Инфекция парвовирусом B19 у детей: всеобъемлющий обзор клинических проявлений и лечения (конспект статьи)

«Инфекция парвовирусом B19 у детей: всеобъемлющий обзор клинических проявлений и лечения» (Bloise et al., Parvovirus B19 infection in children: a comprehensive review of clinical manifestations and management. Italian Journal of Pediatrics 2024; 50:261).

1. Общие сведения и актуальность.

Краткая характеристика вируса: Парвовирус B19 (B19V) — это ДНК-вирус, впервые выделенный из образца сыворотки.

Передача и группы риска:

• Основной путь передачи — респираторные выделения, слюна или инфицированная сыворотка.
• Наиболее поражаемая возрастная группа — дети школьного возраста (4–11 лет).
• Вспышки чаще всего происходят зимой или весной.
• В последние годы наблюдается значительный рост числа инфекций B19V.

Клинический спектр: B19V наиболее известен как причина пятой болезни (Fifth disease), легкого эритематозного заболевания у детей. Однако его клиническое воздействие гораздо шире: от бессимптомных случаев до жизнеугрожающих инфекций. B19V может приводить к артралгии, транзиторному апластическому кризу (ТАК) у лиц с хроническими гемолитическими анемиями, а также к серьезным осложнениям во время беременности (самопроизвольный аборт, неиммунная водянка плода, анемия плода).

Лечение: в настоящее время не существует специфического противовирусного лечения или вакцины против B19V, что делает раннее распознавание и своевременное управление критически важным.

2. Патогенез и иммунный ответ.

Тропизм и рецепторы: B19V демонстрирует сильный тропизм к прогениторным клеткам эритроидной линии. Он цитотоксичен для колониеобразующих (CFU-E) и бласт-образующих (BFU-E) единиц. Клеточный рецептор для B19V — P-антиген эритроцитов.

Этапы инфекции:

1. Инкубационный период: обычно 4–14 дней.
2. Виремия: начинается примерно через 4–6 дней после заражения и длится около недели. Этот этап совпадает с временной остановкой кроветворения, затрагивающей эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы и тромбоциты.
3. Иммунный ответ:
   • восстановление совпадает с началом выработки вирус-специфических антител IgM (через 10–12 дней после заражения).
   • ответ IgG начинается через две недели и необходим для клиренса вируса и долгосрочной защиты.
4. Клинические проявления: сыпь (чаще у детей) и/или артралгия (чаще у взрослых) могут развиться во время фазы ответа IgG (до четвертой недели после заражения). Эти проявления обусловлены образованием иммунных комплексов. На этой стадии пациенты уже не заразны, поскольку виремия прекратилась.
5. Особые случаи: иммунокомпрометированные лица могут оставаться заразными в течение более длительного периода, поскольку у них может не развиться достаточный иммунный ответ.

3. Спектр клинических проявлений

B19V может вызывать ряд клинических синдромов (см. рисунок 2 в оригинале публикации). Тяжесть заболевания зависит от возраста, гематологического и иммунологического статуса хозяина.

3.1. Пятая болезнь (Инфекционная эритема)

• Наиболее распространенное проявление у детей.
• Обычно протекает как легкое, самоограничивающееся заболевание.
• Продромальные симптомы: головная боль, недомогание, миалгия.
• Сыпь (3 фазы):
  1. Начальная фаза: эритематозная сыпь на щеках, придающая характерный вид «пощечины».
  2. Вторая фаза: сыпь становится макулярной и распространяется на туловище, конечности и ягодицы.
  3. Третья фаза: сыпь угасает, оставляя ретикулярный или кружевной узор, что помогает отличить пятую болезнь от других экзантематозных заболеваний.
• Особенности сыпи: зуд наблюдается примерно в 50% случаев. Сыпь имеет тенденцию к рецидивированию после различных стимулов (изменение температуры, солнце, стресс).
• У взрослых: сыпь менее характерна, может поражать ноги, туловище и руки. Только у 20% взрослых пациентов наблюдается эритематозная сыпь на лице, что может быть ошибочно принято за краснуху.
• Лечение: симптоматическое (жаропонижающие, антигистаминные).

3.2. Суставные проявления (артралгия и артрит)

• B19V может вызывать артралгию и острый артрит, чаще у взрослых женщин и детей старшего возраста.
• Имитация РА: артропатия часто напоминает ревматоидный артрит, проявляясь как острое, симметричное состояние, поражающее мелкие суставы кистей, запястья, коленей и стоп.
• Отличие: в отличие от РА, эрозии суставов не наблюдаются.
• Течение: обычно симптомы разрешаются в течение нескольких недель, но у меньшинства пациентов может развиваться стойкая или рецидивирующая артропатия.
• Связь с ЮИА: некоторые исследования предполагают, что 20–35% детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) могут иметь серологические признаки недавней инфекции B19V, хотя эта связь остается спорной.
• Лечение хронической артропатии: нет четких рекомендаций. Используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или короткие курсы кортикостероидов. Терапия иммуноглобулинами в настоящее время не рекомендуется.

3.3. Гематологические проявления.

