Перипротезные инфекции суставов (конспект статьи)

Конспект статьи “Перипротезные инфекции суставов” (Hewlett A. et al. Periprosthetic Joint Infections. Infect Dis Clin N Am 2025).

Ключевые положения:

• Перипротезная инфекция суставов (ПИС) является разрушительным осложнением тотальной артропластики суставов (ТАС).
• Диагностика ПИС основывается на клинической оценке, анализах сыворотки крови, а также предоперационных и интраоперационных исследованиях синовиальной жидкости и микробиологических исследованиях.
• Существует множество вариантов хирургического лечения ПИС, и важно понимать обоснование каждого варианта, а также участвовать в обсуждении с ортопедическим хирургом.
• Высокобиодоступная пероральная антимикробная терапия может использоваться для лечения большинства случаев ПИС.
• Междисциплинарное сотрудничество необходимо для планирования наиболее подходящей хирургической и медицинской стратегии клинического ведения пациента с ПИС.

Введение. Тотальная артропластика суставов (ТАС) — одна из наиболее преобразующих операций для пациентов. Ежегодно в США проводится более 1 миллиона операций по замене коленного и тазобедренного суставов, и спрос на ТАС постоянно растет. Прогнозируемое увеличение ТАС отражает успех этих процедур и желание сохранить подвижность, активность и облегчить боль у стареющего населения. Перипротезная инфекция суставов (ПИС) — самое страшное осложнение ТАС, хотя и редкое (осложняет 0,4%–2% ТАС). ПИС часто имеет катастрофические последствия, включая дополнительные операции, длительные госпитализации и долгосрочную антимикробную терапию с сопутствующими побочными эффектами. Это также сопряжено с огромными затратами для пациентов, больниц и системы здравоохранения в целом, причем ежегодные больничные расходы на ПИС тазобедренного и коленного суставов, по прогнозам, приблизятся к 1,85 миллиардам долларов к 2030 году. Пациенты с ПИС часто сильно страдают от функциональных нарушений и инвалидности: одно исследование показало, что среди выживших после ПИС 65% пациентов нуждались в средствах передвижения, а 21% больше не могли жить самостоятельно. Многие пациенты не выживают при ПИС — краткосрочная смертность составляет примерно 24% после двухэтапной ревизионной операции, а у пациентов, у которых развивается ПИС в течение 1 года после первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава, смертность в 5 раз выше по сравнению с неинфицированными пациентами. Диагностика и лечение ПИС часто сложны, и литература, подтверждающая клиническую практику, не является окончательной. Данный обзор призван обобщить несколько аспектов ПИС, актуальных для клиницистов-инфекционистов.

Микробиология. Понимание типичной микробиологии ПИС имеет решающее значение для планирования адекватной эмпирической терапии, а выявление причинных патогенов — для достижения оптимальных результатов лечения ПИС. Микробиология ПИС варьирует как регионально, так и глобально.

