Конспект статьи “Внебольничная пневмония” (Reyes L. et al. Community-acquired pneumonia. Lancet 2025).

Введение и общий обзор.

Внебольничная пневмония (ВБП) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения и ведущей инфекционной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. ВБП непропорционально сильно затрагивает уязвимые группы населения, включая пожилых людей, лиц с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями и маленьких детей.

В настоящее время ВБП признана заболеванием с долгосрочными осложнениями, такими как сердечно-сосудистые события, нарушения функции дыхания и снижение когнитивных функций, хотя ранее она рассматривалась исключительно как острое заболевание.

Ключевые достижения и проблемы/ Продвижение в диагностике (например, тесты амплификации нуклеиновых кислот — NAATs) и более широкое использование прикроватного ультразвукового исследования легких (УЗИ легких) позволяют быстро выявлять возбудителей и персонализировать лечение. Однако остаются значительные неопределенности относительно роли NAATs, УЗИ легких и сывороточных биомаркеров в клинической практике. Антибиотики являются краеугольным камнем лечения ВБП, но роль адъювантных методов лечения, включая кортикостероиды и иммуномодуляторы, остается до конца не определенной. Современное управление ВБП акцентирует внимание на персонализированном лечении, реабилитации после острого эпизода, регулярном кардиологическом скрининге и усилении профилактических мер, таких как вакцинация.

Эпидемиология и факторы риска.

Глобальное бремя. По оценкам, глобальная заболеваемость ВБП в 2021 году составила 4350 случаев на 100 000 населения. В 2021 году ВБП стала причиной примерно 2,2 миллиона смертей ежегодно, или 27,7 смертей на 100 000 человек. Самые высокие показатели смертности наблюдаются в странах с низким и средним уровнем дохода (LMICs), где нехватка доступа к медицинской помощи, плохое качество воздуха и низкий охват вакцинацией усугубляют бремя болезни.

Заболеваемость и тяжелое течение. В странах с высоким уровнем дохода заболеваемость составляет примерно 1188,6 на 100 000 населения, возрастая до 4846,6 на 100 000 среди лиц 70 лет и старше. От 13% до 22% пациентов, госпитализированных с ВБП, имеют тяжелое течение, часто требующее интенсивной терапии (ОИТ), что обусловливает высокие показатели смертности из-за дыхательной недостаточности, септического шока и полиорганной дисфункции. Смертность среди госпитализированных пациентов снизилась до 4,1%–9,6% в последние годы, однако 30-дневная смертность для пациентов с ВБП, нуждающихся в госпитализации в ОИТ, может достигать 49,4%.

Факторы риска. К биологическим факторам риска относятся пожилой возраст, предшествующая пневмония (включая COVID-19), курение, хронические заболевания легких (например, ХОБЛ и астма), хронические сердечно-сосудистые заболевания и диабет. Иммуносупрессия, вызванная болезнью или лечением, также повышает риск ВБП. Факторы образа жизни (злоупотребление алкоголем или неврологическими депрессантами, плохое питание) ослабляют иммунную защиту. Экологические и социально-экономические факторы (загрязнение воздуха, низкий социально-экономический статус, ограниченный доступ к здравоохранению, качество жилья и образование) существенно влияют на заболеваемость, тяжесть и исходы. Перенаселенность и ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию могут способствовать передаче патогенов и задержке диагностики/лечения.

Этиология и обнаружение патогенов.

Несмотря на обширное диагностическое тестирование, специфический возбудитель может быть идентифицирован менее чем у половины пациентов с ВБП. Ожидается, что внедрение молекулярной диагностики (ПЦР в реальном времени, мультиплексные ПЦР) повысит выявляемость микробиологических причин ВБП.

Бактериальные причины.

• Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae): Наиболее часто выявляемый бактериальный возбудитель ВБП во всем мире. Однако его распространенность снизилась благодаря широкому использованию пневмококковой вакцинации. В Европе он вызывает около 30% случаев, в США — 10–15% (где выше охват вакцинацией), но остается доминирующим в странах с низким доходом.
• Другие распространенные бактерии: S.aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Enterobacteriaceae spp.
• Редкие/Условно-патогенные: P.aeruginosa и Legionella pneumophila могут преобладать в зависимости от сопутствующих заболеваний, образа жизни, иммуносупрессии или предшествующей колонизации.
• Наблюдается снижение инфекций H.influenzae типа b из-за вакцинации, но увеличение нетипируемых серотипов.

Вирусные причины.

Вирусы обнаруживаются примерно у трети взрослых с ВБП благодаря достижениям в молекулярной диагностике.

• Наиболее частые вирусы: риновирус, грипп А и В (вместе составляют 9%).
• Другие идентифицированные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (особенно у пожилых и детей), человеческий метапневмовирус, вирусы парагриппа, коронавирусы (229E, OC43, NL63, HKU1, SARS), хантавирус, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы.
• Взаимодействие.  Вирусные инфекции могут предрасполагать к вторичным бактериальным инфекциям, нарушая целостность эпителиального барьера и ослабляя иммунный ответ, что приводит к более тяжелому течению.

Патофизиология.

ВБП развивается, когда патогены (бактерии, вирусы, грибы) быстро размножаются в нижних дыхательных путях, вызывая сильное местное и системное воспаление и последующее разрушение тканей. Патогены попадают в нижние дыхательные пути путем вдыхания частиц (вирусы) или аспирации секрета глотки (бактерии). Все бактериальные ВБП по существу возникают в результате аспирации. Бактериальная пневмония возникает, когда достаточная нагрузка специфических микробов с патогенным потенциалом проникает в нижние дыхательные пути, превышая механизмы очистки организма-хозяина (кашель, мукоцилиарный клиренс, иммунная защита). Воспаление вызывает приток отека и слизи в альвеолярное пространство, создавая среду, богатую питательными веществами для размножения микробов.

Воспалительный ответ. Резидентные макрофаги в альвеолярном пространстве очищают микроорганизмы. Если их способность превышена, запускаются координированные воспалительные пути, включая экспрессию ранних цитокинов (IL-1β) и хемокинов (IL-8). Это приводит к рекрутированию нейтрофилов и моноцитов, чьи литические ферменты и окислители повреждают альвеолярный эпителий, вызывая утечку плазменного белка и нарушение газообмена.

Полиорганная недостаточность. Развитие внелегочной органной недостаточности (острое повреждение почек и печени, сердечно-сосудистая недостаточность и шок) объясняет существенное глобальное бремя смертности при ВБП. Механизмы включают прямую бактериальную инвазию (бактериемию), системную воспалительную активацию с высвобождением цитокинов и иммунопарез.

Клинические особенности и диагностические подходы.

Клинические проявления.

Клиническая картина ВБП варьируется в зависимости от интенсивности иммунного ответа хозяина. У молодых и иммунокомпетентных пациентов симптомы более выражены. У пожилых или иммунокомпрометированных пациентов симптомы могут быть мягкими или отсутствовать, они могут проявляться неспецифическими признаками, такими как спутанность сознания или функциональное снижение.

Основные респираторные признаки. Кашель (часто продуктивный), одышка и плевритическая боль в груди. При физикальном осмотре: тахипноэ, патологические дыхательные шумы (хрипы) и признаки консолидации (притупление перкуторного звука или эгофония).

Рисунок 1 в оригинале публикации: соображения по диагностике и началу лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Диагностический подход включает клиническую картину, диагностическую визуализацию и лабораторные анализы, за которыми следуют оценка тяжести заболевания и выбор места лечения.

1. Клиническая картина и физикальный осмотр:

• Симптомы: мокрота, кашель, одышка.
• Системные признаки: температура >38°C или <36°C, тахипноэ >20 вдохов в минуту.
• Физикальный осмотр: гипоксемия, хрипы или эгофония.

2. Диагностическая визуализация:

• Рентген: находки, предполагающие консолидацию или плевральный выпот.
• КТ: используется для неясных случаев.
• УЗИ: находки, предполагающие консолидацию или интерстициальные паттерны, или плевральный выпот.

