Конспект статьи «Вирус Варицелла-Зостер (ВЗВ) и поражение глаз: клинический спектр, ведение и вакцинация» (Gu W. et al. Varicella-Zoster Virus and the Eye: Clinical Spectrum, Management, and Vaccination. Pathogens 2026).

Аудиообзор статьи

Аннотация.

Вирус Варицелла-Зостер (ВЗВ) признается одним из наиболее значимых патогенов в офтальмологии.

Клинический спектр реактивации вируса. Реактивация инфекции способна затрагивать самые разные глазные структуры:

• Придаточный аппарат: развитие блефароконъюнктивита и псевдомембранозного конъюнктивита.
• Роговица: древовидный кератит, монетовидный  и некротизирующий стромальный кератит, дисковидный эндотелиит, нейротрофические язвы, а также слизисто-бляшечный кератит.
• Склера: эписклерит и передний склерит.
• Увеальный тракт: воспаление варьирует от переднего увеита (который сопровождается атрофией радужки, вторичной глаукомой на фоне трабекулита и осложненной катарактой) до тяжелых задних некротизирующих синдромов.

Специфические синдромы и осложнения:

• Задние воспалительные поражения включают острый некроз сетчатки (ARN), типичный для иммунокомпетентных пациентов, и прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (PORN), развивающийся у пациентов с иммуносупрессией. Эти синдромы часто сопровождаются тяжелыми осложнениями: окклюзивным васкулитом, макулярным отеком, отслойкой сетчатки и субатрофией (фтизисом) глазного яблока.
• Вовлечение зрительного и черепных нервов может проявляться невритом зрительного нерва, нейроретинитом, параличами III, IV и VI пар черепных нервов, а также воспалительным процессом в орбите. Авторы акцентируют внимание, что подобные проявления могут возникать и без типичной кожной сыпи (состояние, известное как «zoster sine herpete»). Это делает внутриглазную диагностику на основе ПЦР абсолютно необходимой для постановки верного диагноза.

Подходы к ведению пациентов. Успешное лечение базируется на раннем начале терапии высокими дозами противовирусных препаратов (таких как ацикловир или валацикловир), взвешенном применении кортикостероидов и своевременном хирургическом вмешательстве, когда это требуется.

Роль вакцинации. Повсеместная вакцинация детей от ветряной оспы, а также применение рекомбинантной вакцины от опоясывающего лишая у взрослых лиц в возрасте ≥50 лет привели к снижению заболеваемости ВЗВ и уменьшению частоты офтальмологических осложнений в тех популяциях, где обеспечен высокий охват прививками. В то же время авторы отмечают, что редкие случаи поствакцинального кератита или увеита диктуют необходимость сохранения постоянной клинической настороженности.

Цель обзора. В данной статье обобщены современные научные представления об офтальмологических проявлениях ВЗВ. Особое внимание уделено тонкостям взаимодействий между хозяином и патогеном, которые определяют механизмы как тканевого повреждения, так и защитного иммунного ответа.

Введение.

Возбудитель и эпидемиология. Вирус Варицелла-Зостер (ВЗВ, вирус герпеса человека 3 типа) является этиологическим агентом ветряной оспы (varicella) и опоясывающего лишая (herpes zoster, HZ). ВЗВ считается одним из самых распространенных патогенов человека: будучи нейротропным альфа-герпесвирусом, он инфицирует большинство взрослых во всем мире и персистирует в латентном (скрытом) состоянии с пожизненным риском реактивации.

Жизненный цикл инфекции. Первичная инфекция обычно возникает в детском возрасте и клинически проявляется в виде ветряной оспы. После того как острое заболевание разрешается, вирус формирует пожизненную латентность в черепно-мозговых, дорсальных корешковых и вегетативных ганглиях. По мере старения или на фоне иммуносупрессии ВЗВ может преодолеть иммунный контроль организма, что приводит к реактивации вируса и последующему развитию опоясывающего лишая.

Глазной опоясывающий лишай (Herpes Zoster Ophthalmicus – HZO). Реактивация вируса с вовлечением глазничной ветви тройничного нерва приводит к развитию глазного опоясывающего лишая (HZO). На долю HZO приходится примерно 10–20% от всех случаев опоясывающего лишая. Данное состояние имеет крайне важное клиническое значение, поскольку оно сопряжено с риском развития широкого спектра хронических осложнений. К ним относятся персистирующий кератит, рецидивирующий передний увеит, склерит, ретинит и оптическая нейропатия, что ведет к необратимому ухудшению зрения. Авторы подчеркивают, что в тяжелых случаях эти проявления могут закончиться перманентной (полной) потерей зрения, демонстрируя значительное бремя ВЗВ для здоровья глаз.

Патогенез и спектр поражений. Патогенез ВЗВ-ассоциированного поражения глаз является сложным и включает в себя комбинацию прямого вирусного цитопатического повреждения, дисрегуляции иммунного ответа хозяина и ВЗВ-индуцированной васкулопатии. Эти механизмы провоцируют развитие обширного спектра глазных проявлений:

• Вовлечение переднего отрезка глаза: проявляется развитием кератита, увеита, склерита и нейротрофических осложнений.
• Вовлечение заднего отрезка глаза: включает развитие острого некроза сетчатки (ARN) или прогрессирующего некроза наружных слоев сетчатки (PORN). Эти состояния представляют собой наиболее опасный для зрения конец клинического спектра инфекции.

Актуальность проблемы и цель обзора. Несмотря на заметные успехи в развитии противовирусной терапии и внедрение вакцин против опоясывающего лишая, ВЗВ-ассоциированные заболевания глаз по-прежнему остаются значимой проблемой мирового масштаба. Рецидивирующее воспалительное течение, хроническая боль и структурные осложнения вносят существенный вклад в формирование долгосрочной заболеваемости, что делает крайне важным раннее распознавание инфекции и своевременное медицинское вмешательство. Продолжающиеся исследования механизмов вирусной латентности, иммунного ответа хозяина и вакцино-индуцированного иммунитета призваны улучшить понимание проблемы и определить будущие стратегии лечения.

