Обзор рекомендаций AASLD/IDSA 2025 года по лечению хронического гепатита B (ХГВ) (Ghany M. et al. AASLD/IDSA Practice Guideline on Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology 2025: in press).

Данное руководство было разработано в соответствии со стандартами Национальной академии медицины с использованием подхода GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation). Оно не заменяет клиническое суждение, а призвано оптимизировать лечение большинства людей с ХГВ.

1. Общие положения и ключевые концепции ХГВ.
2. Фазы хронического гепатита B.

ХГВ является динамическим заболеванием, проходящим через пять основных фаз, а также неопределенные фазы, которые важны для определения тактики лечения:

Фаза	HBeAg	ДНК ВГВ	АЛТ
Иммунотолерантная	Положительный	>10 000 000 МЕ/мл	Нормальный (<25 Ед/л для женщин, <35 Ед/л для мужчин)
HbeAg+ иммуноактивная	Положительный	>20 000 МЕ/мл	Повышен >2x ВГН (верхний предел нормы)
HbeAg-иммуноактивная	Отрицательный	>2000 МЕ/мл	Повышен >2x ВГН
Неактивная	Отрицательный	<2000 МЕ/мл	Нормальный
Неопределенная (Grey Zone)	+/-	Различный	Различный

Неопределенные фазы относятся к лицам, которые не соответствуют строгим пороговым значениям для иммуноактивной, иммунотолерантной или неактивной фазы. Они встречаются у до 40% взрослых с ХГВ и более распространены среди HBeAg-отрицательных лиц.

2. Цели и средства противовирусной терапии.

1. Клинические цели: предотвращение прогрессирования до цирроза, развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и снижение смертности, связанной с печенью.
2. Суррогатные цели: достижение неопределяемой ДНК ВГВ, потеря/сероконверсия HBeAg, нормализация сывороточного АЛТ.
3. Желаемая конечная точка (функциональное излечение): достижение потери HBsAg (HBsAg-негативный и неопределяемая ДНК ВГВ без лечения в течение минимум 6 месяцев), поскольку это связано со снижением клинических исходов и долгосрочной устойчивостью.
4. Предпочтительные препараты: предпочтительными аналогами нуклеоз(т)идов (НА) являются энтекавир (ETV), тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) и тенофовир алафенамид (TAF). Эти три препарата обладают высокой эффективностью, низким риском резистентности и хорошо переносятся.
5. Выбор НА: основывается на доступности/стоимости, возрасте, наличии почечных/костных заболеваний (избегать TDF), беременности (избегать ETV), коинфекции ВИЧ (избегать ETV, если РНК ВИЧ не подавлена) и предшествующей терапии (избегать ETV, если было воздействие ламивудина).

3. Значение совместного принятия решений.

AASLD/IDSA настоятельно одобряет подход совместного принятия решений (shared decision making). Этот подход особенно важен, когда рекомендации носят условный характер (Conditional), поскольку он позволяет учитывать клинические данные, а также личные ценности, предпочтения и обстоятельства пациента при выборе оптимального варианта лечения.

1. Рекомендации по специфическим PICO-вопросамю

PICO 1: Предотвращение передачи от матери ребенку (ПМР)

Рекомендация 1 (Сильная): для беременных женщин с уровнем ДНК ВГВ более 200 000 МЕ/мл в любое время беременности AASLD рекомендует начинать прием тенофовира дизопроксил фумарата (TDF) или тенофовира алафенамида (TAF) на 28-й гестационной неделе для предотвращения ПМР.

Практические аспекты:

• Выбор препарата: TDF предпочтителен из-за более обширного профиля безопасности при беременности, чем TAF. ETV следует избегать; пациенток, принимающих ETV, следует перевести на TDF или TAF.
• Сроки: оптимальное время — 28-я неделя. Если пациентка обратилась позже, лечение следует начать немедленно.
• Прекращение терапии: если единственным показанием является предотвращение ПМР, TDF или TAF можно прекратить при родах.
• Мониторинг после отмены: после прекращения терапии необходимо контролировать ДНК ВГВ и АЛТ каждые 1–3 месяца в течение до шести месяцев на предмет обострений отмены. При значительном обострении (АЛТ ≥5x ВГН) лечение следует возобновить.
• Грудное вскармливание: использование TDF или TAF безопасно при грудном вскармливании.

PICO 2: Снижение горизонтальной передачи в сценариях высокого риска.

Рекомендация 2 (Условная): для HBsAg-позитивных лиц с виремией, которые не нуждаются в лечении по показаниям заболевания, но находятся в сценариях высокого риска передачи другим лицам, AASLD предлагает использовать подход совместного принятия решений относительно противовирусного лечения.

Практические аспекты:

• Сценарии высокого риска: включают лиц, занимающихся незащищенным сексом с несколькими партнерами, потребителей инъекционных наркотиков без надлежащих мер по снижению вреда, лиц, проживающих с восприимчивыми членами семьи, а также медицинских работников, выполняющих процедуры, связанные с риском заражения (SHEA категория III).
• Факторы, склоняющие к лечению: следует рассмотреть противовирусную терапию, если лица, подверженные риску заражения, не вакцинированы, имеют неадекватный ответ на вакцину, имеют иммунокомпрометированные состояния и/или имеют неизвестный статус вакцинации.
• Цель лечения: достижение подавления ДНК ВГВ ниже предела количественного определения.
• Нестигматизирующий подход: врачи должны избегать стигматизации. Лица с ХГВ не должны ограничиваться в повседневной деятельности, спорте или профессиональной подготовке из-за риска передачи.

PICO 3: Начало терапии в иммунотолерантной фазе.

Рекомендация 3 (условная): для лиц в иммунотолерантной фазе (HBeAg-позитивные, ДНК ВГВ >10⁷ МЕ/мл, нормальный АЛТ) AASLD предлагает противовирусную терапию тем, кто старше 40 лет или имеет значительное воспаление (Grade 2 или выше) или фиброз (F2 или выше), подтвержденный биопсией или неинвазивными тестами.

Практические аспекты:

• Оценка фиброза: для оценки фиброза можно использовать неинвазивные тесты, такие как транзиентная эластография (ВКТЭ). Пороговое значение ВКТЭ 7 кПа имеет чувствительность 69% и специфичность 83% для выявления фиброза ≥F2.
• Лица до 40 лет: для лиц моложе 40 лет, желающих начать лечение раньше (например, из-за семейного анамнеза ГЦК или риска передачи), решение принимается совместно, с учетом преимуществ и рисков длительной терапии.
• Мониторинг при отсутствии лечения: если лечение не начато, необходимо регулярно контролировать ДНК ВГВ и АЛТ не реже одного раза в 6 месяцев для выявления перехода в иммуноактивную фазу.

PICO 4: Терапия в HBeAg-негативной неопределенной фазе.

Рекомендация 4 (Условная): у взрослых с HBsAg-позитивной, HBeAg-негативной хронической инфекцией ВГВ без цирроза и находящихся в неопределенной фазе AASLD предлагает противовирусную терапию с использованием подхода совместного принятия решений путем оценки рисков и выгод. Решение о лечении следует пересматривать при каждом последующем визите, если терапия не была начата.

Практические аспекты:

• Факторы риска ГЦК: к факторам, увеличивающим вероятность пользы от лечения, относятся возраст (>40 лет), мужской пол и низкий уровень тромбоцитов (<180 тыс./мм³).
• Оценка фиброза: лица с продвинутым фиброзом (F3/F4) должны быть направлены на лечение. Пороговые значения неинвазивных тестов для продвинутого фиброза: FIB-4 >1.45 и ВКТЭ ≥8 кПа.
• Мониторинг: если лечение не начато, мониторинг АЛТ и ДНК ВГВ проводится каждые 3–6 месяцев в течение первого года, а затем каждые 6 месяцев.
• Диагностика: Если у пациента постоянно повышен АЛТ, но ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл, необходимо провести обследование для исключения других причин повреждения печени.

PICO 5: Прекращение терапии НА (HBeAg-негативные, без цирроза).

Рекомендация 5 (Условная): у взрослых с ХГВ, HBeAg-негативных, без цирроза, с устойчиво неопределяемой ДНК ВГВ на НА-терапии, AASLD предлагает не прекращать НА-терапию до тех пор, пока не будет достигнута потеря HBsAg (функциональное излечение).

