Конспект статьи: “Гепатит С: современный обзор” (Lo Re III Vincent et  al. State-of-the-Art Review: Hepatitis C. Clinical Infectious Diseases 2025; 81:e15).

Целью публикации является предоставление медицинским работникам стратегий для улучшения прохождения пациентами всех этапов каскада оказания помощи при ВГС.

1. Общие сведения и цели элиминации ВГС.

Инфекция вируса гепатита С (ВГС) остается основной причиной хронических заболеваний печени и преждевременной смертности во всем мире. По оценкам, в мире инфицировано 50 миллионов человек (распространенность 0,7%), из них 4,0 миллиона находятся в США (распространенность 1,0%).

Хроническое, нелеченное воспаление, вызванное ВГС, может привести к фиброзу печени, циррозу, что, в свою очередь, чревато печеночной декомпенсацией, гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и смертью.

Благодаря появлению противовирусных препаратов прямого действия (ПППД, Direct-Acting Antiviral therapy, DAA), которые обеспечивают излечение ≥95% пациентов, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала глобальный план по элиминации ВГС.

Соединенные Штаты, следуя целям ВОЗ, установили две ключевые задачи к 2030 году (относительно базового уровня 2015 года):

1. Снижение заболеваемости новыми случаями ВГС на 90%.
2. Снижение смертности и заболеваемости, связанных с ВГС, на 65%.

Для достижения этих целей в США необходимо диагностировать 1,9 миллиона новых случаев и пролечить 2,7 миллиона человек к 2030 году. Успешная элиминация может предотвратить 30 000 случаев ГЦК и 29 000 смертей, связанных с ВГС, в США.

Ключевым моментом является преодоление существующих препятствий в диагностике, направлении на лечение и доступе к ПППД, особенно среди приоритетных групп населения с высокой распространенностью и заболеваемостью ВГС, включая лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), заключенных и лиц, лишенных достаточного медицинского обслуживания.

1. Подходы к скринингу и диагностике ВГС.

А. Передача и естественное течение ВГС.

ВГС — вирус, передающийся через кровь, посредством действий или обстоятельств, способствующих парентеральному или перкутанному контакту с инфицированной кровью. Опиоидная эпидемия привела к росту передачи ВГС в США, особенно среди лиц в возрасте 20–39 лет, что связано с небезопасными инъекционными практиками и ограниченным доступом к услугам снижения вреда.

Употребление инъекционных наркотиков (УИН) остается важнейшим фактором риска в США, составляя 67% новых инфекций. Редкие способы передачи включают интраназальное употребление наркотиков, татуировки, сделанные вне лицензированных салонов, незащищенный секс и перинатальную передачу. Половой путь передачи среди моногамных гетеросексуальных пар редок (<0,1% в год). Риск возрастает среди МСМ, особенно при наличии ВИЧ, незащищенном анальном сексе, множественных партнерах, употреблении рекреационных наркотиков во время секса и наличии язвенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Острая инфекция ВГС обычно протекает бессимптомно. У 25% инфицированных происходит спонтанное излечение в течение года. Хроническая инфекция определяется персистенцией РНК ВГС в течение ≥6 месяцев. Хронический ВГС связан также с внепеченочными заболеваниями (криоглобулинемический васкулит, В-клеточная лимфома, сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2 типа, почечная дисфункция).