• В одной серии из крупного третичного реферального центра в США, 70% ПИС тазобедренного и коленного суставов были мономикробными, 25% — полимикробными, а 5% были культурально-отрицательными; примечательно, что этот показатель культурально-отрицательных ПИС ниже, чем наблюдалось в большинстве исследований.
• Аэробные грамположительные бактерии составляют 82% случаев (1698 из 2067):
  • Коагулазонегативные стафилококки (кроме S. lugdunensis): 37% (761).
  • Комплекс Staphylococcus aureus: 24% (497).
  • Staphylococcus lugdunensis: 4% (77).
  • Streptococcus sp.: 14% (287).
  • Enterococcus sp.: 8% (155).
  • Corynebacterium sp.: 5% (105).
• Аэробные грамотрицательные бактерии составляют 11% случаев (222):
  • Enterobacterales: 7% (143).
  • Pseudomonas sp.: 3% (64).
• Анаэробные бактерии составляют 13% случаев (262):
  • Cutibacterium sp.: 8% (164).
  • Другие анаэробные бактерии: 5% (108).
• Грибы составляют менее 3% всех ПИС (65 из 2067). Чаще всего ПИС вызывают грибы рода Candida, при этом Candida albicans является наиболее распространенной. Не-кандидозные причины грибковой ПИС включают Aspergillus sp., Coccidioides immitis и различные другие микозы. Хотя пациенты с ослабленным иммунитетом могут быть более восприимчивы к развитию грибковой ПИС, эти инфекции также могут возникать у здоровых хозяев или у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые обычно не считаются сильно иммунокомпрометирующими. К факторам риска грибковой ПИС относятся сопутствующая или предшествующая бактериальная ПИС, длительное применение антибиотиков, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания.
• Микобактерии вызывают очень малый процент ПИС (0,5%, 12 из 2067), но эти инфекции требуют сложного медицинского и хирургического лечения. Большинство микобактериальных ПИС обусловлены комплексом Mycobacterium tuberculosis, либо в результате реактивации латентного туберкулеза, гематогенного распространения из внесуставного очага инфекции, либо как новая системная инфекция. Быстрорастущие не туберкулезные микобактерии (НТМ) (например, M. fortuitum и M.abscessus), а также медленнорастущие НТМ (например, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium) также редко вызывают ПИС.
• Культурально-отрицательная ПИС составляет от 5% до 42% случаев ПИС. Это может быть связано с необычными, требовательными или труднокультивируемыми патогенами, или с типичными патогенами, которые плохо растут в культуре из-за предшествующей антимикробной терапии. ПИС также может быть культурально-отрицательной из-за субоптимальных методов забора проб, задержек в лабораторной обработке или ошибочной диагностики не инфекционного синдрома (например, асептического расшатывания / нестабильности). Атипичные патогены могут включать Coxiella burnetii, Mycoplasma sp., Borrelia burgdorferi и Ureaplasma sp..

Клиническая презентация. ПИС может проявляться одним или целым комплексом симптомов, которые обычно включают боль и/или местное воспаление (например, отек, жар и эритема) в пораженном суставе. Пациенты могут изначально иметь системные симптомы, включая лихорадку и озноб, или это может быть позднее проявление прогрессирующей инфекции. Наличие дренирующего свища, ассоциированного с ТАС, является диагностическим признаком ПИС. Признаки и симптомы ПИС зависят от остроты инфекции, вирулентности возбудителя, иммунного ответа, локального или гематогенного характера инфекции, а также других факторов, связанных с инфекцией и хозяином.

• Ранняя инфекция (обычно <3 месяцев после операции): чаще всего вызвана высоко вирулентными организмами, такими как Staphylococcus aureus и грамотрицательные бациллы, и чаще проявляется остро с лихорадкой или другими признаками системного заболевания, сопровождающимися болью в суставе, местным отеком, эритемой или выделениями из хирургической раны.
• Отсроченная инфекция (обычно 3–24 месяца после операции): чаще вызвана индолентными организмами, такими как коагулазонегативные стафилококки или Cutibacterium acnes, и чаще проявляется длительным периодом прогрессирующей боли в суставе и воспаления без признаков системного заболевания.
• Поздняя инфекция (>24 месяцев после операции): обычно вызвана гематогенным распространением или прямой инокуляцией во время процедур, таких как инъекции в сустав. Эти инфекции могут иметь острое или хроническое проявление, в зависимости от наличия сопутствующей бактериемии и вирулентности микроорганизма. Около половины пациентов с острой гематогенной ПИС имеют бактериемию и/или идентифицированную недавнюю инфекцию.
• В очень тяжелых или длительных случаях ПИС могут возникать дренирующие свищи и даже экструзия имплантата. Важно отметить, что некоторые признаки и симптомы ПИС неспецифичны, например, прогрессирующая боль и отек, которые также встречаются при различных не инфекционных синдромах, включая асептическое расшатывание (нестабильность) и неблагоприятную местную тканевую реакцию на металл.

Диагностика.

