Конспект статьи «Лечение и наблюдение при инфекции сосудистых трансплантатов и эндопротезов» (Kouijzer I. et al. Treatment and follow-up of vascular graft and endograft infection: Delphi consensus document. Clinical Microbiology and Infection 2025; 31: 1828).

1. Общие сведения и область применения.

Данная публикация представляет собой позиционный документ, основанный на консенсусе экспертов, разработанный для предоставления рекомендаций по лечению и наблюдению пациентов с инфекцией сосудистого трансплантата или эндопротеза (ИСТЭ). ИСТЭ — это редкое, но опасное для жизни осложнение после открытых или эндоваскулярных процедур.

Управление ИСТЭ требует междисциплинарного подхода, сочетающего хирургическое вмешательство и противомикробную терапию.

Цель исследования состояла в достижении консенсуса экспертов относительно стратегий лечения и наблюдения ИСТЭ, с акцентом на противомикробные подходы.

Документ предназначен для клиницистов, непосредственно занимающихся лечением ИСТЭ, включая сосудистых и кардиоторакальных хирургов, инфекционистов, микробиологов, радиологов и специалистов ядерной медицины. Рекомендации применимы к внутриполостным и внеполостным ИСТЭ, включая сценарии с осложнениями (например, свищи или кровотечения), и охватывают эмпирические, целенаправленные, супрессивные и куративные противомикробные стратегии.

2. Контекст и методология.

2.1. Контекст ИСТЭ.

Заболеваемость ИСТЭ оценивается примерно в 1–6% и, как ожидается, будет расти. Несмотря на относительно низкую частоту, воздействие на пациентов является значительным: показатели заболеваемости и смертности составляют более 30%.

Учитывая сложность, разнородность (анатомическое расположение, спектр патогенов, клиническая картина) ИСТЭ и отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, большинство решений основывается на ретроспективных сериях и мнениях экспертов.

2.2. Методология Delphi.

Для достижения консенсуса был использован модифицированный метод Delphi.

• Панель экспертов: в Delphi-опросе приняли участие 35 экспертов из Европы и Северной Америки (из 46 приглашенных), представляющие инфекционные болезни, сосудистую и кардиоторакальную хирургию, микробиологию, радиологию и ядерную медицину.
• Процесс: было проведено четыре итеративных раунда опроса (июнь — декабрь 2024 года).
• Консенсус: определялся как согласие (оценка «полностью согласен» или «согласен») ≥75% участников. Внутренняя согласованность ответов (Cronbach’s alpha) достигла 0.9204 в четвертом раунде.

3. Общие принципы ведения и диагностики (практические рекомендации).

Общие положения по ведению ИСТЭ (сводка таблицы 1):

№	Положение/Рекомендация
1	Ведение ИСТЭ должно осуществляться в реферативных центрах, оснащенных междисциплинарным опытом, включая сосудистых и аортальных хирургов, инфекционистов, микробиологов, радиологов, специалистов ядерной медицины и фармацевтов. Следует консультироваться с другими специалистами в зависимости от анатомического расположения ИСТЭ (например, хирург-гастроэнтеролог или ангиолог).
2	Поставщики медицинских услуг должны оценивать тяжесть и степень инфекции, поскольку это критические факторы для определения соответствующих стратегий лечения и планов ведения пациентов с ИСТЭ.
3	Выявление вмешательств для контроля источника с куративной целью имеет важное значение для снижения зависимости от долгосрочной супрессивной терапии и улучшения результатов.
5	Необходимо получить посевы крови (минимум 2–3 набора до начала противомикробной терапии) у всех пациентов с подозрением на ИСТЭ, независимо от наличия системных симптомов, включая лихорадку.
6	Важен систематический сбор интраоперационных образцов (3–5 глубоких образцов: околопротезных образцов [жидкость и ткань] и самого трансплантата [несколько фрагментов, по крайней мере, с проксимального и дистального концов]), а также, в идеале, одного образца для гистопатологии.
7	Если тканевые или кровяные культуры дают отрицательные результаты в течение 3–5 дней, рекомендуется проводить молекулярно-диагностические методы (16s ПЦР или метагеномное секвенирование, если доступно) и серологию для выявления патогенов с отрицательными культурами.
8	Обследование на патогены с отрицательными культурами должно включать по крайней мере Coxiella burnetii, T. whipplei, нетуберкулезные микобактерии, Bartonella spp, Brucella spp (в соответствии с местной эпидемиологией и риском воздействия).
9	Если пациенту не планируется хирургическое вмешательство, следует рассмотреть прямую пункцию аневризматического мешка или околопротезной ткани.
10	Незамедлительно назначать целенаправленную внутривенную противомикробную терапию после идентификации микробиологического патогена. По возможности следует отдавать приоритет режиму антибиотиков, эффективному против биопленки.

