Краткий конспект ключевых моментов “Практические рекомендации EASL по ведению гепатита B 2025”

Краткий конспект ключевых моментов “Практические рекомендации EASL по ведению гепатита B 2025” (EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection 2025).

Данные рекомендации охватывают широкий круг тем, включая диагностику, оценку пациентов, показания к лечению, варианты противовирусной терапии, стратегии мониторинга, наблюдение за гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), особенности ведения особых групп пациентов, профилактику реактивации ВГВ (ВГВр) и профилактику ВГВ.

1. Эпидемиология и пути передачи

• Инфекции ВГВ представляют значительное бремя для отдельных лиц и систем здравоохранения во всем мире.
• В 2022 году, по оценкам, произошло 1,2 миллиона новых случаев инфицирования ВГВ, а 254 миллиона человек жили с хронической инфекцией ВГВ.
• Осложнения, связанные с гепатитом В, включая цирроз и ГЦК, привели к 1,08 миллионам смертей.
• Распространенность хронической инфекции ВГВ значительно варьирует географически, с самыми высокими показателями в странах Африки к югу от Сахары, Восточной Азии и на Тихоокеанских островах. В Европе наиболее затронуты страны Восточной и Юго-Восточной Европы со средней распространенностью.
• Тем не менее, заболеваемость и распространенность ВГВ в Европе продолжают меняться из-за глобализации, миграции и перемещения беженцев.
• В регионах с высокой эндемичностью вертикальная передача от матери к ребенку во время родов или через тесный личный контакт вносит значительный вклад в распространенность ВГВ.
• Однако ВГВ может передаваться различными путями, включая перинатальную передачу, половой контакт, совместное использование загрязненных игл или другого инъекционного оборудования и контакт с инфицированной кровью.

