Токсокароз: висцеральный и глазной синдром мигрирующих личинок (глава из UpToDate)

Токсокароз: висцеральный и глазной синдром мигрирующих личинок (глава из UpToDate 2024).

Введение.

Токсокароз, также известный как висцеральный синдром мигрирующих личинок (ВСМЛ), представляет собой инфекцию у человека, вызванную круглыми червями, которые не являются естественными паразитами человека. Заболевание возникает в результате заражения личинками собачьей аскариды (Toxocara canis) или, реже, кошачьей аскариды (Toxocara cati). Существует также другая форма ВСМЛ, вызванная проглатыванием яиц свиной аскариды (Ascaris suum). Клинические проявления включают ВСМЛ и глазной синдром мигрирующих личинок (ГСМЛ); инфекция также может быть субклинической.

Эпидемиология.

Токсокароз встречается повсеместно; по оценкам, около 1,4 миллиарда человек инфицированы по всему миру. Инфекция чаще регистрируется в тропических регионах с высокой влажностью, чем в умеренных, среди сельского населения с неадекватным водоснабжением и плохими жилищными условиями, чем среди городского населения, и чаще в районах, затронутых бедностью. Личинки Toxocara могут развиваться при температурах ниже 10°C, хотя эффективность развития снижается с понижением температуры.

Один мета-анализ оценил глобальную серопревалентность Toxocara в 19% (95% ДИ 16,6-21,4%). В этом исследовании серопревалентность была самой высокой в Африканском регионе – 37,7% (95% ДИ 25,7-50,6%). Считается, что инфекция часто встречается в большинстве африканских стран. В Юго-Восточной Азии серопревалентность колеблется от 3,9 до 84,6%, при объединенной серопревалентности 34,1% (95% ДИ 20,2-49,4%). Серопревалентность в Западно-Тихоокеанском регионе составила 24,2% (95% ДИ 6,0-33,5%), в странах Америки – 22,8% (95% ДИ 19,7-26,0%), в Европейском регионе – 10,5% (95% ДИ 8,5-12,8%), а в регионе Восточного Средиземноморья – 8,2% (95% ДИ 5,1-12,0%).

В Соединенных Штатах серопревалентность Toxocara была оценена в 13,9% на основе данных 1988-1994 годов; в последующем исследовании, основанном на данных 2011-2014 годов, серопревалентность была оценена в 5%. Показатели выше среди лиц, живущих в бедности, и среди определенных недостаточно представленных групп (особенно афроамериканцев).

Токсокароз встречается у путешественников, но частота низкая.

Жизненный цикл и передача.

Жизненный цикл T. canis происходит у собак, а жизненный цикл T. cati – у кошек; распространенность инфекции Toxocara наиболее высока среди щенков и котят. В Северной Америке, по оценкам, около 5% собак инфицированы; щенки заражаются чаще, чем старые собаки.

Люди заражаются как случайные хозяева. Незрелые яйца выделяются с калом окончательного хозяина. В окружающей среде яйца эмбрионируются и становятся инвазионными примерно через три недели. Загрязнение почвы инвазионными яйцами происходит легче всего в относительно теплом климате, и эти эмбрионированные яйца могут оставаться инвазионными в окружающей среде в течение нескольких лет. После проглатывания инвазионных яиц собаками или кошками яйца вылупляются, и личинки (длиной 0,5 мм) проникают через стенку кишечника. Затем личинки мигрируют через легкие, бронхиальное дерево и попадают в пищевод; взрослые черви развиваются в тонком кишечнике, где они откладывают яйца, которые выделяются с калом.

У большинства старых животных личинки проникают через стенку кишечника и впоследствии инкапсулируются в тканях. Инкапсулированные личинки могут реактивироваться у самок собак во время поздней беременности и инфицировать щенков трансплацентарно и трансмаммарно; взрослые черви впоследствии могут поселиться в тонком кишечнике щенков. Щенки являются основным источником загрязнения окружающей среды яйцами.

