Инфекционный эндокардит (конспект статьи)

Конспект статьи «Инфекционный эндокардит» (Mulliken J. & Bainbridge E. Infective Endocarditis. Med Clin N Am 2025; 109:667–681).

Ключевые положения.

Заболеваемость ИЭ растет из-за увеличения доступности протезирующих клапанов и внутрисердечных устройств.
Рост смертности от ИЭ среди молодых людей может быть связан с более высокими показателями сопутствующего употребления психоактивных веществ.
Staphylococcus aureus является ведущей причиной ИЭ во всем мире.
Диагноз ИЭ основан на положительном патологическом исследовании пораженных тканей или демонстрации согласованных клинических, микробиологических, лабораторных и визуализационных данных.
Лечение ИЭ включает длительную антимикробную терапию и, в определенных случаях, операцию на клапанах сердца или удаление кардиологических устройств.

Введение и определение.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) остается нечастой, но тяжелой инфекцией с высокой смертностью.

Определение: ИЭ определяется как инфекция эндокарда, сосудистого эндотелия, протеза клапана или неклапанного постоянного внутрисердечного устройства.

Эпидемиологический сдвиг:

Исторически преобладали стрептококки и энтерококки у молодых или среднего возраста пациентов с ревматическими или врожденными пороками сердца (ВПС).
В промышленно развитых странах эпидемиология сместилась в сторону пожилых пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний из-за широкого использования протезов клапанов и имплантируемых кардиологических электронных устройств (ИКЭУ).
Стафилококки стали преобладающими возбудителями.

III. Эпидемиология.

Бремя болезни:

Заболеваемость ИЭ растет. В 2019 году во всем мире было диагностировано более 1,09 миллиона случаев.
В США возраст-стандартизированный показатель заболеваемости увеличился с 10,2 до 14,4 случая на 100 000 населения в период с 1990 по 2019 год, что в первую очередь связано с ростом числа случаев среди взрослых старше 55 лет на 112,7%.
Эндокардит протеза клапана (ЭПК) составляет до 30% всех случаев ИЭ, а ИЭ, связанный с устройствами, составляет 10%.
Оценочная больничная смертность колеблется в пределах 15%–30%.
Предикторы смертности включают пожилой возраст, инфицирование стафилококками или энтерококками, ЭПК, сердечную недостаточность, размер вегетаций > 10 мм, церебральные осложнения и невозможность проведения кардиохирургического вмешательства.
Рост смертности среди лиц в возрасте от 25 до 44 лет связан с увеличением сопутствующего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, что указывает на влияние опиоидного кризиса.

Факторы риска:

Мужской пол, возраст > 60 лет, употребление инъекционных наркотиков (УИН), плохое состояние зубов и структурные заболевания сердца.
Доля случаев ИЭ, связанных с УИН, почти удвоилась с 15,3% до 29,1% в период с 2010 по 2015 год.
Структурные заболевания сердца, такие как пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, аортальный стеноз и аортальная регургитация, остаются важными факторами риска.

Микробиологияь

Грамположительные кокки (ГПК) вызывают почти 80% случаев ИЭ.
Наиболее распространенными возбудителями, по данным регистра EURO-ENDO, являются стафилококки (44,1%), энтерококки (15,8%), оральные стрептококки (12,3%) и Streptococcus gallolyticus (6,6%).
S. aureus является наиболее распространенным возбудителем при ИНК, ЭПК, ИЭ, связанном с УИН, и в целом по миру. S. aureus и энтерококки связаны с более высоким риском смертности.

Микробиология ЭПК:

В первый год после имплантации: наиболее частыми возбудителями являются S. aureus и коагулазонегативные стафилококки (КоНС).
Более 1 года после имплантации: причины более схожи с ИНК, наиболее часто выделяются S. aureus и стрептококки.

Редкие причины и ИЭ с отрицательным результатом посева крови (ИЭОПК):

Организмы HACEK (прихотливые грамотрицательные бактерии) составляют менее 2% случаев ИЭ, связаны с протезами клапанов и классически вызывают ИЭОПК.
Грибковый ИЭ редок, но смертность оценивается в 40%.
Облигатные внутриклеточные организмы (Bartonella spp, Brucella spp, Coxiella burnetii и Tropheryma whipplei) часто не растут в посевах крови и участвуют в ИЭОПК.