3. Скрининг и диагностика

• Для эффективной борьбы с ВГВ крайне важна ранняя диагностика (предотвращение передачи, наличие безопасного и эффективного лечения).
• Поэтому EASL выступает за популяционный скрининг, выходящий за рамки групп риска, для выявления неизвестных случаев, особенно в странах с промежуточной или высокой эндемичностью (сильная рекомендация).
• Уровень доказательности для диагностических тестов и общего скрининга не указан, поскольку рекомендации в основном основаны на клиническом опыте, наблюдательных исследованиях, эпидемиологических данных и консенсусе экспертов.
• Рекомендации по скринингу:
  • Для первичного скрининга ВГВ инфекции следует определять HBsAg и anti-HBc (сильная рекомендация, консенсус)*.
    • Примечание: Рекомендация не включать anti-HBs в первичный скрининг не достигла сильного консенсуса, так как некоторые эксперты выступали за его включение.
  • Скрининг на ВГВ следует проводить у лиц (сильная рекомендация):
    • с повышенными ферментами печени и/или клиническими признаками заболевания печени
    • с циррозом/фиброзом печени
    • с раком печени (ГЦК или раком желчевыводящих путей)
    • с внепеченочными проявлениями, возможно связанными с ВГВ
    • с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе
    • с ВИЧ-инфекцией
    • с инфекцией ВГС
    • рассматриваемых для или проходящих иммуносупрессивную/иммуномодулирующую терапию или химиотерапию
    • с врожденным иммунодефицитом
    • рассматриваемых для трансплантации стволовых клеток/костного мозга или органов, а также реципиентов таких трансплантатов
    • с повышенным риском воздействия ВГВ
• Оценка фиброза печени:
  • Неинвазивные методы оценки фиброза, такие как измерение жесткости печени (LSM) с помощью транзиентной эластографии с виброконтролем (VCTE), эластография сдвиговой волны (SWE) и акустическая радиальная импульсная визуализация (ARFI), а также сывороточные тесты (например, APRI, FIB-4, FibroTest), следует предпочитать биопсии печени для оценки фиброза и его прогрессирования.
  • Однако точность, доступность и надежность этих неинвазивных тестов могут варьироваться в зависимости от основного заболевания печени, воспаления и опыта оператора.
  • В оптимальных условиях фиброз печени оценивается с помощью LSM, с определенными пороговыми значениями для VCTE, указывающими на значительный фиброз (7,2-7,9 кПа), продвинутый фиброз (8,8-9,4 кПа) и цирроз (>11,7-12,2 кПа). Другие систематические обзоры сообщают о слегка отличающихся пороговых значениях, например, 7,0 кПа для значительного фиброза, 8,0 кПа для продвинутого фиброза и 11,0 кПа для цирроза. Таблица 6 в оригинале публикации показывает аппроксимированные пороговые значения LSM для практического применения: >7 кПа для значительного фиброза, >8 кПа для продвинутого фиброза, >11 кПа для цирроза. Эти незначительные различия связаны с вариациями в составе исследований, периодах анализа и критериях отбора в мета-анализах. Чувствительность и специфичность пороговых значений остаются сопоставимыми (от 69% до 89%).
  • Биопсия печени может быть выполнена в случае диагностической неопределенности, несогласованных результатов неинвазивных тестов или при наличии сопутствующих заболеваний печени (слабая рекомендация, сильный консенсус).
  • Неинвазивная оценка фиброза должна проводиться каждые 12-24 месяца (сильная рекомендация).
  • LSM также может быть полезным для исключения клинически значимой портальной гипертензии (КЗПГ) и высокого риска варикозного расширения вен у пациентов с циррозом. Консенсус Baveno VI рекомендовал избегать эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у пациентов с VCTE-LSM <20 кПа и количеством тромбоцитов >150 000, так как вероятность варикозного расширения вен высокого риска низкая.
  • Стоимость оборудования VCTE высока, что ограничивает его доступность.
  • Сывороточные тесты, такие как APRI и FIB-4, широко доступны, но их точность при хронической инфекции ВГВ ограничена. Исследование SONIC–B не рекомендует использовать стандартные пороговые значения APRI и FIB-4 для ведения хронической инфекции ВГВ из-за частой ошибочной классификации.
  • Несмотря на это, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает использовать показатель APRI >0,5 для выявления значительного фиброза в условиях ограниченных ресурсов, но признает высокую частоту ложноположительных результатов.

4. Лечение противовирусными препаратами (НА).

• Нуклеоз(т)идные аналоги (НА) ингибируют обратную транскриптазу вируса ВГВ, предотвращая дальнейшую репликацию вируса и снижая уровни ДНК ВГВ в крови.
• Одобренные НА для лечения хронической инфекции ВГВ включают ламивудин, адефовир дипивоксил, ETV (энтекавир), телбивудин, TDF (тенофовир дизопроксил фумарат) и TAF (тенофовир алафенамид).
• Эти препараты подразделяются на НА с низким барьером резистентности (ламивудин, адефовир дипивоксил, телбивудин) и НА с высоким барьером резистентности (ETV, TDF, TAF).
• ETV, TDF и TAF обеспечивают предсказуемую, долгосрочную противовирусную эффективность, благоприятный профиль безопасности и удобство перорального приема.
• Противовирусная эффективность НА была доказана во многих исследованиях, долгосрочные данные (>5 лет) доступны для ETV, TDF и TAF.
• Вирусологический ответ (ДНК ВГВ < LOD) у наивных пациентов, получающих эти НА, увеличивается со временем и составляет >85% после 5 лет лечения, при этом у HBeAg-отрицательных пациентов ответ выше (>90%).
• НА не оказывают прямого воздействия на кДНК ВГВ (cccDNA) транскрипционный шаблон, поэтому наблюдается лишь умеренное снижение cccDNA после длительной терапии НА. Низкие показатели потери HBsAg при лечении НА объясняются ограниченным влиянием НА на шаблон cccDNA и значительным вкладом интеграции ВГВ в продукцию HBsAg.
• Показания к лечению:
  • Индивидуальный подход необходим для определения соответствующих показаний к лечению у лиц с HBeAg-позитивной или HBeAg-отрицательной хронической инфекцией ВГВ (сильный консенсус).
  • Для поддержки принятия клинических решений разработан упрощенный алгоритм лечения (см. рисунок ниже), который позволяет избежать категоризации пациентов по статусу HBeAg или традиционным фазам заболевания. Он предназначен для дополнения более детального руководства, основанного на фазах.