• Сывороточные маркеры. Не существует высокоточного неинвазивного теста для ПИС. Наиболее изученными сывороточными биомаркерами для ПИС являются С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), при этом СРБ может быть немного более чувствительным. В последнее время фибриноген, D-димер и ИЛ-6 также являются предметом многочисленных исследований, предполагающих, что они так же точны (D-димер) или незначительно точнее (фибриноген, ИЛ-6), чем СОЭ и СРБ. Прокальцитонин примечателен своей особенно низкой чувствительностью при ПИС и не должен использоваться для исключения этого диагноза.
  • Все эти тесты являются суррогатными маркерами системного воспаления, а не прямыми показателями инфекции, и поэтому они все неспецифичны и с большей вероятностью будут вводить в заблуждение у пациентов с основным аутоиммунным заболеванием, острыми инфекциями в других местах или получающих иммуномодулирующую терапию. Сывороточные маркеры уступают анализам синовиальной жидкости для диагностики ПИС. Рекомендуется использовать сывороточные биомаркеры для исключения ПИС только у пациентов с низкой или умеренно низкой клинической подозрительностью на инфекцию. Историческим стандартом для начального скрининга является комбинация СРБ и СОЭ, с последующим артроцентезом, если любой из них повышен.
  • Показатели диагностической точности сывороточных биомаркеров для хронической ПИС:
    • СРБ (cut-off – пограничное значение 10 мг/л): Чувствительность 82%, Специфичность 79%.
    • СОЭ (cut-off – пограничное значение 30 мм/ч): Чувствительность 79%, Специфичность 78%.
    • D-димер (cut-off – пограничное значение 1 мг/л): Чувствительность 77%, Специфичность 75%.
    • Фибриноген (cut-off – пограничное значение 4 г/л): Чувствительность 80%, Специфичность 84%.
    • ИЛ-6 (cut-off – пограничное значение 10 пг/мл): Чувствительность 86%, Специфичность 83%.
• Синовиальные маркеры: Пациенты с как минимум умеренной клинической подозрительностью на ПИС должны пройти артроцентез независимо от того, повышены ли сывороточные биомаркеры. Стандартное тестирование должно включать подсчет клеток с дифференциалом и рутинную бактериальную культуру. Дополнительные синовиальные тесты обычно не критичны для подтверждения диагноза, но для пациентов, у которых диагноз не ясен после стандартного тестирования, может быть рассмотрена отправка синовиальных биомаркеров (например, альфа-дефензин, кальпротектин, СРБ или ИЛ-6) и анализ кристаллов.
  • Пространство протезированного сустава является относительно неперфузируемым участком с плохим рекрутированием лейкоцитов; поэтому пороговые значения лейкоцитов в синовиальной жидкости, указывающие на ПИС, значительно ниже, чем для нативного суставного септического артрита. Опубликованные данные предполагают, что пороговые значения >3000 лейкоцитов/мм³ и >65% полиморфноядерных лейкоцитов (ПМН) являются оптимальными. Диагностическая точность этих параметров несколько лучше для коленных, чем для тазобедренных суставов.
  • Синовиальная и тканевая гистопатология может помочь отличить ПИС от асептических причин суставной недостаточности, когда операционные культуры отрицательны. Одно исследование предполагает, что пороговое значение 5 или более нейтрофилов на поле зрения высокой мощности дает чувствительность 93% и специфичность 84%.
• Микробиологические исследования. Бактериальные культуры (синовиальной жидкости, а у пациентов, перенесших операцию, нескольких образцов перипротезной ткани) должны быть получены в каждом случае подозрения на ПИС. Во время любой операции по поводу ПИС должно быть получено не менее 3 и оптимально 5-6 глубоких образцов ткани. Множество образцов необходимо, поскольку некоторые из наиболее распространенных бактериальных патогенов при ПИС также являются частью микробиоты кожи (например, Staphylococcus epidermidis и C.acnes) и часто контаминируют хирургически полученные культуры.