Таблица 1. Распространенные причины инфекционного эндокардита с отрицательным результатом посева крови (ИЭОПК)

Возбудитель	Сопутствующие факторы риска
Организмы HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella corrodens, Kingella)	Протезы клапанов
Не-HACEK грамотрицательные бациллы, включая кишечные организмы и Pseudomonas aeruginosa	УИН, нозокомиальная инфекция, злокачественные новообразования, гемодиализ
Грибковые организмы, включая Candida spp и Aspergillus spp	УИН, иммуносупрессия, предшествующая операция на сердце, протезы клапанов
Bartonella spp	Бездомность, алкоголизм, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), контакт с собаками, кошками и вшами
Brucella spp	Употребление непастеризованных продуктов, контакт с биологическими жидкостями инфицированных животных
Coxiella burnetii	Контакт с сельскохозяйственными животными
Tropheryma whipplei	Существующее заболевание клапанов сердца, иммуносупрессия

Клиническая картина.

Клинические признаки ИЭ возникают в результате четырех процессов: 1) инфекция клапана; 2) эмболизация; 3) бактериемия и метастатическая инфекция; 4) образование иммунных комплексов.

Пациенты могут иметь острое или подострое течение (с неспецифическими симптомами, такими как озноб, ночная потливость, недомогание).
Наиболее частые симптомы: лихорадка (78%–95%) и шум в сердце (65%–70%).

Сердечные и сосудистые проявления:

Дисфункция клапанов чаще всего проявляется клапанной регургитацией; сердечная недостаточность является частым осложнением.
Нарушения проводимости (например, прогрессирующая блокада сердца) должны вызывать подозрение на перивальвулярный абсцесс.
Микотические аневризмы (МА) возникают в результате септической эмболизации артериальных vasa vasorum. Внутричерепные МА (ВЧМА) встречаются чаще и связаны с более высокой смертностью.

Эмболические и иммунологические явления:

Эмболические события являются вторым по распространенности осложнением (около 25% случаев). Чаще всего поражаются церебральное, селезеночное и почечное кровообращение при левостороннем ИЭ.
При правостороннем ИЭ может произойти легочная эмболизация (септические легочные эмболы).
Иммунологические феномены (5%–10% случаев) включают: узелки Ослера (болезненные узелки), поражения Яневея (неболезненные пятна на ладонях/подошвах), пятна Рота (геморрагические ретинальные поражения), а также гломерулонефрит, опосредованный иммунными комплексами.

Диагностика.
Микробиологические и молекулярные исследования

Посев крови: Перед началом антибиотикотерапии необходимо взять не менее 3 пар образцов крови (с интервалом не менее 1 часа между первым и последним). Более 90% случаев ИНК имеют положительные посевы.
ИЭОПК: При подозрении на ИЭОПК (вызванный внутриклеточными организмами или недавним приемом антибиотиков) следует провести серологическое тестирование на облигатные внутриклеточные бактерии (C. burnetii, Bartonella spp, Brucella spp).
Молекулярная диагностика: ПЦР в реальном времени (16S или 18S рРНК) может помочь в идентификации возбудителей ИЭОПК. Предпочтительными образцами являются иссеченные ткани клапана.
mNGS (метагеномное секвенирование нового поколения): новый диагностический метод с высокой чувствительностью (86%–100%) при применении к резецированной ткани клапана.
Патологическое исследование резецированной ткани клапана или эмболов является золотым стандартом диагностики ИЭ.

Визуализирующие исследования.

Эхокардиография: основной метод.
- Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ): чувствительность около 75% для вегетаций.
- Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ): чувствительность 85%–90% для вегетаций.
- ЧПЭ следует проводить в случае отрицательного результата ТТЭ, наличия протеза клапана/ИКЭУ, или при подозрении на осложнения (абсцесс, свищ).
Сердечная КТ: имеет более высокую чувствительность для диагностики псевдоаневризмы или абсцесса, чем ЧПЭ (78% против 69%), но менее чувствительна для обнаружения вегетаций (64% против 94%).
18F-ФДГ ПЭТ/КТ: используется при недиагностической эхокардиографии.
- При ЭПК: высокая чувствительность (86%–93%).
- При ИНК: более низкая чувствительность (22%–31%), но высокая специфичность (98%–100%).

Критерии Дьюка–ISCVID 2023 года

Критерии 2023 Duke–ISCVID были представлены для обновления модифицированных критериев Дьюка 2000 года, включая новые методы визуализации. Эти критерии более чувствительны для определенного ИЭ.

Определенный диагноз ИЭ основывается на: 2 больших, 5 малых или 1 большом плюс 3 малых критериях.
Возможный диагноз ИЭ основывается на: 3 малых клинических критериях или 1 большом и 1 малом клиническом критерии.