• • Алгоритм предлагает анти-ВГВ лечение для HBsAg-положительных пациентов при наличии ГЦК или внепеченочных проявлений, цирроза или продвинутого фиброза (неинвазивная оценка предпочтительна, LSM >8 кПа), или при наличии показаний к лечению по другим причинам, таким как беременность с ДНК ВГВ >200 000 МЕ/мл, ВИЧ-коинфекция, иммуносупрессия, повышенная АЛТ, факторы риска ГЦК и т.д.
  • Последнее руководство ВОЗ рекомендует лечить пациентов со значительным фиброзом (эквивалент Ishak >F3 или Metavir >F2, LSM >7 кПа), независимо от уровня ДНК ВГВ. Однако доказательства этой рекомендации у пациентов с низкой виремией (<2 000 МЕ/мл) слабые.
  • Проспективное датское исследование показало очень низкий риск прогрессирования заболевания в течение 5 лет у лиц с хронической инфекцией ВГВ и LSM <10 кПа.
  • В неопределенных ситуациях, особенно при наличии дополнительных факторов риска (Таблица 8 в оригинале публикации) и/или когда LSM недоступен и фиброз определяется другими маркерами (например, FIB-4 или APRI), лечение может быть оправдано.
  • В некоторых случаях лица с HBeAg-отрицательной хронической инфекцией могут получать лечение для предотвращения передачи ВГВ (слабая рекомендация). Примечание: Эта рекомендация не достигла сильного консенсуса, поскольку некоторые эксперты считали, что при HBeAg-отрицательной инфекции обычно низкие уровни ДНК ВГВ, что приводит к минимальному риску передачи, который может не оправдывать рутинное противовирусное лечение. Однако эта рекомендация остается актуальной для лиц, выполняющих процедуры, связанные с риском воздействия крови, для дальнейшего снижения потенциального риска передачи.
  • При принятии решения о лечении медицинские работники должны тщательно оценивать эффективность, профиль безопасности, потенциальные побочные эффекты, продолжительность лечения доступных вариантов лечения, а также специфические факторы пациента, такие как сопутствующие заболевания и предпочтения в лечении.
  • Вовлечение пациентов в процесс принятия совместных решений и предоставление адекватной информации о доступных вариантах лечения может помочь согласовать выбор лечения с предпочтениями пациента и оптимизировать результаты лечения.
• Побочные эффекты и мониторинг НА:
  • Все одобренные НА для ВГВ в основном выводятся почками, что требует регулярного мониторинга сывороточного креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) для корректировки дозы (см. информацию о продукте).
  • ETV и TDF требуют корректировки дозы в зависимости от функции почек, в то время как TAF не требует, хотя он не одобрен для пациентов с рСКФ <15 мл/мин/1.73м2, не находящихся на гемодиализе.
  • Из-за почечного клиренса НА могут представлять риск нефротоксичности. Нефротоксичность наблюдалась в основном при применении нуклеотидных аналогов (в частности, TDF и адефовира), тогда как она менее распространена при применении нуклеозидных аналогов, таких как ETV.
  • Когортные исследования показывают, что TDF связан с почечными осложнениями, включая снижение рСКФ и уровня сывороточного фосфата.
  • Тубулярная дисфункция, связанная с длительным применением TDF, часто обратима или частично обратима при прекращении или переходе на ETV или TAF. Синдром Фанкони также был связан с TDF у пациентов с ВИЧ и ВГВ, который может регрессировать после прекращения приема TDF. Примечательно, что продолжение лечения TAF возможно в этой ситуации.
  • Лечение TDF следует переключать на другой НА (ETV или TAF), если снижается скорость клубочковой фильтрации, возникает тубулопатия, а также в случае гипофосфатемии или остеопороза (сильная рекомендация, сильный консенсус). При выборе НА следует учитывать предыдущие терапии и резистентность.
  • TEF (тенофовир алафенамид) показал улучшенную костную безопасность по сравнению с TDF.
  • При приеме TAF наблюдался повышенный риск дислипидемии и изменения липидного профиля по сравнению с TDF.
  • Следует оценивать функцию почек перед началом лечения и регулярно контролировать ее во время лечения для корректировки дозы НА (сильная рекомендация, сильный консенсус).
• Резистентность и неоптимальный ответ:
  • Целью лечения НА является подавление ДНК ВГВ (желательно ниже предела определения). Это особенно важно у пациентов с циррозом, у которых неопределяемый уровень ДНК ВГВ должен быть достигнут через 12 месяцев лечения, так как это приводит к снижению риска развития ГЦК.