4. Противомикробная терапия.

Эксперты достигли консенсуса (≥79.1% согласия) по всем вопросам противомикробной терапии.

4.1. Эмпирическая терапия (практические рекомендации).

Эксперты согласились, что эмпирическая противомикробная терапия должна начинаться только у пациентов с осложнениями (например, сепсис и кровотечение) или при задержке диагностического вмешательства. Эмпирическая терапия должна быть индивидуализирована на основе локализации трансплантата и факторов риска.

Ключевые рекомендации по эмпирической терапии (сводка таблицы 2, Q4–8):

Сценарий ИСТЭ	Эмпирическое покрытие	Дополнительные рекомендации
Абдоминальный ИСТЭ без аорто-кишечного свища	Должно охватывать грамположительные кокки, грамотрицательные палочки и анаэробы.	Рассмотрение покрытия MRSA/MRSE (метициллин-резистентные S. aureus/S. epidermidis) на основе местной эпидемиологии и факторов риска (82% консенсус).
Торакальный ИСТЭ без свища	Должно быть нацелено на грамположительные кокки.	Покрытие MRSA рекомендуется, если местная распространенность высока (82% консенсус).
ИСТЭ с аорто-кишечным или аорто-пищеводным свищом	Требуется обширное покрытие, включая грамположительные и грамотрицательные бактерии, анаэробы, MRSA и грибы, из-за полимикробного состава желудочно-кишечной или бронхиальной флоры.
Внеполостной ИСТЭ	Должно охватывать грамположительные кокки и грамотрицательные палочки.	Потенциальное покрытие MRSA зависит от факторов риска.

4.2. Целенаправленная и продолжительность терапии (практические рекомендации).

• Целенаправленная терапия: должна быть назначена незамедлительно после идентификации патогена. Консенсус относительно схем лечения был достигнут только для ИСТЭ, вызванных Staphylococci (76%).
• Рифампицин: добавление рифампицина при стафилококковом ИСТЭ было условно поддержано (79%), но признано ненужным при использовании аутологичного венозного трансплантата (74%).

Продолжительность лечения (Сводка Таблицы 2, Q19–22):

Хирургический исход	Рекомендованная продолжительность терапии
Полное удаление трансплантата с заменой на аутологичные вены	Рекомендуется 6-недельный курс антибиотиков. Ранний переход на пероральную терапию возможен при наличии биодоступных вариантов.
Остается протезный материал (сохранение/частичное удаление трансплантата)	Рекомендуется минимум 4–6 недель внутривенной терапии, за которой следует пероральное лечение, общей продолжительностью 12 недель.
Продленная/супрессивная терапия (SAT)	Следует рассматривать в случаях вирулентных патогенов, неполного контроля источника или стойких воспалительных маркеров. Высокорисковые пациенты, которым противопоказана операция, могут потребовать длительного или пожизненного супрессивного лечения.
Специфические патогены	Определенные патогены (нетуберкулезные микобактерии, Coxiella burnetii, Brucella spp.) могут требовать длительной противомикробной терапии независимо от хирургического вмешательства.

5. Хирургическое ведение (практические рекомендации).