Таблица 1. Действия, риски и другие состояния, связанные с инфекцией вируса гепатита C

Состояние, связанное с инфекцией ВГС	Примеры
Рискованные действия	Употребление инъекционных наркотиков (когда-либо); интраназальное употребление наркотиков; половые контакты мужчин с мужчинами; употребление рекреационных наркотиков во время секса
Риски в сфере здравоохранения	Переливание крови, ее компонентов или трансплантация органов в США до июля 1992 года; получение концентратов факторов свертывания, произведенных в США до 1987 года; получение продуктов крови в стране за пределами США (риск зависит от распространенности ВГС в конкретной стране); длительный гемодиализ (когда-либо); контакт медицинских работников, работников скорой медицинской помощи или общественной безопасности с инфицированной ВГС кровью через укол иглой, острые предметы или слизистую; рождение от лица с инфекцией ВГС; любая история тюремного заключения; медицинские процедуры, выполненные в условиях, где не соблюдаются правила инфекционного контроля
Другие состояния и обстоятельства	ВИЧ-инфекция; ВГВ-инфекция; начало доконтактной профилактики ВИЧ у сексуально активного человека; татуировки, сделанные вне лицензированных салонов

Б. Кого обследовать.

Примерно 40% инфицированных ВГС в США не знают о своем статусе. Для решения этой проблемы Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендовали:

• Однократное, рутинное тестирование на ВГС (с возможностью отказа) для всех лиц в возрасте ≥18 лет.
• Скрининг всех беременных женщин во время каждой беременности.
• Однократное тестирование для лиц <18 лет с факторами риска (Таблица 1).
• Ежегодное тестирование для всех лиц с продолжающимися рисками/контактами (Таблица 1), особенно ЛУИН и МСМ.

Несмотря на рекомендации, скрининг все еще недостаточно проникает в труднодоступные группы, такие как заключенные или лица с текущим или бывшим УИН.

В. Тестирование на ВГС.

Первоначально всех обследуемых тестируют на антитела к ВГС (обнаруживаются через 6–12 недель после контакта). Антитела обычно сохраняются пожизненно, даже после спонтанного или медикаментозного излечения.+

Могут использоваться лабораторные иммуноферментные анализы (ИФА) или экспресс-тесты (POC) на антитела. POC-тесты имеют схожую диагностическую точность, используют кровь из пальца или ротовую жидкость и дают результат в течение 20 минут. Положительный результат теста на антитела требует немедленного подтверждения количественным или качественным тестом на РНК ВГС. Многие лаборатории теперь автоматически (рефлекторно) проводят тестирование на РНК ВГС при обнаружении антител.

В июне 2024 года в США был одобрен POC-тест на РНК ВГС (например, Xpert HCV test). Поскольку этот тест скринирует непосредственно РНК, подтверждающее тестирование не требуется. Он использует капиллярную кровь из пальца, дает результаты в течение 1 часа и обладает отличной точностью. Внедрение POC-тестирования на РНК ВГС увеличивает диагностику, направление на лечение и начало лечения в тот же день, что является ключевым элементом стратегии “тестируй и лечи”.

AASLD/IDSA разработали упрощенные алгоритмы «тестируй и лечи» с использованием POC-тестов на РНК ВГС, чтобы обеспечить безопасное начало лечения сразу после постановки диагноза.

Таблица 2. Интерпретация результатов тестов на антитела и РНК вируса гепатита C

Результат теста	Интерпретация(ии)
Антитела к ВГС отрицательные и РНК ВГС не обнаружена	Отсутствие предыдущего контакта с ВГС
Антитела к ВГС положительные и РНК ВГС обнаружена	Текущая инфекция ВГС (острая или хроническая) или реинфекция ВГС (после спонтанного излечения или излечения терапией)
Антитела к ВГС положительные и РНК ВГС не обнаружена	Перенесенная инфекция ВГС (спонтанно излеченная или вылеченная) или ложноположительный результат теста на антитела ВГС
Антитела к ВГС отрицательные и РНК ВГС обнаружена	Текущая инфекция ВГС (острая или хроническая [при иммуносупрессии]) или ложноотрицательный результат теста на антитела ВГС

Лица с острой ВГС-инфекцией с определяемой виремией должны немедленно начать противовирусное лечение, не дожидаясь спонтанного разрешения, поскольку задержка может привести к потере контакта с пациентом.