Цель данного обзора — обобщить текущие знания о ВЗВ и его глазных проявлениях, подробно разобрав эпидемиологию, патогенез, клиническую картину, подходы к диагностике и ведению пациентов. Объединяя современные открытия с последними научными достижениями, авторы статьи выделяют нерешенные клинические и научные вопросы, а также предлагают практические рекомендации по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики ВЗВ-ассоциированных офтальмологических заболеваний.

Биология ВЗВ и взаимодействия между хозяином и патогеном.

1. Структура вириона и организация генома. ВЗВ представляет собой оболочечный, двухцепочечный ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к подсемейству Alphaherpesvirinae. Он обладает значительной морфологической и геномной гомологией с вирусом простого герпеса.

•  Зрелый вирион имеет диаметр около 180–200 нм и состоит из четырех различных структурных компонентов: центрального ядра, содержащего линейный геном ДНК; икосаэдрического нуклеокапсида; аморфного белкового тегумента; и внешней липидной оболочки, происходящей из клеточных мембран хозяина.
• На вирусной оболочке расположено множество гликопротеинов (gE, gB, gH, gL, gI и gC), которые опосредуют прикрепление вируса, слияние мембран и межклеточное распространение. Гликопротеин E (gE) является наиболее распространенным и иммуногенным поверхностным белком, играющим центральную роль в репликации вируса и его межклеточной передаче.
• Геном ВЗВ — самый маленький среди герпесвирусов человека, его общая длина составляет приблизительно 125000 пар оснований (125 kbp). Он организован в два уникальных кодирующих региона — Unique Long (UL) и Unique Short (US), каждый из которых фланкирован внутренними и терминальными инвертированными повторами.
• Геном кодирует не менее 71 открытой рамки считывания (ORF), многие из которых являются консервативными ортологами генов ВПГ. Однако, в отличие от ВПГ, ВЗВ не экспрессирует функциональный транскрипт, ассоциированный с латентностью (latency-associated transcript, LAT). Вместо этого вирусная латентность и реактивация регулируются с помощью отдельных эпигенетических механизмов.

2. Жизненный цикл вируса и латентность в чувствительных ганглиях. ВЗВ — нейротропный альфа-герпесвирус, который распространяется от инфицированных эпителиальных участков к чувствительным нейронам посредством ретроградного аксонального транспорта.

• После первичной инфекции вирус проникает в черепно-мозговые и дорсальные корешковые ганглии и остается на всю жизнь в виде кольцевых эписом внутри ядер нейронов. В отличие от других альфа-герпесвирусов, латентность ВЗВ демонстрирует крайне ограниченную транскрипцию (основным транскриптом выступает ORF63, отмечается минорная активность ORF62) при полном отсутствии инфекционных вирионов.
• Нейрональные защитные механизмы поддерживают латентное состояние за счет репрессии хроматина, аутофагии и базовой активности генов, стимулируемых интерфероном (ISG). Эти механизмы действуют совместно с вирусными белками, которые снижают иммунное распознавание и способствуют долгосрочной персистенции.
• Реактивация происходит при снижении клеточно-опосредованного иммунитета. Чаще всего это наблюдается у пожилых людей, пациентов с хроническими заболеваниями и иммуносупрессированных лиц, у которых иммуностарение ослабляет ВЗВ-специфическую Т-клеточную память. При реактивации вирус движется антероградно (вперед) к периферическим тканям, вызывая дерматомный опоясывающий лишай. Вовлечение глазничной ветви (V1) приводит к развитию глазного опоясывающего лишая (HZO) с широким спектром проявлений — от эпителиального кератита до тяжелого внутриглазного воспаления и некроза сетчатки.

3. Механизмы уклонения от иммунного ответа. ВЗВ использует множественные механизмы для уклонения от противовирусной защиты хозяина в периоды первичной инфекции, латентности и реактивации.

• Внутриклеточное вмешательство. Белок IE62 вмешивается в сигнализацию IRF3 и подавляет ответы интерферона I типа. Белок ORF61 противодействует передаче сигналов врожденного иммунитета и снижает экспрессию ISG. Другие вирусные белки изменяют процессы аутофагии, эпигенетический контроль и пути нейронального надзора, дополнительно ослабляя внутренние противовирусные барьеры.
• Роль внеклеточных везикул. Недавние исследования описывают дополнительный механизм, включающий малые внеклеточные везикулы, высвобождаемые из инфицированных ВЗВ нейронов. Эти везикулы переносят вирусные белки и иммуномодуляторы хозяина, которые подавляют интерфероновые ответы и изменяют экспрессию противовирусных генов в клетках-реципиентах. Такая «дальнодействующая» иммуномодуляция может повышать восприимчивость к вторичным инфекциям и способствовать развитию неврологических и глазных осложнений.

4. Офтальмологические иммунные реакции и повреждение тканей. Реактивация ВЗВ в тройничном ганглии приводит к распространению вируса по глазничной ветви к роговице, увеальному тракту и сетчатке.

• Патогенез повреждения. Повреждение глаз возникает как в результате прямой вирусной цитопатии, так и вследствие вторичного воспаления, обусловленного ответом хозяина. Репликация вируса в эпителиальных, стромальных или эндотелиальных клетках роговицы активирует NF-κB и ответы интерферона I типа, что приводит к развитию эпителиального кератита, стромального кератита и переднего увеита. Воспаление в трабекулярной сети может вызывать повышение внутриглазного давления и вторичную глаукому.
• Диффузная нейроиммунная активация. Электрофизиологические и визуализирующие исследования демонстрируют двусторонние изменения функции ганглиозных клеток сетчатки и морфологии нервов роговицы. У пациентов с HZO наблюдается снижение плотности суббазальных нервов в обоих глазах и аномальная паттерн-электроретинография, что указывает на диффузную нейроиммунную активацию даже при односторонней реактивации вируса.
• Хронизация. Стромальный кератит и рецидивирующий передний увеит связаны с хроническим воспалением и долгосрочной потерей зрения. Их рецидивы отражают сложное взаимодействие остаточного вирусного антигена, персистирующей иммунной активации и дисрегуляции путей восстановления тканей. Данные указывают на то, что воспалительный ответ хозяина играет важнейшую роль в тяжести и хронизации заболевания.

Клинический спектр заболеваний глаз, связанных с ВЗВ.

