Болезнь Лайма: самая частая клещевая инфекция

Данный пост предназначен прежде всего для людей без медицинского образования.

Традиционно весной, летом и ранней осенью к инфекционистам, а также врачам иных специальностей обращаются пациенты с присасыванием клеща, а также с возможными проявлениями болезни Лайма. Здесь я постараюсь описать ключевые акценты, которые по данной проблеме полезно знать каждому.

1. Болезнь Лайма (он же Лайм-боррелиоз, далее БЛ) — это самая распространенная клещевая инфекция в Республике Беларусь. В 2020 году заболеваемость болезнью Лайма составила 13,7 на 100.000 населения. Все другие клещевые инфекции — большая редкость. Так, заболеваемость клещевым энцефалитом в том же 2020 году — 1,1 на 100.000 населения, то есть меньше примерно в 12 раз.

2. Присасывание клеща, даже инфицированного Borrelia burgdorferi sensu lato (возбудитель БЛ), далеко не всегда приведет к развитию инфекции. Считается, что риск развития заболевания — примерно 1 на 20 случаев присасывания ИНФИЦИРОВАННЫХ боррелиями клещей. Поэтому не надо проводить никаких исследований снятых клещей на боррелии, ведь положительный результат никак не коррелирует с риском заболеть БЛ. На практике не раз видели пациентов, у которых при лабораторном обследовании клеща боррелии в нем не обнаружены, а впоследствии в месте присасывания развивалась мигрирующая эритема.

3. БЛ возникает только в результате присасывания иксодового клеща, другие пути инфицирования не описаны. Это не обязательно будет взрослый клещ, часто бывает присасывание нимф (одна из стадий развития иксодового клеща, способная переносить боррелии), они значительно меньше по размерам и могут не замечаться пациентами. И это одна из причин, по которой отсутствие указаний на контакт с клещом при наличии характерных клинических проявлений БЛ никак не позволяет исключить диагноз. По собственным данным инфекционной больницы г. Минска до 55–60% пациентов с лабораторно подтвержденной клещевой инфекцией не указывали на присасывание клеща. Если у пациента имелись факты пребывания там, где можно встретить иксодовых клещей (посещение лесов и лесопарков, работа на приусадебных участках, профессиональная деятельность на открытом воздухе и т.д.), этого уже достаточно, чтобы при наличии характерных проявлений диагноз БЛ был весьма вероятен.

4. Передача боррелий от клеща к человеку в Европейском регионе возможна уже в течение первые нескольких часов от момента присасывания, поэтому всем, кто снял с себя клеща, показана так называемая постэкспозиционная профилактика инфицирования, о ней чуть ниже.

5. БЛ всегда протекает стадийно, но иногда часть проявлений может не замечаться пациентом. Это может затруднять своевременную диагностику этого состояния на поздних стадиях, и в этом случае врачам помогают результаты лабораторных исследований. Интерпретируются они всегда вместе с клинической картиной болезни.

6. Минимальный инкубационный период БЛ — около 3 дней. Соответственно, все пятна на коже, которые появляются сразу либо в первые 1–2 дня от момента присасывания клеща, особенно сопровождающиеся зудом, явным отеком подлежащих мягких тканей, — это не БЛ (не мигрирующая эритема), а местная аллергическая реакция на компоненты слюны клещей. Соответственно, лечим их местными или системными (при очень выраженном зуде) противогистаминными средствами.

7. Самое частое клиническое проявление БЛ — это мигрирующая эритема. Для нее характерно:

a. появляется в месте присасывания клеща обычно на второй-третье неделе от момента присасывания

b. имеет вид пятна кольцевидной или сплошной формы, иногда двух пятен — сплошного в центре и кольцевидного по периферии с просветлением между ними — по типу «бычий глаз» (смотри фотографии ниже)

c. почти никогда не беспокоит человека какими-либо симптомами (нет зуда, болей, изменения локальной температуры кожи и т.д.)

d. ВСЕГДА РАСТЕТ в диаметре

e. может быть расположено где угодно

f. часто не проходит без назначения системной антибактериальной терапии препаратами, действующими на БЛ (местное лечение противоаллергическими мазями и кремами не эффективно)

8. Мигрирующая эритема — это настолько специфичное проявление БЛ, что диагноз ставится на основании осмотра кожи пациента. НИКАКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ на данной стадии инфекции для ее диагностики не надо, так как очень часто они бывают ложно отрицательными (инфекция есть, определяемых в крови антител еще нет) и только вводят пациента и его врача в заблуждение. Первые антитела (IgM, затем IgG к боррелиям) появятся только через 4–6 недель от момента трансмиссии возбудителя, поэтому нет смысла определять антитела у пациента с мигрирующей эритемой.

9. Мигрирующая эритема не является неотложным состоянием, БЛ всегда развивается подостро и очень медленно. Поэтому если Вы обнаружили пятно вечером или ночью, ничего страшного не произойдет, если к врачу Вы обратитесь на следующий день.

10. Если врач сомневается, является ли пятно мигрирующей эритемой, особенно при явном отсутствии указаний на возможность присасывания клеща в ближайшие 30 дней до появления пятна, можно обвести контур эритемы маркером и выполнить ее повторный осмотр через 2–3 дня. Продолжающееся увеличение пятна в диаметре существенно повышает вероятность, что это действительно мигрирующая эритема.

