Конспект статьи “Корь – возвращение старого врага” (Colburn N. Measles – Resurgence of an Old Foe. Med Clin N Am 2025; 109: 683).

Ключевые моменты:

• Корь – это чрезвычайно заразная вирусная инфекция с уровнем заболеваемости 90% у не иммунных лиц.
• Осложнения, включая пневмонию, диарею, обезвоживание, вторичные бактериальные инфекции и энцефалит, являются распространенными.
• Лечение в значительной степени поддерживающее, но добавки витамина А могут помочь снизить смертность у маленьких детей.
• Покрытие популяции не менее 95% двумя дозами вакцины критически важно для коллективного иммунитета.

Введение. Корь, острое системное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, является основной причиной заболеваемости и смертности, особенно среди детей, по всему миру. Человек является единственным известным резервуаром, и бессимптомное носительство не описано. Корь была давним бичом человеческой истории; первое подробное описание инфекции, включая ее дифференциацию от оспы, было дано персидским врачом Разесом в X веке. В Средние века корь была широко распространена по всей Европе и Азии. Она, наряду с другими болезнями, такими как оспа, была завезена в Америку во время европейской колонизации и привела к гибели большого числа коренного населения.

В довакцинальную современную эпоху корь продолжала оставаться основной причиной глобальной заболеваемости и смертности, с большей нагрузкой в развивающемся мире, приводя к миллионам инфекций и смертей ежегодно. В 1963 году первая вакцина против кори была одобрена в США, разработанная доктором Джоном Ф. Эндерсом и доктором Томасом К. Пиблзом из вируса, культивированного от пациента в Массачусетсе. Живой вирус был дополнительно аттенуирован в 1968 году и используется до сих пор.

Менее чем через 50 лет после разработки вакцины корь была объявлена элиминированной во многих частях мира, включая Северную и Южную Америку и части Европы, благодаря массовым программам вакцинации, нацеленным на маленьких детей, тщательному эпиднадзору за случаями и агрессивному управлению вспышками. К сожалению, в значительной степени из-за субоптимальных показателей вакцинации и глобальной мобильности, число случаев кори увеличивается, а показатели вакцинации снижаются по всему миру, включая США и другие регионы, которые ранее достигли элиминации. Крайне важно, чтобы медицинские работники первой линии распознавали признаки и симптомы у восприимчивых хозяев, чтобы остановить передачу другим. Эта статья описывает эпидемиологию, клинические симптомы, лечение и профилактику кори.

Вирусология. Вирус кори (rubeola virus) относится к роду Morbillivirus и семейству Paramyxoviridae. Это оболочечный, несегментированный, одноцепочечный, негативно-смысловой РНК-вирус размером от 100 до 300 нм в диаметре. Есть два поверхностных белка, важных для патогенеза: гемагглютинин, отвечающий за связывание вируса с рецепторами клеток хозяина, и белок слияния, отвечающий за слияние вируса и мембран клеток хозяина, проникновение вируса и гемолиз. Человек является единственным естественным хозяином для вируса кори, но приматы также могут быть инфицированы.

Эпидемиология. Корь – это инфекция, поразившая каждую страну на планете. В довакцинальную эру эндемичная корь характеризовалась ежегодными вспышками с более длинными эпидемическими циклами каждые 2-5 лет, когда в популяции появлялись новые восприимчивые когорты новорожденных. В результате почти каждый человек вступал во взрослую жизнь с естественным иммунитетом к кори после перенесенной в детстве инфекции. В довакцинальную эру Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивала, что корь вызывала 30 миллионов инфекций и более 2 миллионов смертей ежегодно. В США ежегодно инфицировались примерно 3-4 миллиона человек, что приводило к 48 000 госпитализаций, 1000 хроническим инвалидностям и 400-500 смертям.

В США заболеваемость корью снизилась с 22 000-75 000 случаев ежегодно после внедрения программы однократной дозы вакцины в 1960-х и 1970-х годах. В 1989 году Консультативный комитет по практике иммунизации рекомендовал вторую дозу вакцины против кори в ответ на спорадические вспышки с целью вызвать иммунитет у примерно 15% детей, которые не выработали адекватный иммунологический ответ, и продвинуться к цели элиминации. Многие страны, включая США, запустили комплексные программы вакцинации с целью элиминации (отсутствие эндемичной передачи в течение как минимум 12 месяцев). Эти программы включали предоставление и введение вакцин, обеспечение требований к вакцинации для государственных школ, строгий надзор за новыми случаями и реагирование на вспышки. В результате корь была объявлена элиминированной в США в 2000 году и в Регионе Северной и Южной Америки ВОЗ в 2002 году, и сообщались только новые случаи, связанные с путешественниками, инфицированными за границей.

Статус элиминации в США был под угрозой из-за двух продолжительных вспышек в 2019 году среди сообществ с низкими показателями вакцинации. Вспышки были связаны с международными поездками и импортом вируса. В 2019 году было подтверждено 1274 случая в 31 штате, что является самым высоким числом случаев с 1992 года. Спорадические вспышки продолжались в США, в основном затрагивая непривитых людей. В глобальном масштабе заболеваемость корью увеличилась на 18% в 2022 году по сравнению с 2021 годом, а смертность увеличилась на 43% в 2022 году по сравнению с 2021 годом. В 2022 году ВОЗ сообщила о более чем 200 000 случаев кори по всему миру. Это число, вероятно, занижено. Было зарегистрировано более 136 000 смертей от кори, в основном у непривитых или недостаточно привитых детей в возрасте до 5 лет в странах с низким доходом на душу населения.

Передача. Корь является одной из самых заразных инфекций, поражающих человека, с уровнем заболеваемости до 90%, при котором 9 из 10 восприимчивых людей, подвергшихся воздействию вируса кори, заболеют. Заразность также может быть выражена базовым репродуктивным числом (R0), которое представляет собой ожидаемое число вторичных случаев, инфицированных от индексного случая. R0 инфекции зависит от популяционного иммунитета, частоты социальных контактов и трансмиссивности патогена. Корь имеет расчетный R0 от 9 до 18, что намного выше, чем у оспы или гриппа (от 5 до 7 и от 2 до 3 соответственно).

Передача может происходить воздушно-капельным путем или прямым контактом от человека к человеку с крупными респираторными каплями. Инфекционные респираторные аэрозоли могут оставаться в воздухе в течение нескольких часов. Передача кори была зарегистрирована в нескольких общественных местах, включая международные рейсы, залы ожидания аэропортов, тематические парки и международные спортивные мероприятия. Перинатальная корь может передаваться трансплацентарно или постнатально через респираторные капли от инфицированной матери.

В умеренных зонах передача обычно происходит в конце зимы-весной, но в более теплом климате может быть круглогодичной.

Клиническая картина. Инкубационный период кори от контакта до появления сыпи составляет в среднем 14 дней (диапазон 7-21 день). Продром может начаться через 11-12 дней после контакта и характеризуется высокой температурой и “тремя К” кори: кашлем, насморком (острым воспалением слизистых оболочек носовых полостей, coryza) и конъюнктивитом (рисунок 1).

Рисунок 1. Маленький ребенок с макулярной сыпью и конъюнктивитом, для которого характерна эритема конъюнктивальной мембраны и выраженное слезотечение.

Пятна Филатова-Коплика являются классическим диагностическим признаком кори и могут быть легко пропущены. Это маленькие белые, приподнятые поражения на слизистой оболочке щеки напротив первых или вторых моляров с эритематозным основанием, которые описываются как крупинки соли на красном фоне (Рисунок 2). Они обычно появляются за 1 день до появления сыпи.

Рисунок 2. Пятна Филатова-Коплика на слизистой оболочке щеки рядом с первым и вторым моляром. Точечные белые пятна на эритематозном фоне, часто описываемые как крупинки соли на красном фоне.

Сыпь при кори является основным признаком заболевания. Классическая сыпь состоит из эритематозных макул и папул, которые начинаются на линии роста волос и распространяются вниз и наружу к кистям и стопам, и могут затрагивать ладони и подошвы. Эритема может быть не такой выраженной у людей с более темной пигментацией кожи (Рисунки 3-5).

Рисунок 3. Макулопапулезная сыпь у маленького ребенка с более темной пигментацией кожи. Сыпь становится сливной на лбу.

Рисунок 4. Макулярная сыпь на лбу ребенка.

Рисунок 5. Макулярная сыпь у маленького ребенка с более светлой пигментацией кожи.

Макулы и папулы часто сливаются, начиная с головы и распространяясь вниз по телу. Сыпь обычно держится 5-6 дней, а затем исчезает в том же порядке распространения и шелушится. Пациенты заразны за 4 дня до и через 4 дня после появления сыпи. Пациенты также могут испытывать анорексию, недомогание, лимфаденопатию, тошноту, рвоту и диарею. Лабораторные данные отмечаются лейкопенией и тромбоцитопенией. Рентгенография грудной клетки может выявить интерстициальные инфильтраты. Пациенты с тяжелыми иммуносупрессивными состояниями, такими как поздняя стадия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), острый лейкоз, лимфома или другие дефициты клеточного иммунитета, могут иметь атипичную презентацию. Каплан и соавторы сообщают об отсутствии сыпи до 40% случаев у иммунокомпрометированных пациентов. Уровень осложнений был выше, чем в общей популяции, составляя 80%, а уровень летальности — 70% и 40% для пациентов со злокачественными новообразованиями (большинство с острым лимфобластным лейкозом) и ВИЧ соответственно.

Осложнения. Более 30% пациентов с корью испытают осложнения со стороны различных систем органов (Таблица 1 Осложнения кори в оригинале публикации). Дети до 5 лет, иммунокомпрометированные пациенты, люди с дефицитом витамина А и беременные женщины находятся в группе наибольшего риска развития тяжелой кори и ее осложнений.

Пневмония, будь то прямое вирусное поражение или вторичная бактериальная инфекция, является основной причиной смерти у младенцев с корью, составляя 60% смертей в этой возрастной группе. В серии случаев детей с корью на Филиппинах наиболее распространенными бактериальными патогенами были Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. Вирусная ко-инфекция также была распространена с парагриппом, аденовирусом, цитомегаловирусом, энтеровирусом, гриппом и респираторно-синцитиальным вирусом. Корь также может вызывать ларинготрахеобронхит, также известный как круп, и бронхиолит, которые могут вызывать значительную заболеваемость и смертность у маленьких детей. Также описано развитие бронхоэктазов, которые могут иметь долгосрочные последствия для функции легких.

Диарея является наиболее распространенным осложнением кори. Во время недавней вспышки кори среди детей в центральном Огайо в 2022 году 26% пациентов страдали от диареи, и 52% пациентов потребовалась госпитализация, при этом обезвоживание было наиболее частым диагнозом при поступлении.

Неврологические осложнения кори распространены и могут иметь долгосрочные последствия. Они делятся на 3 сущности, имеющие схожие проявления, но вариабельные временные отношения к исходной коревой инфекции.

• Острый энцефалит: встречается в 1 на 1000 случаев кори. Симптомы развиваются в течение нескольких дней после появления сыпи и включают лихорадку, головную боль, рвоту, ригидность затылочных мышц, энцефалопатию, кому и судороги. Спинномозговая жидкость обычно показывает лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный белок и нормальный уровень глюкозы. Многие выжившие пациенты остаются с постоянными неврологическими последствиями.
• Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ): встречается в 1 на 1000 случаев. ОРЭМ проявляется вскоре после выздоровления от кори — обычно в течение 2 недель после появления сыпи. ОРЭМ — это постинфекционное аутоиммунное демиелинизирующее расстройство, которое не до конца изучено. Симптомы включают лихорадку, головную боль, ригидность затылочных мышц, судороги и энцефалопатию. Спинномозговая жидкость показывает лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный белок. Заболеваемость, включая когнитивные дефициты и рецидивирующие судороги, распространена, а смертность оценивается в 10-20%.
• Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ): редкое осложнение с переменной частотой от 0,06 до 8,5 случаев на миллион случаев кори. ПСПЭ — это фатальный и прогрессирующий дегенеративный процесс центральной нервной системы, который возникает через 7-10 лет после коревой инфекции. Патогенез ПСПЭ не до конца изучен. Клинические признаки и прогрессирование обобщены в таблице 2 оригинала публикации (стадии подострого склерозирующего панэнцефалита). Судороги могут возникать на любой стадии. Спинномозговая жидкость показывает повышенный белок и обнаруживаемые антитела против кори. ПСПЭ является неизлечимым заболеванием.