Практические аспекты (для лиц с сильным желанием прекратить терапию):

• Риски: отказ от НА-терапии сопряжен с риском вирусологического рецидива, обострения гепатита (до 27% через 2 года) и необходимостью повторного лечения.
• Критерии для рассмотрения возможности прекращения (ВСЕ должны быть выполнены): отсутствие цирроза или истории декомпенсации, неопределяемая ДНК ВГВ минимум 2 года, HBeAg-отрицательный/анти-HBe-позитивный статус (если изначально HBeAg-позитивный) в течение минимум 1 года, отсутствие коинфекции ВИЧ/ВГD, и уровень HBsAg <100 МЕ/мл.
  • Примечание: количественный HBsAg <100 МЕ/мл является лучшим предиктором благоприятного исхода, но не гарантирует отсутствия риска.
• Мониторинг после прекращения: крайне важно частое наблюдение. ДНК ВГВ и АЛТ следует контролировать каждые 1–3 месяца в течение первых 6 месяцев, затем каждые 3 месяца в течение следующих 6–12 месяцев, а далее каждые 3–6 месяцев.
• Критерии для НЕМЕДЛЕННОГО возобновления терапии: ДНК ВГВ ≥10 000 МЕ/мл (независимо от АЛТ), АЛТ ≥5x ВГН (независимо от ДНК ВГВ), общий билирубин >2.5 мг/дл или любые симптомы печеночной декомпенсации.

PICO 6: Наблюдение за ГЦК (потеря HBsAg и коинфекции).

Наблюдение за ГЦК проводится с использованием ультразвукового исследования и сывороточного АФП с интервалом примерно 6 месяцев (полугодовой интервал). Наблюдение рекомендуется для групп с годовой частотой ГЦК ≥0.2%.

Рекомендации для практикующих врачей:

Группа пациентов	Рекомендация (Сила)	Практические критерии наблюдения
После потери HBsAg	Условная	Продолжать наблюдение, если есть цирроз, семейный анамнез ГЦК, а также для мужчин, потерявших HBsAg после 40 лет, и женщин, потерявших HBsAg после 50 лет.
Коинфекция ВГВ/ВГD	Условная	Наблюдение ГЦК для всех взрослых, независимо от статуса цирроза, из-за значительно повышенного риска ГЦК. Решение для детей индивидуализируется.
Коинфекция ВГВ/ВИЧ	Условная	Наблюдение ГЦК для мужчин ≥18 лет и женщин ≥40 лет.
Коинфекция ВГВ/ВГС	Условная	Рекомендуется лечение ВГС (прямыми противовирусными препаратами, DAA). После излечения ВГС наблюдение ГЦК проводится по критериям моноинфекции ВГВ.

Дополнительные моменты:

• Цирроз: Все HBsAg-позитивные лица с циррозом (компенсированным или декомпенсированным) должны получать противовирусное лечение независимо от ДНК ВГВ или АЛТ, и всем требуется наблюдение за ГЦК.
• Множественные коинфекции: При наличии тройной или четверной вирусной инфекции (например, ВГВ + ВИЧ + ВГD), следует применять рекомендацию для коинфекции с самым высоким связанным риском (например, ВГВ/ВГD).

III. Заключение.

Противовирусная терапия и оценка тяжести заболевания:

Определение тяжести заболевания печени является неотъемлемой частью мониторинга. Для практикующего врача это включает использование неинвазивных тестов на фиброз, таких как транзиентная эластография или сывороточные маркеры (например, FIB-4), при этом эластография обычно демонстрирует лучшую производительность.

Основные сообщения для практикующих врачей:

1. Индивидуализация (Shared Decision Making): рекомендации, особенно условные (Conditional), требуют активного участия пациента в принятии решений, особенно при рассмотрении лечения в неопределенных или иммунотолерантных фазах, или при желании прекратить лечение.
2. Длительный мониторинг: ХГВ требует пожизненного мониторинга, даже у лиц в иммунотолерантной или неактивной фазе, чтобы вовремя выявить переход в иммуноактивную фазу или риск ГЦК.
3. Безопасность НА: современные НА (TDF, TAF, ETV) безопасны и эффективны. Обоснование для прекращения терапии, даже при длительной супрессии ДНК ВГВ, слабое из-за риска обострений и необходимости интенсивного мониторинга.

Аналогия для понимания условных рекомендаций:

Условные рекомендации (Conditional) можно сравнить с навигатором, предлагающим предпочтительный маршрут (например, лечение в неопределенной фазе), который подходит большинству (например, старше 40 лет или с фиброзом). Однако, поскольку имеются факторы, влияющие на выбор (стоимость, приверженность, личные ценности), навигатор призывает водителя (врача) обсудить с пассажиром (пациентом), стоит ли ехать по этому маршруту, или выбрать альтернативный (например, тесное наблюдение). Сильные рекомендации (Strong), напротив, указывают на почти универсальный выбор (например, лечение для предотвращения ВТМ), где альтернативные маршруты крайне нежелательны.