3. Лабораторные тесты (для диагностики и стратификации):

• Общий анализ крови: лейкоциты <4000/мкл или >10 000/мкл или >15% палочкоядерных нейтрофилов.
• Дополнительные тесты: газы артериальной крови, азот мочевины крови, натрий, глюкоза, альбумин.
• Биомаркеры: С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ).

4. Критерии тяжелой ВБП (IDSA и ATS):

• Большие критерии: септический шок с необходимостью вазопрессоров или дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции.
• Малые критерии (3 или более): частота дыхания >30 вдохов в минуту, спутанность сознания/дезориентация, гипотензия (среднее АД <60 мм рт. ст.), мультилобарные инфильтраты, азот мочевины крови ≥30 мг/дл, лейкоциты <4000/мкл, тромбоциты >100000/мкл, соотношение PaO₂/FiO₂ <250:1, гипотермия (<36°C).

5. Оценка тяжести и место лечения:

• Используются шкалы тяжести (CURB-65, SMART-COP, PSI, критерии IDSA/ATS).
• Выбор места лечения (дом, общая палата, ОИТ) основывается на стратификации риска, признаках радиологических осложнений или декомпенсированных сопутствующих заболеваниях.

Диагностические инструменты.

Биомаркеры. СРБ и ПКТ имеют умеренную диагностическую эффективность. При пороговом значении 50 мг/л СРБ имел чувствительность и специфичность 75%. ПКТ при пороговом значении 0,5 мкг/л имел чувствительность 44% и специфичность 93%. Эти показатели недостаточны для руководства началом антимикробной терапии, и большинство руководств не рекомендуют их для этой цели. Однако ПКТ имеет доказанную роль в деэскалации антимикробной терапии при сепсисе, вызванном тяжелой ВБП, что позволяет сократить продолжительность курса антибиотиков.

Визуализация:

• Рентгенография органов грудной клетки: часто используется, но менее чувствительна, чем КТ.
• КТ: рекомендуется в руководствах IDSA и ATS для неясных или неубедительных случаев.
• УЗИ легких: имеет лучшую чувствительность (92%) и специфичность (89%) по сравнению с рентгенографией. Патогномоничным ультразвуковым признаком пневмонии считается наличие динамических воздушных бронхограмм. УЗИ легких признается приемлемой диагностической альтернативой рентгенографии, если имеется местный опыт и оборудование.

Микробиологическое тестирование: окончательный диагноз ВБП ставится при выявлении респираторного патогена в сочетании с клиническими, радиологическими и лабораторными признаками.

• Образцы: образцы крови и мокроты обычно берут для посева у госпитализированных пациентов, хотя выход культур низкий (кровь 7%, мокрота 18%).
• Антигенное тестирование: используется для S.pneumoniae (антиген в моче) и L.pneumophila (антиген в моче). Обладает хорошей положительной прогностической ценностью, но часты ложноотрицательные результаты.

Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAATs): NAATs улучшили обнаружение вирусов, и тестирование на SARS-CoV-2 и грипп рекомендуется, когда вирусы активно циркулируют. Расширенные вирусные тесты могут быть полезны для пациентов с тяжелой ВБП. NAATs доступны в формате мультиорганизменных синдромальных панелей, охватывающих бактерии, вирусы и атипичные микроорганизмы. Однако доказательства того, что синдромальные NAATs влияют на назначение антибиотиков у госпитализированных пациентов с ВБП, неясны.

Оценка тяжести заболевания.

Для прогнозирования смертности и необходимости госпитализации используются различные шкалы тяжести (Таблица 2). Наиболее широко принятыми критериями тяжелой ВБП являются критерии IDSA и ATS (один главный или три и более малых критерия). Однако, хотя шкалы хорошо прогнозируют смертность, они менее эффективны в прогнозировании необходимости поступления в ОИТ и органной поддержки. Шкала SOFA оказалась наиболее эффективной в прогнозировании потребности в ОИТ .

