Чесотка (конспект статьи)

Конспект статьи Fernando D. et al. Scabies. Nature Reviews Disease Primers 2024; 10:74.

1. Введение

• Чесотка является одним из самых распространенных и наиболее обременительных кожных заболеваний в мире.
• По оценкам, более 200 миллионов человек во всем мире страдают чесоткой в любой момент времени, а годовая заболеваемость составляет 455 миллионов человек.
• Чаще всего страдают дети в бедных и перенаселенных условиях.
• Чесотка высоко контагиозна и приводит к значительной заболеваемости.
• Часты вторичные бактериальные инфекции, которые могут вызвать серьезные осложнения, включая сепсис, некротизирующие инфекции мягких тканей, поражение почек и ревматическую болезнь сердца.
• В настоящее время нет вакцины или профилактического лечения против чесотки.
• За последние 30 лет было широко доступно лишь несколько противопаразитарных препаратов широкого спектра действия (в основном топический перметрин и пероральный ивермектин).
• Часты случаи неэффективности лечения из-за короткого периода полувыведения препаратов и неспособности уничтожить все стадии развития паразита.
• Необходимость по крайней мере двух последовательных курсов лечения затруднительна в ресурсо-ограниченных и кочующих популяциях.
• Существует нехватка практичного, быстрого, дешевого и точного диагностического инструмента для своевременного выявления чесотки, который мог бы предотвратить цикл обострений и персистирования болезни в сообществах.
• Контроль чесотки потребует многогранного подхода, включающего улучшение диагностики и эпиднадзора, новые методы лечения и повышение осведомленности общественности.
• Чесоточные клещи (Sarcoptes scabiei) относятся к отряду Sarcoptiformes и являются медицински важной, но недостаточно изученной группой микроскопических восьминогих членистоногих.
• Среди примерно 1 миллиона видов клещей на нашей планете, S. scabiei является наиболее обременительным болезнетворным клещом.
• Разновидности S. scabiei морфологически неразличимы, но высоко специфичны для хозяина, вызывая заболевания у более чем 100 различных млекопитающих.
• В глобальном масштабе чесотка входит в топ-50 самых распространенных заболеваний человека и в топ-15 наиболее обременительных дерматологических состояний.
• Чесотка эндемична в ресурсо-ограниченных странах и/или странах с тропическим климатом и была признана забытой тропической болезнью (ЗТБ) ВОЗ в 2017 году.
• Клещи S. scabiei являются облигатными паразитами, весь их жизненный цикл проходит в поверхностных слоях кожи хозяина, эпидермисе.
• Передача клещей происходит в основном при контакте кожа-к-коже и реже через предметы окружающей среды, способные передавать инфекцию; вспышки часто возникают в перенаселенных условиях.

2. Эпидемиология

• Чесотка представляет собой масштабную проблему глобального здравоохранения и в первую очередь поражает бедные слои населения в тропических регионах.
• Несмотря на признание ЗТБ, чесотка имеет всемирное распространение.
• Распространенность чесотки остается постоянно высокой (>10%) в некоторых странах, но в большинстве стран она варьируется со временем и регионально.
• Согласно исследованию Global Burden of Disease (GBD) 2017 года, страны с постоянно высоким уровнем инфицирования включают Папуа-Новую Гвинею, Бразилию, Панаму, Фиджи и части северной Австралии.
• Часто наблюдается значительная внутристрановая вариация; например, в Австралии распространенность чесотки гораздо выше в отдаленных тропических регионах, особенно в коренных общинах Австралии (25–50%), по сравнению с национальными показателями (0,2–4%).
• Во многих странах с низким и средним уровнем дохода (LMICs) чесотка эндемична, но все еще действительно забыта, недооценена и не регистрируется как проблема общественного здравоохранения. Примеры: общины в Гане (>70%), индонезийские школы (76,9%), вспышки в Эфиопии после сильных засух.
• Чесотка была одним из 15 кожных заболеваний, включенных в исследование GBD 2010, которое анализировало 20-летние данные по 187 различным странам.
• Глобальная распространенность чесотки в 2010 году оценивалась в 100 625 000 человек, но в последующем анализе в 2013 году эта цифра была пересмотрена в сторону увеличения до >204 151 000.
• В 2019 году было подсчитано, что чесотка ответственна за 4,84 миллиона (95% UI 2,68–7,73) лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY) и 565 миллионов (499–634) новых случаев.
• Чесотка занимает третье место по вкладу в DALY среди кожных и подкожных заболеваний.
• Оценки GBD основаны на экстраполяции опубликованных данных и других отчетов медицинских работников с использованием аналитической программы, которая учитывает известные риски или ковариаты возникновения заболеваний человека (такие как бедность и климат), а также байесовские методологии для оценки недостающих данных.
• Текущие оценки бремени болезней, связанных с чесоткой, вероятно, занижены из-за отсутствия средств диагностики в месте оказания медицинской помощи, несоблюдения стандартизированных диагностических критериев, недостатка популяционных исследований и систематической отчетности.
• Высокие показатели DALY отражают высокую заболеваемость чесоткой и связанную с ней заболеваемость, а не смертность или другие последствия.