Реактивация ВЗВ способна вовлекать практически любую структуру глаза, начиная от придаточного аппарата и заканчивая зрительным нервом. Основные клинические проявления сгруппированы по анатомическим зонам и представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Клинический спектр заболеваний глаз, связанных с вирусом Варицелла-Зостер (ВЗВ), по анатомическим зонам

Анатомическая зона	Типичные проявления	Ключевые клинические особенности
Придаточный аппарат и конъюнктива	Везикулы на веках, отек век, блефарит, фолликулярный или смешанный конъюнктивит.	Часто встречаются на ранних стадиях глазного опоясывающего лишая (HZO) и могут предшествовать внутриглазному заболеванию; важен тщательный осмотр дерматома V1 и конъюнктивы.
Эпителий роговицы	Псевдодревовидный эпителиальный кератит, точечные эпителиальные эрозии.	Часто является ранним признаком глазной реактивации ВЗВ; псевдодендриты приподняты, имеют неправильную форму, лишены терминальных колбочек (утолщений) на концах; могут появляться до вовлечения стромы или эндотелия.
Строма и эндотелий роговицы	Стромальный кератит, монетовидные инфильтраты, эндотелиит, дисковидный кератит.	Преимущественно иммуноопосредованные; часто связаны с передним увеитом и повышенным внутриглазным давлением (ВГД); могут носить рецидивирующий характер, отвечать на терапию стероидами и вызывать стероидозависимость.
Нейротрофическая роговица и поздние заболевания поверхности	Нейротрофическая кератопатия, персистирующие дефекты эпителия, слизисто-бляшечный кератит.	Отражают денервацию тройничного нерва и снижение чувствительности роговицы; часто возникают как позднее осложнение и требуют интенсивной поддержки глазной поверхности, а в некоторых случаях — хирургических вмешательств.
Склера	Эписклерит, передний склерит (диффузный или узелковый).	Редкое, но потенциально угрожающее зрению состояние; может развиться через недели или месяцы после HZO, часто с сопутствующим кератитом или увеитом, обычно требует системной противовоспалительной терапии в дополнение к противовирусной.
Передняя часть сосудистой оболочки	Передний увеит с преципитатами на роговице, секторальная атрофия радужки, вторичная глаукома.	Одно из самых частых внутриглазных проявлений; характеризуется рецидивирующим воспалением и эпизодами выраженного повышения ВГД, обычно приписываемыми трабекулиту.
Задняя часть сосудистой оболочки и сетчатка	Острый некроз сетчатки (ARN), прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (PORN), мультифокальный хориоретинит.	Некротизирующий ретинит с окклюзивным васкулитом и витритом у иммунокомпетентных лиц (ARN) и крайне стремительный PORN с минимальным воспалением у пациентов с тяжелой иммуносупрессией.
Сосуды сетчатки	Окклюзивный васкулит сетчатки, периферическая неперфузия, ишемические осложнения.	Сужение артериол и вен, появление «муфт» вокруг сосудов, геморрагии и запустевание капилляров; флуоресцентная ангиография критически важна для выявления зон неперфузии и определения тактики ведения.
Зрительный и черепные нервы	Неврит зрительного нерва, нейроретинит, паралич III, IV или VI пар черепных нервов.	Могут возникать как на фоне кожной сыпи, так и без нее (zoster sine herpete); нейроофтальмологическое вовлечение часто требует проведения нейровизуализации и оценки состояния ЦНС.
Орбита	Орбитальный миозит, синдром воспаления орбиты, целлюлита подобные проявления.	Могут имитировать идиопатическое воспаление орбиты или бактериальный целлюлит; важно своевременно распознать ВЗВ как причину для раннего начала противовирусной терапии.

1. Проявления со стороны придаточного аппарата и конъюнктивы. Вовлечение придаточного аппарата является частым признаком глазного опоясывающего лишая (HZO) и может проявляться на самых ранних стадиях реактивации.

• У пациентов часто наблюдается отек век и везикулы по ходу глазничной ветви тройничного нерва (V1), а у многих развивается вторичный блефарит из-за воспаления поверхности.
• Блефароконъюнктивит, частый в острой фазе, является следствием прямого поражения поверхности вирусом и вторичной бактериальной колонизации. Сами по себе эти проявления редко угрожают зрению, но часто предшествуют или сопутствуют более глубокому внутриглазному поражению.
• Воспаление конъюнктивы — один из самых стабильных ранних признаков HZO. Наблюдается диффузная инъекция, легкий хемоз и смешанная фолликулярно-папиллярная реакция. Гиперемия конъюнктивы часто присутствует даже у пациентов без явных высыпаний на коже, что делает конъюнктивит полезным признаком для идентификации HZO без сыпи.
• Псевдомембраны встречаются реже, обычно на фоне тяжелого эпителиального воспаления или сопутствующего кератита.
• На ранних стадиях изменения конъюнктивы часто сочетаются с поражениями эпителия роговицы (грубыми точечными повреждениями или мелкими псевдодендритами), которые могут предшествовать вовлечению стромы или эндотелия, отражая вирусную цитопатию и раннюю потерю чувствительности.

2. Вовлечение роговицы.

2.1. Эпителиальный (древовидный) кератит.

• Является частым ранним проявлением и отражает прямое повреждение эпителия наряду с сенсорной дисфункцией.
• Клинически он представляет собой грубые точечные поражения или псевдодендриты — приподнятые бляшки неправильной формы без утолщений (терминальных колбочек) на концах, которые типичны для вируса простого герпеса (HSV); такие псевдодендриты также демонстрируют непостоянное прокрашивание флюоресцеином.
• В острой фазе снижается чувствительность роговицы, что подтверждает роль ранних нейротрофических изменений.
• У большинства пациентов состояние улучшается на фоне системной противовирусной терапии; персистирующая нестабильность эпителия обычно связана с повреждением чувствительных нервов, а не с продолжающейся активностью вируса.

2.2. Стромальный кератит.

• Это иммуноопосредованная форма заболевания роговицы, которая часто возникает через недели или месяцы после острой фазы HZO.
• Имеет высокий риск рецидивов, особенно при снижении дозы (отмене) кортикостероидов.
• Может развиваться не только у взрослых, но и у детей (описан случай развития стромального кератита у привитого ребенка, потребовавший длительного применения топических стероидов). Требует комбинированной противовирусной и противовоспалительной терапии.

2.3. Эндотелиит и дисковидный кератит.