Таблица 2: Сведения о шкалах CURB-65, Pneumonia Severity Index, SMART-COP, SAPS II и Pneumonia Shock score

Шкала	Основное применение	Условия	Включенные переменные	Диапазон баллов	Стратификация риска	Ключевые преимущества	Ключевые ограничения
CURB-65	Оценка смертности и необходимости госпитализации при ВБП	Амбулаторно и отделение неотложной помощи	Спутанность сознания, мочевина >7 ммоль/л, частота дыхания ≥30 вдохов в минуту, артериальное давление < 90 систолическое или ≤ 60 диастолическое, и возраст ≥65 лет	0–5	0–1 низкий риск (амбулаторно); 2 рассмотреть госпитализацию; ≥3 тяжелая (рассмотреть ОИТ)	Простая и быстрая	Не учитывает сопутствующие заболевания или большинство лабораторных тестов
Pneumonia Severity Index	Прогнозирование 30-дневной смертности при ВБП	Стационар и отделение неотложной помощи	20 переменных: возраст, пол, сопутствующие заболевания, физикальный осмотр, лабораторные тесты (pH, натрий, глюкоза и гематокрит) и рентгенологические находки	I–V (от 0 до >130 баллов)	I–II низкий риск; III умеренный; IV–V высокий риск, рассмотреть госпитализацию или ОИТ	Высоко валидирована	Сложная, требует много времени, должна выполняться без калькулятора
SMART-COP	Прогнозирование необходимости ИРВС	Отделение неотложной помощи и ОИТ	Систолическое АД <90 мм рт. ст., мультилобарные инфильтраты, альбумин <35 г/л, увеличение частоты дыхания, частота сердечных сокращений >125 ударов в минуту, спутанность сознания, низкое PaO₂, и pH <7∙35	0–16	0–2 низкий риск; 3–4 умеренный риск; ≥5 высокий риск ИРВС	Сильный предиктор потребности в ОИТ, даже у молодых взрослых	Не является инструментом для прогнозирования смертности
SAPS II	Общая оценка тяжести заболевания (смертность в ОИТ)	ОИТ	17 переменных: возраст, Шкала комы Глазго, частота сердечных сокращений, систолическое АД, температура тела, FiO₂, PaO₂, диурез, лабораторные тесты и хронические заболевания	0–163	Более высокие баллы означают более высокую прогнозируемую смертность	Высоко валидирована	Требует полных лабораторных и физиологических данных и не является специфичной для пневмонии
Pneumonia Shock score	Прогнозирование смертности в ОИТ при септическом шоке, вызванном ВБП	ОИТ	Гипоксемия (отношение PaO₂ к FiO₂), лактат >4 ммоль/л, острая почечная недостаточность, вазопрессоры, спутанность сознания и тромбоцитопения	0–6	0–1 низкий риск; 2–3 промежуточный; ≥4 высокий риск смертности	Разработана специально для тяжелой пневмонии с шоком и включает органную недостаточность	Не оценивает риск долгосрочных исходов38

ОИТ=отделение интенсивной терапии. PaO₂=парциальное давление кислорода в артериальной крови. FiO₂=фракция вдыхаемого кислорода. ИРВС=интенсивная респираторная или вазопрессорная поддержка.

Лечение.

Лечение зависит от тяжести заболевания и вероятных причинных патогенов. Начальная терапия является эмпирической.

Антимикробная терапия.

Эмпирический подход. Типичные патогены обычно покрываются бета-лактамными антибиотиками (при отсутствии аллергии). Покрытие внутриклеточных организмов (атипичных инфекций) рекомендуется фторхинолонами или макролидами. Большинство руководств отдают предпочтение макролидам перед фторхинолонами.

Комбинированная терапия (макролиды). Макролиды могут быть эффективны в качестве иммуномодулирующих средств, особенно в тяжелых случаях, и их следует использовать для пациентов, нуждающихся в госпитализации. Систематический обзор обсервационных данных показал, что двойная терапия (бета-лактам плюс макролид) была связана со снижением риска смертности у пациентов с ВБП.