  • Посев образцов перипротезной ткани во флаконы для посева крови и культивирование жидкости из соникации эксплантированных протезов улучшают выход культур у пациентов с ПИС.
  • Культуральное исследование на грибы и кислотоустойчивые бактерии следует выполнять только у пациентов, у которых есть особая обеспокоенность по поводу инфекции атипичными патогенами. Это целесообразно для иммунокомпрометированных пациентов, пациентов с анамнезом диссеминированной грибковой или микобактериальной инфекции, или с рецидивирующей/персистирующей инфекцией после лечения культурально-отрицательной ПИС.
  • Техники, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), могут улучшить микробиологическую диагностику ПИС, но имеют низкую чувствительность и не могут полностью заменить традиционные культуры.
  • Секвенирование нового поколения (NGS) показывает перспективы как новый инструмент для улучшения диагностики ПИС. NGS либо амплифицирует всю ДНК в клиническом образце и затем сравнивает полученные последовательности с базами данных известных бактерий и грибов (метагеномика), либо амплифицирует высококонсервативные бактериальные или грибковые генные последовательности (например, 16s рРНК) из образца. Недавний метаанализ выявил, что NGS имеет объединенную чувствительность 87% и специфичность 94% по сравнению с 63% и 98% для культур, хотя и с очень высокой гетерогенностью между исследованиями.
• Рентгенологические исследования. Хотя визуализация обычно не используется для диагностики самой ПИС, обычно выполняют рентгенографию у пациентов с подозрением на ПИС для оценки расшатывания протеза, наличия перипротезного перелома или других причин механической недостаточности, а также для помощи в планировании операции. МРТ и компьютерная томография (КТ) лучше визуализируют аномалии мягких тканей и иногда полезны в специфических клинических сценариях. Трехфазная сцинтиграфия костей имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для ПИС, а положительная сцинтиграфия лейкоцитов предполагает ПИС; однако эти методы не обладают специфичностью и чувствительностью соответственно. Данные о полезности ПЭТ/КТ при ПИС появляются, но все еще ограничены.
• Диагностические критерии ПИС. За последние 20 лет было предложено и валидировано множество итераций стандартных диагностических критериев для ПИС тазобедренного и коленного суставов, включая критерии Мускулоскелетного Общества Инфекций (MSIS) 2011 года, Общества Инфекционных Заболеваний Америки (IDSA) 2013 года, пересмотренные критерии MSIS и Международного Консенсусного Совещания (ICM) 2018 года, а также критерии Европейского Общества Инфекций Костей и Суставов (EBJIS) 2021 года. Эти критерии в целом согласны с тем, что ПИС присутствует у пациентов с несколькими положительными культурами синовиальной или хирургической ткани, дающими один и тот же организм, или у пациентов со свищом к имплантату. Они немного различаются в классификации пациентов с различными комбинациями других маркеров инфекции (например, повышенные сывороточные или синовиальные маркеры, или одна положительная тканевая культура). Хотя в основном используются для стандартизации исследований ПИС, эти определения могут быть полезны для содействия междисциплинарному консенсусу в отношении пациентов с подозрением на ПИС. Среди текущих определений определение EBJIS кажется наиболее чувствительным.