• Вовлечение эндотелия может вызывать секторальный или диффузный отек роговицы, появление преципитатов (KPs) и кратковременное повышение внутриглазного давления (ВГД).
• Это отражает активность вируса по ходу длинных цилиарных нервов или локальную реактивацию иммунитета. Дисковидный отек может сопровождать передний увеит или воспаление заднего отрезка. В упорных и атипичных случаях показано ПЦР-тестирование водянистой влаги.

2.4. Нейротрофический и слизисто-бляшечный кератит.

• Нейротрофический кератит возникает как позднее последствие, когда функция тройничного нерва критически снижается.
• Исследования с помощью конфокальной микроскопии показывают, что односторонний HZO может приводить к двусторонней потере суббазальных нервных волокон роговицы.
• Слизисто-бляшечный кератит характеризуется хроническим нарушением поверхности с прилипанием слизи к неровному эпителию и чаще связан с давними нейротрофическими изменениями, нежели с репликацией вируса. Эти состояния требуют длительного применения любрикантов и защиты поверхности.

3. Заболевания склеры: эписклерит, склерит.

• Склерит — редкое, но опасное для зрения проявление, развивающееся спустя недели-месяцы после острой вспышки, часто на фоне кератита или увеита.
• ПЦР-тестирование водянистой влаги подтверждает, что вирусная репликация может напрямую затрагивать склеру. Описан случай узелкового склерита (ПЦР+), который потребовал системного добавления антивирусной терапии к стероидам для полного разрешения, что доказывает смешанный (вирусно-иммунный) патогенез.

4. Воспаление сосудистой оболочки.

4.1. Передний увеит и вторичная глаукома.

• Передний увеит — самое частое внутриглазное проявление, характеризующееся клетками в передней камере, преципитатами на роговице, секторальной атрофией радужки и скачками ВГД.
• ПЦР подтверждает, что увеит часто сочетается с эндотелиитом и трабекулитом (поражением путей оттока водянистой влаги).
• Трабекулит приводит к тяжелой вторичной глаукоме (описаны скачки ВГД до 50 мм рт.ст. с диффузными преципитатами).
• Секторальная атрофия радужки возникает вследствие очагового ишемического повреждения стромы радужки и пигментного эпителия.
• Лазерные процедуры (например, YAG-иридотомия) могут спровоцировать реактивацию инфекции, что обосновывает назначение профилактики пациентам группы риска.

4.2. Задние некротизирующие синдромы.

• Острый некроз сетчатки (ARN). Наиболее тяжелое проявление на глазном дне у иммунокомпетентных пациентов. Характеризуется мультифокальным периферическим ретинитом, окклюзивным васкулитом, выраженным витритом и быстрым циркулярным некрозом. В патогенезе ARN важную роль играет матриксный дисбаланс (повышение MMP-3 и снижение TIMP-1), способствующий экспансии некроза. Системные иммунные изменения (например, терапия ингибиторами PD-1) могут делать течение ARN необычайно стремительным и тяжелым.
• Прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (PORN). Редкий агрессивный вариант, развивающийся в основном у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Отличается минимальным витритом, ранним вовлечением макулы и сверхбыстрым разрушением тканей.
• Оба синдрома несут колоссальный риск отслойки сетчатки и потери зрения, требуя немедленной системной противовирусной терапии и, при необходимости, интравитреальных инъекций.

5. Васкулопатия сетчатки и хориоидеи.

5.1. Окклюзивный васкулит сетчатки.

• Проявляется сегментарным сужением артерий или вен, формированием сосудистых “муфт”, внутрисетчаточными кровоизлияниями и участками периферической неперфузии.
• ФАГ показывает задержку артериального наполнения, выпадение капилляров и пропотевание через стенку сосудов из-за повреждения эндотелия.
• Сосудистая окклюзия может развиться до появления явных признаков ретинита. Это сочетание прямого вирусного повреждения эндотелия и вторичного тромбообразования.

5.2. Мультифокальный хориоретинит.

• Чаще встречается у детей и молодых людей. Проявляется изолированными поражениями хориоидеи или наружных слоев сетчатки, иногда с легким витритом. На ОКТ визуализируется фокальная гиперрефлективность наружных слоев, что подтверждает первичный хориоидальный процесс.

5.3. Депигментация хориоидеи и структурные изменения.

• Секторальная или диффузная депигментация хориоидеи в виде гипопигментированных пятен может быть следствием истончения или стромального ремоделирования (по данным ОКТ). Это указывает на хронический поствоспалительный процесс, который сохраняется даже после разрешения острой фазы инфекции.

5.4. Иммуноопосредованная хориоидопатия.

• Может напоминать мультифокальные хориоидопатии по типу birdshot (с гипопигментированными очагами, легким витритом, но с сохранными слоями сетчатки и без быстрого некроза). Это подтверждает способность ВЗВ запускать распространенные иммуноопосредованные сосудистые реакции.

6. Нейроофтальмологические и орбитальные осложнения.

6.1. Неврит зрительного нерва и нейроретинит.

• Может протекать как неврит, нейроретинит или ишемическая оптическая нейропатия. Проявляется внезапной потерей зрения, относительным афферентным зрачковым дефектом и отеком диска.
• Поражение часто развивается без сыпи (zoster sine herpete), поэтому ВЗВ всегда должен быть в списке дифференциальных диагнозов при острой односторонней нейропатии зрительного нерва. Вирус проникает в зрительный нерв либо путем трансаксонального распространения из системы тройничного нерва, либо гематогенно.
• Нейроретинит сопровождается образованием “макулярной звезды”. Исход зависит от того, насколько быстро будет начата системная антивирусная терапия (в комбинации с точечным использованием кортикостероидов для снятия отека).

6.2. Параличи черепных нервов и синдромы вершины орбиты.

• Чаще всего страдают III, IV и VI пары черепных нервов. Например, паралич III нерва вызывает птоз, диплопию и невозможность приведения глаза. Такие комбинированные нейропатии часто возникают из-за отложенного или неадекватного стартового лечения. Механизм — воспалительный неврит или ишемия вследствие васкулопатии.
• Синдром вершины орбиты — более тяжелое состояние: полная офтальмоплегия, потеря зрения и снижение чувствительности роговицы. ВЗВ может спровоцировать как глубокое воспаление орбиты, так и тромбоз верхней глазной вены в замкнутом пространстве верхушки орбиты.