3. Механизмы/патофизиология

• Чесоточные клещи механически проникают в интактные эпидермальные слои, используя свои ротовые части и растворяя ткани секреторными ферментами, питаясь клеточным материалом и межклеточной жидкостью.
• Клещи выделяют протеазы, псевдопротеазы и ингибиторы протеаз (scabies mite serine protease inhibitors; SMSs) в эпидермис для осуществления своих биологических процессов и взаимодействия с хозяином.
• Гены, кодирующие протеазы клещей, широко представлены в компактном геноме S. scabiei и включают цистеиновые протеазы, сериновые протеазы, аспарагиновую протеазу и мультигенные семейства псевдопротеаз (SMIPP-Ss и SMIPP-Cs). Псевдопротеазы (SMIPP-Ss и SMIPP-Cs), лишенные каталитической функции, вероятно, участвуют в уклонении от иммунного ответа хозяина.
• Гистологические срезы кожи пациентов с чесоткой могут показывать дермальные микротромбы. Белки SMIPP-C локализованы в этих микротромбах и, как было показано, ускоряют образование дермального фибрина in vitro и свертывание крови ex vivo, вероятно, являясь причиной этой патологической аномалии. SMIPP-Cs изменяют структуру фибриновых волокон и задерживают фибринолиз, возможно, чтобы затруднить доступ иммунных медиаторов к месту поражения клещом.
• Чесотка имеет черты как IgE-опосредованной реакции гиперчувствительности I типа, так и Т-клеточно-опосредованной реакции IV типа.
• Сильный зуд является ключевым симптомом чесотки; более 90% пациентов испытывают интенсивный зуд, независимо от возраста. Расчесывание повреждает защитный кожный барьер, позволяя оппортунистическим бактериям проникать в кожу, вызывая дальнейшие осложнения.
• Механизмы зуда, вызванного чесоткой, понятны недостаточно, и эффективные методы лечения отсутствуют.
• Антигистаминные препараты малоэффективны или действуют только за счет седативного эффекта, а неправильное использование топических кортикостероидов, особенно из-за ошибочной диагностики чесотки, распространено и только усугубляет клещевую инвазию.
• Неэффективность антигистаминных препаратов указывает на важность негистаминных медиаторов зуда и нейронных механизмов.
• В инфицированной чесоткой коже были обнаружены повышенные уровни негистаминных медиаторов зуда (PAR2 рецепторы, периостин, TSLP, IL-31, Th2-связанные цитокины, тучные клетки, Th2 клетки, базофилы и эозинофилы).
• Уровни гистамин-положительных кожных клеток были снижены.

4. Диагностика, скрининг и профилактика

• Классическая чесотка характеризуется постоянным зудом, который часто усиливается ночью.
• Ключевым признаком является небольшой, короткий (3–7 мм) линейный или серпигинозный ход на поверхности кожи.
• Ходы часто обнаруживаются в межпальцевых промежутках, на запястьях, стопах, груди (ареола у женщин) и в паху (у взрослых мужчин) (рисунок 1).

Рисунок 1. Клиническое проявление классической чесотки. Из всех симптомов чесотки эпидермальные ходы клещей, несомненно, самые специфичные. Они появляются как короткие, линейные или серпигинозные эритематозные линии, заканчивающиеся везикулой (часть а). Изображение показывает типичный ход, расположенный в межпальцевом промежутке, включая специфический аспект “дельта-крыла” при дерматоскопии (часть b; очерчено синим). Ход создается оплодотворенной самкой, которая тоннелирует через эпидермис и откладывает свои яйца. Вылупившаяся личинка и нимфы поднимаются на поверхность из хода, создавая не поврежденную везикулу в конце хода (часть с).