Toxocara также может передаваться через проглатывание паратенических хозяев (хозяина, который не является необходимым для жизненного цикла паразита, но тем не менее может служить для поддержания жизненного цикла). Яйца, проглоченные мелкими непятипалыми млекопитающими (такими как кролики), могут вылупиться, и личинки могут проникнуть через стенку кишечника с последующей миграцией в различные ткани, где они инкапсулируются. Жизненный цикл завершается, когда собаки съедают личинок, инкапсулированных в тканях этих паратенических хозяев, и личинки развиваются во взрослых червей, откладывающих яйца, в тонком кишечнике.

Люди являются случайными хозяевами, которые заражаются, проглатывая инвазионные яйца в загрязненной почве или пище, или путем проглатывания инкапсулированных личинок в тканях инфицированных паратенических хозяев. Прямой контакт с инфицированными щенками и котятами классически не считается фактором риска для заражения человека, поскольку яйца должны эмбрионироваться, прежде чем стать инвазионными, хотя иногда домашние животные переносят эмбрионированные яйца в шерсти. После проглатывания яйца вылупляются, и личинки проникают через кишечную стенку и переносятся кровотоком в различные ткани (печень, сердце, легкие, мозг, мышцы, глаза). Личинки не проходят дальнейшего развития в этих местах, но воспалительный ответ хозяина на мигрирующие личинки может вызвать как механическое, так и иммунопатологическое повреждение тканей, что приводит к местным реакциям, являющимся основой клинического токсокароза.

Лица, проглатывающие эмбрионированные яйца (в почве или на овощах/фруктах), подвержены риску заражения. Инфекция также может быть приобретена путем проглатывания сырой печени или другого недоваренного мяса инфицированного промежуточного хозяина (кролика, курицы, крупного рогатого скота или свиньи), содержащего инкапсулированные личинки.

Вирусный синдром мигрирующих личинок (ВСМЛ) в основном является заболеванием маленьких детей, особенно тех, кто имеет доступ к игровым площадкам и песочницам, загрязненным фекалиями собак или кошек. Наличие собаки в качестве домашнего животного является признанным фактором риска; однако инфекция часто приобретается вне дома (например, в общественных парках и на игровых площадках).

Клинические проявления.

Клинические проявления варьируются от бессимптомной инфекции до тяжелого поражения органов. Они возникают как следствие повреждения, вызванного мигрирующими личинками, в дополнение к эозинофильной гранулематозной реакции хозяина. Миграция личинок может вызвать эозинофильную инфильтрацию, образование гранулем или эозинофильные абсцессы.

Личинки Toxocara spp не способны расти или размножаться в организме человека, но паразиты могут оставаться жизнеспособными в течение не менее семи лет после заражения. Большинство инфекций проходят самостоятельно, поскольку личинки инкапсулируются (обычно в мускулатуре и печени).

Существует две основные категории клинических проявлений: ВСМЛ и ГСМЛ. Сообщалось также об их одновременном возникновении.

Висцеральный синдром мигрирующих личинок (ВСМЛ).

ВСМЛ встречается наиболее часто у маленьких детей и приводит к гепатиту и пневмониту по мере миграции личинок через печень и легкие соответственно. Тяжелая инфекция может проявляться лихорадкой, анорексией, недомоганием, раздражительностью, гепатомегалией, респираторными симптомами, зудящими крапивницеподобными кожными высыпаниями и эозинофилией.

Личинки часто локализуются в печени; печеночные проявления могут включать гепатомегалию или узловые поражения. Визуализирующие исследования (УЗИ, КТ, МРТ) могут выявлять множественные, нечеткие узлы, обычно размером 1,0-1,5 см в диаметре, рассеянные по паренхиме печени. Поражения обычно овальные, но могут быть угловатыми или трапециевидными. Они отличаются от метастатических узлов тем, что обычно однородны по размеру, несферической формы и лучше видны в портальную венозную фазу. Печеночный ВСМЛ может сопровождаться отклонениями в показателях функции печени, включая повышение уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы.

Поражение легких может вызвать одышку, свистящее дыхание и хронический непродуктивный кашель у 20-80% пациентов. Хрипы часто выявляются при физикальном осмотре. Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует отклонения у ≥40% пациентов с симптоматической инфекцией. Наиболее часто встречается двусторонняя перибронхиальная инфильтрация; также могут возникать паренхиматозные инфильтраты. Компьютерная томография может выявлять множественные субплевральные узлы с ореолом или помутнения по типу матового стекла и нечеткими границами. Тяжелое поражение дыхательных путей является нечастым осложнением тяжелой инфекции. Миграция личинок через кишечную стенку может вызвать эозинофильный энтерит и перитонит.