III. Направление на лечение ВГС.

Разработаны новые стратегии для содействия направлению на лечение и приему ПППД, особенно для приоритетных групп. Эти стратегии подразделяются на пациент-ориентированные (например, координация лечения, ускоренное начало ПППД), провайдер-ориентированные (например, телемедицина, обучение провайдеров) и системно-ориентированные (универсальный доступ к ПППД).

А. Лечение ЛУИН во время госпитализации.

ЛУИН часто госпитализируются из-за инфекций, связанных с употреблением наркотиков. Госпитализация представляет собой отличную возможность для начала лечения ВГС, поскольку, хотя уровень начала лечения среди ЛУИН часто составляет <15% (из-за стигмы, отсутствия страховки, проблем с транспортом), они достигают излечения (SVR) с той же частотой, что и население в целом, если имеют доступ к ПППД.

Рандомизированное исследование OPPORTUNI-C в Норвегии показало, что оппортунистическое начало лечения ВГС у госпитализированных ЛУИН привело к значительно более высоким показателям инициации/завершения лечения ПППД (68,4%) по сравнению со стандартным направлением на амбулаторное лечение (35,3%).

Б. Ускоренное начало лечения ПППД.

Модели ускоренного лечения предлагают однодневную оценку и немедленное начало приема ПППД. Пилотное рандомизированное исследование среди молодых ЛУИН, сравнивающее “быстрое лечение” (начало ПППД в тот же день в пункте обмена шприцев) с “обычным лечением” (направление к местным провайдерам), показало, что в группе быстрого лечения излечение было достигнуто у 64% против 9,1% в группе обычного лечения.

В. Теленаставничество (Telementoring).

Модель теленаставничества (например, проект ECHO) связывает специалистов по ВГС с первичными медицинскими работниками для обсуждения ведения пациентов. Пациенты, которых лечили врачи первичного звена в рамках таких сетей, имели сопоставимые показатели излечения с теми, кто лечился в специализированных центрах. Этот подход устраняет дефицит специализированной помощи в сельской местности.

Г. Колокализация услуг по ВГС.

Интеграция услуг по лечению ВГС в программы обмена шприцев и программы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (РПВ), способствует улучшению приема ПППД и излечению среди ЛУИН. Например, исследование в Шотландии показало, что лечение ВГС под руководством фармацевта в программе лечения РПВ привело к двукратному увеличению инициации лечения. Колокализация с использованием телемедицины также продемонстрировала высокие показатели оценки (73%) и излечения (93% пролеченных пациентов).

1. Долечебная оценка ВГС.

А. Поддержка и образование.

Поскольку ВГС может быть источником стигматизации, важно проводить образование пациентов о передаче ВГС, естественном течении заболевания и преимуществах ПППД. Необходимо обсуждать снижение вреда (программы обмена шприцев), скрининг на ИППП, доконтактную профилактику ВИЧ (PrEP) и тестирование на беременность.

Б. Кого лечить и цели терапии.

Все лица с острой или хронической ВГС-инфекцией должны быть рассмотрены для лечения, за исключением тех, у кого короткая ожидаемая продолжительность жизни, которую нельзя улучшить лечением ВГС или другими методами. ПППД показаны всем взрослым и детям в возрасте ≥3 лет.

Основная цель — излечение инфекции, называемое устойчивым вирусологическим ответом (УВО). УВО12 определяется как неопределяемая РНК ВГС в плазме или цельной крови ≥12 недель после завершения лечения. УВО4 (неделя 4 после лечения) также может считаться показателем излечения для лиц без цирроза или с компенсированным циррозом, не получавших ранее ПППД, поскольку корреляция между УВО4 и УВО12 составляет >99%.

В. Упрощенные алгоритмы для нелеченных взрослых.

Для расширения доступа к лечению AASLD/IDSA разработали упрощенные алгоритмы, которые делают лечение ВГС возможным для неспециалистов (Рисунок 1 в оригинале публикации). Эти пути ограничивают необходимый объем предоперационного обследования и мониторинга во время лечения, снижая барьеры.