• Могут сопровождаться другими кожными высыпаниями, такими как везикулы, пустулы, эритематозные папулы, узелки или экскориации.
• Высыпания могут быть эритематозными, сероватыми, коричневатыми или фиолетовыми у пациентов с темной кожей.
• Из-за разнообразия клинических проявлений чесотку легко спутать с другими дерматологическими состояниями (экзема, псориаз, зудящий узелковый дерматит, фолликулит), что требует тщательного обследования и сбора анамнеза.
• Крустозная (норвежская) чесотка характеризуется гиперкератотическими, покрытыми корками поражениями и повышенным количеством клещей (рисунок 2). Корки могут быть локализованными или распространенными, с атипичной локализацией на волосистой части головы, ногтях, нижней части спины или стопах.

Рисунок 2. Клиническое проявление крустозной чесотки. a, Крустозная чесотка туловища в виде отдельного участка с желтым чешуйчатым гиперкератозом на эритематозном фоне. b, Тяжелая крустозная чесотка с очень толстыми прочными гиперкератотическими корковыми бляшками, трещинами и, как следствие, участками повреждения эпидермиса с язвами, которые могут стать очагом вторичной бактериальной инфекции. c, Обширная тяжелая крустозная чесотка конечности с толстыми прочными гиперкератотическими корковыми бляшками и частично обнаженным подлежащим эпидермисом. d, Контейнер с отслоившейся кожей от соскобов кожи тяжелой крустозной чесотки с толстыми гиперкератотическими бляшками — тысячи клещей можно увидеть под микроскопом.

• Рутинная диагностика чесотки обычно предположительная, основана на анамнезе, клинической картине и физикальном осмотре, фокусирующемся на генерализованном зуде, усиливающемся ночью и часто наблюдающемся у нескольких членов семьи.
• Ограничения рутинной диагностики:
  • Ранняя инфекция часто бессимптомна из-за сенсибилизации к антигенам клещей, занимающей 4–6 недель при первичной инфекции.
  • Зуд может отсутствовать у некоторых пациентов (например, пожилых, с иммуносупрессией).
• Для измерения зуда можно использовать визуальную аналоговую шкалу (0-10). Зуд при чесотке обычно более интенсивный, чем при атопическом дерматите, экземе или крапивнице.
• Зуд может сохраняться в течение нескольких недель после лечения.
• Клинические диагностические критерии были весьма гетерогенными, что ограничивало интерпретацию и сравнения.
• Международный альянс по борьбе с чесоткой (IACS) ввел стандартизированные консенсусные критерии.
• Золотым стандартом подтвержденной диагностики является прямое микроскопическое обнаружение клеща, его яиц или фекалий в соскобе кожи из очага поражения.
• Для повышения чувствительности микроскопии рекомендуется KOH-препарат, использование адгезивной ленты или чернильного теста.
• Гистопатология биопсии кожи рекомендуется для подтверждения атипичной чесотки.
• Хотя микроскопия обладает высокой специфичностью (95–100%), ее средняя чувствительность низкая (~50% или менее) из-за нехватки ресурсов, опыта и времени.Микроскопия трудоемка, инвазивна и часто невозможна в условиях первичной медико-санитарной помощи.
• Дерматоскопия – неинвазивный метод с 10-кратным увеличением для прямой визуализации клещей и их продуктов на коже. Клещи и ходы имеют характерный рисунок “реактивный самолет с инверсионным следом“. Может быть сопряжена с мобильным телефоном для удаленной оценки. Быстрая и простая в использовании, но сложнее на темной коже и оборудование дорогое. Чувствительность варьируется (15–90%) в зависимости от опыта.
• Видеомикроскопия и конфокальная отражательная микроскопия обеспечивают >90% чувствительности и специфичности. Стоимость процедуры относительно невысока (~30 долларов США), но оборудование дорогое и требует обучения.
• Оптическая когерентная томография обеспечивает визуализацию клещей, их продуктов и ходов с высоким разрешением, но требует времени, навыков и является дорогостоящей.
• Серологическая диагностика (выявление антител хозяина) не получила развития из-за слабого и неспецифического гуморального иммунного ответа у большинства пациентов. Цельноклеточный экстракт клещей не подходит в качестве антигена из-за перекрестной реактивности с антителами к пылевым клещам. В качестве альтернативы тестируются массивы отдельных специфичных антигенов клещей (аполипопротеин, триозофосфатизомераза, тирозинкиназа, кальмодулин, хитиназа).
• Разработаны тесты амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для скрининговых инструментов эпиднадзора. Чувствительность может быть субоптимальной из-за недостаточного количества паразитического материала при однократном взятии образца. Требуется техническая экспертиза, электричество и дорогостоящие приборы, часто недоступные в эндемичных регионах.
• ВОЗ и эксперты призывают к разработке диагностического теста в месте оказания медицинской помощи.
• Крупномасштабные программы скрининга и профилактики чесотки обычно не используются.
• Важны профилактические меры, направленные на сокращение задержки диагностики и оптимальное лечение для ограничения распространения.
• Контроль факторов риска (перенаселенность, гигиена) важен для профилактики.
• На уровне первичной медико-санитарной помощи чесотку можно выявлять с помощью общих практических алгоритмов. Полезно недорогое оборудование, такое как дерматоскоп.
• IACS поддерживает образовательные и контрольные инициативы в странах с низким и средним уровнем дохода.
• В учреждениях по уходу требуется тщательное и повторное обследование пациентов с зудом, следует избегать бесконтрольного применения топических кортикостероидов без диагноза.
• Следует проводить одновременное лечение индексного случая и всех контактов (домохозяйства, учреждения, целые деревни).
• В таких условиях эффективно массовое лекарственное назначение перорального ивермектина. Несмотря на то, что ивермектин входит в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ, он не одобрен и не доступен во всем мире, отсутствуют программы пожертвований, и стоимость может быть высокой.
• Деконтаминация окружающей среды включает стирку одежды, полотенец и постельного белья (желательно в горячем режиме) или хранение в запечатанном пластиковом пакете в течение 3–7 дней.
• Вовлечение сообщества и пропаганда здоровья кожи важны для устойчивого снижения распространенности чесотки и импетиго.
• В настоящее время нет государственных систем эпиднадзора за чесоткой, так как в большинстве стран она не является болезнью, подлежащей уведомлению.
• Данные о распространенности зависят от индивидуальных исследований в разных регионах.
• На совещании ВОЗ в 2019 году эксперты пришли к выводу, что практика массового лекарственного назначения ивермектина может быть высокоэффективной в местах, где распространенность составляет ≥10%. Существующие данные свидетельствуют об ее эффективности 10–40% в популяциях с высокой или очень высокой распространенностью.
• Недостаточная диагностическая ясность для оценки распространенности чесотки в популяции затрудняет сравнение данных эпиднадзора.

