Сепсис и инфекция: два слова, которые не следует путать (конспект статьи)

Конспект статьи «Сепсис и инфекция: два слова, которые не следует путать» (Vincent J.-L. «Sepsis and infection: Two words that should not be confused». Frontiers in Medicine 2023).

В статье подчеркивается, что, хотя термины «инфекция» и «сепсис» часто используются как взаимозаменяемые, они обозначают совершенно разные состояния, и их точное разграничение имеет критически важные клинические, практические и терапевтические последствия.

Основной тезис и определение/

Сепсис определяется как дисфункциональный (дисрегуляторный) ответ организма-хозяина на инфекцию, приводящий к полиорганной недостаточности.

Сепсис – это наиболее тяжелая форма инфекции.
Слово «сепсис» всегда указывает на наличие инфекции, но само по себе слово «инфекция» не означает сепсис.
Определение сепсиса по своей сути означает, что должна присутствовать некоторая степень органной дисфункции.
Слово «сепсис» происходит от греческого слова, означающего «гниение» или «распад», и использовалось древними греками для обозначения серьезного, обычно фатального состояния.
Правильный выбор слов имеет значение в медицине, особенно в области сепсиса, поскольку он влияет на дальнейшие действия.

Патофизиологические аспекты.

Патофизиологический механизм сепсиса лучше всего описывается как дисфункциональная реакция организма-хозяина на инфекцию.

Изначально считалось, что в патогенезе сепсиса преобладают провоспалительные процессы. Однако более поздние исследования показали, что приобретенная иммуносупрессия может развиться на ранних стадиях заболевания.
Ответ может быть преимущественно провоспалительным вначале, но может быстро «переключиться» на преимущественно гипореактивное состояние, которое способствует развитию вторичных инфекций.
Интересно, что эти два типа реакции (провоспалительная и гипореактивная) могут возникать одновременно в разных частях тела и даже сосуществовать в соседних клетках.
Поскольку реакция на сепсис чрезвычайно сложна, измеряемые в крови иммунные маркеры могут неточно отражать процессы, происходящие в органах.

Пирамида тяжести инфекции и органная дисфункция.

Большинство инфекций не приводят к органной дисфункции и, следовательно, не классифицируются как сепсис. Пирамида тяжести инфекции иллюстрирует градацию состояния:

Категория	Характеристика
Нет сепсиса	Инфекция без органной дисфункции.
Сепсис (без шока)	Инфекция, приведшая к органной недостаточности.
Септический шок	Развитие острой циркуляторной недостаточности.

Септический шок обычно характеризуется снижением артериального давления, связанным с признаками нарушенной перфузии тканей. Признаки нарушенной перфузии клинически проявляются в трех «окнах»:

Нарушенная периферическая перфузия: кожа пятнистая (mottled) и цианотичная.
Нарушенная мозговая перфузия: измененное психическое состояние, оглушение и дезориентация.
Нарушенная почечная перфузия: снижение диуреза.

Характерным признаком шока является повышение уровня лактата в крови, который обычно превышает 2 мЭкв/л (или ммоль/л).

В статье выделены шесть видов органной дисфункции, которые легко поддаются количественной оценке и включены в большинство оценочных шкал, например, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment):

Циркуляторная: определяется гипотензией, необходимостью вазопрессорной поддержки, признаками нарушения тканевой перфузии и повышением уровня лактата в крови.
Дыхательная: оценивается по нарушению газообмена и часто по необходимости в респираторной поддержке.
Почечная: оценивается по повышению креатинина в крови и/или олигурии, иногда по необходимости заместительной почечной терапии.
Гематологическая: оценивается по низкому уровню тромбоцитов.
Неврологическая: оценивается по измененному психическому статусу.
Печеночная: оценивается по повышенному уровню билирубина при отсутствии региональной билиарной проблемы.

Также могут рассматриваться эндокринная дисфункция (повышенная потребность в инсулине) и желудочно-кишечная дисфункция (трудности с кормлением), но их количественная оценка менее проста.

Практические и терапевтические последствия.

Идентификация сепсиса имеет важные практические и терапевтические последствия, поскольку она отражает более высокую степень тяжести заболевания.

Практические последствия:

Сепсис требует немедленного внимания и лечения.
Пациенты с сепсисом должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для полного реанимационного лечения и органной поддержки.
Исключения составляют случаи, когда процесс явно контролируется и ожидается быстрое улучшение, или если принято решение об ограничении терапевтических вмешательств (например, решения об ограничении терапии на исходе жизни).

Терапевтические последствия:

Лечение инфекции	Лечение сепсиса (включает контроль инфекции)
Контроль инфекции: Введение соответствующих противомикробных препаратов (антибиотиков, противогрибковых или противовирусных средств).	Гемодинамическое управление: Внутривенное введение жидкостей и использование вазоактивных агентов (например, норадреналина).
Контроль источника: Дренаж, который может быть выполнен чрескожно, эндоскопически или хирургически.	Расширенная органная поддержка: Необходима из-за органной недостаточности. Включает респираторную поддержку (при ОРДС).
Органная поддержка: Обычно не требуется; если требуется, то ограничена подачей кислорода или внутривенной инфузионной терапией.	Модуляция ответа организма-хозяина: Применение специфических молекул. К ним относятся: гидрокортизон (300 мг/сут при тяжелом септическом шоке) и вазопрессин (0,03–0,05 Ед/мин), который может быть связан с уменьшением отеков и почечной защитой. Методы очищения крови в настоящее время являются исследовательскими.

Глобальное бремя и смертность.

Сепсис представляет собой огромное глобальное бремя для людей, семей, систем здравоохранения и экономики.

Глобальная заболеваемость: По оценкам, в 2017 году в мире произошло около 49 миллионов случаев сепсиса.
Смертность: Сепсис стал причиной почти 20% общей смертности в мире в 2017 году.
В странах с высоким уровнем дохода септический шок поражает около 10% пациентов, поступающих в ОИТ.

Уровень смертности:

Смертность при простой инфекции: как правило, очень низкая, зависит от типа инфекции и степени хрупкости пациента (возраста, сопутствующих заболеваний).
Смертность при сепсисе: обычно составляет около 30–35%.
Смертность при септическом шоке: выше, составляет 35–50%.

Отмечается, что наблюдательные исследования, включающие всех пациентов (в том числе тех, у кого прогноз связан с сопутствующими заболеваниями или решениями об ограничении терапии), лучше отражают реальную ситуацию. Клинические испытания, которые исключают пациентов с ограничениями терапии или серьезными сопутствующими заболеваниями, могут иметь более низкие показатели смертности, что затрудняет демонстрацию эффективности вмешательства.

Характеристика сепсиса и будущие направления

Отмечается растущая потребность в характеристике или стратификации пациентов с сепсисом, чтобы можно было подбирать лечение на основе индивидуальных фенотипов, отражающих иммунный статус и вероятность ответа на терапию.

Система PIRO

Система PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction – Предрасположенность, Инфекция, Ответ, Органная дисфункция) является интересным подходом для стадирования сепсиса:

Домен	Факторы / Показатели
Предрасположенность (P)	Возраст, генетические факторы, иммуносупрессия, алкоголизм, цирроз.
Инфекция (I)	Признаки пневмонии, менингита, перитонита; микробиологические данные, ДНК бактерий (ПЦР).
Ответ (R)	Лихорадка, тахикардия, тахипноэ; количество лейкоцитов (WBC), СРБ, ПКТ, специфические маркеры сепсиса.
Органная дисфункция (O)	Циркуляторная, дыхательная, почечная недостаточность; PaO2/FiO2, мочевина, креатинин, количество тромбоцитов, билирубин.

Этот подход хорошо зарекомендовал себя для стадирования сепсиса в различных отделениях больниц.

Фокус на фенотипах.

Будущее сосредоточится на фенотипах (с инфекцией или без нее) для более точного таргетирования терапевтических вмешательств. Это позволит повысить гомогенность групп пациентов в клинических испытаниях и сосредоточиться на конкретном патофизиологическом пути.

Необходимы точные иммунотерапии (precision immunotherapies), руководствующиеся соответствующими биомаркерами. Примеры такого таргетирования включают:

Использование тромбомодулина при коагулопатии.
Применение противовоспалительных стратегий у пациентов с высоким уровнем СРБ и интерлейкина (ИЛ)-6.
Введение антител к адреномедуллину при его высоком уровне.

Вывод:

В заключении автор подтверждает, что, хотя термины «инфекция» и «сепсис» иногда используются взаимозаменяемо, они обозначают разные состояния. Сепсис — это наиболее тяжелая форма инфекции, которая развивается, когда реакция организма становится дисфункциональной, приводя к органной дисфункции. Точная идентификация сепсиса критична для определения адекватного места и способа лечения. Признание сложной индивидуальной природы сепсиса и переход к характеризации пациентов по специфическим фенотипам позволят проводить более целенаправленные клинические испытания и, в конечном итоге, применять персонализированные методы лечения.

Представьте, что вы пытаетесь определить поломку в автомобиле. Инфекция — это общий термин, обозначающий наличие проблемы (например, посторонний шум). Сепсис — это не просто наличие проблемы, а критическое повреждение двигателя, вызванное этой проблемой, которое привело к остановке всех основных систем (органов). Чтобы починить автомобиль, вы должны не просто устранить шум (контроль инфекции), но и восстановить функциональность всех отказавших систем (органная поддержка).