11. Другие стадии БЛ встречаются в разы реже, чем мигрирующая эритема. Вторая стадия инфекции (ранняя диссеминированная) проявляется одновременным поражением множества органов и систем (например, нервной системы — менингит, парез лицевого или других черепных нервов, корешковые боли в спине, суставов — болями в суставах, постоянно меняющим свою локализацию, кожи — множественные мигрирующие эритемы, сердца — внезапно развивающиеся экстрасистолии и блокады и т.д.). Третья стадия инфекции (поздняя) может проявляться специфическими поражениями кожи, суставов или нервной системы. В отличие от мигрирующей эритемы здесь полезно определить IgG. Отсутствие IgG к боррелиям в крови при наличии подозрений на боррелиозное поражение сердца, нервной системы, суставов и т.д. позволяет исключить диагноз БЛ, следовательно, надо искать другие причины имеющихся у пациента отклонений.

12. БЛ никогда не сопровождается высокой лихорадкой (38*С и выше). Если после присасывания клеща в течение месяца появилась лихорадка, надо исключать другие клещевые инфекции (клещевой энцефалит, анаплазмоз, другие клещевые боррелиозы и т.д.) — здесь понадобится помощь инфекциониста.

13. Понятия «хронический боррелиоз» на сегодня не признается большинством экспертных сообществ специалистов по инфекционным заболеваниям во всем мире. Любая стадия БЛ, даже если инфекция выявлена поздно, благополучно и полностью лечится одним курсом стандартной антибактериальной терапии (в зависимости от стадии длительность лечения варьирует от 14 до 28 дней). Можете поверить опыту работы с данной инфекцией врачей нашей клиники в течение последних трех десятилетий.

14. Наличие IgG к боррелиям ПРИ ОТСУТСТВИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, потенциально связанных с БЛ, не говорит об активной инфекции. Это может быть признаком ранее перенесенного боррелиоза или даже бессимптомной инфекции с появлением затем антител к возбудителю, поэтому нет необходимости в назначении антибиотика. Врач лечит заболевание, а не результаты лабораторных исследований, про этом всегда полезно помнить. Длительное сохранение IgM к боррелиям свыше 30 дней — неспецифический ложноположительный результат, никак не учитывается в диагностике болезни.

15. Основное лекарственное средство для лечения и профилактики БЛ — это доксициклин. Препарат имеет свой спектр нежелательных явлений, одно из самых неприятных — это повышение чувствительности кожи к солнечным лучам. Поэтому если врач длительно назначил Вам доксициклин, старайтесь на весь период приема этого лекарства и в течение 7 дней после окончания лечения не загорать и избегать длительного воздействия солнечных лучей на не защищенные одеждой участки кожи. Иначе возможно получить тяжелый фотодерматит (ожог кожи).

16. После лечения БЛ НЕ НУЖНО контролировать антитела к возбудителю — это не несет никакой дополнительной полезной информации. IgG к B.burgdorferi s.l. должны появиться и могут сохраняться сколь угодно длительно, так как это лишь указание на контакт с возбудителем в прошлом, ничего более. Главное, — это клиническое выздоровление человека (разрешение мигрирующей эритемы либо исчезновение других клинических проявлений иных стадий инфекции). Лабораторные исследования используются лишь для первичной постановки диагноза.

17. Уменьшить риски присасывания клещей и передачи боррелий возможно благодаря следующим подходам:

– использовать одежду, закрывающую большинство участков тела

– осуществлять ранние само- и взаимоосмотры кожи и волосистой части головы после посещения зон, где распространены иксодовых клещи

– применять реппеленты, отпугивающие клещей (доказана эффективность реппелентов, содержащих (ДЭТА, пикаридин, этиловый эфир аминопропионовой кислоты, масло эвкалипта лимонного, p-метан-3,8-диол, 2-ундеканон, перметрин)

18. В случае присасывания клеща, необходимо:

a. удалить клеща (самостоятельно или в условиях учреждения здравоохранения) — возможны 3 способа:

i. при помощи хлопчатобумажной нитки: завязывают нитку в узел, как можно ближе к хоботку, затем закручивая концы нити при помощи кругового движения, извлекают клеща, аккуратно (не резко) подтягивая его вверх

ii. пинцетом: клеща захватывают как можно ближе к хоботку и аккуратно вытаскивают, вращая вокруг своей оси в удобную сторону. Нельзя надавливать на брюшко (возможно выдавливание его содержимого вместе с возбудителями в ранку)

iii. при помощи специальных устройств для извлечения клещей (продаются в магазинах)

Ни в коем разе при удалении клещей НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ масла, крема, прижигания и другие виды механического воздействия на клещей (это старый и до сих пор устойчивый миф!). Это только провоцирует дополнительный выброс возбудителей клещевых инфекций в ранку.

b. если клещ извлечен в течение первых 72 ч, показана так называемая постэкспозиционная профилактика доксициклином. Для взрослых — это прием 200 мг доксициклина ОДНОКРАТНО, для детей — это прием 4,4 мг/кг веса ОДНОКРАТНО (но не более 200 мг на прием). Эффективность такого подхода для профилактики развития БЛ по данным исследований — почти 96%. Доксициклин однократно следует принимать после каждого присасывания иксодового клеща, поэтому оптимально иметь небольшой запас данного лекарства в своей аптечке, особенно на дачных участках.

c. если профилактика доксициклином не осуществлялась в первые 72 ч от момента присасывания, обязательно следует наблюдать за местом присасывания клеща в течение 1 месяца. В случае появления мигрирующей эритемы (растущего в диаметре пятна вокруг зоны присасывания переносчика чаще на второй-третьей неделе) необходимо обратиться к врачу для назначения антибактериальной терапии. Такой же подход наблюдения за зоной присасывания клеща в течение 1 месяца рекомендуется и после профилактики доксициклином (крайне редко — примерно в 4% случаев — она может быть неэффективна).

Что делать в случае присасывания клеща более подробно можно посмотреть в данном видео или на слайдах

Надеюсь, приведенные данные позволят ответить на большинство вопросов, возникающих перед человеком после встречи с иксодовыми клещами, и помогут правильно сориентироваться в той или иной ситуации.