Имитаторы оспы обезьян: соображения для специалистов по неотложной помощи

Конспект статьи “Имитаторы оспы обезьян: соображения для специалистов по неотложной помощи” (Long B. et al. Mimics of Monkeypox: Considerations for the Emergency Medicine Clinician. American Journal of Emergency Medicine 2023; 65:172).

Введение.

С момента выявления первого кластера оспы обезьян (mpox, ранее известной как monkeypox) в Соединенном Королевстве в мае 2022 года, подтвержденные случаи в крупнейшей на сегодняшний день многострановой вспышке продолжали увеличиваться по всему миру, что привело к объявлениям чрезвычайной ситуации в области национального здравоохранения в США и глобальной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). По состоянию на 21 декабря 2022 года было зарегистрировано 83 424 подтвержденных случая и 72 смерти в 110 странах, в том числе 29 740 случаев и 20 смертей в США. Существует несколько характерных признаков экзантемы при оспе обезьян, включая прогрессирование болезненной сыпи с центробежным распространением, которая эволюционирует от макул к папулам, везикулам и пустулам. Это, в сочетании с другими отличительными характеристиками, такими как региональная лимфаденопатия, должно повышать подозрение на этот диагноз. В то время как во вспышке 2022 года заболевание кажется самокупирующимся с чрезвычайно низкой смертностью (в основном связанной с осложнениями, включая энцефалит), заболеваемость может быть значительной из-за болезненных кожных и оральных поражений, ограничивающих прием пищи и требующих госпитализации. Учитывая потенциальную заболеваемость и передачу через капли, прямой контакт кожа-к-коже или контакт с загрязненными поверхностями, быстрое распознавание и управление крайне важны для ограничения распространения и снижения потенциальной заболеваемости в уязвимых группах населения. Хотя окончательный диагноз оспы обезьян ставится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), этот анализ не является общедоступным, а результаты теста вряд ли будут получены в течение визита в отделение экстренной помощи (ОЭП). Врачи экстренной медицины могут наблюдать увеличение потока пациентов, обращающихся за оценкой по поводу неопределенных жалоб на “сыпь” или “поражения”, и поэтому должны уметь различать клинические проявления, чтобы правильно расставить приоритеты в тестировании и начать надлежащее лечение.

Существует множество потенциально смертельных кожных состояний, включая острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN), пузырчатку обыкновенную, менингококцемию, синдром токсического шока и другие. Многие другие инфекционные заболевания также могут приводить к сыпи, включая натуральную оспу, ветряную оспу, вирус простого герпеса (HSV), корь, заболевание рук, стоп и рта, контагиозный моллюск, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилис, диссеминированную гонококковую инфекцию (DGI), лимфогранулематоз венерический (LGV), шанкроид, стафилококковый синдром ошпаренной кожи (SSSS), пятнистую лихорадку Скалистых гор (RMSF) и грибковые инфекции. В Таблице 1 оригинала публикации представлен обзор этих состояний. Однако многие из этих состояний обычно не проявляются прогрессирующей сыпью с папулами, везикулами или пустулами. Этот обзор представляет сфокусированный дифференциальный диагноз дерматологических состояний, которые могут напоминать оспу обезьян, для врача экстренной медицины, включая натуральную оспу, ветряную оспу, сифилис, острый ретровирусный синдром и генитальный герпес.

Ключевые находки и особенности потенциальных имитаторов оспы обезьян:

