Терапевтические мифы в области инфекционных заболеваний при трансплантации солидных органов (конспект статьи)

Конспект статьи “Терапевтические мифы в области инфекционных заболеваний при трансплантации солидных органов” (Goodlet K. et al. Therapeutic Myths in Solid Organ Transplantation Infectious Diseases. Open Forum Infect Dis 2024;11:ofae342).

Введение.

• Управление инфекциями у пациентов с трансплантированными солидными органами (SOT) представляет уникальные и сложные задачи из-за разнообразия потенциальных возбудителей и связанных с ними антимикробных терапий.
• Существует ограниченное количество высококачественных рандомизированных клинических исследований, которые могли бы определить оптимальное лечение.
• В результате могут распространяться терапевтические “мифы”, которые способствуют неоптимальному или чрезмерному использованию антимикробных препаратов.
• Определение терапевтических мифов: медицинские убеждения и практики, основанные на, казалось бы, исторических данных, которые при более глубоком изучении и обзоре литературы оказываются лишенными надежных фундаментальных доказательств или были неверно истолкованы и распространены.
• Мифы могут укорениться в практике вследствие уроков, усвоенных на ранних этапах клинического обучения, или необоснованных предположений о пользе и рисках конкретного вмешательства.
• У пациентов с инфекционными заболеваниями или риском их развития увековечивание мифов может привести к выбору менее эффективных антимикробных средств или назначению ненужных препаратов.
• В статье обсуждаются 6 терапевтических мифов, особенно актуальных для трансплантации солидных органов, и даются рекомендации для инфекционистов, занимающихся лечением этой группы высокого риска. Авторы статьи рассматривают эту тему, чтобы помочь в выборе соответствующей антимикробной терапии как на индивидуальном уровне, так и при разработке институциональных протоколов.

МИФ 1: ВСЕ СЛУЧАИ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА.

• Предпосылки мифа:
  • Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее частым инфекционным осложнением у реципиентов почек, возникающим чаще всего в течение 6 месяцев после трансплантации.
  • ИМП связывались с неблагоприятными исходами, такими как дисфункция и потеря аллотрансплантата, госпитализация и смертность, хотя эти связи не подтверждаются во всех исследованиях.
  • Бессимптомная бактериурия (определяется как наличие >10⁵ колониеобразующих единиц уропатогена на мл мочи при отсутствии симптомов ИМП) часто путают с ИМП или рассматривают как предвестник прогрессирования до пиелонефрита и сепсиса.
  • Ранние наблюдения в 1964 году о бактериурии у реципиентов почек с уретральными катетерами привели к предположению, что ИМП нижних путей у пациентов с единственной пересаженной почкой может привести к восходящему пиелонефриту. Это привело к десятилетиям практики лечения любого положительного посева мочи у реципиентов, даже в отсутствие симптомов, несмотря на развитие антимикробной и иммуносупрессивной терапии.
• Опровержение мифа:
  • Доказательства, подтверждающие связь бессимптомной бактериурии с повышенным риском ИМП, являются слабыми.