6.3. Орбитальный миозит и целлюлитоподобные проявления.

• Орбитальный миозит может развиться еще до кожных высыпаний. Визуализация показывает изолированное утолщение и изменение сигнала пораженных экстраокулярных мышц, что имитирует идиопатическое воспаление орбиты.
• Более тяжелые случаи могут имитировать бактериальный пресептальный или орбитальный целлюлит (флегмону), несмотря на стерильные посевы. Крайне важно своевременно распознать ВЗВ-этиологию в таких случаях, чтобы избежать необратимой потери зрительных функций.

Стратегии диагностики.

1. Клиническое обследование и визуализация.

• Динамическое наблюдение. Диагностика заболеваний глаз, связанных с ВЗВ, требует проведения повторных оценок, поскольку клинические находки меняются с течением времени.
• Оценка переднего отрезка и придатков. Ранние признаки часто начинаются с век, конъюнктивы и поверхности роговицы. Исследования показывают, что раннее вовлечение глаз при ВЗВ включает появление псевдодендритов, грубых точечных эпителиальных эрозий и фолликулярной конъюнктивальной реакции. Важным диагностическим маркером является секторальная атрофия радужки, которая отражает локализованную ишемию вследствие васкулопатии и прямое вовлечение нервов — паттерн, неоднократно описанный в современной литературе по передним увеитам.
• Визуализация заднего отрезка. Для раннего выявления некротизирующего ретинита критически важны широкопольная визуализация и оптическая когерентная томография (ОКТ).
  • При остром некрозе сетчатки (ARN) когортные исследования с применением визуализации демонстрируют наличие резко очерченных зон некроза, артериального воспаления с выпадением капилляров, потери эллипсоидной зоны и быстрого центробежного расширения очагов поражения. Эти паттерны полностью соответствуют известным механизмам опосредованного ВЗВ васкулита.
  • Аутофлуоресценция может выявить субклиническое расширение поражений, в то время как ОКТ позволяет измерить степень повреждения фоторецепторов и отек зрительного нерва, что может помочь в определении прогноза.
• Визуализация переднего отрезка (конфокальная микроскопия). Прижизненная (in vivo) конфокальная микроскопия может предоставить дополнительную информацию о потере нервных волокон роговицы и воспалительных изменениях, однако этот метод чаще используется как вспомогательный инструмент в отдельных (избранных) случаях, а не как рутинная диагностическая процедура.
• Нейроофтальмологическая визуализация. Нейроофтальмологические заболевания добавляют диагностической сложности. МРТ может показать контрастное усиление зрительного нерва, инфильтрацию внутриконической жировой клетчатки или увеличение экстраокулярных мышц, что отражает связанный с ВЗВ неврит или орбитальный миозит. Эти паттерны визуализации согласуются с предложенными механизмами распространения и повреждения ВЗВ, включая трансаксональное распространение, васкулопатию и иммуноопосредованное повреждение.

Авторы обобщают основные диагностические инструменты и их роль в Таблице 2.

Таблица 2. Диагностические инструменты при заболеваниях глаз, связанных с вирусом ВЗВ

Диагностический метод	Основная роль	Ключевые моменты
Клиническое обследование	Первичное распознавание глазного опоясывающего лишая (HZO) и вовлечения глаз	Включает осмотр дерматома V1, обследование с помощью щелевой лампы поверхности глаза и переднего отрезка, а также осмотр глазного дна с расширенным зрачком для выявления раннего внутриглазного поражения.
Мультимодальная визуализация сетчатки  (фундус-фотография, ОКТ, флуоресцентная ангиография)	Структурная и сосудистая оценка патологии заднего отрезка	Широкопольная или обычная фундус-визуализация документирует некротизирующий ретинит и периферическую неперфузию; ОКТ выявляет истончение сетчатки, макулярный отек и отек диска зрительного нерва; флуоресцентная ангиография (ФАГ) выявляет окклюзивный васкулит, пропотевание и запустевание капилляров при васкулопатии и ARN.
Визуализация переднего отрезка (например, in vivo конфокальная микроскопия)	Характеристика изменений роговицы и переднего отрезка	Конфокальная микроскопия демонстрирует потерю суббазальных нервов и воспалительные изменения при HZO, а также поддерживает концепцию денервации роговицы; эти методы в основном являются вспомогательными и используются в избранных случаях.
ПЦР водянистой влаги или стекловидного тела	Этиологическое подтверждение, особенно при поражении заднего отрезка или атипичном течении	Выявление ДНК ВЗВ в образцах влаги или стекловидного тела является золотым стандартом диагностики ARN и PORN, позволяя отличить ВЗВ от вируса простого герпеса (HSV) и цитомегаловируса (CMV).
Внутриглазное тестирование на антитела (Коэффициент Гольдмана–Витмера)	Вспомогательная диагностика при поздних стадиях или ПЦР-отрицательном заболевании	Демонстрирует внутриглазную выработку специфических к ВЗВ IgG; наиболее полезно при подострых или хронических проявлениях, когда вирусная ДНК уже не определяется, но клиническое подозрение остается высоким.
Оценка ЦНС (ПЦР ликвора и интратекальные анти-ВЗВ IgG)	Оценка неврита зрительного нерва, менингита, энцефалита или васкулопатии	ПЦР спинномозговой жидкости (ЦСЖ/CSF) и внутриоболочечный синтез IgG к ВЗВ подтверждают диагноз вовлечения ЦНС у пациентов с нейроофтальмологическими или неврологическими симптомами.

2. Лабораторное подтверждение: ПЦР, внутриглазные антитела.