Лечение перипротезных инфекций суставов.

• Хирургическое лечение. Хирургический дебридмент уменьшает микробную нагрузку и разрушает биопленку у пациентов с ПИС. На сегодняшний день нет антимикробных средств, доказавших свою эффективность в искоренении ПИС без хирургического вмешательства. Варианты хирургического вмешательства включают дебридмент, антибиотики и сохранение имплантата (DAIR), одноэтапную замену или двухэтапную замену. Менее распространенные варианты для пациентов с плохими хирургическими показаниями или при стойких инфекциях, которые не поддались одному из вышеупомянутых вариантов, включают ампутацию, артродез (слияние сустава) или удаление имплантата без реимплантации (резекционная артропластика). Эти варианты менее желательны, поскольку обеспечивают значительно меньшую функциональность конечности. При выборе наиболее подходящего хирургического варианта для пациента с ПИС следует учитывать потенциальный хирургический и медицинский риск, возбудитель и варианты антимикробной терапии, цели пациента и потенциальные последствия неудачи лечения.
• Дебридмент, антибиотики и сохранение имплантата (DAIR). Для острых послеоперационных инфекций (<6 недель после операции) и острых гематогенных инфекций (<7 дней от начала симптомов) DAIR обычно является операцией выбора, если имплантат остается хорошо фиксированным и отсутствует свищ. В остром состоянии считается, что биопленка, вероятно, еще не укоренилась, особенно на границе кость-имплантат. DAIR позволяет провести адекватный дебридмент без удаления имплантата. Модульные компоненты (полиэтиленовая вставка для колен; головка бедренной кости и ацетабулярная вставка для бедер) удаляются, и выполняется агрессивный дебридмент. Удаление модульных компонентов позволяет хирургу получить лучшую визуализацию для дебридмента и обнажить области потенциального образования биопленки. После первичного радикального дебридмента доступны различные растворы для ирригации. Этот вариант лечения позволяет использовать антибиотический порошок, растворы и/или растворимые антибиотикосодержащие шарики, которые обеспечивают высокие концентрации на короткие периоды времени. Недавно такие методы, как «двойной DAIR» и DAIR с внутрикостными антибиотиками, показали многообещающие ранние результаты. Двойной DAIR включает 2 операции с интервалом примерно в 1 неделю.
• Одно- и двухэтапный обмен. Одним из наиболее значимых достижений в лечении хронической ПИС (инфекция, возникающая более чем через 6 недель после операции и не отвечающая критериям острой гематогенной инфекции) является использование артикулирующих спейсеров в двухэтапном обмене. Артикулирующие спейсеры позволяют пациенту сохранять движение и функцию сустава, обеспечивая при этом высокие концентрации антибиотика, высвобождающегося из антибиотикосодержащего костного цемента.
  • «1,5-этапная артропластика» (или «целевой спейсер») — это когда пациент изначально планируется для двухэтапного обмена, но лечение, по сути, становится одноэтапным обменом, если у него все хорошо на последующих визитах в клинику.
  • Одноэтапный обмен предполагает эксплантацию суставного протеза с тщательной ирригацией и дебридментом, за которой следует реимплантация ревизионных компонентов. В Европе одноэтапный обмен встречается чаще, при этом частота рецидивов инфекции составляет от 0% до 18% с минимальным 2-летним наблюдением, что указывает на отсутствие неполноценности по сравнению с двухэтапным обменом. Важно отметить, что одноэтапный обмен не подходит для пациентов с плохим состоянием мягких тканей, активным сепсисом или ПИС, вызванной множественно-резистентными или грибковыми патогенами.
• Неудача заменной артропластики. Повторная заменная артропластика при стойкой или рецидивирующей инфекции, как было показано, терпит неудачу в большинстве случаев в течение 5 лет (показатель успеха 45%). Факторы риска неудачи включают инфекцию множественно-резистентными и грибковыми организмами, положительные культуры при реимплантации, иммунокомпрометированный или иной плохой статус хозяина, а также плохое качество мягких тканей. В условиях стойкой или рецидивирующей инфекции для хирурга важно подробно обсудить с пациентом частоту неудач и варианты спасения. Учитывая плохие результаты любой повторной обменной артропластики, ампутация, резекционная артропластика (бедро) и редко артродез являются разумными вариантами лечения. Резекционная артропластика бедра (Girdlestone) предпочтительнее по сравнению с вычленением бедра для сохранения конечности, несмотря на относительно низкую функцию. Ампутация выше колена должна обсуждаться как вариант после неудачной обменной артропластики коленного сустава, особенно у пациентов с вышеупомянутыми факторами риска неудачи и особенно с плохим качеством тканей. Существуют большие дебаты относительно мер по сохранению конечности и целесообразности хронической супрессивной антибиотикотерапии (САТ) для улучшения общих результатов лечения пациентов.