5. Лечение

• Терапевтическое лечение чесотки является многогранным, направленным на уничтожение всех стадий жизненного цикла S. scabiei, облегчение симптомов, предотвращение осложнений и передачи.
• Лечение следует назначать пациенту и всем близким физическим контактам.
• Обучение пациента имеет решающее значение для обеспечения соблюдения режима лечения.
• Необходимо одновременное лечение домочадцев и близких контактов (включая половых партнеров).
• Следует предоставить подробную устную и письменную информацию о чесотке и лечении.
• Классическая чесотка: Доступны топические и пероральные акарицидные средства. Топический перметрин или пероральный ивермектин являются препаратами первой линии в большинстве стран.
  • Перметрин (синтетический пиретроид) связывается с натриевыми каналами клещей, вызывая паралич и смерть. Стандартное нанесение – на всю поверхность тела от головы до стоп. Обычно хорошо переносится, но может вызвать раздражение кожи, сообщалось о случаях неэффективности лечения.
  • Ивермектин (пероральный антипаразитарный препарат широкого спектра действия) воздействует на лиганд-зависимые хлоридные каналы беспозвоночных, вызывая гиперполяризацию нейронов, паралич и смерть. Необходимо повторное применение (минимум однократно) через 7–14 дней из-за ограниченной овоцидной активности и короткого периода полувыведения.
• Другие топические средства: сера, кротамитон и бензилбензоат (10–25%). Линдан и малатион больше не рекомендуются из-за токсических побочных эффектов.
• Систематические обзоры Cochrane (2010 и 2017) показали сопоставимую эффективность и безопасность топического 5% перметрина и ивермектина.
• Комбинированная терапия (пероральный ивермектин и топический перметрин) может быть более эффективной, чем монотерапия, но требуются дальнейшие исследования.
• Существующие методы лечения малоэффективны против яиц клещей, необходимы повторные курсы.
• Спиносад (топическая суспензия, одобрена FDA в 2021 г.) – первый скабицид однократного применения.
• Пероральный моксидектин находится в стадии разработки как режим однократного приема после успешных результатов дозозависимого исследования.
• Особые группы населения:
  • Беременные женщины: Безопасность некоторых препаратов может быть ограничена. Пероральный ивермектин разрешен во Франции, но не в США (FDA категория C).
  • Младенцы и маленькие дети (<5 лет, <15 кг): Применение ивермектина вне инструкции считается безопасным и эффективным, но может потребоваться модификация режима и тщательный контроль.
• Крустозная чесотка: Нет международного консенсуса по лечению. Необходимы длительные и повторные курсы лечения. Ивермектин особенно полезен в дополнение к топическим средствам или в качестве монотерапии. Французское рандомизированное контролируемое исследование изучает различные схемы лечения. Австралийский консенсус рекомендует многократные дозы перорального ивермектина с повторным применением топического перметрина и кератолитической терапии.
• Необходимо соответствующее лечение тяжелых вторичных бактериальных инфекций (топические или системные антибиотики, направленные на GAS и S. aureus, включая MRSA).
• Массовое назначение ивермектина в ресурсо-ограниченных популяциях: Введение препарата всему населению независимо от индивидуального инфекционного статуса. Рекомендуется 3-5 раундов ежегодной массового назначения перорального ивермектина с порогом прекращения <2%. Топический перметрин рекомендуется для детей <15 кг или <90 см, беременных и кормящих матерей в первую неделю. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации протоколов данного подхода.

