами.