Остеомиелит позвонков и эпидуральный абсцесс (конспект статьи)

Конспект статьи «Остеомиелит позвонков и эпидуральный абсцесс» (Carrol R. Vertebral Osteomyelitis and Epidural Abscess. Med Clin N Am 2025; 109:601).

1. Ключевые положения и введение

Ключевые положения.

1. Диагностика: диагностика тяжелых спинальных инфекций требует соответствующего уровня подозрения, всесторонней оценки эпидемиологических рисков, быстрого выявления клинических признаков и оценки с помощью современных методов визуализации.
2. Хирургическое вмешательство: неврологические нарушения, вызванные тяжелой спинальной инфекцией, требуют срочной хирургической оценки.
3. Лечение: консультация специалиста по инфекционным заболеваниям помогает ориентироваться в сложностях антимикробной терапии, включая выбор и продолжительность лечения, использование адъювантного рифампина и необходимость супрессивного лечения.

Введение. Остеомиелит позвонков (ОП) и спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА) представляют собой серьезные инфекции опорно-двигательного аппарата, связанные с функциональной заболеваемостью, распространением на центральную нервную систему (ЦНС) и риском смертности. Обзор фокусируется на ОП и СЭА с сопутствующим дисцитом или без него.

1. Определения и анатомические особенности.

Определения

• Остеомиелит позвонков (ОП) описывает инфекцию костей, составляющих позвоночный столб.
• Спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА) определяется как объединенное, занимающее пространство скопление в пространстве между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и ригидными связочными структурами и надкостницей прилегающих костных структур позвонков.
• ОП и СЭА могут сосуществовать, и на практике их клинические проявления, эпидемиологические риски, диагностические стратегии и лечение часто пересекаются.

Анатомия. Спинной мозг окружен менингеальными оболочками (мягкая, паутинная и твердая оболочки). Эпидуральное пространство, представляющее интерес в контексте СЭА, находится снаружи от твердой мозговой оболочки. Это пространство ограничено желтой связкой (сзади), зубчатой связкой (латерально) и передней продольной связкой (спереди). Межпозвоночные диски, расположенные между телами позвонков, также часто инфицируются (дисцит).

III. Эпидемиология и факторы риска.

Факторы риска. Традиционные факторы риска тяжелых спинальных инфекций включают:

• Пожилой возраст.
• Мужской пол.
• Сахарный диабет.
• Иммуносупрессия, включая терапию кортикостероидами.
• Недавняя гематогенная инфекция.
• Анамнез аномалий позвоночного столба.
• Употребление инъекционных наркотиков.
• Недавняя травма позвоночного столба.

Приблизительно у половины пациентов с тяжелыми спинальными инфекциями была сопутствующая или недавняя инфекция в другом месте (44% случаев СЭА и 51% случаев ОП). Растущая распространенность инъекционного употребления наркотиков (связанного с опиоидным кризисом) и медицинских вмешательств (например, нейростимуляторы, центральные венозные катетеры) также способствуют увеличению заболеваемости.

1. Патогены.

Тяжелые спинальные инфекции могут быть вызваны бактериями, микобактериями, грибками и паразитами.

Основные бактериальные возбудители.

• Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) является наиболее распространенным возбудителем, будь то метициллин-чувствительный или метициллин-резистентный (MRSA). S.aureus был выявлен у 73% случаев СЭА и у 69% культурально-положительных случаев ОП. Рост заболеваемости MRSA в сообществе, вероятно, приведет к увеличению числа тяжелых спинальных инфекций, связанных с MRSA.
• Другие: стрептококки, Cutibacterium acnes, коагулазонегативные стафилококки (чаще при наличии имплантированных устройств).
• Энтеральные организмы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) могут вызывать инфекции у лиц с недавними гастроинтестинальными или урологическими заболеваниями.

Необычные патогены.

• Туберкулез (Mycobacterium tuberculosis): вызывает болезнь Потта, которая классически начинается с поражения передней части тела позвонка, часто в нижнегрудном отделе, и характеризуется «холодными абсцессами».
• Бруцелла (Brucella spp.): встречается у лиц с определенным эпидемиологическим риском.
• Грибки: чаще всего Candida или Aspergillus spp..
• Паразиты: встречаются крайне редко (Dracunculus medinensis, Schistosoma spp., Echinococcus granulosus).

1. Патогенез.

Инфекционные агенты проникают в эпидуральное пространство или тела позвонков путем контактного или гематогенного распространения.

Пути распространения.

• Местное инфицирование: происходит в результате недавнего хирургического вмешательства, прямой инокуляции после проникающей травмы или контактного распространения от ретроперитонеальной патологии.
• Гематогенное обсеменение: возникает в результате длительной или даже транзиторной инфекции кровотока.
• Сплетение Бэтсона: безклапанная венозная система позвоночного столба (Batson’s plexus) облегчает распространение инфекции в спинальный регион и по всему ему.

Неврологические нарушения являются следствием физического сдавления жизненно важных структур спинного мозга (за счет масс-эффекта СЭА) или прогрессирующего разрушения костных структур при ОП, что может привести к коллапсу позвонков.

1. Клиническая картина.

СЭА чаще всего формируются в задних тораколюмбальных областях. ОП преимущественно поражает поясничный отдел, затем грудной и, наконец, шейный.

Наиболее частые симптомы спинальных инфекций:

• Боль в шее или спине (около ¾  случаев).
• Лихорадка (около ½ случаев).
• Новый неврологический дефицит (около 1/3 случаев).

Полная триада симптомов (новая боль в спине, лихорадка и неврологический дефицит) встречается у меньшинства пациентов.

Прогрессирование симптомов можно классифицировать по стадиям Хойзнера, что помогает определить необходимость хирургического вмешательства.

Таблица 1: Классификация прогрессирования неврологических симптомов по Хойзнеру (Heusner’s classification of neurologic symptom progression)

Стадия по Хойзнеру	Клинические Симптомы
Стадия 1	Лихорадка, очаговая боль в спине с сильной точечной болезненностью в пораженном месте
Стадия 2	Боль в спине с иррадиацией в конечности, менингеальные признаки раздражения, включая ригидность затылочных мышц, симптом Лермитта, симптом Кернига и рефлекс Брудзинского
Стадия 3	Неврологический дефицит, включая мышечную слабость, недержание кишечника или мочевого пузыря
Стадия 4	Сенсорный дефицит, прогрессирование мышечной слабости до паралича

VII. Диагностика и оценка.

Лабораторные и микробиологические исследования.

• Для диагностики инфекционной этиологии используется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ); их повышение свидетельствует в пользу инфекции, хотя эти маркеры неспецифичны.
• Люмбальная пункция не рекомендуется в качестве рутинного обследования СЭА или ОП из-за риска неврологической декомпенсации или обсеменения спинномозговой жидкости (СМЖ).
• Необходимо получить 2 комплекта посевов крови (в идеале до начала антимикробной терапии). Если посевы крови отрицательны, для установления микробиологического диагноза рекомендуется биопсия межпозвонкового диска или замыкательной пластинки.

Таблица 2: Эпидемиологические факторы риска необычных причин тяжелых спинальных инфекций.

Возбудитель	Эндемичные регионы	Эпидемиологический анамнез и факторы риска
Brucella spp.	Средиземноморье и Ближний Восток	Употребление непастеризованных молочных продуктов или сырого мяса от инфицированных животных. Контакт с продуктами родов или отходами инфицированных животных.
Туберкулез	Широко распространен	Проживание в эндемичном регионе. Продвинутый ВИЧ.
Нетуберкулезные микобактерии	Широко распространены	Травма, особенно с загрязнением окружающей среды. Предыдущее хирургическое вмешательство с имплантацией.
Грибки (Candida spp и Aspergillus spp)	Широко распространены	Иммунокомпрометированный хозяин. Инвазивные медицинские устройства или предыдущее хирургическое вмешательство с имплантацией.
Toxoplasma gondii	Широко распространена	Контакт с кошачьим лотком. Иммунокомпрометированный хозяин (например, продвинутый ВИЧ, реципиент трансплантата солидного органа)
Dracunculus medinensis	Тропическая Африка и Азия	Плохая санитария
Schistosoma mansoni	Южная Америка, Карибский бассейн, Африка и Ближний Восток	Контакт с водой, загрязненной улитками
Echinococcus granulosus	Умеренный климат	Тесный контакт с овцами (прямой или косвенный через собак, которые заражаются).

Примечание к Таблице 2: M. tuberculosis может встречаться у путешественников со всего мира и даже у тех, кто не имел в анамнезе международных поездок или известного контакта с M. tuberculosis.

Визуализация.

• МРТ с контрастным усилением является методом выбора, обладающим чувствительностью на уровне 90% и выше для ОП и СЭА. МРТ помогает спланировать операцию и дифференцировать инфекцию от других процессов, таких как неопластические заболевания.
• Стандартная рентгенография неадекватна для скрининга, поскольку ее чувствительность ограничена на ранних стадиях.

VIII. Лечение.

Лечение ОП и СЭА включает антимикробную терапию, которая может сочетаться с хирургической санацией (дебридментом) и/или инструментальной стабилизацией позвоночника.

Антимикробная терапия.

• Терапия должна основываться на данных чувствительности возбудителя.
• Эмпирическую терапию следует отложить до получения микробиологических образцов, если только нет гемодинамической нестабильности или быстро прогрессирующего неврологического дефицита.
• Рифампин используется в качестве адъювантного средства благодаря его активности против бактериальной биопленки. Он всегда должен использоваться как часть комбинированного режима.

Таблица 3: Разумные варианты антимикробной терапии первой линии для распространенных бактериальных патогенов, вызывающих тяжелые спинальные инфекции.

Организм	Лечение Первой Линии
Staphylococcus aureus, чувствительный к метициллину, или коагулазонегативные стафилококки	Антистафилококковый пенициллин (оксациллин или нафциллин)
S. aureus, резистентный к метициллину, или коагулазонегативные стафилококки	Ванкомицин
Стрептококки	Пенициллин или цефтриаксон
Энтеральные грамотрицательные организмы (Escherichia coli, Klebsiella spp. и т. д.)	Цефтриаксон или цефепим
Pseudomonas aeruginosa	Цефепим или цефтазидим
Культурально-отрицательная инфекция или когда посевы не могут быть безопасно получены	Ванкомицин и цефтриаксон или Ванкомицин и цефепим

Примечание к Таблице 3: Выбор антибиотика должен основываться на данных чувствительности in vitro.

Продолжительность лечения. Продолжительность терапии составляет минимум 6 недель. Пациенты с высоким риском рецидива (например, MRSA, не дренированный абсцесс, терминальная почечная недостаточность) могут потребовать более длительного лечения, до 12 недель.

Хирургическое вмешательство.

• Хирургическое лечение (санация и декомпрессия) часто необходимо, особенно при СЭА.
• Срочная консультация нейрохирурга или спинального ортопеда показана при выявлении неврологического дефицита, поскольку прогрессирование может быть быстрым.
• Консервативное лечение (только медикаментозное) допустимо для тщательно отобранных пациентов, не имеющих неврологического дефицита, с небольшими абсцессами (<2 позвоночных уровня) или с длительно существующим (более 36 часов без прогрессирования) неврологическим дефицитом.
• Исследования показывают, что смертность была значительно ниже у пациентов, перенесших хирургическую санацию, в том числе с использованием инструментария, по сравнению с теми, кто получал только антимикробную терапию.

1. Наблюдение и оценка неудачи лечения.

Клинический прогресс должен быть основным критерием оценки эффективности лечения.

• Стойкое повышение СОЭ и СРБ, а также сохраняющиеся изменения на рентгенограммах не обязательно свидетельствуют о неэффективности лечения, особенно через 4 недели терапии.
• Повторная МРТ не должна проводиться в рутинном порядке при остеомиелите, если не подозревается клиническая неэффективность или есть конкретные опасения по поводу мягких тканей или эпидурального абсцесса.
• Необходимо оценивать анатомическую стабильность позвоночника до и после санации, чтобы определить, требуется ли стабилизация инструментарием.

1. Будущие разработки.

В настоящее время стандартом лечения является внутривенная терапия. Однако ведутся исследования возможности раннего перехода на пероральную антимикробную терапию (stepdown regimen) при ОП. Систематические обзоры показали, что нет существенной разницы в исходах между ранним переходом на пероральную терапию и стандартным лечением, хотя эти данные пока ограничены ретроспективными исследованиями.

Таким образом, для предотвращения плохих исходов критически важны ранняя диагностика, оптимальная визуализация (предпочтительно МРТ) и совместное ведение пациента хирургическими специалистами и инфекционистами, определяющими стратегию лечения, включая выбор антибиотика и его продолжительность (минимум 6 недель).