  • Однако у пациентов без продвинутого фиброза, получающих ETV, TDF или TAF, данные о клинической значимости недостижения пределов определения ДНК ВГВ и сохранения низкоуровневой виремии (ДНК ВГВ 20-2000 МЕ/мл) остаются ограниченными.
  • Существующие данные предполагают связь между низкоуровневой виремией и прогрессированием фиброза и заболевания печени, но исследования часто включают смешанные когорты или идентифицируют потребление алкоголя как сильный дополнительный фактор риска, что затрудняет изоляцию специфического влияния низкоуровневой виремии.
  • В ответ на субоптимальное лечение НА могут появляться вирусные мутанты.
  • Достижение оптимальной вирусной супрессии может быть сложным у пациентов с очень высоким исходным уровнем ДНК ВГВ.
  • Перед изменением режимов лечения важно учитывать, что 30-40% вирусологических прорывов в клинических когортах связаны с низкой приверженностью.
  • Низкая приверженность связана с более высокой смертностью и большим риском ГЦК и осложнений, связанных с циррозом.
  • Ретроспективное исследование, изначально связывавшее низкоуровневую виремию во время лечения ETV с повышенным риском ГЦК, смерти от заболеваний печени и осложнений цирроза, показало, что при учете приверженности (>90%) низкоуровневая виремия не была прогностическим фактором для этих исходов.
  • Известные факторы риска пропуска приема лекарств включают более короткий период после постановки диагноза и более молодой возраст.
  • Другим возможным объяснением низкоуровневой виремии или прерывистых вирусных “всплесков” (увеличение ДНК ВГВ <1 log10) при последовательном приеме лекарств является снижение кишечной абсорбции препарата. TDF может иметь сниженную кишечную проницаемость.
  • Тенофовир (TDF, TAF) следует принимать с пищей, а ETV – натощак.
• Рекомендации при частичном/отсутствующем ответе или резистентности:
  • В случае частичного вирусологического ответа или отсутствия вирусологического ответа (Box 1 в оригинале публикации) следует в первую очередь оценить приверженность пациента лечению (сильная рекомендация, сильный консенсус).
  • Тест на варианты ВГВ, связанные с резистентностью к НА, может быть выполнен, если приверженность лечению подтверждена (слабая рекомендация, сильный консенсус).
  • В случае частичного вирусологического ответа, отсутствия вирусологического ответа или вирусологической резистентности (Box 1) рекомендуются следующие корректировки лечения (сильная рекомендация, сильный консенсус):
    • Переход на тенофовир (TDF или TAF), если ранее использовался нуклеозидный аналог.
    • Переход на ETV или тенофовир (TDF или TAF), если ранее использовался адефовир.
    • Переход на ETV или добавление ETV, если ранее использовался тенофовир (TDF или TAF).
  • В случае стойкого низкоуровневого ДНК ВГВ (<2 000 МЕ/мл) или “всплесков” во время лечения тенофовиром (TDF или TAF) или ETV, не требуется немедленно корректировать лечение при отсутствии продвинутого фиброза печени и исключении резистентности (слабая рекомендация, сильный консенсус). Следует рассмотреть потенциальные объяснения, такие как низкая приверженность лечению или снижение абсорбции в кишечнике.
  • В отдельных случаях выявление мутаций в гене полимеразы, связанных с резистентностью ВГВ, может помочь в планировании лечения, особенно когда предыдущие терапии неясны или в случаях вирусологического прорыва. Вирусологический прорыв из-за резистентности ВГВ обычно предшествует биохимическому рецидиву на несколько недель. Корректировки лечения следует проводить незамедлительно после подтверждения вирусологического рецидива.
• Прекращение НА терапии:
  • Накопленные данные подтверждают использование HBcrAg и РНК ВГВ для улучшения стратификации риска у пациентов, являющихся кандидатами на прекращение терапии НА.
  • Более низкие или неопределяемые уровни HBcrAg, особенно в сочетании с низкими значениями HBsAg, связаны со сниженным риском рецидива.
  • Алгоритм (см. рисунок 2 в оригинале публикации) предлагает практические критерии для безопасного прекращения терапии НА у отобранных пациентов.
  • В дополнение к уровню HBsAg, уровень HBcrAg и уровень РНК ВГВ могут быть использованы для дальнейшего улучшения стратификации пациентов перед прекращением терапии (слабая рекомендация). Примечание: Несмотря на ограниченные доказательства, подтверждающие использование HBcrAg и РНК ВГВ, эксперты высказали слабую рекомендацию, признавая важность улучшения стратификации пациентов для подхода к прекращению НА. Однако эта рекомендация не достигла сильного консенсуса среди экспертов.