  • Лечение бессимптомной бактериурии у пациентов без трансплантата связано с более высокими, а не низкими показателями последующего развития ИМП.
  • Руководства:
    • Руководства Американского общества трансплантологии (AST) 2019 года рекомендуют отказаться от рутинного скрининга и лечения бессимптомной бактериурии у реципиентов почек ≥2 месяцев после трансплантации. В случае стойкой бессимптомной бактериурии (≥2 положительных посева с одним и тем же организмом) в течение 2 месяцев после трансплантации может рассматриваться таргетная антибиотикотерапия, хотя ее польза без симптомов инфекции сомнительна и может привести к антибиотикорезистентности.
    • Руководства Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA) 2019 года также пришли к выводу, что скрининг и лечение бессимптомно бактериурии у реципиентов почек после 1 месяца от момента трансплантации не обоснованы. Они не дали рекомендаций относительно бессимптомной бактериурии в течение первого месяца после трансплантации из-за отсутствия данных.
  • Новые данные (после 2019 г.):
    • Рандомизированное исследование с участием 87 реципиентов почек с бессимптомной бактериурией ≥1 месяца после трансплантации не выявило разницы в развитии острого пиелонефрита трансплантата в течение 1 года между группами, получавшими и не получавшими антибиотики. Также не было значимых различий в отторжении трансплантата, дисфункции, госпитализации или смертности. Антибиотикорезистентность была более распространена при лечении бессимптомной бактериурии.
    • Более крупное рандомизированное исследование (199 реципиентов почек с бессимптомной бактериурией ≥2 месяцев после трансплантации) показало, что 10-дневное лечение бессимптомной бактериурии не снизило частоту симптоматических ИМП по сравнению с отсутствием антибиотиков. У реципиентов почек с последующей бактериурией в группе антибиотикотерапии чаще выделялись бактерии, устойчивые к клинически значимым антибиотикам.
    • Еще одно исследование (80 реципиентов почек) показало, что получение антибиотиков для лечения бессимптомной бактериурии в первые 2 месяца после трансплантации не было связано со снижением риска ИМП или пиелонефрита по сравнению с отсутствием лечения.
  • В упомянутых исследованиях после руководств по бессимптомной бактериурии  было недостаточно данных для оценки пользы или вреда лечения у подгрупп пациентов с установленными урологическими устройствами (стенты, нефростомы) или тяжелой нейтропенией.
• Вывод по мифу 1: Лечение бессимптомной бактериурии не связано с улучшением клинических исходов после трансплантации почки, но связано с появлением лекарственно-устойчивых уропатогенов. Рекомендуется прекратить рутинные посевы мочи исключительно для скрининга бактериурии и связанного с этим лечения бессимптомной бактериурии у реципиентов почек ≥1 месяца после трансплантации для снижения ненужных анализов и использования антибиотиков. Необходимы будущие исследования для определения возможной роли лечения бессимптомной бактериурии при тяжелой нейтропении или установленных урологических устройствах в раннем посттрансплантационном периоде.