Случаи, исключающие упрощенный подход: пациенты с неудачей предшествующей терапии ПППД, активной ВГВ-инфекцией, декомпенсированным циррозом, пересадкой органов или ГЦК должны направляться к специалисту.

История болезни: перед началом лечения необходимо оценить историю предыдущего лечения ВГС, сопутствующие заболевания (ВИЧ, ВГВ, алкогольная или метаболическая жировая болезнь печени), употребление алкоголя/психоактивных веществ, статус беременности и текущие лекарства. Продолжающееся употребление веществ или алкоголя не должно быть препятствием для назначения ПППД. Исследования показывают, что уровень излечения ПППД не зависит от категории употребления алкоголя.

Важно провести сверку лекарств для выявления потенциальных взаимодействий ПППД с другими препаратами (используя онлайн-ресурсы, например, http://www.hep-druginteractions.org/checker).

Г. Долечебное лабораторное тестирование.

В рамках упрощенных алгоритмов (Рисунок 1) требуются следующие лабораторные тесты (в течение 6 месяцев до начала ПППД):

• Панель функции печени (АЛТ, АСТ, общий/прямой билирубин, альбумин).
• Общий анализ крови.
• Уровень креатинина в сыворотке.
• РНК ВГС и HBsAg (для оценки активной коинфекции ВГВ).
• Тестирование на антиген/антитело к ВИЧ-1,2.
• Тестирование на беременность для женщин детородного возраста и скрининг на ИППП.

Генотипирование ВГС не является обязательным перед назначением пангенотипических режимов ПППД. Рекомендуется также рассмотреть тестирование на антитела IgG к ВГА и вакцинацию не иммунных лиц.

Д. Оценка продвинутого хронического заболевания печени (ПХЗП/ACLD).

Хронический ВГС приводит к выраженному фиброзу/циррозу, называемому продвинутым хроническим заболеванием печени (ACLD), примерно у 16% лиц старше 20 лет.

Неинвазивные тесты заменили биопсию печени для идентификации ACLD.

• Индекс FIB-4 часто используется для идентификации ACLD вне специализированных учреждений.
  • Формула: (возраст [годы] × АСТ [Ед/л]) / (тромбоциты [10⁹/л] × (АЛТ [Ед/л])¹/²).
  • FIB-4 >3,25 указывает на ACLD.
• Альтернативные тесты: FibroSure/FibroTest, контролируемая вибрацией транзиентная эластография.

Если ACLD идентифицировано, рассчитывается оценка по Чайлд-Пью (Child-Pugh score), которая классифицирует тяжесть заболевания. Оценка ≥7 указывает на декомпенсированное ACLD. Режимы ПППД, включающие ингибитор протеазы (глекапревир-пибрентасвир или элбасвир-гразопревир), противопоказаны при декомпенсированном ACLD.

Пациенты с компенсированным ACLD (Чайлд-Пью ≤6) должны регулярно наблюдаться на предмет симптомов декомпенсации и проходить наблюдение на ГЦК каждые 6 месяцев (УЗИ печени и сывороточный α-фетопротеин).

1. Терапия ПППД.

А. Режимы лечения.

ПППД ингибируют вирусные неструктурные (НС) белки и классифицируются как ингибиторы протеазы NS3/4A (-превир), ингибиторы РНК-зависимой РНК-полимеразы NS5B (-бувир) и ингибиторы репликационного комплекса NS5A (-асвир).

В США доступны два пангенотипических режима (глекапревир-пибрентасвир и софосбувир-велпатасвир) и два генотип-специфических режима (Таблица 3). Они принимаются перорально, один раз в день, и излечивают ≥95% пациентов за 8 или 12 недель. Они безопасны для заключенных, ЛУИН, лиц с ВИЧ-коинфекцией или хроническим заболеванием почек.