5. Лечение пегилированным интерфероном альфа (PEG-IFNa).

• Следует использовать прогностические факторы для принятия решения о начале лечения PEG-IFNa.
• Следует учитывать побочные эффекты, связанные с PEG-IFNa, и предпочтения пациента для поддержки процесса принятия решений (сильная рекомендация, сильный консенсус).
• Во время и после терапии PEG-IFNa следует проводить регулярные анализы крови, связанные с безопасностью, и отслеживать нежелательные реакции (сильная рекомендация, сильный консенсус).
• Базовые предикторы ответа на PEG-IFNa у HBeAg-позитивных пациентов включают низкую вирусную нагрузку, повышенный уровень АЛТ (в 2-5 раз выше верхней границы нормы), высокую гистологическую воспалительную активность, более молодой возраст, женский пол и генотипы ВГВ А и В.
• Генотипы А и В ассоциированы с более высокими показателями сероконверсии HBeAg/anti-HBe и потери HBsAg по сравнению с генотипами D и C.
• Динамика HBsAg и ДНК ВГВ во время лечения предлагает лучшую предсказуемость ответа на PEG-IFNa, поэтому установлены правила прекращения лечения, основанные на кинетике HBsAg и ДНК ВГВ (хотя детали правил не приведены в данном источнике).

6. Мониторинг и наблюдение за ГЦК.

