Возрождение инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, у детей: новые вызовы и возможности (конспект статьи)

Конспект статьи «Возрождение инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, у детей: новые вызовы и возможности» (de Groot R. et al. Resurgence of Mycoplasma pneumoniae infections in children: emerging challenges and opportunities. Curr Opin Infect Dis 2025, 38:468).

Данный обзор посвящен анализу недавних достижений в области эпидемиологии, патофизиологии, диагностики и лечения инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), на фоне глобального всплеска заболеваемости в 2023–2024 годах, последовавшего за пандемией COVID-19 и отменой немедикаментозных вмешательств (НМВ).

1. Общая информация и цель обзора

1. Mycoplasma pneumoniae как патоген:
   • M. pneumoniae является частой причиной респираторных инфекций у детей.
   • Относится к бактериальному классу Mollicutes и делится на два подтипа.
   • Широко известна как причина атипичной пневмонии у детей.
   • Помимо легочных заболеваний, которые являются основной нагрузкой, инфекция может вызывать внелегочные проявления, в первую очередь, слизисто-кожные и неврологические заболевания.
2. Эпидемиологический паттерн: Инфекции M. pneumoniae имеют четкий паттерн всплесков, повторяющихся каждые 1–5 лет.
3. Передача: Высокая скученность (например, в семьях, школах, казармах) приводит к увеличению скорости передачи.

1. Глобальный всплеск инфекций M. pneumoniae после пандемии COVID-19

1. Связь с НМВ: Во время карантина и других НМВ, введенных из-за COVID-19, глобальная заболеваемость M. pneumoniae поддерживалась на устойчиво низком уровне.
2. Сроки возрождения: Резкое увеличение заболеваемости M. pneumoniae среди детей и взрослых, а также вспышки пневмонии, начались во второй половине 2023 года, на четвертый год после первоначального введения НМВ.
3. Задержка по сравнению с другими патогенами: Возвращение M. pneumoniae произошло с задержкой по сравнению с отменой НМВ, а также по сравнению с другими респираторными патогенами (вирусами, такими как RSV, и бактериями, такими как пневмококк и стрептококк группы А), которые вернулись быстро.
4. Характеристики всплеска 2023–2024 гг.:
   • Всплеск наблюдался уже после отмены НМВ.
   • Он охватил множество стран по всему миру (включая Австралию, Китай, США, Данию, Францию, Испанию, Нидерланды) и продолжался до 2024 года.
   • Одновременное появление M. pneumoniae в глобальном масштабе делает маловероятным, что всплеск был результатом эпидемического распространения из одного географического места.
   • Метагеномные данные из Китая показывают, что те же самые штаммы M. pneumoniae циркулировали и во время НМВ, связанных с COVID-19.

III. Механизмы замедленного возрождения

Замедленное возрождение M. pneumoniae является уникальным явлением, которое отличается от динамики других респираторных патогенов. Существует несколько гипотез, объясняющих эту задержку:

1. Взаимодействие с респираторными вирусами: Предполагается, что вирусы могут вносить существенный вклад в патогенез инфекции нижних дыхательных путей (M. pneumoniae), способствуя транслокации бактерий. Однако эта гипотеза не объясняет, почему всплеск M. pneumoniae отстал от всплеска других бактериальных патогенов.
2. Динамика носительства: Хотя НМВ привели к быстрому снижению заболеваемости вирусными и бактериальными инфекциями нижних дыхательных путей, они не повлияли на распространенность носительства пневмококка. Если НМВ повлияли на носительство M. pneumoniae (данных о котором во время НМВ недостаточно), это могло бы объяснить разницу в сроках возрождения.
3. Внутренние факторы M. pneumoniae (наиболее вероятная причина):
   • Медленное время генерации (приблизительно 6 часов).
   • Длительный инкубационный период (медиана 23 дня, чаще всего 2–4 недели).
   • Относительно низкое базовое репродуктивное число.
   • Эти характеристики, вероятно, являются ключевым фактором, способствующим задержке возрождения по сравнению с другими бактериальными и вирусными патогенами.
4. Ослабление популяционного иммунитета: Моделирование предполагает, что ослабление иммунитета могло частично объяснить задержку. Во время НМВ уровень эндемической циркуляции M. pneumoniae был значительно ниже, чем в предыдущие межэпидемические периоды, что могло привести к отсутствию некоторого популяционного иммунитета. Однако другие глобальные исследования не выявили связи между снижением уровней антител и всплесками M. pneumoniae, что делает вклад ослабления иммунитета в задержку маловероятным.

1. Тяжесть заболевания во время всплеска 2023–2024 гг.