Ключевые положения по хирургическому ведению (сводка Таблицы 3):

№	Положение/Рекомендация	Консенсус
25	Хирургический подход должен быть индивидуализирован с учетом анатомического расположения, тяжести инфекции, сопутствующих заболеваний и факторов риска пациента.	>80% (Зеленый)
26	Следует подчеркнуть важность ранней и тщательной хирургической санации.	>80% (Зеленый)
27	При ревизии инфицированных сосудистых трансплантатов следует отдавать предпочтение аутологичным или биологическим трансплантатам.	>80% (Зеленый)
28	Полное удаление инфицированного трансплантата является предпочтительным.	>80% (Зеленый)
29	Дебридмент с сохранением трансплантата или частичным удалением может рассматриваться для отдельных случаев внутриполостного ИСТЭ (торакального или абдоминального) без свища, при условии тщательного наблюдения.	>80% (Зеленый)
31	Критерии Самсона (Samson criteria) могут использоваться для стадирования внеполостного ИСТЭ.	>80% (Зеленый)

Дополнительные детали: панелисты подчеркнули важность раннего и тщательного дебридмента, за которым следует удаление трансплантата и реконструкция in situ. Тем не менее, признано, что агрессивные хирургические стратегии не всегда подходят, особенно для пожилых пациентов с высоким риском и значительными сопутствующими заболеваниями.

6. Визуализация и наблюдение (практические рекомендации)

Ключевые положения по визуализации и наблюдению (сводка Таблицы 4):

№	Положение/Рекомендация	Консенсус
32	Компьютерная томография с контрастным усилением (КЭ-КТ) должна рассматриваться как предпочтительный метод визуализации для мониторинга ИСТЭ.	>80% (Зеленый)
33	Рекомендуется выполнить базовую КЭ-КТ через 1 неделю после операции, а затем запланированные контрольные обследования через 3 и 6 месяцев даже у пациентов без симптомов.	>80% (Зеленый)
34	Точная интерпретация изображений требует междисциплинарного обсуждения и знания хирургических деталей.	>80% (Зеленый)
35	[18F]ФДГ ПЭТ/КТ имеет важное значение в диагностике и наблюдении за ИСТЭ после лечения.	100% (Зеленый)
36	План наблюдения должен быть структурированным, но гибким, чтобы обеспечить мониторинг рецидивирующей инфекции и потенциальных осложнений, таких как образование свища.	100% (Зеленый)

Дополнительные детали по визуализации:

• КЭ-КТ является предпочтительным методом. Ключевые находки КТ, классифицируемые как основные критерии MAGIC, включают перипротезную жидкость, сохраняющуюся более 3 месяцев после имплантации, перипротезный воздух, наблюдаемый более 7 недель после процедуры, и увеличение объема перипротезного газа при последовательных исследованиях.
• [18F]ФДГ ПЭТ/КТ играет важную роль в оценке ИСТЭ, предлагая точную анатомическую локализацию, оценку распространения инфекции, навигацию для диагностического забора проб и оценку связанных осложнений. Использование гибридной визуализации следует рассматривать, особенно в контексте инфекций низкой степени тяжести.
• Наблюдение: клинические, лабораторные и визуализирующие оценки должны быть интегрированы в междисциплинарный подход для принятия решений о прекращении или продолжении противомикробной терапии.

7. Ограничения и заключение.

7.1. Ограничения исследования.

Несмотря на ценные выводы, метод Delphi не может заменить рандомизированные контролируемые исследования. Среди ограничений отмечены:

• Несбалансированный состав панели (акцент на инфекционистах).
• Отсутствие в панели рентгенолога-интервенциониста, несмотря на критическую роль этой специальности в диагностике.
• Отсутствие данных о пациентах, что не позволяет напрямую оценить влияние стратегий лечения на клинические исходы.
• Консенсус Delphi не затрагивал прекращение супрессивной противомикробной терапии (SAT) и не предоставляет стандартизированных критериев для безопасной отмены. Решения относительно прекращения SAT остаются на усмотрение лечащего врача.

7.2. Заключение.

Данный консенсус Delphi предлагает основанные на экспертном мнении рекомендации для ведения ИСТЭ, устраняя ключевые пробелы в знаниях. Он подчеркивает важность:

1. Гетерогенности ИСТЭ-презентаций.
2. Ранней диагностики с использованием мультимодальных стратегий.
3. Индивидуализированной противомикробной терапии, основанной на микробиологических данных и клиническом контексте.
4. Хирургических решений, которые должны балансировать тяжесть инфекции и риск для пациента.
5. Необходимости междисциплинарного сотрудничества.