Токсокароз может быть ошибочно принят за метастатическое заболевание. Наличие эозинофилии и рентгенологических данных может быть полезным для дифференциации.

Личинки также могут попадать с системным кровотоком в мышцы, сердце, глаза или центральную нервную систему (ЦНС). Поражение сердца при инфекции Toxocara spp является редким, но потенциально жизнеугрожающим осложнением. Клиническая картина может включать миокардит, перикардит, эозинофильный миокардит (эндокардит Леффлера) или перикардиальный выпот; может развиться сердечная недостаточность или тампонада сердца, что может быть фатальным.

Проявления со стороны ЦНС включают эозинофильный менингоэнцефалит, объемные образования, миелит и церебральный васкулит, вызывающий судороги. В мета-анализе, включающем 11 исследований случай-контроль и более 4700 пациентов с токсокарозом, была обнаружена связь между эпилепсией и серопозитивностью к Toxocara spp (объединенный отношение шансов [ОШ] 1,69, 95% ДИ 1,42-2,01). Исследования также выявили связь между инфекцией и задержкой когнитивного развития, нейродегенерацией или психическими заболеваниями; однако остается неопределенным, играет ли инфекция Toxocara причинную роль в патогенезе. Проявления со стороны периферической нервной системы включают радикулит, поражение черепных нервов или поражение опорно-двигательного аппарата. Описаны, но редки случаи смерти из-за поражения миокарда или ЦНС.

Глазной синдром мигрирующих личинок (ГСМЛ).

ГСМЛ может возникать как единственное проявление ВСМЛ; он часто встречается у лиц без предшествующего анамнеза симптоматического ВСМЛ. ГСМЛ наиболее часто встречается среди детей старшего возраста и подростков. В одном обзоре глазного токсокароза в США медианный возраст пациентов составил 8,5 лет (диапазон от 1 до 60 лет).

Глазное поражение обусловлено локализацией личинки в глазу и гранулематозной реакцией вокруг личинки. Общими симптомами являются одностороннее ухудшение зрения, нечеткость зрения, светобоязнь, плавающие помутнения, лейкокория (белый зрачок), что впоследствии приводит к прогрессирующему ухудшению зрения и косоглазию. Типичное поражение представляет собой беловатую приподнятую гранулему в заднем полюсе или на периферии. Иногда ГСМЛ может проявляться как увеит (часто промежуточный и задний увеит), папиллит, эндофтальмит, склерит или хронический эндофтальмит. Глазные поражения могут напоминать ретинобластому. Наиболее серьезным последствием инфекции является инвазия сетчатки с образованием гранулемы на периферии или в заднем полюсе, что приводит к вытяжению сетчатки и последующей отслойке сетчатки, которая может привести к слепоте. Другие осложнения включают внутриглазную гипертензию, образование катаракты, макулярный отек кист и стойкое помутнение стекловидного тела.

Другие проявления.

Токсокароз может также проявляться другими симптомами. Легкая инфекция может проявляться только эозинофилией. Другие симптомы могут включать лихорадку, головную боль, поведенческие нарушения, анорексию, боль в животе, сыпь, гепатомегалию, тошноту, рвоту, а также свистящее дыхание и легочные инфильтраты.

Свистящее дыхание и легочные инфильтраты, наряду с эозинофилией, также являются отличительными чертами детской астмы. Было постулировано, что наличие личинок Toxocara в легких может быть основополагающим фактором в начале аллергического заболевания легких, возможно, из-за реакции хозяина на паразита. В мета-анализе, включающем 17 исследований, наблюдался повышенный риск астмы среди детей с серопозитивностью к инфекции Toxocara (ОШ 1,91, 95% ДИ 1,47-2,47). Однако причинно-следственная связь остается неопределенной, поскольку сообщалось как о положительных ассоциациях, так и об отрицательных эпидемиологических исследованиях.