Множественно-резистентные организмы (МРО). Стандартную эмпирическую терапию следует менять при риске МРО (например, недавнее использование внутривенных антибиотиков или известное носительство). Тяжесть заболевания сама по себе не является оправданием для использования средств против Pseudomonas aeruginosa или метициллин-резистентного S.aureus (MRSA), таких как пиперациллин/тазобактам или цефепим и ванкомицин, при отсутствии факторов риска. При начале эмпирического лечения МРО его следует быстро деэскалировать, если скрининговые тесты отрицательны. Покрытие анаэробов эмпирически не требуется, даже при аспирации.

На Рисунке 2 в оригинале публикации представлена схема ведения пациентов в зависимости от места лечения (дом, общая палата, ОИТ), включая рекомендуемые тесты, эмпирическое лечение, продолжительность и критерии выписки.

Оптимальная продолжительность терапии. Продолжительность лечения варьируется: амбулаторно (3–5 дней), стационар без ОИТ (5–7 дней), ОИТ (7–10 дней). Для пациентов в ОИТ с тяжелой ВБП антибиотики должны назначаться минимум на 5 дней после достижения клинической стабильности, с продлением только при специфических показаниях (некротизирующая пневмония, эмпиема, бактериемия, инфекция S.aureus или P.aeruginosa).

Антивирусная терапия.

SARS-CoV-2. Наиболее убедительные доказательства существуют для ремдесивира, который может помочь предотвратить прогрессирование до тяжелого заболевания, но не дает значительного преимущества пациентам, нуждающимся в ИВЛ.

Грипп. ВОЗ рекомендует осельтамивир для пациентов с тяжелым симптоматическим гриппом. Бактериальная коинфекция, особенно со S.aureus, является частым осложнением тяжелого гриппа. Руководства рекомендуют комбинированное антимикробное и антивирусное лечение для покрытия бактериальной коинфекции при подтвержденной тяжелой вирусной ВБП, с ранней деэскалацией, если бактериальная коинфекция исключена.

Иммуномодуляция и адъювантная терапия.

Кортикостероиды:.Использование кортикостероидов основано на их потенциале снижать смертность, потребность в механической вентиляции и длительность пребывания в стационаре. Однако есть риски, включая гипергликемию и вторичные инфекции. Исследование CAPE COD показало, что лечение гидрокортизоном снижало 28-дневную смертность у пациентов с тяжелой ВБП. Хотя исследование REMAP-CAP не показало снижения смертности от 7-дневного курса гидрокортизона у пациентов с тяжелой ВБП, метаанализы подтверждают, что кортикостероиды снижают краткосрочную смертность. Руководство ATS 2025 года рекомендует использовать системные кортикостероиды для тяжелой ВБП (условная, низкокачественная рекомендация), за исключением гриппозной пневмонии, для которой наблюдательные данные предполагают потенциальный вред.

Целевая иммуномодуляция. В настоящее время нет установленных методов целевой иммуномодуляции для тяжелой бактериальной ВБП. В исследовании HARP-2 применение симвастатина не улучшило исходы при ОРДС, вызванном пневмонией, но вторичный анализ выявил, что симвастатин улучшал выживаемость в гипервоспалительном субфенотипе. И наоборот, в исследовании REMAP-CAP симвастатин был эффективен для пациентов с COVID-19, которые в основном принадлежали к гиповоспалительному субфенотипу. Это указывает на то, что эффекты симвастатина могут зависеть от причинного патогена и воспалительного субфенотипа пациента.

Ведение осложнений и долгосрочное наблюдение.

ВБП часто имеет длительные последствия, требующие комплексного и междисциплинарного подхода.

Респираторные осложнения. Длительная легочная дисфункция, сниженная емкость легких, повышенный риск хронических состояний (бронхоэктазы, обострения ХОБЛ). Ранняя реабилитация, включая респираторную физиотерапию, может ускорить выздоровление. Последующая визуализация рекомендуется через 4–6 недель после лечения, особенно у пациентов с устойчивыми симптомами или факторами риска рака легких, чтобы исключить злокачественные новообразования, которые могли быть замаскированы пневмонией.