Корь также может проявляться в виде глазных осложнений, таких как кератит и язва роговицы, и является основной причиной детской слепоты в развивающихся странах.

Коревая инфекция может влиять как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, приводя к лимфопении, подавлению клеточного иммунитета к вторичным инфекциям и дисрегуляции иммунной сигнализации. Сопутствующая вирусная инфекция хорошо описана, а вторичные бактериальные инфекции, такие как средний отит, пневмония, гастроэнтерит и бактериемия, сообщались наряду с высокими показателями госпитализации во время недавних вспышек. Коревая инфекция во время беременности была связана с повышенными показателями самопроизвольного аборта и преждевременных родов.

Диагностика. Дифференциальный диагноз кори включает синдром Кавасаки, скарлатину, риккетсиозные инфекции, менингококцемию или другие вирусные экзантемы, включая краснуху, розеолу, мононуклеоз, энтеровирус или аденовирус. Диагноз предполагаемой кори обычно может быть подтвержден серологическими тестами или обнаружением вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Доступные серологические тесты включают сывороточный иммуноглобулин (Ig) M к кори или  титры IgG в парных сыворотках. IgM к кори, определяемый методом иммуноферментного анализа (ИФА), является наиболее распространенным способом диагностики острой инфекции, обнаруживается через 3 дня после появления сыпи и может сохраняться в течение 30 дней. Большинство доступных тестов сообщают о чувствительности 83-89% и специфичности 95-100% после первой недели сыпи. Важно отметить, что серологическое тестирование может быть отрицательным в первый день сыпи. Четырехкратное увеличение титра образцах сыворотки, взятых в острый период и в период реконвалесценции, считается диагностическим. Антитела IgG обычно отрицательны до 7 дней после появления сыпи. Серология может быть отрицательной у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, несмотря на активную инфекцию. Прямое обнаружение вирусной РНК с помощью ОТ-ПЦР может быть выполнено на гепаринизированной крови, назофарингеальных аспиратах, мазках из горла и моче в течение примерно 3 дней после появления сыпи. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют лабораторное подтверждение всех подозрительных случаев кори обоими методами:

• ИФА IgM к кори в сыворотке.
• РНК кори с помощью ОТ-ПЦР в респираторном образце (мазок из горла или назофарингеальный мазок). Также могут быть собраны образцы мочи. \

Медицинский персонал обязан сообщать обо всех подозрительных случаях кори в местный отдел здравоохранения, а молекулярное тестирование проводится государственными лабораториями общественного здравоохранения. Помимо обнаружения вирусной РНК, лаборатории общественного здравоохранения могут определять генотип, чтобы связать случаи в потенциальной вспышке.

Важно отметить, что недавнее получение вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК) может привести к положительным серологическим и молекулярным тестам. Генотипирование является единственным способом определить, является ли вирусная РНК диким типом кори или результатом недавней вакцинации.

Лечение.  Основное лечение — поддерживающая терапия, включая жидкость и жаропонижающие. Большинство здоровых людей выздоровеют примерно через 1 неделю болезни. Уровни витамина А падают во время коревой инфекции, и существующий дефицит может усугубить тяжесть и увеличить риск осложнений. Добавки витамина А показали снижение смертности у детей до 2 лет. ВОЗ рекомендует 2 дозы перорального витамина А для детей до 5 лет с острой корью. Дети с признаками тяжелого дефицита витамина А, такими как ксерофтальмия, включая пятна Биото и язвы роговицы, должны получить третью дозу через 4-6 недель.

Роль рибавирина при тяжелой кори противоречива. Существуют серии случаев успешного применения рибавирина у иммунокомпрометированных взрослых и детей с корью, но данных очень мало.