• Транзиторный апластический криз (ТАК): является основным гематологическим проявлением.
• Механизм: B19V инфицирует и разрушает прогениторные эритроидные клетки, вызывая острую эритробластопению и ретикулоцитопению.
• Группы риска: пациенты с хроническими гемолитическими анемиями (серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз, талассемия), а также пациенты с иммунодефицитом или железодефицитной анемией.
• Клинические проявления ТАК: бледность, слабость, летаргия из-за тяжелой анемии.
• Лабораторные данные: ретикулоцитопения, снижение концентрации гемоглобина более чем на 30%, иногда снижение лейкоцитов и тромбоцитов.
• Лечение ТАК: в основном поддерживающее. При тяжелой анемии показано переливание крови до восстановления иммунного ответа (обычно через 1–2 недели).
• Лечение у иммунодефицитных пациентов: у этих пациентов вирус может персистировать, и в таких случаях следует рассмотреть внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ), возможно, повторными курсами.

3.4. Кардиологические проявления.

• B19V — одна из наиболее частых причин вирусного миокардита.
• Проявления: миокардит, дилатационная кардиомиопатия, изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка.
• Диагностика:
  • Повышение тропонина, С-реактивного белка и других маркеров.
  • Эхокардиография — метод первой линии (могут наблюдаться нарушения движения регионарных стенок).
  • Золотой стандарт: эндомиокардиальная биопсия. Альтернатива — сердечная магнитно-резонансная томография (МРТ) (диагноз подтверждается при наличии двух из трех критериев: отек, гиперемия, некроз/фиброз).
• Прогноз: вариабелен. У некоторых детей миокардит, вызванный B19V, может потребовать трансплантации сердца (сообщается о высокой частоте трансплантации в одной серии – 42%).
• Лечение:
  • Поддерживающая терапия (бета-блокаторы, диуретики, ИАПФ/БРА).
  • Рекомендуется высокодозный ВВИГ.
  • Другие варианты: кортикостероиды, азатиоприн или комбинация кортикостероидов с интерфероном-бета (IFNß). Применение иммуносупрессивной терапии спорно.

3.5. Неврологические проявления.

• B19V может поражать как центральную (ЦНС), так и периферическую нервную систему (ПНС).
• Патогенез: включает прямое токсическое действие вируса, отложение иммунных комплексов и высвобождение токсичного белка NS1.
• Проявления ЦНС: энцефалит, энцефалопатия, менингит, инсульт. Чаще встречаются у детей. Энцефалит является наиболее распространенным проявлением ЦНС.
• Проявления ПНС: невралгическая амиотрофия, синдром Гийена-Барре, паралич лицевого нерва. Чаще встречаются у иммунокомпетентных взрослых.
• Диагностика: подтверждается обнаружением ДНК B19V в спинномозговой жидкости или положительной IgM-серологией.
• Лечение: при тяжелых случаях может рассматриваться использование ВВИГ и/или стероидов, однако необходимы рандомизированные клинические испытания для подтверждения эффективности.

3.6. Проявления у реципиентов трансплантатов.

• Трансплантированные дети находятся в группе риска из-за их иммуносупрессивного статуса.
• Проявления могут быть атипичными.
• Типичные симптомы: анемия (99% случаев) и лихорадка (25%). Сыпь и артропатия редки из-за отсутствия комплексов антиген-антитело.
• Диагностика: основана на обнаружении вирусной ДНК, поскольку серологические тесты могут быть отрицательными из-за неадекватного иммунного ответа.
• Терапия: ВВИГ (общая доза 2 г/кг в течение 2–5 дней).

3.7. Другие системные проявления

• Поражение печени: от легкого повышения трансаминаз до вирусного острого гепатита и потенциально фульминантной печеночной недостаточности.
• Поражение почек: гломерулонефрит, нефротический синдром или тромботическая микроангиопатия.

4. Инфекция B19V во время беременности

B19V является значимым патогеном для беременных женщин.

Риск и сроки:

• Риск передачи от матери плоду составляет 17%–33%.
• Наибольший риск осложнений приходится на срок между 9 и 20 неделями беременности.

Возможные неблагоприятные исходы:

• Самопроизвольный аборт: риск самый высокий до 20 недель (13%).
• Неиммунная водянка плода (Non-Immune Hydrops Fetalis): риск достигает 10% между 13 и 20 неделями.

Диагностика и мониторинг:

• Рутинный скрининг B19V не рекомендуется.
• При подозрении на острую инфекцию показано серологическое тестирование.
• Диагностика инфекции плода: обнаружение ДНК B19V методом ПЦР в фетальной крови (амниоцентез или кордоцентез).
• Мониторинг анемии плода: рекомендуется тщательное УЗИ-наблюдение с измерением пиковой систолической скорости средней мозговой артерии (PSV-MCA) с помощью допплерографии.

Лечение плода:

• При подтверждении тяжелой анемии плода (18–35 недель) проводится внутриутробное переливание эритроцитов.
• Использование ВВИГ во время беременности для лечения инфицированного плода не рекомендуется из-за ограниченности доказательств.

5. Заключение

Парвовирус B19 — это универсальный патоген, вызывающий широкий спектр клинических проявлений, от легкой сыпи до тяжелых, жизнеугрожающих осложнений, таких как артралгия, ТАК, миокардит и неблагоприятные исходы беременности. Раннее распознавание и своевременное лечение имеют решающее значение для улучшения клинических результатов. Необходимы дальнейшие исследования для разработки целевых методов лечения, поскольку специфическая противовирусная терапия или вакцина в настоящее время отсутствуют.