• Натуральная оспа: начальные макулы становятся папулами, затем везикулами и пустулами; глубоко расположенные, плотные, пупковидные поражения. Поражения ротоглотки. Выраженная лимфаденопатия.
• Ветряная оспа: одновременная лихорадка с зудящей сыпью; поверхностные папулы и везикулы с неровными краями и центростремительным распределением на различных стадиях.
• Генитальный герпес (вирус простого герпеса): сгруппированные везикулы размером 2–4 мм с подлежащей эритемой, прогрессирующие до везикулопустул с эрозиями и изъязвлениями. Могут иметь пупковидный вид и быть зудящими.
• Корь: начальное появление пятен Коплика до сыпи. Эритематозные пятнисто-папулезные поражения, распространяющиеся цефалокаудально и центробежно.
• Заболевание рук, стоп и рта: однообразная эволюция от макул к папулам, затем к везикулам и пустулам с преимущественным поражением ладоней, подошв и ротоглотки.
• Контагиозный моллюск: пруригинозные, плотные, куполообразные блестящие поражения размером 2–5 мм. Могут иметь периферическую «корону» из точечных или лучистых сосудов.
• Острый ретровирусный синдром (вирус иммунодефицита человека; ВИЧ): диффузные, 5–10 мм, четко отграниченные розово-красные макулы и макулопапулы. Могут быть слегка зудящими.
• Сифилис: первичный: Одиночная генитальная папула, эволюционирующая до безболезненного изъязвления размером 1–2 см с неэксудативным основанием. Вторичный, ранний: диффузные, макулярные, плоские, бледно-розовые или коричневые эллиптические поражения или кольцевидные поражения. Вторичный, поздний: большие, уплощенные папулы.
• Диссеминированная гонококковая инфекция (DGI): безболезненные макулы, папулы или петехии, эволюционирующие в пустулы с центральными «серо-металлическими» некротическими областями и окружающей эритемой.
• Лимфогранулематоз венерический (LGV): изолированная генитальная язва, которая заживает через 2–6 недель с развитием больших болезненных поверхностных или глубоких паховых лимфоузлов; может быть ректальное образование.
• Шанкроид: эритематозная генитальная папула, эволюционирующая в пустулу, сопровождающуюся болезненным изъязвлением приблизительно 1–2 см в диаметре с желтовато-серым экссудатом.
• Менингококцемия: могут сначала проявляться неспецифической макулопапулярной сыпью в течение 1–2 дней. Развиваются очаговые петехии на туловище и ногах; могут поражать слизистую оболочку полости рта; могут сливаться в пурпуру и/или кожные кровоизлияния и некроз.
• Стафилококковый синдром ошпаренной кожи (SSSS): эритема, генерализовано распространяющаяся на поверхность тела, прогрессирующая до вялых булл с поверхностными эрозиями. Положительный симптом Никольского. Нет поражения слизистых оболочек.
• Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF): бледнеющие эритематозные макулы размером 1–4 мм, эволюционирующие в петехии, начинающиеся на дистальных конечностях и распространяющиеся на туловище. Может позже поражать ладони и подошвы.
• Синдром токсического шока (TSS): диффузная макулярная эритродермия. Могут быть поражены слизистые оболочки с гиперемией. Десквамация через 1–2 недели после начала заболевания (часто на ладонях и подошвах).
• Грибковая инфекция. Криптококк: локальный целлюлит, изъязвление, или вырост на месте инокуляции; пупковидные поражения при СПИДе. Гистоплазмоз: различные папулы, бляшки, узлы, пустулы, язвы; поражения могут напоминать поражения контагиозного моллюска.
• Острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP): нефолликулярные пустулы на отечной эритеме. Начинается на лице и распространяется на туловище и конечности.
• Многоформная эритема: начальные эритематозные круглые папулы с пурпурными центрами, прогрессирующие до везикул и булл, затем отслоение кожи. Распространяется центростремительно, эволюционируя в мишеневидные поражения <3 см в диаметре с тусклой центральной зоной, окруженной кольцом бледного отека, и эритематозным периферическим ореолом.
• Пузырчатка обыкновенная. Первичные поражения: напряженные, прозрачные везикулы/буллы на голове, туловище, слизистых оболочках, которые затем становятся дряблыми и мутными в течение нескольких дней, с последующим разрывом и областями чувствительной, лишенной эпидермиса кожи. Положительный симптом Никольского.
• Синдром Стивенса-Джонсона (SJS)/токсический эпидермальный некролиз (TEN). Сливающиеся эритематозные макулы с пурпурными центрами, прогрессирующие до везикул и булл, затем отслоение кожи. Геморрагические эрозии слизистых оболочек с белой или серой мембраной. Положительный симптом Никольского.
• Синдром Свита: болезненные, отечные, красные или фиолетовые папулы, бляшки и узлы размером до нескольких см. Могут присутствовать оральные поражения.

Ключевые характеристики оспы обезьян и ассоциированный дерматит.

Сыпь является одной из характерных особенностей оспы обезьян, встречающейся в более чем 97% случаев  (Рисунок 1).\

Рисунок 1. Поражения при оспе обезьян на пенисе.

Обычно она начинается на 1–3-й день болезни, хотя может появляться и до 11-го дня инфекции. Первоначально поражения могут быть зудящими, болезненными, уплотненными и  с пупковидным вдавлением, и они часто проявляются в виде макул. Поражения обычно имеют диаметр 2–5 мм, хотя могут достигать 1 см. Макулы равномерно прогрессируют в течение 1–2 дней до папул (3-й день болезни), затем до везикул, содержащих прозрачную жидкость (4–5-й дни), и, наконец, до пустул, заполненных желтой жидкостью (6–7-й дни), которые затем покрываются коркой и образуют струпья (7–14-й дни) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Стадии поражений при оспе обезьян.