МИФ 2: ВСЕ РЕЦИПИЕНТЫ SOT ТРЕБУЮТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ АНТИБИОТИКОВ ПЕРЕД РУТИННЫМИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЦЕДУРАМИ.

• Предпосылки мифа:
  • Рекомендация профилактических антибиотиков перед стоматологическими процедурами впервые появилась в 1955 году от Американской кардиологической ассоциации (AHA) из-за риска транзиторного попадания оральных бактерий в кровоток и риска развития инфекционного эндокардита (ИЭ) при нарушении целостности слизистой оболочки полости рта.
  • Это привело к исторически широкому применению антибиотикопрофилактики перед стоматологическими процедурами, в том числе более чем в 80% трансплантационных центров.
• Опровержение мифа:
  • Обновленные руководства AHA: В 2007 году (и также в 2021 году) AHA обновила свои рекомендации, ограничив профилактику только пациентами с высочайшим риском ИЭ, такими как пациенты с клапанными заболеваниями или другими структурными дефектами сердца, связанными с турбулентным кровотоком.
  • Трансплантация SOT сама по себе не является показанием для профилактики ИЭ.
  • Реципиенты трансплантации сердца, у которых развилась клапанная патология после трансплантации, имеют повышенный риск ИЭ и плохих исходов (смертность до 80%). AHA рекомендует этим реципиентам (трансплантация сердца плюс пострансплантационная клапанная патология) получать антибиотикопрофилактику при инвазивных стоматологических процедурах.
  • Европейское общество кардиологии указывает, что антибиотикопрофилактика “может быть рассмотрена” для всех реципиентов трансплантации сердца, но отмечает низкий уровень доказательности для этой рекомендации.
  • Большинство случаев ИЭ у реципиентов SOT связаны с оказанием медицинской помощи (нозокомиальные) и вызваны такими патогенами, как Staphylococcus aureus, а не оральными стрептококками. Это ограничивает потенциальную ценность стоматологической профилактики для предотвращения ИЭ.
  • Отсутствие исследований: В настоящее время нет рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих использование антибиотикопрофилактики для стоматологических процедур у реципиентов SOT.
  • Ретроспективные данные:
    • Ретроспективное исследование 190 удалений зубов у реципиентов почек: 56,3% получили профилактику, хотя только 13,8% имели на это рекомендацию врача. Лишь 3,4% имели кардиальные сопутствующие заболевания. Не было выявлено инфекционных послеоперационных осложнений.
    • Другое ретроспективное исследование 65 реципиентов SOT, перенесших стоматологические процедуры: 66,7% получили профилактику, хотя только 25,6% имели показания для нее по по классификации AHA. Не было зарегистрировано инфекционных осложнений. При этом у 1 пациента развилась реакция гиперчувствительности на антибиотик, что демонстрирует, что антибиотики в данном случае причинили вред, а не предотвратили его.
  • Риски антибиотикопрофилактики: Помимо гиперчувствительности, следует учитывать риск инфекции, вызванной Clostridioides difficile, побочные эффекты препаратов (например, удлинение интервала QTc) и селекцию антибиотикорезистентности.
• Вывод по мифу 2: На основании имеющихся данных стоматологическая антимикробная профилактика чрезмерно назначается реципиентам SOT. Это может быть связано с практикой стоматологов, а не рекомендациями трансплантационных команд. Подчеркивается важность программ по рациональному использованию антибиотиков (антимикробная настороженность) и вовлечения стоматологов в принятие решений. Ненужные стоматологические процедуры следует проводить по возможности до трансплантации или отложить на 3 месяца после трансплантации при повышенной иммуносупрессии. В конечном итоге, нет доказательств, подтверждающих необходимость рутинного применения стоматологической профилактики у всех реципиентов SOT или для рутинной чистки зубов.