Кожные проявления являются относительно распространенными, либо сами по себе, либо вместе с эозинофилией, и/или в сочетании с другими клиническими проявлениями токсокароза. Хроническая крапивница является наиболее распространенным дерматологическим проявлением; другие включают хронический зуд, транзиторную сыпь, различные формы экземы, подкожные узлы, эозинофильный панникулит и васкулит.

Были описаны два дополнительных синдрома токсокароза: “скрытый токсокароз” (встречается в основном у детей) и “обычный токсокароз” (встречается преимущественно у взрослых); вероятно, это вариации одной и той же клинической единицы с проявлениями, варьирующими в зависимости от локализации и интенсивности инфекции, а также возраста хозяина. Скрытый токсокароз относится к неспецифическим симптомам и признакам, включая лихорадку, боль в животе, анорексию, тошноту, рвоту, гепатомегалию, кашель, головную боль, летаргию, поведенческие и/или нарушения сна, кожные симптомы, боли в конечностях и лимфаденит, связанные с высокими титрами антител к Toxocara, с эозинофилией или без нее. Обычный токсокароз относится к синдрому, включающему хроническую слабость, одышку, боль в животе, сыпь, зуд, крапивницу и артралгию, часто с эозинофилией, высокими уровнями иммуноглобулина (Ig)E и высокими титрами специфических антител к Toxocara.

Лабораторные исследования.

В целом, ВСМЛ следует подозревать при наличии совместимых клинических проявлений, а также лейкоцитоза, эозинофилии и гипергаммаглобулинемии (повышенный уровень в сыворотке крови IgE и IgG). Выраженный лейкоцитоз с эозинофилией встречается более чем в 30% случаев ВСМЛ.

При большинстве случаев ГСМЛ периферическая эозинофилия отсутствует, предположительно из-за низкой нагрузки личинок. Эозинофилия также может отсутствовать у пациентов с длительной инфекцией и у пациентов только с кожными симптомами. Может развиться эозинофильный гранулематозный гепатит, приводящий к отклонениям в показателях функции печени, включая повышение уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы.

Диагностика.

В целом, диагноз токсокароза следует подозревать на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторных данных о лейкоцитозе и эозинофилии; диагноз подтверждается серологией (или молекулярными методами, если доступны).

Лабораторные анализы.

Существует несколько коммерческих ИФА, которые обнаруживают антитела человека IgG к экскреторным/секреторным антигенам Toxocara личинок третьей стадии T. canis. Тест может выявить субклиническую или легкую инфекцию, хотя он не может дифференцировать инфекции T.canis и T.cati. Надежность варьируется в зависимости от теста и клинической картины. Например, для ВСМЛ и некоторых форм скрытого токсокароза чувствительность и специфичность ИФА Toxocara (титры 1:32) оцениваются примерно в 78% и 92% соответственно.

Положительный результат ИФА не обязательно свидетельствует о наличии активной инфекции Toxocara или доказывает, что клинические симптомы обусловлены токсокарозом. Результат должен интерпретироваться в контексте совместимых клинических симптомов и эпидемиологического воздействия. Однако отрицательный тест может помочь исключить ВСМЛ, хотя глазной и неврологический токсокароз могут возникать при отрицательной серологии. Перекрестная реактивность ИФА с антигенами других паразитов распространена, и тест может оставаться положительным в течение нескольких лет даже после лечения. В некоторых случаях положительные результаты ИФА могут быть подтверждены вестерн-блоттингом, который обладает лучшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с ИФА, но также является более дорогим и трудоемким.

Будущие улучшения в серодиагностике токсокароза, вероятно, будут включать использование рекомбинантных антигенов, более простые форматы тестов, обнаружение подкласса IgG4 и тесты на обнаружение антигена. Описаны методы, основанные на ПЦР (полимеразной цепной реакции), для обнаружения Toxocara в клинических образцах, но они не являются коммерчески доступными. Окончательный диагноз ВСМЛ может быть также установлен путем обнаружения личинок в биопсийной ткани, которая покажет личинки Toxocara в эозинофильных гранулематозных поражениях. Однако биопсия редко показана.