Пациент считается заразным до тех пор, пока все струпья не отпадут. Последовательный характер сыпи помогает отличить оспу обезьян от одного из ее дерматологических имитаторов: ветряной оспы. При ветряной оспе все четыре стадии сыпи появляются одновременно. Однако другой дерматологический имитатор, натуральная оспа, может проявляться большинством поражений схожей стадии одновременно.

При рассмотрении прошлых вспышек оспы обезьян, а также спорадических случаев до текущей вспышки, поражения при оспе обезьян наиболее часто распространялись центробежно, поражая грудь, руки и ноги, затем кисти и стопы. В предыдущих вспышках поражение всего тела было обычным в течение 24 часов после первого поражения, и оспа обезьян также могла поражать слизистую оболочку полости рта, гениталии и конъюнктивы. Распределение сыпи включало лицо в 95% случаев, верхние конечности в 81,3%, ладони и подошвы в 75%, нижние конечности в 65,6%, слизистую оболочку полости рта в 70%, гениталии в 30% и конъюнктивы в 20%.

Однако вспышка 2022 года отличается по ряду аспектов. Текущая глобальная вспышка непропорционально затронула мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), а также лиц с ВИЧ, причем 36–42% затронутых были ВИЧ-положительными. Передача через тесный контакт кожа-к-коже в рамках сексуальных сетей привела к новым моделям клинических проявлений и дерматологических находок. Недавние отчеты отмечают, что текущая сыпь, поражающая как кожу, так и слизистые оболочки, может быть начальным проявлением болезни у более чем половины инфицированных пациентов. У небольшого подмножества этих пациентов кожно-слизистая сыпь является единственным проявлением инфекции оспы обезьян. Количество поражений оспы обезьян на коже или слизистых оболочках также ниже в текущей вспышке; более половины пациентов имели 10 или менее поражений, часто отмечаемых в области промежности (генитальная и аноректальная области). Важно отметить, что очень большой процент пациентов с меньшим количеством генитальных поражений проявлялся одним единственным язвенным поражением. В текущей вспышке пенильные, аноректальные и ротоглоточные поражения наблюдаются со значительной частотой. Помимо сыпи, обычно присутствуют ряд других симптомов. Самые свежие данные по состоянию на 21 декабря 2022 года демонстрируют лихорадку у 64%, недомогание у 63%, озноб у 59%, зуд у 59%, головную боль у 54%, лимфаденопатию у 54%, миалгию у 53% и желудочно-кишечные симптомы у до 18%. Симптомы также могут проявляться сильной болью в горле и дисфагией, а также язвенными поражениями в задней части ротоглотки. Проктит может проявляться аноректальной болью (38%), гнойными выделениями/кровотечением (21%) или тенезмами (20%) и сопровождаться поражениями в перианальной области.

Имитаторы.

В то время как множество различных инфекционных заболеваний могут проявляться схожими клиническими и дерматологическими проявлениями, натуральная оспа и ветряная оспа, вероятно, представляют собой наиболее схожие сущности.

Натуральная оспа.

Натуральная оспа является результатом первичной инфекции вирусом натуральной оспы (VARV), членом семейства Poxviridae, рода Orthopoxvirus, наряду с оспой обезьян. Этот высокоинфекционный и смертельный вирус, ответственный за примерно 500 миллионов смертей за несколько сотен лет, был ликвидирован в 1980 году после целенаправленной кампании вакцинации. Перекрестная защита между прививкой от натуральной оспы и инфекцией оспой обезьян достигает 85%. Человек является единственным известным хозяином и резервуаром натуральной оспы. Вирус может сохраняться в аэрозольной форме в прохладных, сухих условиях, но эффективно уничтожается ультрафиолетовым светом и большинством распространенных больничных дезинфицирующих средств.

После инкубационного периода продолжительностью приблизительно 7–14 дней, у пациентов с натуральной оспой обычно наблюдается лихорадочный продромальный период, длящийся 1–4 дня, за которым следует появление сыпи. Поражения обычно сначала возникают в ротоглотке, и именно в этот ранний период концентрация вируса в дыхательных путях имеет самый высокий потенциал для передачи. Трудно дифференцировать поражения натуральной оспы и оспы обезьян при физикальном осмотре, поскольку оба типа поражений эволюционируют от макул к папулам, затем к везикулам и пустулам, и являются глубоко расположенными, плотными и круглыми, с центральным пупковидным вдавлением (Рисунок 3).