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Молекулярная диагностика имеет важное значение для подтверждения инфекции ВЗВ, особенно при атипичных проявлениях или поражении заднего отрезка. ПЦР образцов водянистой влаги или стекловидного тела обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Мультиплексные ПЦР-панели помогают отличить ВЗВ от HSV-1, HSV-2 или CMV, что критически важно при оценке некротизирующего ретинита, имеющего перекрещивающиеся (схожие) клинические признаки.
• Ограничения и нюансы ранней диагностики. Экспериментальные работы также показывают, что ВЗВ способен подавлять передачу сигналов врожденного иммунитета посредством вирусных компонентов, ассоциированных с внеклеточными везикулами; это может влиять на сроки проведения ранней диагностики.
• Коэффициент Гольдмана–Витмера (внутриглазные антитела). На более поздних стадиях или при частично пролеченном заболевании становится полезным выявление внутриглазных антител. Специфические к ВЗВ IgG, измеряемые с помощью коэффициента Гольдмана-Витмера, помогают в диагностике хронического переднего увеита, поздних стадий ARN и ПЦР-отрицательных случаев. Иммунологические исследования показывают стойкую внутриглазную выработку антител после реактивации ВЗВ — паттерн, который также наблюдается при энцефалите и васкулите, вызванных ВЗВ.
• Оценка ликвора (ЦСЖ). Неврологическое вовлечение требует более широкого обследования. Выполнение ПЦР ликвора и определение в нем анти-ВЗВ IgG подтверждают диагноз неврита зрительного нерва, краниальных нейропатий или менингита, в частности при zoster sine herpete (опоясывающем лишае без кожных высыпаний). Эти анализы согласуются с известными путями распространения ВЗВ, включая трансаксональную и гематогенную диссеминацию.
• Резюме раздела. Объединяя методы визуализации, молекулярное тестирование и иммунологические анализы, клиницисты могут диагностировать ВЗВ во всем его широком клиническом спектре — от изолированного эпителиального заболевания до некротизирующего ретинита и нейроофтальмологических осложнений.

Терапевтическое ведение.

1. Схемы противовирусной терапии.

• Системная противовирусная терапия остается основой лечения острого глазного опоясывающего лишая (HZO). Клинические исследования и рекомендации показывают, что раннее начало лечения — в идеале в течение первых 72 часов — снижает репликацию вируса, ускоряет восстановление кожи и глаз, а также снижает риск таких осложнений, как эпителиальный и стромальный кератит, а также гипертензивный передний увеит.
• Препараты первой линии для иммунокомпетентных пациентов: ацикловир (800 мг пять раз в день), валацикловир (1000 мг три раза в день) и фамцикловир считаются эквивалентными препаратами выбора, при этом валацикловир обладает лучшей биодоступностью и более удобным режимом дозирования. Для острой фазы заболевания стандартом остаются короткие курсы терапии.
• Долгосрочная супрессивная терапия. Является предметом активных исследований. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании Zoster Eye Disease Study (ZEDS) оценивалось применение низких доз валацикловира в течение одного года у пациентов с постгерпетической невралгией, связанной с HZO. Хотя первичная конечная точка не была достигнута, вторичный анализ показал уменьшение боли, сокращение ее продолжительности и снижение потребности в анальгетиках у отдельных групп пациентов (в частности, моложе 60 лет с хроническими симптомами).
• Внутривенное введение ацикловира. Предпочтительно для пациентов с ослабленным иммунитетом и при тяжелом поражении заднего отрезка глаза, таком как острый некроз сетчатки (ARN). В современных работах по ARN подчеркивается необходимость быстрой системной терапии, при этом интравитреальные инъекции противовирусных препаратов используются как дополнение для быстрого подавления вируса внутри глаза, но ни в коем случае не заменяют системное лечение.

2. Роль кортикостероидов.

• Системные кортикостероиды могут рассматриваться при тяжелом склерите, неврите зрительного нерва или воспалении орбиты. Однако они должны назначаться исключительно после начала противовирусной терапии.
• Эпителиальный кератит: клиницисты обычно избегают применения стероидов до полного заживления поверхности роговицы.
• Стромальный кератит и дисковидный эндотелиит: часто требуют местного применения кортикостероидов для уменьшения воспаления и предотвращения рубцевания. Клинические данные показывают, что стероиды работают лучше всего, когда они применяются на фоне противовирусного прикрытия, чтобы избежать затяжной вирусной активности.
• Передний увеит (ассоциированный с HZO): местные стероиды снижают воспаление, уменьшают риск образования задних синехий и предотвращают повышение давления, вызванное трабекулитом. У пожилых пациентов воспаление часто носит длительный или рецидивирующий характер, поэтому им может потребоваться очень медленное снижение дозы стероидов для предотвращения рецидива. Местные препараты, снижающие давление, обычно эффективны, но при тяжелых скачках внутриглазного давления (ВГД) может потребоваться короткий курс системных препаратов.
• Нейроофтальмологические осложнения. Отмечается хороший ответ, когда системные стероиды сопровождают противовирусную терапию, что подтверждает смешанный (воспалительный и сосудистый) механизм повреждения.

3. Хирургические вмешательства и лечение осложнений.

• Хирургические вмешательства зарезервированы для осложнений, угрожающих зрению или приводящих к структурным повреждениям.
• Нейротрофическая кератопатия. Может потребовать тарзорафии (сшивания век) или трансплантации амниотической мембраны, а в рефрактерных случаях рассматривается применение препарата ценегермин. Персистирующие дефекты эпителия часто встречаются у пациентов со сниженной чувствительностью роговицы и требуют агрессивной реабилитации глазной поверхности.
• Глаукома. Пациенты с повышенным ВГД обычно реагируют на медикаментозную терапию, но в небольшой группе может развиться вторичная глаукома, требующая лазерного или хирургического лечения. Крайне важен ранний контроль давления для защиты зрительного нерва, особенно у пожилых людей с повторяющимися эпизодами.
• Острый некроз сетчатки (ARN). Несет высокий риск отслойки сетчатки. В ряде исследований поддерживается ранняя парс-плана витрэктомия (PPV) у отдельных пациентов (особенно с обширными зонами некроза или ранними тракциями), что может снизить риск отслойки и помочь сохранить зрение. Вокруг активных некротических краев может использоваться барьерная лазерная коагуляция, хотя доказательства ее пользы остаются противоречивыми.
• Орбитальные осложнения (миозит или вовлечение вершины орбиты). Могут потребовать декомпрессии или биопсии, когда есть угроза зрению или диагноз неясен. Решения в таких случаях обычно принимаются на основе данных МРТ и требуют участия мультидисциплинарной команды специалистов.

Для обобщения авторы приводят сводную таблицу терапевтических подходов:

Таблица 3. Терапевтические подходы при заболеваниях глаз, связанных с ВЗВ.