Профилактика. Наиболее эффективной формой профилактики кори является завершение двухдозовой серии живой аттенуированной вакцины против кори, при этом первая доза вводится в возрасте 12-15 месяцев, а вторая — в возрасте 4-6 лет. Живая вакцина вызывает как гуморальный, так и клеточный иммунитет против вируса. Эффективность вакцины после 1 дозы у лиц в возрасте 12 месяцев и старше составляет примерно 94%, а после 2 доз — более 99%. Иммунитет после естественной инфекции и вакцинации является стойким и считается пожизненным.

Коллективный иммунитет возникает, когда большая часть населения обладает иммунитетом к инфекции, что делает дальнейшее распространение заболевания крайне маловероятным. Это нарушение вирусной передачи является ключевым фактором в защите тех лиц, которые не имеют права на вакцинацию из-за младенчества или иммунокомпрометирующих состояний. Этот порог варьируется для разных инфекций. Чтобы нарушить передачу кори и достичь коллективного иммунитета, охват вакцинацией в популяции должен быть выше 95%.

Противопоказания к вакцине против кори включают анафилактическую аллергическую реакцию на любой компонент вакцины, беременность и тяжелую иммуносупрессию. Этим лицам следует вводить иммуноглобулин в течение 6 дней после контакта с корью. Не иммунные лица, имеющие право на вакцинацию, должны быть вакцинированы как можно скорее после контакта. Младенцам, рожденным от матерей с активной корью, следует вводить иммуноглобулин при рождении и начинать рекомендованную серию вакцинации в 15 месяцев. Младенцы младше 12 месяцев не вакцинируются против кори в обычном порядке, поскольку иммунный ответ может быть подавлен остаточными материнскими антителами. Младенцы в возрасте до 6 месяцев могут получить вакцину, если существует высокий риск контакта с корью, но в дальнейшем могут потребоваться дополнительные дозы.

С момента разработки вакцины в середине XX века организации общественного здравоохранения работали над всеобщим охватом двухдозовой вакцинации с конечной целью глобальной элиминации. В глобальном масштабе охват вакцинацией увеличивался в начале 2000-х годов, достигнув пика в 86% для первой дозы вакцины против кори в 2019 году. В значительной степени из-за пропущенной вакцинации во время пандемии COVID-19 и растущей нерешительности в отношении вакцин, показатели охвата первой дозой упали до 81% в 2021 году, что является самым низким показателем с 2008 года.

В США кампании по вакцинации успешно достигли более чем 95% охвата двумя дозами, но показатели снижались в течение последних нескольких лет. В 2019-2020 годах 95,2% детсадовцев были полностью вакцинированы по сравнению с 92,7% в 2023-2024 учебном году.

Выводы. Корь была основной причиной детской заболеваемости и смертности на протяжении всей истории человечества. Введение вакцинации в середине XX века резко снизило бремя болезни и спасло миллионы жизней. Вспышки кори возрождаются из-за субоптимального охвата населения вакцинацией, глобальной мобильности и высокой трансмиссивности вируса. Частота осложнений при инфекции высока, и лечение в значительной степени поддерживающее. Добавки витамина А полезны для детей с тяжелой корью. Необходимы дополнительные данные об эффективности рибавирина у пациентов с ослабленным иммунитетом. Полная вакцинация двумя дозами вакцины очень эффективна в предотвращении коревой инфекции, но достижение 95% охвата населения, необходимого для элиминации, является постоянной проблемой во всем мире.

Основные положения клинической практики:

• Вспышки кори продолжают происходить по всему миру из-за субоптимального охвата вакцинацией, глобальной мобильности и очень высокой трансмиссивности.
• Начальные симптомы могут совпадать с другими распространенными детскими инфекциями, и клиницисты должны иметь высокий индекс подозрения на корь у восприимчивых групп населения.
• Как сывороточный IgM, так и ПЦР респираторного образца должны быть отправлены для всех подозрительных случаев кори. Серология может быть отрицательной в первый или второй день сыпи.
• Осложнения и необходимость госпитализации часто встречаются у пациентов с корью. Добавки витамина А рекомендуются для детей с тяжелой корью.
• Охват вакцинацией в 95% критически важен для достижения коллективного иммунитета в популяции и поддержания элиминации кори.
• Ожидается, что число случаев кори будет увеличиваться в США и по всему миру.