Рисунок 3. A) Множественные пупковидные макулопапулезные поражения на руке пациента с натуральной оспой. B) Сыпь натуральной оспы на поздней стадии на руке с многочисленными пустулами. C) Макулопапулезная сыпь с разбросанными пупковидными поражениями у пациента с натуральной оспой.

В более легких случаях варианта variola minor папулы могут не эволюционировать до везикул или пустул.

Клинически региональная лимфаденопатия, классически ассоциирующаяся с оспой обезьян, является единственной отличительной чертой. Однако не существует значимого прямого сравнения частоты и особенностей в популяциях, находящихся под наблюдением на натуральную оспу и оспу обезьян, поскольку последняя была обнаружена в значительной степени после ликвидации первой. Учитывая ее значение в контексте биотерроризма и связанную с этим тяжесть заболевания, случаи подозрения на натуральную оспу требуют немедленной изоляции, уведомления органов общественного здравоохранения и подтверждающего тестирования.

Ветряная оспа.

Ветряная оспа является результатом первичной инфекции вирусом ветряной оспы (VZV), членом семейства герпесвирусов. В отличие от оспы обезьян, у VZV нет известного животного резервуара, и он передается только от человека к человеку. Первичная инфекция VZV классически проявляется внезапным началом лихорадки, совпадающим с появлением новой зудящей сыпи. Сыпь при инфекции VZV отличается от сыпи при оспе обезьян тем, что она поверхностная и не пупковидная, имеет неровные края, распределена центростремительно, находится на различных стадиях по всему телу и щадит ладони и подошвы (Рисунок 4).

Рисунок 4. A) Множественные поражения на разных стадиях заживления, присутствующие на разных участках тела этого пациента с ветряной оспой. B) Центростремительное распределение сыпи с поражениями на разных стадиях у пациента с ветряной оспой. C) У этого пациента с ветряной оспой некоторые папулы, наполненные жидкостью, лопнули, вызывая появление корочек.

Поражения считаются заразными до образования корок, и поражения полностью заживают примерно через 1–2 недели. Сыпь, связанная с ветряной оспой, классически описывается как напоминающая «каплю росы на лепестке розы». Большинство осложнений проистекает из бактериальной суперинфекции поражений, которая встречается примерно в 5% случаев. Вторичные инфекции VZV, более известные как опоясывающий лишай, возникают из-за реактивации вируса в дорсальных корешковых ганглиях. Они могут возникнуть в любом возрасте, вероятно, из-за временного или текущего иммунодефицита, и проявляются болезненными везикулами с окружающей эритемой по ходу дерматома.

В то время как многие факторы, по-видимому, клинически отличают VZV от оспы обезьян, несколько исследований документируют перекрывающиеся признаки и симптомы. Фактически, до 50% пациентов в Африке, у которых был поставлен ошибочный диагноз оспы обезьян, на самом деле имели VZV. Еще более сложным является то, что предыдущие эпидемиологические исследования документируют одновременное положительное тестирование поражений методом ПЦР на VZV и оспу обезьян у до 12% пациентов. Существуют несколько теорий относительно потенциальной коинфекции, включая одновременное начало VZV и оспы обезьян, инфекцию оспы обезьян с вторичным опоясывающим лишаем и иммунодефицит, вызванный одним вирусом, приводящий к вторичной инфекции либо оспой обезьян, либо первичным VZV. Многие задокументированные случаи описывают «атипичное проявление ветряной оспы», которое включает до 86% с поражениями на ладонях или подошвах, 85% с однородным размером и стадией поражений и 70% с преобладающей лимфаденопатией, обычно считающейся патогномоничной для оспы обезьян. Эти открытия еще раз подчеркивают важность тестирования поражений для корреляции с клиническими проявлениями.

Другие заболевания.

Сифилис.

Сифилис — это бактериальная инфекция, вызванная Treponema pallidum. Организмы проникают в подкожные ткани через небольшое ссадину, что приводит к инфекции в месте инокуляции. Средний инкубационный период составляет 21 день, но может длиться до 90 дней. Организмы ускользают от местного иммунного ответа хозяина и вызывают первичный шанкр в месте первоначальной инокуляции, что известно как первичный сифилис. Поражение начинается как папула, которая обычно безболезненна, а затем изъязвляется, образуя классический первичный шанкр. Этот шанкр имеет размер 1–2 см с не эксудативным основанием и обычно является изолированным, уплотненным и четко отграниченным. Часто присутствует региональная лимфаденопатия. У пациентов с иммунодефицитом может быть несколько поражений.

Первичное поражение чаще всего проходит за 6 недель. После первичного шанкра сифилис становится системным в 20–25% случаев, что приводит к вторичному сифилису через 4–8 недель после первичного шанкра. Признаки и симптомы вторичного сифилиса включают сыпь, поражающую ладони и подошвы, что является наиболее характерным признаком (Рисунок 5).