МИФ 3: ДОЗИРОВАНИЕ (ВАЛ)ГАНЦИКЛОВИРА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА КОНЦЕНТРАЦИЯХ ПРЕПАРАТА С УСТАНОВЛЕННЫМИ ПОРОГАМИ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА.

• Предпосылки мифа: В управлении ЦМВ инфекцией часто возникают вопросы об оптимальной дозе для эрадикации ЦМВ и минимизации миелосупрессии.
• Опровержение мифа:
  • Отсутствие установленных целей: Не было выявлено четкой зависимости доза-эффект для эффективности или безопасности ганцикловира, а также специфической фармакокинетической-фармакодинамической цели.
  • История дозирования: Ранние стратегии дозирования основывались на данных животных моделей или эмпирических наблюдениях в небольших группах пациентов. Например, стандартная индукционная доза 5 мг/кг дважды в день внутривенно была установлена по аналогии с дозой для пациентов с ВИЧ-инфекцией в 4-ой клинической стадии в первом проспективном исследовании у реципиентов SOT. Дозирование валганцикловира 900 мг один раз в день было основано на его эквивалентности 5 мг/кг внутривенного ганцикловира.
  • Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ): Несмотря на то, что некоторые лаборатории предлагают анализ на концентрацию ганцикловира для ТЛМ, не существует установленных порогов безопасности или эффективности, и отсутствуют надежные фармакокинетические/ фармакодинамические модели для человека.
  • Исследования корреляции:
    • Исследование (364 реципиента SOT) оценивало корреляцию между площадью под кривой (AUC) ганцикловира во время профилактики и частотой ЦМВ-виремии, заболевания и гематологической токсичности. Высокая экспозиция (>45 мкг×час/мл) была связана с низкой частотой ЦМВ-виремии во время профилактики и в течение 1 месяца после прекращения, но не было разницы в развитии ЦМВ-виремии в течение 6 месяцев или ЦМВ-заболевания в течение 1 года после трансплантации. Наблюдалась слабая связь между увеличенной экспозицией и гематологической токсичностью, но не было определенного порога AUC для токсичности.
    • Другое исследование (82 пациента, получавших лечение от ЦМВ) пыталось установить связь между ТЛМ ганцикловира и клинической эффективностью/безопасностью. Не было замечено связи между исходами эффективности и минимальной концентрацией ганцикловира (trough), а также определенной связи между минимальной или пиковой концентрацией и любым параметром безопасности.
  • Снижение дозы для уменьшения токсичности: В отсутствие валидированных порогов попытки уменьшить токсичность ганцикловира путем снижения дозы дали смешанные результаты.
    • “Ограничение” дозы валганцикловира для профилактики до максимум 450 мг в день (чаще у реципиентов промежуточного риска ЦМВ) в некоторых ретроспективных исследованиях ассоциировалось с уменьшением лейкопении, но эти преимущества не были последовательно воспроизведены.
    • Также наблюдалась возможная связь между сниженной дозой и прорывом ЦМВ или развитием резистентности к ганцикловиру.
    • Исследование у реципиентов трансплантации печени высокого риска: группа стандартной дозы (900 мг/день) имела значительно больше нейтропении, но резистентный ЦМВ наблюдался в группе сниженной дозы (450 мг/день).
    • Исследование у реципиентов почек промежуточного риска: не было разницы в частоте реактивации ЦМВ или нейтропении между группами 450 мг/день и 900 мг/день.
    • Исследование у реципиентов SOT высокого риска: наблюдалась более низкая частота лейкопении при сниженной дозе, но численно более высокая частота прорывной инфекции ЦМВ.
    • Аналогичные не значимые  тенденции (более низкая лейкопения, более высокая ЦМВ-виремия) наблюдались у реципиентов трансплантации легких промежуточного риска при низких дозах.
    • Крупное исследование (585 реципиентов SOT) показало, что пациенты, получавшие дозы валганцикловира для профилактики ниже рекомендаций производителя, имели значительно повышенный риск прорывной ЦМВ-инфекции после корректировки на другие факторы риска.
• Вывод по мифу 3: Клиницисты должны знать, что нет валидированных концентраций ганцикловира, связанных с безопасностью или эффективностью у реципиентов SOT. Похоже, не существует общепринятого режима дозирования, который надежно поддерживал бы оптимальную противовирусную активность, избегая при этом токсичности. Решения о снижении дозы валганцикловира для улучшения переносимости или снижения затрат должны взвешиваться с учетом отсутствия четких целей дозирования и потенциальных проблем с эффективностью, отмеченных в наблюдательных исследованиях; эти решения остаются спорными. При развитии миелотоксичности могут быть рассмотрены снижение дозы антипролиферативных препаратов или поддержка колониестимулирующими факторами. Также упоминаются перспективные данные о стратегии преэмтивного мониторинга ЦМВ и использовании летермовира в качестве альтернативной профилактики.

МИФ 4: ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН ИМЕЕТ НАДЕЖНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВК-НЕФРОПАТИИ:

