Аллергия или предположение об аллергии — когда проводить тестирование на аллергию на пенициллин (конспект статьи)

Конспект статьи  «Аллергия или предположение об аллергии — когда проводить тестирование на аллергию на пенициллин» (Allergy or Assumption of Allergy  – When to Test for a Penicillin Allergy. N Engl J Med 2025; 393:1340).

Данная статья рассматривает подход к конкретной клинической проблеме, представляя виньетку случая, за которой следуют две противоположные опции, ни одна из которых не считается однозначно правильной или неправильной. Эксперты в данной области приводят аргументы в пользу каждой из назначенных редакторами опций.

Клинический Случай (Case Vignette).

Врач в медицинском центре колледжа осматривает 22-летнего студента-старшекурсника с ангиной (тест положительный на стрептококк группы А). При подготовке к назначению амоксициллина в карте пациента обнаружена пометка об аллергии на пенициллин.

История аллергии, которую смог узнать врач, относится к возрасту 2 лет. Мать пациента сообщила, что у него появилась сыпь и диарея после приема антибиотика, прописанного от ушной инфекции. Прием препарата был прекращен, и ему дали пероральный дифенгидрамин. Мать не помнит названия конкретного антибиотика. У студента нет других аллергий или анафилаксии, и он не использует автоинжектор с эпинефрином (EpiPen).

Врач сталкивается с дилеммой, зная, что, по оценкам, 90% людей с указанной аллергией на пенициллин на самом деле не имеют истинной IgE-опосредованной реакции.

Варианты лечения и экспертные аргументы.

Врачу предлагается выбрать один из двух подходов:

1. Прописать не пенициллиновый антибиотик и направить пациента к аллергологу.
2. Ввести дозу пенициллина под наблюдением и прописать полный курс в случае отсутствия побочной реакции.

Опция 1: Назначить не пенициллиновый антибиотик и направить к аллергологу (доктор Эллисон Рамзи).

Эксперт Эллисон Рамзи выступает за более консервативный подход, основанный на необходимости соблюдения строгих протоколов и учета текущего острого состояния пациента.

1. Низкий риск, но необходимость протокола.

История реакции пациента (сыпь и диарея в 2 года) считается историей низкого риска, но показано направление к аллергологу или иммунологу. Такое направление должно быть сделано для выполнения прямой провокационной пробы (direct challenge), а не для кожного тестирования. Имеются убедительные доказательства безопасности и эффективности прямой пробы для снятия метки аллергии у пациентов низкого риска, проводимой экспертами по лекарственной аллергии без предварительного кожного теста.

2. Требования к учреждению и персоналу

Общие медицинские практики, включая медицинский центр колледжа, не должны проводить спонтанную прямую пробу без предварительного планирования. Если планируется внедрение протоколов прямой пробы в первичном звене, необходимо:

• Разработать детальный протокол.
• Обеспечить участие аллерголога или иммунолога или эксперта по аллергии на пенициллин.
• Заранее спланировать стратификацию риска, сроки, мониторинг пробы, процедуры экстренного реагирования и хранение/подготовку препарата.

Ключевым аспектом является обучение медицинского персонала. Хотя большинство реакций на прямые пробы являются легкими, персонал должен уметь распознавать и эффективно управлять всем спектром возможных реакций. Анафилаксия является редким, но серьезным риском. Также до 5–12% пациентов могут столкнуться с отсроченной сыпью.

3. Осложнения острого заболевания.

Проведение пробы во время острого заболевания (стрептококк группы А) может осложнить интерпретацию. Высокая распространенность вирусных сыпей или сыпей, связанных со стрептококком, может привести к ошибочному толкованию результатов.

• Например, вирус Эпштейна-Барр, распространенный среди студентов, повышает риск появления морбилиформной сыпи при приеме аминопенициллинов до 30–100%.
• Наличие любой сыпи, связанной с болезнью, препятствует успешному снятию метки аллергии.

Поэтому, если доступны альтернативы, самым консервативным подходом является проведение пробы в плановом порядке, а не во время острой болезни.