Чувствительность ИФА для ГСМЛ значительно ниже, чем для ВСМЛ; диагноз ГСМЛ обычно основан на результатах офтальмологического обследования. Отрицательная серология может наблюдаться при положительном титре в стекловидном теле. Можно сравнить уровни антител в сыворотке крови и водянистой влаге; если отношение (уровень специфического IgG в водянистой влаге / уровень специфического IgG в сыворотке крови) / (общий IgG в водянистой влаге / общий IgG в сыворотке крови) больше 3,0, это может считаться диагностическим.

Исследование кала не помогает, поскольку паразит не завершает полный жизненный цикл, включающий желудочно-кишечный тракт человека.

При поражении легких может наблюдаться эозинофилия, обнаруживаемая в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). В одном случае выраженной легочной инфильтрации анализ БАЛ выявил 64% эозинофилов.

При поражении центральной нервной системы в спинномозговой жидкости могут присутствовать эозинофилы.

Визуализирующие исследования.

Поражения печени и головного мозга могут быть обнаружены с помощью ультрасонографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В одном обзоре рентгенологических изменений, связанных с печеночным ВСМЛ, КТ и МРТ показали множественные, нечеткие поражения, обычно размером 1,0-1,5 см в диаметре, рассеянные по паренхиме печени. Поражения обычно овальные, но могут быть угловатыми или трапециевидными. Поражения отличаются от метастатических узлов тем, что они обычно однородны по размеру, несферической формы и лучше видны в портальную венозную фазу. Легочный ВСМЛ проявляется на КТ как множественные субплевральные узлы с ореолом или помутнениями по типу матового стекла и нечеткими границами.

В одном обзоре рентгенологических изменений, связанных с легочным ВСМЛ, наблюдались четыре паттерна: помутнения по типу матового стекла, плотные узлы, консолидация и линейные затемнения; преобладало поражение нижних долей легких.

Ультразвуковая биомикроскопия использовалась в качестве диагностической методики для оценки пациентов с глазным токсокарозом.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз ВСМЛ включает: стронгилоидоз (транспульмональная миграция личинок), шистосомоз (перипортальный фиброз, эозинофилия), аскаридоз (пневмонит, синдром Леффлера), эхинококк (кистозные поражения печени/легких), аллергический бронхолегочный аспергиллез (бронхиальная обструкция, лихорадка, кашель, эозинофилия, инфильтраты), другие паразитарные инфекции (капилляриоз, гнатостомоз).

Дифференциальный диагноз ГСМЛ включает: ретинобластому (страбизм, плохое зрение, лейкокория), токсоплазмоз (хориоретинит, рубцы), глазной туберкулез.

Лечение.

Подход к лечению варьируется в зависимости от симптомов и локализации личинок; данные ограничены. Лечение, как правило, основано на клиническом опыте и экспертном мнении. Большинство людей с легкими симптомами токсокароза не требуют антигельминтной терапии; симптомы обычно проходят самостоятельно в течение нескольких недель. Эозинофилия может разрешаться гораздо медленнее, в течение многих месяцев, вероятно, из-за продолжающейся антигенной стимуляции от мертвых личинок. При затяжных симптомах следует рассмотреть возможность реинфекции (например, из-за продолжающегося проглатывания загрязненной почвы).

Для лиц с умеренными или тяжелыми симптомами ВСМЛ лечение состоит из альбендазола (400 мг перорально с жирной пищей два раза в день в течение пяти дней). В случаях тяжелого поражения дыхательной, сердечно-сосудистой или центральной нервной систем показан сопутствующий прием преднизолона (0,5-1 мг/кг/день). Некоторые рекомендуют лечение при умеренной эозинофилии и положительной серологии даже при минимальных симптомах, учитывая риск локализации личинок в мозге в ходе инфекции.