• Предпосылки мифа:
  • Реактивация полиомавируса ВК (ВКПВ) и развитие ВК-индуцированной нефропатии могут привести к необратимой почечной недостаточности трансплантата.
  • В настоящее время нет одобренных FDA методов терапии ВКПВ или ВК-нефропатии.
  • Руководства рекомендуют снижение иммуносупрессии в качестве терапии первой линии, но опасения по поводу провоцирования отторжения в раннем посттрансплантационном периоде усиливают желание использовать фармакологические методы лечения.
  • ВВИГ используется для лечения различных инфекционных заболеваний, включая ВКПВ, исходя из предположения, что достаточное количество доноров плазмы имело контакт с инфекцией, чтобы обеспечить адекватные концентрации специфических антител и способствовать гуморальному иммунному ответу.
  • ВКПВ серопревалентность в популяции может превышать 90%, а препараты ВВИГ содержат ВКПВ-нейтрализующие антитела.
  • Ранние данные об in vitro взаимодействии с ВКПВ и небольшое исследование (8 реципиентов почек с биопсийно подтвержденной нефропатией), где ВВИГ (в дополнение к снижению иммуносупрессии) ассоциировался с сохранением функции трансплантата у большинства пациентов и отрицательным ПЦР на ДНК ВКПВ в сыворотке у половины, придавали правдоподобность использованию ВВИГ.
• Опровержение мифа:
  • Недостаток качественных исследований: Исследования ВВИГ для лечения ВКПВ и ВК-нефропатии в основном представляют собой небольшие, ретроспективные серии случаев, которые не имеют рандомизации или контрольной группы.
  • Результаты этих исследований смешаны по степени тяжести заболевания и другим факторам.
  • Смешанные вмешательства: Все эти исследования комбинируют ВВИГ с другими вмешательствами, чаще всего со снижением иммуносупрессии. Это ограничивает возможность сделать вывод о том, что благоприятные исходы связаны с добавлением ВВИГ, а не только со снижением иммуносупрессии.
  • Смешанные результаты:
    • Среди 50 реципиентов почек с ВК-нефропатией адъювантный ВВИГ ассоциировался с более быстрым клиренсом виремии, но без значимого улучшения выживаемости трансплантата или общей выживаемости.
    • В схожей популяции не наблюдалось связи между использованием ВВИГ и клиренсом виремии.
  • Мета-анализы: Мета-аналитические сравнения также ограничены качеством данных.
    • Систематический обзор 40 исследований не содержал адекватных данных для значимого сравнения ВВИГ (в сравнении только со снижением иммуносупрессии) по первичному исходу потери трансплантата (с учетом смертности).
    • Недавний мета-анализ, оценивающий клиренс ВКПВ, показал, что эффективность только снижения иммуносупрессии составила 68%, а добавление ВВИГ привело к статистически более высокому уровню клиренса (87%). Однако в этот анализ было включено только 5 исследований ВВИГ с участием 117 взрослых пациентов.
  • Отсутствие проспективных РКИ: Пока нет проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих добавление ВВИГ к снижению иммуносупрессии против только снижения иммуносупрессии. Также нет доказательств, что ВВИГ может предотвратить необходимость модификации иммуносупрессии или уменьшить аллоиммунитет.
  • Риски ВВИГ: Назначение ВВИГ сопряжено с рисками. Препараты могут быть очень дорогими и не всегда покрываются страховкой. Хотя ВВИГ обычно хорошо переносится, сообщалось о серьезных побочных эффектах, включая нарушение функции почек, тромбоз, аритмию, асептический менингит, гемолитическую анемию и острое повреждение легких, связанное с трансфузией.
• Вывод по мифу 4: На основании имеющихся данных, нет убедительных доказательств, надежно подтверждающих использование ВВИГ в качестве адъювантной терапии для ВК-индуцированной нефропатии. Трансплантационные центры, использующие эту практику, могут рассмотреть возможность ее ограничения для пациентов с сопутствующими состояниями (например, гипогаммаглобулинемия), которые также могут улучшиться от ВВИГ, и ВВИГ следует использовать только в дополнение к снижению иммуносупрессии. Необходимы более качественные исследования для понимания места ВВИГ в терапии, включая выбор продукта, время введения и оптимизацию дозы.

МИФ 5: АЛЛЕРГИЯ В АНАМНЕЗЕ ИЛИ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ТРИМЕТОПРИМА-СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛА ТРЕБУЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ пневмоцистной пневмонии (PJP)