• Для рутинного мониторинга следует систематически включать такие параметры, как возраст, пол, статус HBeAg, уровни ДНК ВГВ в сыворотке, АЛТ и количественные уровни HBsAg.
• Кроме АЛТ и вирусных маркеров, мониторинг должен включать неинвазивные измерения для выявления прогрессирования фиброза. Частота и интервалы мониторинга прогрессирования фиброза зависят от фазы инфекции.
• У пациентов со стабильным состоянием LSM может повторяться с интервалом 2-3 года для оценки прогрессирования фиброза печени.
• Controlled attenuation parameter (CAP) для стеатоза печени доступен одновременно с LSM при том же VCTE обследовании. CAP полезен для диагностики сопутствующего стеатотического заболевания печени (SLD), но не так прогностически важен, как LSM, для прогнозирования печеночной декомпенсации или ГЦК.
• Статус HBsAg следует проверять каждые 12 месяцев. В идеале следует проводить количественное определение HBsAg (сильная рекомендация, сильный консенсус).
• Предлагается проверять HBeAg и anti-HBe у HBeAg-позитивных пациентов каждые 12 месяцев (слабая рекомендация, консенсус).
• Модели прогнозирования риска ГЦК учитывают такие факторы, как возраст, пол, статус HBeAg, уровни ДНК ВГВ в сыворотке, АЛТ и количественные уровни HBsAg.
• Доступные шкалы риска ГЦК включают: REACH-B (возраст, пол, HBeAg, ДНК ВГВ, АЛТ), mREACH-B (возраст, пол, HBeAg, АЛТ, LSM), PAGE-B (возраст, пол, тромбоциты, АЛТ) и mPAGE-B (возраст, пол, тромбоциты, АЛТ, LSM) (Таблица 12, 13 в оригинале публикации).
• Шкалы PAGE-B и mPAGE-B проще в клинической практике, поскольку не требуют точного диагноза цирроза по гистологии или LSM.
• Включение диабета 2 типа (СД 2 типа) в модели риска ГЦК может улучшить их прогностическую точность. Модель REAL-B, включающая СД 2 типа, показала лучшую дискриминацию и калибровку в систематическом обзоре.

7. Особенности ведения особых групп пациентов

• Беременные женщины:
  • Для предотвращения передачи от матери к ребенку уровень ДНК ВГВ при рождении в идеале должен составлять <200 000 МЕ/мл, при условии, что новорожденный получает соответствующую активно-пассивную иммунизацию. Если вакцинация не может быть обеспечена, в качестве меры предосторожности следует рассмотреть более низкие пороговые значения ДНК ВГВ.
  • Лечение, направленное на предотвращение передачи, может помочь развеять страх передачи ВГВ близким контактам и членам семьи.
  • Еще важнее распространение информации и просвещение о профилактике ВГВ посредством вакцинации и интерпретации результатов лабораторных исследований, отмечая, что риск передачи низок при низком уровне ДНК ВГВ (<2 000 МЕ/мл).
• Пациенты, перенесшие трансплантацию печени:
  • Пациенты с инфекцией ВГВ, перенесшие трансплантацию печени, должны получать профилактику для предотвращения рецидива ВГВ.
  • Стандартной рекомендуемой профилактической терапией является комбинация НА (ETV, TDF или TAF) и иммуноглобулина против гепатита B (HBIG) (сильная рекомендация, сильный консенсус).
  • HBIG следует начинать в ангепатическую фазу трансплантации печени, а дозировка HBIG после трансплантации печени должна корректироваться в соответствии с концентрацией anti-HBs. HBIG профилактика продолжается после достижения HBsAg-негативности, стремясь к целевой концентрации anti-HBs >50–100 МЕ/л.
  • Протоколы введения HBIG могут варьироваться между специализированными центрами. HBIG для поддерживающей терапии может вводиться внутривенно, внутримышечно или подкожно.
  • Выбор НА терапии должен быть адаптирован к индивидуальным факторам, включая предшествующее противовирусное лечение, профили резистентности и сопутствующие заболевания.
  • Множество данных показывают, что использование НА с высокой мощностью (ETV, TDF или TAF) может снизить риск рецидива ВГВ до 0%. Предыдущие исследования предполагают, что ETV и тенофовир одинаково эффективны.
  • Пациенты с ГЦК не должны автоматически классифицироваться как группа высокого риска рецидива ВГВ; следует стратифицировать их на основе вирусологического профиля риска. Однако исследования показывают связь между рецидивом ВГВ и рецидивом ГЦК, что требует дальнейших исследований. Из-за этой неопределенности в настоящее время нет четкой рекомендации относительно прекращения HBIG у пациентов с ГЦК.
  • У реципиентов других органов с HBsAg-негативным статусом и положительным anti-HBc и/или anti-HBs следует проводить мониторинг HBsAg; профилактика НА оправдана при высоком риске реактивации ВГВ.