• Антимикробное лечение. Антимикробная терапия при ПИС обычно состоит из месяцев, а иногда и лет лечения; поэтому крайне важно установить специфический микробиологический диагноз. Антибиотики (кроме периоперационной профилактики) не должны назначаться до получения нескольких глубоких хирургических культур у клинически стабильных пациентов с ПИС. После получения качественных культур эмпирическая антибиотикотерапия должна надежно охватывать стафилококки (включая метициллин-резистентные стафилококки), стрептококки и энтеробактерии. Pseudomonas aeruginosa и анаэробы, кроме Cutibacterium, являются нечастыми причинами ПИС и не требуют эмпирического лечения, если нет специфического клинического подозрения на эти организмы.
  • В большинстве случаев антибиотикотерапия может быть переключена с начального внутривенного (ВВ) пути на пероральный, как только пациент перенес операцию, клинически улучшается и переносит пероральный прием, и у него выявлен патоген, чувствительный к высокобиодоступному пероральному антибиотику, который был изучен при инфекции костей и суставов. Этот подход подтверждается исследованием OVIVA (Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection).
  • Осторожность следует проявлять при рассмотрении перехода на пероральные антибиотики у пациентов с психосоциальными факторами, которые могут препятствовать приверженности терапии. Другие группы пациентов, для которых переход на пероральные препараты должен быть осторожным, включают пациентов с тяжелым ожирением, сопутствующими заболеваниями, которые могут нарушать всасывание пероральных средств (например, анамнез непроходимости тонкой кишки), рецидивирующей ПИС и культурально-отрицательными инфекциями. Нет данных, свидетельствующих о минимально необходимой продолжительности ВВ терапии.
  • Общая продолжительность антибиотикотерапии при ПИС должна составлять не менее 12 недель для тех, кто лечился с помощью DAIR. Исследование DATIPO (Duration of Antibiotic Treatment in Prosthetic Joint Infection) показало, что 6 недель антибиотиков НЕ были не менее эффективными, чем 12 недель, в отношении стойкой инфекции через 1 год (18,1% в группе 6 недель против 9,4% в группе 12 недель).
  • К сожалению, единственным высококачественным тестом излечения при ПИС является прекращение приема антибиотиков. Ни один тест синовиальной жидкости или сыворотки крови не может надежно отличить пациентов, перенесших двухэтапный обмен, у которых будет или не будет неудача лечения. Хотя более высокие предоперационные воспалительные маркеры и отсутствие улучшения СРБ во время антимикробной терапии предвещают плохой исход при ПИС, серийное измерение СРБ для «отслеживания» ответа на лечение, хотя и часто проводится, ненадежно для доказательства искоренения инфекции.
• Супрессивная антибиотикотерапия (САТ). Поскольку нет хорошего теста излечения от ПИС, во многих специализированных центрах США принято назначать САТ пациентам с самым высоким риском неудачи лечения (например, рецидивирующая инфекция, вызванная S. aureus) и/или для которых неудача лечения была бы наиболее разрушительной (например, амбулаторный пациент с бедренным мегапротезом, у которого рецидив инфекции потребовал бы ампутации выше колена).
  • Хотя не существует единого общепринятого определения САТ, она обычно состоит из перорального антибиотика, назначаемого в течение месяцев или лет после первоначальных 6-12 недель лечения для предотвращения рецидива инфекции. Пероральные бета-лактамы, тетрациклины и триметоприм-сульфаметоксазол наиболее часто используются для САТ.
  • Данные, подтверждающие безопасность и эффективность САТ при ПИС, ограничены несколькими небольшими наблюдательными исследованиями. Как в Северной Америке, так и во всем мире практика использования САТ сильно варьируется, причем американские клиницисты используют САТ гораздо либеральнее, чем их международные коллеги, и нет консенсуса о том, когда и можно ли прекращать САТ.