• Предпосылки мифа: ТМП-СМХ является препаратом выбора для профилактики PJP у реципиентов SOT. Исследования показали его эффективность у пациентов с ВИЧ и гематологическими злокачественными заболеваниями, а затем и у реципиентов трансплантатов почки, легких, сердца и печени. Универсальная профилактика PJP в течение ≥6–12 месяцев стала стандартом лечения и привела к значительному снижению заболеваемости PJP и связанной с ней смертности после трансплантации.
• Преимущества ТМП-СМХ: Ретроспективное исследование в центрах трансплантации легких показало самый низкий уровень прорыва PJP при профилактике ТМП-СМХ (4%) по сравнению с атоваквоном (7%) или пентамидином (29%), что согласуется с данными не-SOT популяций. Кроме того, ТМП-СМХ имеет преимущество в предотвращении других инфекций, включая токсоплазмоз, нокардиоз и симптоматические ИМП.
• Опровержение мифа (Управление побочными эффектами и аллергией):
  • Побочные эффекты: Опасения по поводу побочных эффектов ТМП-СМХ (гиперкалиемия, острое почечное повреждение, нейтропения, аллергия) могут приводить к первоначальному назначению или переходу на альтернативные препараты для профилактики PJP в 25-40% случаев.
  • Однако побочные эффекты, связанные с профилактикой ТМП-СМХ, часто поддаются клиническому управлению и могут быть ослаблены при использовании альтернативных стратегий дозирования.
    • Креатинин: Триметоприм ингибирует активную секрецию креатинина, вызывая обратимое повышение сывороточного креатинина, которое не является признаком острого почечного повреждения.
    • Гиперкалиемия: Пострансплантационная гиперкалиемия многофакторна и часто корректируется препаратами, снижающими калий. Гиперкалиемия дозозависима и обычно возникает при терапевтических дозах триметоприма, которые значительно выше обычных доз, используемых для профилактики.
    • Гематологическая токсичность: Чаще связана с использованием высоких доз у пациентов с почечной дисфункцией и сопутствующими миелотоксическими препаратами (например, валганцикловир, микофеноловая кислота).
  • Повторное назначение (Rechallenge): Важно, что реципиентам SOT, у которых развились не связанные с гиперчувствительностью побочные эффекты ТМП-СМХ, может быть успешно повторно назначен ТМП-СМХ в 35-100% случаев.
  • Низкие дозы: Более низкие дозы ТМП-СМХ (например, 80/400 мг три раза в неделю) показали улучшение долгосрочной переносимости профилактики при сохранении защиты от PJP. Их следует рассматривать до полного прекращения приема ТМП-СМХ.
  • Альтернативы: Альтернативные препараты также имеют свои проблемы с переносимостью. Дапсон может вызывать гемолитическую анемию и метгемоглобинемию даже у реципиентов с нормальным уровнем Г6ФД. Побочные эффекты атоваквона включают желудочно-кишечную непереносимость, сыпь, отклонения в печеночных тестах. Кашель и бронхоспазм являются основными побочными эффектами аэрозольного пентамидина. Эти препараты также могут быть менее доступными и доступны в неоптимальных лекарственных формах (неприятные на вкус жидкости, ингаляции, внутривенные формы).
  • Аллергия: Аллергия на сульфаниламиды является одной из наиболее часто сообщаемых аллергий после пенициллина и частой причиной выбора альтернативной профилактики PJP. Клиницисты должны тщательно расспрашивать пациентов об аллергических реакциях, их сроках и тяжести.
  • Отмена “аллергической” метки (Delabeling): Внедрение процедур по отмене “аллергической” метки у пациентов без истории тяжелых кожных реакций (например, синдром Стивенса-Джонсона) может увеличить число реципиентов SOT, которые могут получать ТМП-СМХ. Опубликованы критерии отбора для одноэтапного или двухэтапного перорального провокационного теста с ТМП-СМХ у пациентов с аллергией на сульфаниламиды. В не-ВИЧ популяциях сообщалось о высокой успешности повторного назначения после перорального провокационного теста (95% и 86% для одноэтапного и двухэтапного тестов соответственно).
• Вывод по мифу 5: ТМП-СМХ является препаратом выбора для профилактики PJP. Процедуры отмены “аллергической” метки, повторное назначение ТМП-СМХ после непереносимости и альтернативные стратегии дозирования ТМП-СМХ следует рассматривать до перехода реципиентов SOT на препараты второй линии для профилактики.

МИФ 6: ВАКЦИНЫ УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК ОТТОРЖЕНИЯ ИЛИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА.