8. Профилактика реактивации ВГВ (РВГВ)

• Оценка риска реактивации ВГВ и показания к профилактике основаны на маркерах ВГВ (статус HBsAg, anti-HBc и ДНК ВГВ), планируемом режиме иммуносупрессии и основном заболевании, требующем иммуносупрессии (Таблица 14 в оригинале публикации).
• Статус HBsAg и антител anti-HBc следует оценивать перед началом иммуносупрессивной терапии (сильная рекомендация).
• Лицам с HBsAg-положительным статусом, начинающим иммуносупрессивную терапию, следует пройти ту же клиническую оценку, что и всем HBsAg-положительным лицам (сильная рекомендация).
• Лицам с HBsAg-отрицательным и anti-HBc-положительным статусом следует проводить тест на ДНК ВГВ перед началом иммуносупрессивной терапии (сильная рекомендация).
• Пациенты с низким риском РВГВ (<1%) не нуждаются в лечении, если мониторинг ДНК ВГВ проводится как минимум каждые 3 месяца. Если есть опасения относительно возможности мониторинга ДНК ВГВ, следует начать профилактическую терапию НА (сильная рекомендация, сильный консенсус).
• Классификация риска для HBsAg-положительных лиц все больше зависит от широкого применения профилактической терапии НА, которая стала стандартной практикой. Систематический обзор показал, что общий риск РВГВ среди HBsAg-положительных лиц, получавших терапию anti-IL-6, составлял 6,7%, но этот риск значительно возрастал до 37% у пациентов, не получавших противовирусную профилактику.
• Поскольку профилактическая терапия НА теперь рутинно рекомендуется для HBsAg-положительных лиц, проходящих иммуносупрессивное лечение, классификация риска РВГВ все больше актуальна для HBsAg-отрицательных/anti-HBc-положительных лиц. Эта группа обычно имеет более низкий риск реактивации, и не всем требуется профилактическая терапия НА.
• Вариабельность данных затрудняет четкую категоризацию терапий на высокий, умеренный или низкий риск. Например, некоторые исследования сообщают о показателях РВГВ около 11% при использовании терапий, истощающих В-клетки, в то время как другие указывают на показатели ниже 10%.
• Определение точного риска реактивации для новых или менее изученных иммуносупрессивных и биологических терапий остается постоянной проблемой, что приводит к вариабельности в оценке риска и стратегиях профилактики. Создание всеобъемлющих реестров реальной клинической практики имеет решающее значение для устранения этих пробелов.
• Различные определения РВГВ, используемые в исследованиях, также являются дополнительной проблемой для классификации риска.

9. Профилактика ВГВ

• Профилактика ВГВ включает вакцинацию.
• Некоторые широко назначаемые лекарства, такие как статины, ингибиторы SGLT2, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и аспирин, могут оказывать благотворное воздействие на пациентов с ВГВ, включая снижение риска ГЦК. Однако эти потенциальные преимущества еще не включены в данное руководство.
• Диетические факторы, особенно потребление кофе, связаны с пользой для печени, включая защитные эффекты против фиброза печени и ГЦК. Роль питания в ведении ВГВ не была систематически оценена.

10. Проблемы в условиях ограниченных ресурсов

• Отсутствие доступа к комплексным диагностическим инструментам, таким как тестирование ДНК ВГВ, представляет значительную проблему для эффективного выполнения рекомендаций руководства по ведению гепатита В. Этот диагностический пробел может привести к необходимости полагаться на упрощенные подходы, что может поставить под угрозу приоритетность лечения, клинические результаты и более широкие цели по элиминации ВГВ.
• Быстрое развитие и широкое внедрение молекулярных тестов point-of-care (NAT) во время пандемии COVID-19 продемонстрировали возможность развертывания доступных, точных и масштабируемых диагностических технологий в различных условиях. Этот успех подчеркивает потенциал для принятия аналогичных стратегий для устранения диагностических пробелов в лечении ВГВ.