Терапевтическая модальность	Основное показание	Практические соображения	Типичная продолжительность
Пероральные противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир)	Острый HZO и большинство проявлений со стороны переднего отрезка у иммунокомпетентных пациентов	Следует начинать как можно раньше, в идеале в течение 72 ч после появления сыпи или глазных симптомов; более длительные или профилактические схемы могут рассматриваться при рецидивирующем заболевании или высоком риске согласно клиническому суждению и новым данным.	7–10 дней при остром HZO; от недель до месяцев в рецидивирующих случаях или при высоком риске.
Внутривенные противовирусные препараты (ацикловир; фоскарнет в отдельных случаях)	Тяжелое или угрожающее зрению заболевание (например, ARN, PORN), диссеминированный ВЗВ или инфекция у лиц с иммунодефицитом	Внутривенный ацикловир является стандартом, за которым обычно следует длительный курс пероральной терапии (step-down); фоскарнет зарезервирован для случаев инфекции, устойчивой к ацикловиру, или при глубокой иммуносупрессии и требует тщательного контроля функции почек и электролитов.	Обычно 10–14 дней внутривенно, затем переход на пероральную терапию.
Интравитреальные противовирусные препараты (например, фоскарнет, ганцикловир)	Дополнительное лечение при некротизирующем герпетическом ретините	Вводятся в комбинации с системными противовирусными препаратами для быстрого достижения высоких внутриглазных уровней препарата; могут улучшить локальный контроль заболевания, но несут процедурные риски и не заменяют системную терапию.	Повторные инъекции в течение нескольких дней или недель, в зависимости от клинического ответа.
Местные кортикостероиды (топические)	Иммуноопосредованный стромальный кератит, дисковидный кератит, эндотелиит и передний увеит	Всегда комбинируются с адекватной противовирусной терапией; эффективны для снижения воспаления и предотвращения синехий, но требуют постепенного снижения дозы и тщательного контроля ВГД и образования катаракты; не используются при активном эпителиальном кератите с дефектами эпителия.	От нескольких недель до месяцев, с медленным снижением дозы.
Системные кортикостероиды	Тяжелый склерит, неврит зрительного нерва, черепные нейропатии, воспаление орбиты и некоторые васкулиты	Вводятся только после начала противовирусной терапии; высокие дозы перорально или внутривенно могут использоваться в течение ограниченного периода с индивидуальным снижением дозы; несут риск обострения репликации вируса, если применяются без противовирусного прикрытия.	Краткосрочно (обычно недели) с последующим постепенным снижением дозы.
Дополнительные и хирургические методы лечения	Лечение осложнений и структурных последствий.	Включают циклоплегики (для снятия боли и профилактики синехий), препараты от глаукомы при вторичном повышении ВГД, а также хирургические опции (тарзорафия или амниотическая мембрана при тяжелой нейротрофической кератопатии; барьерный лазер или витрэктомия при высоком риске отслойки сетчатки на фоне ARN).	Строго индивидуально; часто требуется долгосрочное или пожизненное ведение.

7. Вакцинация: профилактика и безопасность для глаз.
8. Вакцинация против ветряной оспы в детском возрасте.

• Внедрение программ двухдозовой вакцинации детей в раннем возрасте привело к значительному снижению заболеваемости первичной инфекцией ВЗВ, частоты госпитализаций и тяжелых осложнений.
• Крупные популяционные исследования демонстрируют, что вакцинация снижает передачу вируса внутри домохозяйств и укрепляет коллективный иммунитет.
• Иммунологические данные подтверждают, что вакцинация в раннем возрасте индуцирует выработку стойких антител и Т-клеточный ответ, которые подавляют вирусную репликацию и обеспечивают долгосрочную защиту.
• Снижение циркуляции ВЗВ в популяции предоставляет косвенную защиту взрослым и лицам с ослабленным иммунитетом.
• Моделирование и данные общественного здравоохранения показывают, что детская вакцинация снижает пожизненный риск развития опоясывающего лишая и связанных с ним глазных осложнений за счет уменьшения шансов первичного контакта с вирусом и изменения эпидемиологических паттернов вирусной латентности (выступает как стратегия вакцинации на протяжении всей жизни для «разрыва цикла»).

2. Вакцины против опоясывающего лишая у взрослых.

• Вакцинация взрослых направлена на предотвращение реактивации ВЗВ и её осложнений, включая глазной опоясывающий лишай (HZO).
• Живая аттенуированная вакцина (ZVL): обеспечивает умеренную защиту, которая, однако, ослабевает с возрастом из-за снижения Т-клеточно-опосредованного иммунитета.
• Рекомбинантная субъединичная вакцина (RZV): индуцирует сильный и устойчивый CD4+ Т-клеточный ответ благодаря использованию адъювантной системы AS01B. Эта вакцина сохраняет высокую эффективность во всех возрастных группах и у лиц с хроническими заболеваниями.
• Долгосрочные исследования показывают, что RZV значительно эффективнее, чем ZVL (или отсутствие вакцинации вообще), снижает частоту заболеваемости опоясывающим лишаем, постгерпетической невралгией и вовлечения глаз.
• Иммунологические данные подтверждают, что RZV улучшает презентацию антигена и поддерживает персистенцию центральных Т-клеток памяти, помогая противостоять возрастному снижению клеточного иммунитета. Фармакоэкономические оценки определяют RZV как наиболее экономически эффективную стратегию благодаря прочной защите и снижению зрительной заболеваемости от HZO.
• Особые группы (пациенты с иммуносупрессией).  Данная группа пациентов находится в зоне повышенного риска тяжелых форм ВЗВ-поражений глаз, включая острый некроз сетчатки (ARN) и прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (PORN). Вакцина ZVL противопоказана в большинстве случаев иммуносупрессии. RZV является предпочтительным выбором, так как не содержит живого вируса. Тем не менее, иммунный ответ на вакцинацию у таких пациентов может быть снижен, и текущие доказательства её эффективности для предотвращения тяжелых глазных заболеваний остаются ограниченными, что требует проведения дальнейших исследований.

3. Редкие поствакцинальные офтальмологические явления.