Сердечно-сосудистые осложнения (ССЗ). Наблюдается повышенный риск инфаркта миокарда, аритмий, сердечной недостаточности и инсульта в течение недель и месяцев после госпитализации с ВБП. Это связано с системным воспалением и эндотелиальной дисфункцией. Всем пациентам следует проходить регулярный сердечно-сосудистый скрининг.

Системные эффекты и когнитивные нарушения. Многие выжившие, особенно пожилые и пациенты ОИТ, страдают от синдрома после интенсивной терапии (PICS) — физической слабости, когнитивных нарушений и психологических расстройств (депрессия, ПТСР). Реабилитационные программы важны для улучшения функционального восстановления.

Профилактика. Комплексный подход включает вакцинацию для снижения риска рецидивов, устранение модифицируемых факторов риска (курение, употребление алкоголя) и улучшение доступа к первичной медицинской помощи.

Противоречия и нерешенные вопросы.

Сохраняется ряд противоречий, особенно в лечении тяжелых случаев ВБП.

1. Адъювантная терапия. Доказательства для кортикостероидов, макролидов и иммуномодуляторов остаются скудными, а преимущества неопределенными.
2. Механизмы системных осложнений. Точные пути, по которым системное воспаление приводит к сердечно-сосудистым событиям и когнитивным нарушениям, остаются плохо изученными.
3. Персонализированные методы лечения. Недостаток надежных данных об эффективности персонализированных стратегий (например, лечение под контролем биомаркеров) ограничивает их внедрение.
4. Молекулярная диагностика (NAATs). Требуется установление влияния NAATs на клинические рабочие процессы, антибиотикотерапию и исходы, ориентированные на пациента.

Задачи будущих исследований.

Поле исследований ВБП охватывает клинические, социально-экономические и экологические факторы.

Цели будущих областей исследований:

• Новые антибиотики: борьба с антибиотикорезистентностью у патогенов, вызывающих ВБП.
• Отмена антибиотиков: безопасное начало и прекращение приема антибиотиков при подтвержденной вирусной ВБП; биомаркеры могут использоваться для контроля антимикробных препаратов.
• Стероиды при тяжелой ВБП: установление баланса пользы и риска при лечении воспалительной тяжелой ВБП.
• Избегание антианаэробных средств: минимизация ненужного воздействия антибиотиков при отсутствии риска анаэробов.
• Иммунные фенотипы: разработка консенсусных иммунных фенотипов, включая фенотипы в легочном компартменте; использование этих консенсусов для стратификации исследований и персонализации терапии.
• Более короткие курсы антибиотиков: оценка эффективности более коротких курсов антибиотиков и безопасного перехода на пероральные антибиотики.
• Новые противовирусные средства: оценка новых противовирусных терапий для вирусной ВБП.
• Иммуностимуляторы: изучение их эффектов, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
• Высокопоточная назальная оксигенация: оценка ее роли в лечении дыхательной недостаточности.
• Социально-экономические и экологические влияния: исследование того, как такие факторы, как доход, образование и качество жилья, влияют на риск ВБП; разработка целевых вмешательств.
• Возникающие патогены и глобальные тенденции: понимание того, как путешествия, климат и социальные факторы формируют распространенность патогенов.
• Ранняя диагностика вирусной в сравнении с бактериальной ВБП: улучшение диагностических инструментов для контроля использования антибиотиков и уменьшения неравенства в качестве лечения в условиях ограниченных ресурсов.
• Микробиом хозяина и восприимчивость: изучение роли микробиома в риске ВБП и его потенциала для усиления иммунитета.
• Влияние иммуносупрессивной терапии: разработка стратегий профилактики для пациентов с ослабленным иммунитетом в различных социально-экономических условиях.
• Неврологические эффекты: выяснение механизмов возникновения неврологических осложнений после тяжелого заболевания.