6. Качество жизни

• Чесотка оказывает определяющее влияние на качество жизни (QoL).
• Для оценки QoL используется Дерматологический индекс качества жизни (DLQI). Средний балл DLQI при чесотке указывает на легкое и умеренное влияние на QoL, но некоторые исследования сообщают о очень сильном влиянии.
• Интенсивный ночной зуд, приводящий к нарушению сна, испытывают почти все пациенты. Нарушение сна снижает работоспособность и приводит к прогулам в школе, что способствует увеличению значений DLQI. По оценкам GBD 2019, чесотка вызывает 63,5 DALY на 100 000 человек и составляет 0,19% от общего числа DALY.
• Сравнительный анализ QoL показывает, что чесотка оказывает большее влияние на QoL, чем другие не венерические кожные заболевания (экзема, псориаз, контактный дерматит, крапивница).
• Исследований экономического эффекта чесотки (микро- и макроэкономический анализ) мало.
• Расходы на лечение чесотки могут значительно истощать семейные бюджеты.
• Программы профилактики крустозной чесотки могут иметь существенный потенциальный экономический эффект для служб здравоохранения.
• Влияние чесотки на QoL зависит от распространенности, экономического статуса, жилищных условий, удаленности, инфраструктуры и осведомленности о болезни.
• Массовое назначение ивермектина эффективно улучшает QoL в эндемичных регионах. Низкий уровень лечения может привести к низкому или временному эффекту на QoL. Повторное возникновение болезни может негативно влиять на QoL.
• Эффективное консультирование по деконтаминации, соблюдению лечения и одновременному лечению контактов может значительно улучшить симптомы и QoL.

7. Перспективы

• Несмотря на рост исследований, остается много проблем.
• Признание чесотки ЗТБ ВОЗ в 2017 году должно стимулировать дальнейшие исследования и привлечь внимание экспертов, фондов и политиков.
• Определены пробелы и стратегии исследований.
• В странах с низким и средним уровнем дохода доступ к эффективному лечению часто недостаточен, перенаселенность увеличивает риск передачи.
• Необходимы картирование и эпиднадзор за распространенностью чесотки. Распространенность ≥10% следует рассматривать для программного внедрения.
• Следует разработать временные руководства по общественному здравоохранению для контроля чесотки на основе MDA ивермектина.
• Контроль чесотки только ивермектином может снизить частоту связанных с ней инфекций.
• Следует разрабатывать местные руководства с учетом особенностей стран, включая лагеря беженцев.
• Крайне важен доступ к недорогим скабицидным препаратам и наличие специфических схем лечения для маленьких детей и младенцев.
• Предотвращение непрямой передачи возможно за счет повышения уровня санитарного просвещения.
• В странах со средним и высоким уровнем дохода следует оптимизировать управление вспышками чесотки в учреждениях (дома престарелых, больницы, школы, тюрьмы, лагеря беженцев). Необходимы высокоуровневые рандомизированные контролируемые исследования для улучшения индивидуального лечения, включая тяжелые случаи.
• Пероральный ивермектин должен быть доступен, одобрен и недорог, как и топические скабициды.
• Необходимо тщательно контролировать лечение, исследовать случаи неэффективности и следить за потенциальным возникновением резистентности. Недостаточно данных о псевдорезистентности и реальном влиянии молекулярной резистентности.
• Благодаря работе IACS, чесотка была признана ВОЗ ЗТБ в 2017 году.
• Глобальные цели ВОЗ на 2030 год предусматривают включение лечения чесотки в общую систему здравоохранения и проведение массового назначения ивермектина в эндемичных районах с распространенностью ≥10%.
• Пероральный ивермектин включен в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ для лечения чесотки.
• Рекомендуется интегрировать стратегии борьбы с чесоткой в комплексный подход к кожным ЗТБ.