• В целом вакцины безопасны и хорошо переносятся, однако изредка могут возникать поствакцинальные неблагоприятные явления со стороны глаз.
• Несмотря на благоприятный профиль безопасности вакцин против ВЗВ, были описаны редкие случаи развития переднего увеита, стромального кератита и неврита зрительного нерва, развивающихся вскоре после вакцинации от ветряной оспы или опоясывающего лишая.
• Большинство из этих состояний хорошо отвечали на лечение противовирусными препаратами и кортикостероидами.
• Крупные исследования по эпиднадзору показывают, что подобные события встречаются крайне редко, и прямая причинно-следственная связь между ними и вакцинацией не была подтверждена.
• Авторы обзора особо подчеркивают, что риск развития глазных осложнений (кератита, увеита, острого некроза сетчатки) при естественной реактивации ВЗВ несоизмеримо выше, чем риск редких единичных событий после вакцинации.
• Вакцинация улучшает вирусный контроль и, следовательно, значительно снижает вероятность возникновения глазных заболеваний, связанных с реактивацией вируса.
• Текущие данные полностью подтверждают безопасность и эффективность как детской вакцинации против ветряной оспы, так и вакцинации взрослых против опоясывающего лишая. Вакцина RZV обеспечивает наиболее длительную иммунную защиту и самый благоприятный профиль соотношения риска и пользы для профилактики заболеваний глаз.

Будущие направления и приоритеты исследований.

Несмотря на значительный прогресс в понимании биологии ВЗВ, в современной науке остается ряд нерешенных вопросов и пробелов.

Фундаментальные исследования:

• Необходима четкая карта латентной вирусной транскрипции в чувствительных ганглиях человека. В частности, требуется изучение роли низкоуровневой экспрессии генов и нейрональных путей, которые либо поддерживают стабильность латентности, либо допускают ее сбой.
• Исследования механизмов уклонения вируса от иммунитета (таких как выделение внеклеточных везикул инфицированными нейронами, модуляция цитокинов и нейрон-иммунная передача сигналов) могут помочь выявить совершенно новые терапевтические мишени.

Приоритеты клинических исследований:

• Необходимо определить долгосрочные исходы и выявить предикторы развития хронического воспаления, рецидивирующего кератита и вторичной глаукомы.
• Проведение крупных исследований естественного течения заболевания и поиск биомаркеров позволят раньше выявлять патологии с высоким риском и направлять пациентов на индивидуализированную противовирусную или противовоспалительную терапию.
• Требуется оценка новых достижений в области визуализации (включая ОКТ высокого разрешения и широкопольную ангиографию) для обнаружения субклинической васкулопатии, раннего ретинита или ранних нейротрофических изменений. Внедрение этих инструментов может улучшить оценку прогноза и позволить применять вмешательства на более ранних этапах.

Терапевтические испытания:

• Проведение новых клинических испытаний остается главной неудовлетворенной потребностью. Недавние результаты исследования Zoster Eye Disease Study (ZEDS) не продемонстрировали снижения частоты постгерпетической невралгии на фоне приема валацикловира в течение одного года.
• Однако оценка вторичных исходов в этом исследовании показала значимую пользу для определенных групп пациентов: у них отмечалось снижение бремени боли и потребности в обезболивающих препаратах.
• Эти данные подчеркивают критическую важность определения того, какие именно клинические подгруппы отвечают на длительную противовирусную супрессию. Также существует острая необходимость в проведении контролируемых испытаний, сфокусированных непосредственно на лечении рецидивирующего кератита, увеита и нейротрофических поражений.

Исследования вакцин:

• Исследования в этой области должны расширяться и выходить за рамки простого эпидемиологического мониторинга.
• Необходимо оценивать эффективность вакцин в различных возрастных группах, среди пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у лиц, имеющих в анамнезе поражения глаз.
• По мере старения вакцинированных когорт критически важным остается понимание долгосрочного влияния детской вакцинации против ветряной оспы на пожизненный риск развития глазного опоясывающего лишая (HZO) и сопутствующих офтальмологических осложнений.

9. Заключение.

• Глобальное бремя болезни. ВЗВ по-прежнему остается одной из основных причин глазной заболеваемости во всем мире. Спектр проявлений заболевания крайне широк и охватывает придаточный аппарат глаза, роговицу, увеальный тракт, сетчатку и зрительный нерв.
• Научный и клинический прогресс. Недавние научные работы позволили прояснить ключевые аспекты вирусной латентности, механизмов уклонения от иммунного ответа  и реакций организма хозяина. Параллельно с этим совершенствование диагностических инструментов и терапевтических подходов значительно укрепило стратегии клинического ведения пациентов.
• Нерешенные клинические проблемы. Несмотря на очевидный прогресс, такие осложнения, как рецидивирующее воспаление, хронический кератит и вторичная глаукома, остаются частыми явлениями. Особенную уязвимость к ним демонстрируют пожилые люди и пациенты с ослабленной иммунной системой.
• Критичность раннего лечения. Раннее распознавание инфекции и немедленное  начало как противовирусной, так и противовоспалительной терапии являются критически важными условиями для предотвращения необратимой потери зрения.
• Перспективы длительной терапии. Появляются новые доказательства, указывающие на потенциальную роль длительной противовирусной супрессии у отдельных пациентов, страдающих рецидивирующим кератитом или увеитом. Тем не менее, для точного определения целевых подгрупп (кто именно получит максимальную пользу от лечения) и оптимальной продолжительности такой терапии требуются дополнительные клинические испытания.
• Профилактика как основа. Предотвращение заболевания играет центральную роль в снижении общего бремени болезни. Всеобщая  детская вакцинация против ветряной оспы и широкое применение рекомбинантной вакцины против опоясывающего лишая у взрослых уже привели к значительному снижению числа случаев как первичной инфекции, так и заболеваний глаз, связанных с реактивацией вируса.
• Взгляд в будущее. Дальнейший прогресс в лечении ВЗВ будет зависеть от успешной и непрерывной интеграции фундаментальных, трансляционных и клинических исследований. Улучшенные методы визуализации, более совершенная молекулярная диагностика и применение таргетной терапии потенциально обеспечат более раннее выявление патологии и возможность персонализированного лечения.
• Поскольку паттерны течения инфекции ВЗВ продолжают меняться на фоне расширения охвата населения вакцинацией, постоянный мониторинг и продолжающиеся исследования остаются абсолютно необходимыми для улучшения долгосрочных клинических исходов у пациентов с заболеваниями глаз, связанными с ВЗВ.