4. Альтернативы антибиотикотерапии.

Принципы антибиотикотерапии могут быть соблюдены с использованием цефалоспоринов, которые безопасны для большинства пациентов с предполагаемой аллергией на пенициллин. Утверждается, что перекрестная реактивность между цефалоспоринами и пенициллинами была сильно преувеличена, особенно в случаях неподтвержденной аллергии. Цефалоспорины первого поколения (например, цефалексин и цефадроксил) являются узкоспектральными препаратами и так же эффективны против стрептококка группы А, как и пенициллин.

В данном конкретном случае отсутствие подготовительных шагов в клинике и наличие острого заболевания приводят к выводу о необходимости избегать прямой пробы и направить пациента к аллергологу или иммунологу.

Опция 2: Немедленно ввести дозу пенициллина под наблюдением (доктор Эрик М. Мейси).

Эксперт Эрик М. Мейси выступает за немедленное проведение оральной пробы в условиях клиники, ссылаясь на безопасность метода и негативные последствия использования антибиотиков второго ряда.

1. Последствия использования альтернатив.

Использование альтернативных антибиотиков, когда пенициллин является препаратом выбора, влечет за собой ряд негативных последствий:

• рост числа резистентных к лекарствам инфекций.
• ухудшение клинических исходов.
• увеличение использования медицинских услуг и более высокая общая заболеваемость.

2. Низкий риск истинной аллергии.

Согласно данным, только около 2% лиц с историей «аллергии» на пенициллин подтвердят клинически значимую IgE-опосредованную аллергию при проведении золотого стандарта тестирования — оральной пробы. Еще около 2% могут иметь отсроченную гиперчувствительность.

Симптомы, такие как доброкачественные сыпи и желудочно-кишечные симптомы, часто сопровождающие инфекции, неправильно приписываются антибиотикам. История данного пациента (сыпь/диарея без других соматических симптомов) указывает на низкий риск IgE-опосредованной аллергии и пригодность для оральной пробы.

3. Безопасность и протокол оральной пробы.

Данные, собранные по всему миру, подтверждают, что прямые оральные пробы безопасны и эффективны при правильном отборе пациентов.

• Типично для прямой оральной пробы рекомендуется одна терапевтическая доза амоксициллина (обычно 250 мг), поскольку это наиболее широко используемый антибиотик класса пенициллинов.
• Протокол включает 1 час прямого наблюдения в клинике, а затем 5 дней наблюдения на дому.
• Отсроченные реакции на пробу, как правило, доброкачественны и не хуже исходных.
• Считается безопасным продолжать терапевтический курс дома в период наблюдения. Лечение можно продолжать, даже если возникает легкая отсроченная сыпь, при условии, что курс завершается в течение 3–5 дней после ее появления и отсутствуют серьезные поражения, такие как буллы, язвы во рту или десквамация.

4. Критика кожного тестирования и направления к специалисту.

Использование кожного тестирования на пенициллин перед оральной пробой у лиц низкого риска (как в данном случае) может привести к ложноположительным результатам без повышения безопасности. Направление на тестирование:

• Увеличит затраты на здравоохранение без пользы.
• Приведет к использованию антибиотика второго ряда для текущей инфекции.
• Часто пациенты не проходят рекомендованное тестирование из-за нехватки времени или проблем с доступом.

Кожное тестирование следует резервировать для пациентов с анамнезом, совместимым с анафилаксией, связанной с пенициллинами. Если у пациента положительный кожный тест, показана оральная десенсибилизация.

5. Неточность медицинских записей

В свете того, что информация об аллергии в электронных медицинских картах (ЭМК) часто неточна или неполна, Американская академия аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI) предложила изменить название поля «Аллергия» на «Оповещения» (Alerts) и добавить средства поддержки принятия решений. Текущие руководства поддерживают проведение оральной пробы для таких пациентов, как студент в виньетке.

Таким образом, текущие руководства и данные о безопасности оральной пробы у пациентов низкого риска поддерживают немедленное введение пенициллина под наблюдением.