• Предпосылки мифа: Опасения связаны с возможностью индукции анти-HLA антител, включая dnDSA (de novo донор-специфических антител), и связанного с этим антитело-опосредованного отторжения или потери трансплантата. Некоторые вакцины содержат белковые компоненты фибробластов легких человека, включая HLA. Одно сообщение о случае dnDSA после трансплантации легких связывало их развитие с претрансплантационной вакцинацией. Некоторые небольшие исследования сообщали о связи повторной вакцинации против гриппа с наличием анти-HLA класса I (хотя dnDSA были найдены лишь у небольшого числа пациентов, и никто из них не испытывал отторжения), или о развитии dnDSA у 1 из 41 вакцинированного реципиента почек.
• Опровержение мифа:
  • Недостаток доказательств причинно-следственной связи: Эти небольшие исследования не устанавливают четкой временной связи между вакцинацией и развитием dnDSA или отторжения.
  • Систематические обзоры и мета-анализы:
    • Крупный систематический обзор и мета-анализ (до пандемии COVID-19) показал, что абсолютный риск отторжения в неконтролируемых исследованиях был невелик (2.1%) и не было повышенного риска отторжения, связанного с вакцинацией.
    • Обзор вакцинации против пневмококка не выявил доказательств отторжения или образования dnDSA.
    • Обзор вакцинаций у реципиентов трансплантации легких не выявил сообщений об отторжении и подчеркнул, что сами респираторные вирусные инфекции являются причиной хронической дисфункции трансплантата.
  • Данные, поддерживающие пользу вакцинации:
    • Исследование 169 реципиентов SOT, получивших вакцину против гриппа, выявило низкий процент развития dnDSA (2,9%) и отторжения (2,9%), причем только у 1 пациента было и то, и другое.
    • Наиболее убедительные данные: анализ данных Medicare по 51 730 KTRs показал, что вакцинация против гриппа в течение 1 года после трансплантации ассоциировалась с более низким риском последующей потери трансплантата (скорректированный HR 0,77) и смерти (скорректированный HR 0,82).
  • Вакцины против COVID-19: Множество исследований подтвердили, что вакцины против COVID-19 могут безопасно использоваться у реципиентов SOT без провоцирования значимых аллоиммунных ответов.
  • Обратная связь: Напротив, снижение иммуносупрессии на фоне инфекции COVID-19 приводит к высоким показателям dnDSA (30%). У реципиентов почек, госпитализированных с COVID-19, у 17% развились dnDSA, но предшествующая вакцинация и лечение ремдесивиром были защитными факторами.
  • Исследование реципиентов почек, не определившихся с вакцинацией против COVID-19, показало, что их опасения касались безопасности вакцины, в частности, вреда для трансплантата, но большинство выразили готовность вакцинироваться при наличии конкретных рекомендаций от их медицинской команды. Это подчеркивает важность предоставления четкой и точной информации реципиентам SOT о пользе и рисках вакцинации.
• Вывод по мифу 6: Отсутствуют убедительные доказательства того, что вакцинация приводит к отторжению или повреждению аллотрансплантата. Вакцинация может защитить реципиентов SOT от отторжения, связанного с инфекцией, потери трансплантата, а также смертности, связанной с инфекцией. Вакцинацию следует поощрять в соответствии с рекомендациями трансплантационной команды, основанными на консенсусных руководствах и рекомендациях Центров по контролю и профилактике заболеваний. Следует отметить, что эффективность вакцин часто снижается из-за иммуносупрессии, и вышеупомянутые руководства рекомендуют завершить рекомендованные серии вакцин до трансплантации, когда это возможно.

ВЫВОДЫ:

• Инфекции являются одной из наиболее частых причин смерти после трансплантации, что подчеркивает важность снижения рисков, своевременной диагностики и лечения.
• В то же время необходима антимикробная настороженность (рациональное использование антибиотиков) в популяции SOT для оптимизации исходов пациентов и предотвращения последствий неумеренного применения антимикробных препаратов.
• Определение того, какие практики заслуживают названия “миф”, может быть спорным из-за их повсеместного характера.
• Однако как развенчание, так и обсуждение распространенных мифов могут помочь разорвать цикл неизученных заблуждений, укоренившихся на основе опыта, и поддержать эффективное принятие клинических решений, выявляя ограничения текущих доказательств и стимулируя будущие исследования в области инфекционных заболеваний при трансплантации.