Box 1. Критерии ИЭ Дьюка–ISCVID 2023 года

Критерии ИЭ Дьюка–ISCVID 2023 года

Большие критерии (Major Criteria)

Микробиологические большие критерии

Положительные посевы крови

Типичные микроорганизмы, выделенные из ≥ 2 отдельных пар посевов крови: S. aureus, S. lugdunensis, E. faecalis; все виды стрептококков, кроме S. pneumoniae и S. pyogenes; Granulicatella и Abiotrophia spp; Gemella spp; HACEK (Haemophilus spp, Aggregatibacter spp, Cardiobacterium spp, Eikenella corrodens, Kingella spp).

В условиях внутрисердечного протезного материала, типичные микроорганизмы включают: коагулазонегативные стафилококки, C. striatum, C. jeikeium, S. marcescens, P. aeruginosa, C. acnes, нетуберкулезные микобактерии (особенно M. chimaera), и Candida spp.

или

Нетипичные микроорганизмы, выделенные из ≥ 3 отдельных пар посевов крови.

Положительные лабораторные тесты

ПЦР или другой тест на основе нуклеиновой кислоты из крови на Coxiella burnetii, Bartonella spp или Tropheryma whipplei.

или

Единичный посев крови с Coxiella burnetii или положительный титр антител (АТ) фазы I иммуноглобулина (ИГ) G > 1:800.

или

АТ IgM или IgG методом иммунофлюоресцентного анализа к Bartonella spp с титром IgG > 1:800.

Большие критерии визуализации

Эхокардиография и/или сердечная КТ

Вегетации, перфорация или аневризма клапана/створки, абсцесс, псевдоаневризма или внутрисердечный свищ.

или

Новая регургитация клапана (ухудшение/изменение ранее существовавшего шума недостаточно).

или

Новое частичное расхождение протеза клапана.

Визуализация [18F]ФДГ ПЭТ/КТ

Аномальная активность, затрагивающая нативный или протезированный клапан, восходящий аортальный трансплантат, или провода внутрисердечного устройства.

Хирургические большие критерии

Признаки ИЭ при непосредственном осмотре во время операции на сердце.

Малые критерии (Minor Criteria)

Наличие предрасполагающего состояния сердца, имплантируемого кардиологического электронного устройства или употребления инъекционных наркотиков.

Температура ≥ 38.0*C (100.4*F).

Сосудистые явления, включая артериальные эмболии, септические инфаркты легких, церебральный или селезеночный абсцесс, микотическую аневризму, внутричерепное кровоизлияние (ВЧК), конъюнктивальные кровоизлияния или поражения Яневея (Janeway lesions).

Иммунологические явления, включая положительный ревматоидный фактор, узелки Ослера, пятна Рота или гломерулонефрит.

Микробиологические доказательства, не достигающие большого критерия:

Положительные посевы крови, не соответствующие большим критериям или

Положительный посев, ПЦР или другой тест на нуклеиновую кислоту на типичный возбудитель ИЭ из стерильного участка, отличного от ткани сердца, протеза сердца или артериального эмбола; или положительная ПЦР на кожную бактерию на клапане или проводе.

Критерии визуализации

Аномальная метаболическая активность, обнаруженная с помощью [18F]ФДГ ПЭТ/КТ, в течение 3 месяцев после имплантации протеза клапана, трансплантата восходящей аорты, проводов внутрисердечного устройства или другого протезного материала.

Критерии физикального осмотра

Новая регургитация, выявленная при аускультации, если эхокардиография недоступна.

VII. Лечение.

Эмпирическая и целевая антибиотикотерапия

Эмпирическая терапия: Начинается после сбора ≥ 2 (предпочтительно 3) пар посевов крови.
- ИНК: Ванкомицин с цефтриаксоном или цефепимом (при нозокомиальных контактах).
- ЭПК: Ванкомицин плюс гентамицин и рифампин.
Продолжительность: Рекомендуется 4–6 недель бактерицидных антибиотиков, чтобы проникнуть в биопленки и стерилизовать вегетации.
Пероральные антибиотики: Исследование POET показало, что переход на пероральные антибиотики после минимум 10 дней внутривенного лечения при стабилизации состояния не уступает полному внутривенному курсу для левостороннего ИЭ, вызванного ГПК.
Длительно действующие парентеральные антибиотики: Далбаванцин, гликопептидный антибиотик, может вводиться внутривенно еженедельно или раз в две недели, что является перспективным вариантом для амбулаторной терапии ИЭ, вызванного грамположительными организмами (включая MRSA).