Таблица 3. Противовирусные препараты прямого действия для лечения инфекции вируса гепатита C

Режим	Применение	Продолжительность, нед	Генотипы ВГС, подлежащие лечению
Режимы для наивных пациентов
Пангенотипические
Глекапревир (100 мг)–пибрентасвир (40 мг)	3 таблетки ежедневно с пищей	8	Все
Софосбувир (400 мг)–велпатасвир (100 мг)	1 таблетка ежедневно с пищей или без нее	12	Все
Генотип-специфические
Элбасвир (50 мг)–гразопревир (100 мг)	1 таблетка ежедневно с пищей или без нее	12	1, 4
Софосбувир (400 мг)–ледипасвир (90 мг)	1 таблетка ежедневно с пищей или без нее	12	1, 4–6
Режим для пациентов, ранее получавших лечение
Софосбувир (400 мг)–велпатасвир (100 мг)–воксилапревир (100 мг)	1 таблетка ежедневно с пищей	12	Все

Б. Начало лечения HBsAg-положительных пациентов.

Пациенты с ВГС-инфекцией, положительные по HBsAg, должны быть протестированы на ДНК ВГВ. У этих лиц существует риск реактивации ВГВ во время терапии ПППД и сразу после нее (общая доля реактивации составляет 24% по данным метаанализа).

Для снижения этого риска рекомендуется начинать профилактическую терапию ВГВ одновременно с ПППД и продолжать ее до 12 недель после завершения лечения ВГС. Если профилактическая терапия не начата, следует ежемесячно контролировать уровень ДНК ВГВ до 12 недель после завершения лечения ВГС. Лечение ВГВ должно быть начато, если ДНК ВГВ увеличивается более чем в 10 раз от исходного уровня или превышает 1000 МЕ/мл.

1. Мониторинг во время и после лечения.

А. Мониторинг во время лечения.

Рутинное тестирование РНК ВГС или функции печени во время приема ПППД не рекомендуется, за исключением случаев подозрения на неполное соблюдение режима или особых обстоятельств (Рисунок 1).

Приверженность: исследования показали, что излечение ВГС возможно даже при субоптимальном уровне приверженности. В одном исследовании среди ЛУИН, достигших ≥50% приверженности к софосбувиру-велпатасвиру, уровень УВО12 составлял >90%. Несоблюдение режима в течение <7 последовательных дней не влияло на УВО12.

Б. Подтверждение излечения и постлечебный мониторинг.

Для подтверждения излечения обязательно проводится тестирование на РНК ВГС после завершения лечения (Рисунок 1). УВО12 (неопределяемая РНК ВГС через ≥12 недель после завершения ПППД) подтверждает излечение. УВО4 может служить альтернативным показателем для пациентов без ACLD/с компенсированным ACLD.

Излечение ВГС связано с регрессом фиброза, улучшением функции печени, снижением риска декомпенсации ACLD, ГЦК и смерти.

• Мониторинг после излечения (без ACLD): лица, достигшие излечения и не имеющие ACLD, не нуждаются в дальнейшем мониторинге фиброза печени (если нет других причин заболеваний печени).
• Мониторинг после излечения (с компенсированным ACLD): эти пациенты остаются в группе риска по ГЦК и должны проходить наблюдение каждые 6 месяцев (УЗИ печени и сывороточный α-фетопротеин).

В. Оценка реинфекции ВГС.

Риск реинфекции ВГС повышен среди ЛУИН или лиц с рискованным сексуальным поведением (пример 3). Лица из группы риска должны проходить тестирование на РНК ВГС и печеночные аминотрансферазы как минимум ежегодно. Лечение реинфекции проводится по схемам, аналогичным лечению наивных пациентов.

Г. Подход к неэффективности лечения.

Вирусологическая неэффективность после ПППД встречается редко, но требует повторного лечения, которое должен назначать специалист. Повторное лечение обычно эффективно (УВО12 >90%).