Рисунок 5. A) Этому пациенту был поставлен диагноз вторичный сифилис. Обратите внимание на диффузную пустулопапулезную сыпь. B) Эта фотография изображает папулосквамозную сыпь на ладонях, наблюдаемую при вторичном сифилисе. C) На этом снимке у пациента с вторичным сифилисом диффузная макулопапулезная сыпь.

Однако более 20% пациентов не замечают эту сыпь. Сыпь может иметь любую форму, но классически она диффузная и симметричная, с макулярными или папулезными высыпаниями на туловище и конечностях. Ранние вторичные поражения макулярные, плоские, бледные, от розового до коричневого цвета; диаметром 4–30 мм; эллиптической формы. Центральная область обычно обесцвечена, тогда как периферия сливается с нормальной кожей. Могут присутствовать мелкие папулезные или пустулярные поражения, а также фолликулярные, везикулярные и лихеноидные поражения. Поздние вторичные поражения большие, папулезные и уплощенные. Могут также присутствовать кольцевидные поражения.

Острый ретровирусный синдром.

ВИЧ был впервые описан в 1985 году. Заболевание было зарегистрировано в различных группах пациентов, включая потребителей инъекционных наркотиков, МСМ, реципиентов препаратов крови и медицинских работников с повреждениями от игл или контактом с биологическими жидкостями. Время до развития симптомов после заражения обычно составляет 2–4 недели.

Совокупность признаков и симптомов известна как острый ретровирусный синдром, который обычно включает лихорадку, боль в горле, лимфаденопатию, сыпь, миалгии, головную боль, диарею и потерю веса. Также могут присутствовать болезненные кожно-слизистые язвы. Они обычно поверхностные и четко отграниченные язвы, характеризующиеся областью эритемы, окружающей белое основание. Часто обнаруживаются на анусе, слизистой оболочке полости рта, пенисе и пищеводе.

Генерализованная сыпь может появиться через 2–3 дня после начала лихорадки и длится 5–8 дней. Сыпь характеризуется хорошо отграниченными розовыми или красными макулами или макулопапулами размером 5–10 мм на туловище, лице и конечностях. Ладони и подошвы также могут быть поражены. Поражения могут быть слегка зудящими, и также могут присутствовать пустулы, везикулы и крапивница. Хотя ни один признак или симптом не является специфичным для диагностики, длительное сохранение симптомов и кожно-слизистые язвы свидетельствуют о ВИЧ. Учет этого заболевания является неотъемлемой частью диагностики.

Генитальный герпес.

Вирус простого герпеса (HSV) является серьезной проблемой общественного здравоохранения и включает как вирус простого герпеса типа 1 (HSV-1), так и вирус простого герпеса типа 2 (HSV-2). Оба штамма могут вызывать генитальный герпес, хотя HSV-2 является преобладающей причиной. Передача происходит во время полового акта, и большинство передач происходит, когда пациент не подозревает, что инфицирован. Первичная инфекция возникает, когда у пациента нет антител к HSV-1 или HSV-2. Инкубационный период колеблется от 2 до 12 дней, и проявления значительно варьируются. Кожные поражения начинаются как везикулы размером 2–4 мм с подлежащей эритемой, появляющиеся группами. Они прогрессируют до везикул, пустул, эрозий, а затем областей изъязвления. Везикулы и пустулы могут иметь пупковидный вид. Эти поражения проходят в среднем в течение 19 дней. У женщин симптомы, как правило, более выражены. Поражения обычно болезненны, но могут быть зудящими. До 98% испытывают боль и зуд по ходу поражений, у 80% пациентов наблюдается болезненная лимфаденопатия, у 67% — системные симптомы (например, головная боль, недомогание, лихорадка, миалгии), и у 63% — дизурия. Рецидивирующая инфекция возникает при реактивации генитального HSV, которая обычно менее тяжелая с более короткой продолжительностью симптомов.

Заключение

Оспа обезьян чаще всего проявляется болезненной сыпью и рядом системных симптомов, включая лимфаденопатию и лихорадку. При фокусировании на дифференциальном диагнозе лихорадочного состояния, ассоциированного с везикулобуллезными поражениями и лимфаденопатией, множество состояний могут имитировать ее проявления. К ним относятся натуральная оспа, ветряная оспа, сифилис, острый ретровирусный синдром и генитальный герпес. Понимание оспы обезьян и состояний, имитирующих ее, может помочь врачам экстренной медицины дифференцировать данные состояния более уверено.