Таблица 2. Схемы антибиотикотерапии для распространенных возбудителей инфекционного эндокардита

Возбудитель	ИНК (NVE)	ЭПК (PVE)
Метициллин-чувствительные стафилококки	Нафциллин, оксациллин или цефазолин в течение 6 нед	Нафциллин или оксациллин в течение 6 нед + рифампин в течение 6 нед + гентамицин в течение первых 2 нед
	Ванкомицин в течение 6 нед при аллергии на бета-лактамы	Ванкомицин может заменить нафциллин или оксациллин при аллергии на бета-лактамы
Метициллин-резистентные стафилококки	Ванкомицин или даптомицин в течение 6 нед	Ванкомицин в течение 6 нед + рифампин в течение 6 нед + гентамицин в течение первых 2 нед
Пенициллин-чувствительные стрептококки группы viridans и S. gallolyticus (МИК ≤ 0.12 мг/мл)	Пенициллин G, ампициллин или цефтриаксон в течение 4 нед	Пенициллин G, ампициллин или цефтриаксон в течение 6 нед с или без гентамицина в течение первых 2 нед
	Ванкомицин в течение 4 нед при аллергии на бета-лактамы	Ванкомицин в течение 6 нед при аллергии на бета-лактамы
Пенициллин-резистентные стрептококки группы viridans и S. gallolyticus (МИК > 0.12 мг/мл)	Комбинированная терапия: Пенициллин G или ампициллин в течение 4 нед + гентамицин в течение первых 2 нед	Комбинированная терапия: Пенициллин G, ампициллин или цефтриаксон + гентамицин в течение 6 нед
	Монотерапия: Цефтриаксон (если чувствительная МИК) или ванкомицин в течение 4 нед	Монотерапия: Ванкомицин в течение 6 нед
Пенициллин-чувствительные и гентамицин-чувствительные энтерококки	Комбинация с аминогликозидом: Пенициллин G или ампициллин + гентамицин (4 нед, если симптомы < 3 мес, 6 нед, если симптомы > 3 мес)	Комбинация с аминогликозидом: Пенициллин G или ампициллин + гентамицин в течение 6 нед
	Комбинация с бета-лактамом: Цефтриаксон + ампициллин в течение 6 нед	Комбинация с бета-лактамом: Цефтриаксон + ампициллин в течение 6 нед
Пенициллин-резистентные и гентамицин-чувствительные энтерококки	Ванкомицин + гентамицин в течение 6 нед	Ванкомицин + гентамицин в течение 6 нед
Организмы HACEK	Цефтриаксон или ампициллин (если чувствительная МИК) в течение 4 нед	Цефтриаксон или ампициллин (если чувствительная МИК) в течение 6 нед
	Ципрофлоксацин или левофлоксацин в течение 4 нед, если непереносимость бета-лактамов	Ципрофлоксацин или левофлоксацин в течение 6 нед, если непереносимость бета-лактамов
Для неосложненного правостороннего ИЭ достаточен 2-недельный курс.

Хирургическое лечение

Необходима консультация кардиоторакального хирурга для рассмотрения замены или восстановления клапана.
Раннее хирургическое вмешательство (в течение 20 дней) снижает вероятность смертности на 36%. Ранняя операция снижает риск эмболических событий.
Противопоказания: Острый инсульт или внутричерепное кровоизлияние (ВЧК); в этих случаях операцию следует отложить минимум на 4 недели.

Таблица 3. Показания к операции при эндокардите

Показания	Проявления
Сердечная недостаточность	Рефрактерный отек легких, кардиогенный шок
Паравальвулярное распространение инфекции	Абсцесс кольца или аорты, пенетрирующее поражение, блокада сердца или дегисценция клапана
Трудноизлечимые организмы	Грибы, мультирезистентные грамотрицательные бациллы, ванкомицин-резистентные энтерококки
Персистирующая инфекция	Бактериемия или лихорадка, продолжающиеся > 5–7 дней, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию
Профилактика эмболии	Подвижная вегетация аортального или митрального клапана > 10 мм, или рецидивирующие эмболии

Антитромботические средства

ИЭ сам по себе не является показанием для начала антиагрегантной или антикоагулянтной терапии.
У пациентов с ИЭ механического клапана, перенесших церебральный эмболический эпизод, антикоагуляцию следует приостановить как минимум на 2 недели, чтобы уменьшить риск геморрагической трансформации.

VIII. Профилактика

Антибиотикопрофилактика рекомендуется лицам с высоким риском неблагоприятных исходов ИЭ, которым предстоят инвазивные стоматологические процедуры (включающие манипуляции с десневой тканью или перфорацию слизистой оболочки).
Профилактика не рекомендуется для гастроинтестинальных или мочеполовых процедур.
Высокий риск ИЭ имеют лица с протезными клапанами, перенесшие ИЭ ранее, или имеющие ВПС/трансплантацию сердца с клапанной патологией.
Предпочтительный режим: однократная доза перорального амоксициллина за 30–60 минут до процедуры.