1. Тяжесть у детей: Отчеты о тяжести заболевания были противоречивыми.
   • Ретроспективное исследование в Испании показало, что инфекции были более тяжелыми, требуя госпитализации в ПИТ (14% случаев), при этом 44% из них нуждались в неинвазивной или механической вентиляции. Однако в этом исследовании отсутствовала контрольная группа.
   • Исследования в Дании, Португалии и Китае, использовавшие исторические контрольные группы, не обнаружили доказательств того, что инфекции M. pneumoniae были в целом более тяжелыми по сравнению с предыдущими эпидемиями.
   • Слизисто-кожные проявления: Исследования в Дании, Австралии и США часто сообщали о увеличении числа слизисто-кожных проявлений (M. pneumoniae-индуцированная сыпь и мукозит [MIRM] или реактивное инфекционное слизисто-кожное высыпание [RIME]) во время всплеска.
2. Тяжесть у взрослых:
   • У взрослых болезнь обычно протекала в более легкой форме, чем у детей.
   • Однако были сообщения о тяжелых случаях и увеличении числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии [20, 21, 64–67].
   • Примечательно, что молодые люди без сопутствующих заболеваний чаще всего были затронуты тяжелыми инфекциями, что является интересной аналогией с детьми (у которых сопутствующие заболевания не увеличивают риск тяжелой инфекции).
   • Предполагается, что это может быть результатом передачи инфекции внутри семьи от детей к родителям, хотя также предполагается, что значительную роль играет передача за пределами семей.

1. Диагностика M. pneumoniae.

1. Продолжающиеся проблемы:
   • Основная проблема заключается в том, что доступные диагностические тесты не могут дифференцировать между активной инфекцией и носительством.
   • Носительство в верхних дыхательных путях может достигать распространенности до 50% у детей во время всплесков.
   • ПЦР-тесты на M. pneumoniae в образцах верхних дыхательных путей также будут положительными при носительстве.
   • Серология, включая IgM, может оставаться положительной в течение месяцев после инфекции. Золотой стандарт (четырехкратное увеличение IgG) требует образца, полученного через 2–3 недели, что не позволяет получить своевременный диагноз.
   • Все отчеты о недавнем всплеске основаны на диагностических тестах, которые не различают инфекцию и носительство.
2. Клинические характеристики: Вероятность инфекции M. pneumoniae может быть оценена с помощью клинических характеристик: возраст старше 5 лет, продромальная лихорадка и респираторные симптомы более 6 дней, а также нормальные или слегка повышенные уровни CRP или PCT.
3. Биомаркеры и новые подходы:
   • Уровни лиганда, индуцирующего апоптоз, связанного с TNF (TRAIL), были повышены при инфекции M. pneumoniae, но добавление TRAIL, IP-10 и CRP к клиническим характеристикам не улучшило дискриминационную точность диагностики.
   • Исследование, использующее транскриптомику ответа организма, показало хорошие результаты (площадь под кривой 0.84–0.95), но оставалось неясным, как именно в нем окончательно подтверждались случаи пневмонии, вызванной M. pneumoniae.

1. Лечение и устойчивость к макролидам.

1. Ограничения в лечении: Поскольку M. pneumoniae не имеет клеточной стенки, варианты антибиотиков ограничены макролидами, тетрациклинами и/или фторхинолонами.
2. Макролиды (первая линия):
   • Макролиды являются первой линией антибиотиков у детей.
   • Тем не менее, отсутствуют клинические испытания, демонстрирующие эффективность макролидов у детей.
3. Устойчивость к макролидам:
   • Устойчивость остается растущей проблемой, особенно в Восточной Азии, где распространенность может достигать 90% среди изолятов M. pneumoniae.
   • В Германии и США недавние исследования продолжают фиксировать низкий уровень устойчивости.
   • Основной причиной устойчивости является точечная мутация A2063G.
4. Альтернативы (тетрациклины и фторхинолоны):
   • Постоянная проблема резистентности стимулировала изучение альтернативных классов антибиотиков, особенно тетрациклинов.
   • Исторически тетрациклины избегали применять у маленьких детей из-за потенциального изменения цвета зубной эмали.
   • Однако недавний опыт подтвердил, что изменение цвета эмали редко встречается после лечения доксициклином, даже у детей младше 8 лет.
   • Ретроспективные исследования подтверждают безопасность и эффективность тетрациклинов и фторхинолонов как альтернативы макролидам.
5. Иммуномодулирующее лечение:
   • Актуально для рефрактерных и тяжелых случаев, поскольку патогенез усиливается иммунопатологией.
   • Есть достаточные доказательства того, что добавление стероидов полезно при рефрактерных легочных инфекциях M. pneumoniae.
   • Исследование, проведенное во время всплеска 2023–2024 гг. у взрослых, показало, что дополнительное лечение кортикостероидами сократило продолжительность лихорадки.

VII. Заключение и нерешенные задачи

1. Основные выводы всплеска 2023–2024 гг.: Всплеск предоставил уникальную возможность для изучения эпидемиологии и патофизиологии M. pneumoniae. Задержка возрождения по сравнению с другими патогенами, вероятно, обусловлена внутренними характеристиками M. pneumoniae, включая медленное время генерации.
2. Неотложные задачи:
   • Остается острая необходимость в улучшенных диагностических тестах, которые могут надежно отличить носительство от инфекции и предсказать тяжесть заболевания.
   • Требуются дополнительные исследования для точного определения роли и оптимального использования иммуномодулирующего лечения.
   • Необходимо дальнейшее изучение безопасности и эффективности альтернативных антибиотиков (тетрациклинов и хинолонов) у детей.
3. Важность сотрудничества: Международное сотрудничество, проявившее себя во время всплеска 2023–2024 гг., имеет решающее значение для дальнейшего прогресса в понимании инфекции M. pneumoniae.