• Стандартный режим ретритмента после неудачи софосбувира-велпатасвира: софосбувир-велпатасвир-воксилапревир в течение 12 недель.
• Режимы после неудачи глекапревира-пибрентасвира: софосбувир-велпатасвир-воксилапревир в течение 12 недель ИЛИ софосбувир плюс глекапревир-пибрентасвир плюс рибавирин (12 или 16 недель).

VII. Изложение содержания схем (Рисунок 1).

Рисунок 1 представляет собой обзорный подход к ведению пациентов с диагнозом инфекции ВГС, основанный на упрощенных алгоритмах AASLD/IDSA. Схема разделена на три основных этапа: долечебная оценка (Pretreatment Evaluation), мониторинг во время лечения (On-Treatment Monitoring) и мониторинг после излечения (Postcure Monitoring).

1. Долечебная оценка (Pretreatment Evaluation): на этом этапе определяются критерии для лечения (все, кроме пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни) и собирается соответствующий анамнез (предыдущее лечение ВГС, сопутствующие заболевания, употребление веществ/алкоголя, лекарства, статус беременности). Обязательные лабораторные тесты включают РНК ВГС, HBsAg, печеночную панель, общий анализ крови, креатинин и тестирование на ВИЧ. Оценивается наличие ACLD (распространенного хронического заболевания печени) с использованием неинвазивных тестов, таких как индекс FIB-4 или FibroSure. При наличии ACLD необходимо исключить декомпенсированный цирроз (по Чайлд-Пью).
2. Мониторинг во время лечения (On-Treatment Monitoring): в рамках упрощенных алгоритмов (для пациентов без ACLD или с компенсированным ACLD) рутинное тестирование РНК ВГС или функции печени не рекомендуется. Исключение составляют случаи, когда есть опасения по поводу несоблюдения режима.
3. Мониторинг после излечения (Postcure Monitoring): для подтверждения излечения требуется тестирование РНК ВГС на УВО12 (или УВО4, при определенных условиях).

• Если УВО достигнут, но пациент имеет факторы риска реинфекции (например, УИН, рискованные половые контакты), необходимо ежегодно проводить тестирование на РНК ВГС и аминотрансферазы.
• Если УВО достигнут, но у пациента ранее было компенсированное ACLD, он должен проходить наблюдение на ГЦК каждые 6 месяцев (УЗИ печени и сывороточный α-фетопротеин).
• Если лечение неэффективно, пациент должен быть направлен к специалисту по ВГС для повторного лечения (Retreatment).

Заключение.

Инфекция ВГС остается серьезной проблемой, но ПППД предоставляют эффективные средства для борьбы с ней. Достижение целей элиминации ВГС к 2030 году требует согласованных усилий по улучшению каждого этапа каскада помощи: скрининга, диагностики, направления на лечение, собственно терапии ПППД и управления сопутствующими состояниями, такими как ACLD и употребление психоактивных веществ. Основная задача — определить наиболее эффективные стратегии внедрения, чтобы максимизировать пользу для наибольшего числа людей.

Аналогия:

Представьте, что элиминация гепатита С — это как устранение обширной сорной травы с большого поля. У нас есть высокоэффективный гербицид (ПППД), который уничтожает сорняк в 95% случаев. Но чтобы полностью очистить поле к 2030 году, недостаточно просто иметь гербицид. Нам нужно разработать лучшие методы разведки (скрининг, включая POC-тесты, чтобы найти весь сорняк, даже скрытый в труднодоступных местах), улучшить логистику (ускоренное начало лечения и колокализация, чтобы быстро доставить гербицид туда, где он нужен, не заставляя людей ехать далеко), и создать систему наблюдения (мониторинг после излечения), чтобы убедиться, что сорняк не вырос снова (реинфекция) и что поле не пострадало от предыдущего заражения (мониторинг ГЦК при ACLD). Обзор подчеркивает, что инструмент у нас есть, но успех зависит от точности и широты применения стратегий.