Профилактика. В литературе оценено множество потенциальных факторов риска ПИС (как модифицируемых, так и нет). Важно, чтобы команда по уходу оценивала потенциальные факторы риска пациента до операции и предоставляла план медицинской оптимизации перед плановой операцией. Это должен быть междисциплинарный подход, возглавляемый ортопедическим хирургом, но с участием врача первичной медико-санитарной помощи пациента, а также других медицинских специалистов. Хотя полное обсуждение антибиотикопрофилактики перед стоматологическими, эндоскопическими или урологическими процедурами выходит за рамки данного краткого обзора, в целом антибиотикопрофилактика не рекомендуется перед этими процедурами, и эту практику следует порицать.

Резюме. Ведение пациентов с ПИС является сложным, требуя комплексной оценки специфического сценария пациента, включая возбудителя, тип хирургического вмешательства, целесообразность планируемой антимикробной терапии и многие другие аспекты. Психологическое воздействие ПИС на пациентов, их опекунов и медицинскую команду должно быть признано. Важность междисциплинарного командного ведения этих сложных инфекций невозможно переоценить, поскольку для адекватной диагностики и лечения пациентов с ПИС при минимизации побочных эффектов необходимы совместные и значительные усилия. Этот междисциплинарный подход лучше всего реализуется путем создания специализированной службы ортопедических инфекционных заболеваний, которая будет сотрудничать с ортопедическими хирургами, микробиологами, фармацевтами и другими специалистами для обеспечения высочайшего уровня клинической помощи пациентам с ПИС. Хотя в профилактике и лечении ПИС были достигнуты успехи, многие важные области требуют дальнейшего изучения.

Ключевые моменты ухода в клинике:

• Следует использовать научно обоснованные практики для лечения пациентов с ПИС, с пониманием того, что ведение этих сложных пациентов зависит от сценария и специфики пациента, и существует нехватка литературы, убедительно подтверждающей многие аспекты клинической практики.
• К сожалению, нет надежного «теста излечения» для пациентов с ПИС, и это один из наиболее распространенных вопросов, задаваемых пациентами в клинической практике. Акцент делается на мониторинге клинического ответа пациента как основного определяющего фактора излечения, а не на отслеживании биомаркеров.
• Как технические, так и инфекционные факторы определяют тип операции, предлагаемой для пациентов с ПИС. Лечащий ортопедический хирург определяет хирургическое лечение, однако клиницист-инфекционист может предложить прогноз вероятности хирургического излечения на основе микроорганизма, а также варианты антимикробной терапии и супрессии.
• Антимикробная терапия должна основываться на возбудителе и наличии оставленного имплантата. Супрессивная антибиотикотерапия не является строго научно обоснованной практикой, но может быть рассмотрена для пациентов с факторами риска неудачи лечения или ограниченными будущими хирургическими возможностями.
• Крайне важно тесно сотрудничать с ортопедической хирургической командой для обеспечения высочайшего уровня междисциплинарной помощи пациенту. Это включает своевременную передачу интраоперационных данных, обсуждение плана антимикробной терапии, постоянную оценку состояния пациента и сообщение о любых изменениях клинического статуса.

Приоритеты исследований (неполный список):

• Каков вклад генетических и других факторов риска ПИС, и каковы потенциальные стратегии их смягчения?
• Какие биомаркеры наиболее подходят для получения в каждом конкретном клиническом сценарии?
• Какова роль молекулярного тестирования и новых методов визуализации в диагностике ПИС?
• Каков наиболее подходящий «тест излечения» (или комбинация тестов) для принятия решения о прекращении антимикробной терапии?
• Какие дальнейшие тесты следует получить у пациентов с подозрением на ПИС, у которых аспирационные и глубокие тканевые культуры отрицательны?
• Каков наиболее подходящий хирургический подход для различных патогенов и моделей инфекций?
• Каковы оптимальные сроки операции и общая продолжительность терапии для пациентов с ПИС, вызванной атипичными патогенами (например, грибами, АУБ)?
• Какова оптимальная продолжительность антибиотикотерапии у пациентов с целевыми спейсерами?
• Каков наиболее эффективный и хорошо переносимый пероральный режим антибиотиков для стафилококковой ПИС?
• Какова роль местной антибиотикотерапии, и может ли она заменить системные антибиотики при ПИС?
• Какие пациенты должны получать супрессивную антибиотикотерапию?
• Когда супрессивная антибиотикотерапия выбрана для пациента с ПИС, когда ее можно прекратить?