Серозный менингит: диагностируем вовремя!
Лето — это не только отпуска и приятные часы отдыха на природе. К сожалению, это еще и частые встречи с различными вирусными возбудителями (прежде всего энтеровирусами, вирусом клещевого энцефалита, вирусом Лихорадки Западного Нила и т.д.), способными в ряде случаев вызывать серозный менингит. Традиционно пик данного состояния приходится в Республике Беларусь на летне-осенние месяцы (обычно с июля по октябрь).
Опыт сотрудников Городской клинической инфекционной больницы свидетельствует о существенной проблеме со своевременной диагностикой серозных менингитов на догоспитальном этапе. Часть таких пациентов неделями могут многократно обращаться за медицинской помощью к врачам различных специальностей, получать разнообразные диагнозы от цервикокраниалгии, мигрени, острой респираторной вирусной инфекции до пищевых отравлений, постепенно ухудшаться и попадать в инфекционный стационар уже в достаточно тяжелом состоянии.
Что может позволить своевременно заподозрить серозный менингит?
1. Часто характерна классическая триада симптомов — повышение температуры, головная боль и тошнота/рвота. Каждый из них имеет свои диагностические особенности:
a. Головная боль, возникающая из-за постепенно развивающейся внутричерепной гипертензии, плохо или вовсе не купируется анальгетиками или антипиретиками. Любой пациент практически всегда попытается облегчить выраженную головную боль лекарствами, помогавшими ему ранее. Если прием одной, двух, трех доз препарата вовсе не помогает — это повод насторожиться и подумать о более серьезных причинах головной боли (большинство пациентов всегда так или иначе говорят об этой особенности головной боли врачу, важно их слышать!). Если на фоне выраженной не купируемой анальгетиками головной боли есть еще и лихорадка, — вероятность менингита существенно увеличивается. Головная боль при серозном менингите имеет тенденцию постепенно нарастать, может иметь любую локализацию, на пике интенсивности зачастую сопровождается тошнотой или даже рвотой.
b. Температура — может быть на низких значениях (субфебрильной) или высокой, вплоть до 39,0–40*С. Особенно должна насторожить температура выше 39,5*С, которая не снижается стандартными дозами жаропонижающих (!). Это повод для как можно более раннего обращения за медицинской помощью.
c. Тошнота и/или рвота. Тошнота в той или иной степени, постоянная или периодическая, беспокоит практически всех пациентов с серозным менингитом. Рвота зачастую возникает при выраженной внутричерепной гипертензии, не контролируется пациентом (в отличие от кишечных инфекций, где чаще всего можно сдержать рвотный позыв, добежать до туалета) и не приносит ему облегчения. При выраженной внутричерепной гипертензии рвота может быть непрерывной, даже если уже практически ничего нет в желудке. Особенно должна настораживать рвота на фоне лихорадки и головной боли при отсутствии болей в животе и диареи, — в этих случаях обязательно исключаем менингит.
2. Очень часто среди симптомов любого менингита регистрируются гиперестезия кожных покровов, фотофобия, акустикофобия и т.д. (пациент избегает прикосновений врача, стремится спрятаться от яркого света, уединиться от громких звуков и т.д.). Это также признак внутричерепной гипертензии.
3. Нарушение уровня сознания (выраженное психомоторное возбуждение или, наоборот, угнетение вплоть до комы) не характерно для серозного менингита. При этом если данный признак развивается у пациента, он должен коррелировать с другими признаками синдрома отека головного мозга. Нарушение уровня сознания у пациента с серозным менингитом и не выраженной внутричерепной гипертензией — это уже признак вовлечения в воспалительный процесс паренхимы мозга, то есть менингоэнцефалита.
4. При диагностике серозного менингита врач НИКОГДА НЕ ДОЛЖЕН ориентироваться на выявление объективных менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и т.д.) — их нет у 2/3 пациентов с серозным менингитом. От слова совсем. Иногда даже при длительности заболевания несколько недель. Отсутствие менингеальных знаков никак не позволяет нам исключать менингит — это аксиома. Необходима люмбальная пункция.
5. Никакие компьютерная томография головного мозга и даже магнитно-резонансная томография головного мозга НИКАК НЕ ПОЗВОЛЯЮТ подтвердить или исключить менингит. Нормальные результаты нейровизуализации при серозном менингите — у большинства пациентов. Лишь изредка и только при выраженной внутричерепной гипертензии можно обнаружить отклонения по результатам МРТ и/или КТ, но даже они без люмбальной пункции дают очень мало информации для диагностики менингитов.
6. Люмбальная пункция — прокол в нижней части поясничного отдела позвоночника для взятия цереброспинальной жидкости на исследование — рутинная, абсолютно безопасная и с диагностических позиций поистине бесценная процедура, являющаяся стартовым методом обследования всех пациентов с подозрением на инфекционные и не только поражения нервной системы. Ни один из существующих методов лабораторно-инструментальной диагностики не может заменить нам люмбальную пункцию! Если есть хоть 10% вероятности наличия у пациента менингита, необходимо как можно раньше выполнять люмбальную пункцию! Процедура быстрая, малоболезненная и выполняется обычно на уровне промежутков между 4 и 5, реже между 3 и 4 поясничными позвонками. Спинной мозг у взрослого пациента заканчивается на уровне верхнего края 2 поясничного позвонка, поэтому риск повреждения спинного мозга отсутствует в принципе, и все страшилки о параличах после люмбальной пункции, иногда встречающиеся в сети, не более, чем миф. Если врач предлагает выполнить люмбальную пункцию — обязательно соглашаемся, других диагностических альтернатив до сих пор ей просто не придумано!
7. Отдельная просьба к коллегам на передовой медицинской помощи. Не надо ставить диагноз «менингизм» (состояние, когда есть клиника внутричерепной гипертензии, но нет воспаления мозговых оболочек) догоспитально. Клинически дифференцировать между менингизмом и менингитом невозможно даже очень опытному врачу. Данный диагноз возможно выставить лишь после выполнения пациенту в условиях стационара люмбальной пункции и лабораторного исключения у него менингита. Лучше поставить диагноз «менингит» и оказывать всю необходимую помощь пациенту, исходя из худшего варианта развития клинической ситуации. В том числе своевременно направить такого пациента в инфекционный или неврологический стационары, где его пропунктируют и точно дифференцируют два данных состояния.
8. Лечение серозных менингитов в большинстве случаев основано на патогенетической (противоотечной) и симптоматической терапии (осмотические и петлевые диуретики, инфузионная терапия, противовоспалительные нестероидные препараты, иногда ингибиторы карбоангидразы и глюкокортикостероиды). Противовирусной терапии для большинства вирусных возбудителей до сих пор не существует.
9. При правильной диагностике и лечении серозного менингита полное выздоровление наблюдается практически у 100% пациентов. Важно лишь помнить о возможности данного состояния и при подозрении своевременно обращаться к врачу.