Для лечения ГСМЛ используются местные или системные кортикостероиды для контроля внутриглазного воспаления. При воспалении глаз, угрожающем зрению, предпочтительно лечение противовоспалительной терапией кортикостероидами (например, преднизолон 0,5-1 мг/кг/день с медленным снижением дозы). Некоторыми экспертами рекомендуется альбендазол 400 мг перорально два раза в день в течение двух недель, принимать с жирной пищей. Оптимальная дозировка альбендазола неясна; данные ограничены ретроспективными исследованиями. В сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Мебендазол (100-200 мг перорально два раза в день в течение пяти дней) является альтернативой альбендазолу, но альбендазол предпочтительнее (особенно при ГСМЛ и неврологических заболеваниях), поскольку он проникает через гематоэнцефалический барьер. Ивермектин, по-видимому, неэффективен при токсокарозе. Диэтилкарбамазин (3-4 мг/кг/день в течение 21 дня, начиная с 25 мг/день для взрослых) показал эффективность в небольшом числе случаев, но имеет больше побочных эффектов, чем альбендазол, поэтому редко используется.

Наблюдение заключается в мониторинге количества эозинофилов, которое обычно снижается в течение одного месяца после лечения. Серология не является хорошим инструментом для наблюдения, потому что уровень IgG снижается очень медленно. Исследования показали, что IgE снижается после терапии, но это ненадежно.

Профилактика.

Хорошие гигиенические практики, своевременная утилизация фекалий домашних животных и регулярная дегельминтизация домашних животных являются важными стратегиями профилактики токсокароза у человека. Следует поощрять мытье рук после контакта с домашними животными или местами с высоким риском загрязнения почвы, такими как игровые площадки и песочницы. Также важно обучение о поведении, повышающем риск инфекции, включая геофагию (поедание земли) и употребление сырого или недоваренного мяса (особенно печени). Употребление сырых овощей, политых загрязненными сточными водами или выращенных в почве, загрязненной яйцами Toxocara, также является фактором риска инфекции; приготовление или тщательное промывание в чистой воде делает продукты безопасными.

Резюме и рекомендации.

Токсокароз (также называемый висцеральный синдром мигрирующих личинок [ВСМЛ]) относится к инфекции у человека, вызванной гельминтами, которые не являются естественными паразитами человека. Токсокароз возникает в результате заражения личинками собачьей аскариды Toxocara canis или, реже, кошачьей аскариды Toxocara cati. ВСМЛ в основном является заболеванием маленьких детей, особенно тех, кто имеет контакт с игровыми площадками и песочницами, загрязненными фекалиями собак или кошек.

Жизненный цикл T. canis происходит у собак. Щенки являются основным источником загрязнения окружающей среды яйцами. Люди являются случайными хозяевами, которые заражаются, проглатывая инвазионные яйца в загрязненной почве. Проглоченные яйца развиваются в личинки, которые проникают через кишечную стенку и переносятся кровотоком в различные ткани (печень, сердце, легкие, мозг, мышцы, глаза). Хотя личинки не проходят дальнейшего развития в этих местах, они могут вызывать тяжелые местные реакции, являющиеся основой токсокароза.

Личинки часто локализуются в печени; печеночные проявления могут включать гепатомегалию или узловые поражения. Легкая инфекция может быть бессимптомной и только подозреваться по выявлению повышенной эозинофилии в крови. Тяжелая инфекция может проявляться лихорадкой, анорексией, недомоганием, раздражительностью, гепатомегалией и зудящими крапивницеподобными кожными высыпаниями. Глазной синдром мигрирующих личинок (ГСМЛ) обусловлен локализацией личинки в глазу и гранулематозной реакцией вокруг личинки. Общими симптомами являются одностороннее ухудшение зрения и последующее косоглазие; может наступить полная потеря зрения.

ВСМЛ следует подозревать при наличии совместимых клинических проявлений, а также лейкоцитоза, эозинофилии и гипергаммаглобулинемии (повышенный уровень в сыворотке крови иммуноглобулина IgE и IgG). В соответствующем клиническом сценарии диагноз может быть подтвержден с помощью иммуноферментного анализа на антитела, который обнаруживает антитела человека IgG к экскреторным/секреторным антигенам Toxocara.

В целом, лица с легкими симптомами могут не требовать антигельминтной терапии, поскольку симптомы обычно проходят самостоятельно. Для лиц с умеренными или тяжелыми симптомами рекомендуется лечение альбендазолом (уровень доказательности 2C). В случаях тяжелого поражения дыхательной, миокардиальной или центральной нервной системы рекомендуется сопутствующее лечение преднизолоном (уровень доказательности 2C).