Вирусные пневмонии (конспект статьи)

Конспект статьи «Вирусные пневмонии» (Febbo J. et al. Viral Pneumonias. Infect Dis Clin N Am 2024; 38: 163–182).

Ключевые положения

Рентгенологические признаки гриппа обычно проявляются как бронхиолит, бронхопневмония или проявления инфекции, центрированной на дыхательных путях. Грипп H1N1 может иметь схожий вид, но также может вызывать паттерн организующей пневмонии.
Респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа и человеческий метапневмовирус имеют склонность к инфекциям, центрированным на дыхательных путях. Они обычно вызывают легкие симптомы у взрослых с нормальным иммунитетом, но с большей вероятностью вызывают бронхопневмонию у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Аденовирус вызывает не сегментарную консолидацию, особенно в условиях вспышек новых серотипов. В условиях других вирусных инфекций нижних дыхательных путей долевая консолидация обычно указывает на бактериальную суперинфекцию.
Цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус простого герпеса в дыхательных путях госпитализированных пациентов представляют собой реактивацию латентной инфекции, которая не всегда является патогенной. Когда патогенен, например, в условиях трансплантации легких, ЦМВ часто вызывает матовые стекла и микроузелки.

ВВЕДЕНИЕ. Вирусная пневмония потрясла мир в 1918 году и снова в 2020 году, но также была основным источником респираторных заболеваний в течение прошедшего века. Более 200 видов вирусов способны инфицировать человека, и ежегодно обнаруживается 3-4 новых вируса. Несколько из этих вирусов поражают нижние дыхательные пути, вызывая значительную заболеваемость и смертность среди людей и приводя к расходам на госпитализацию свыше 6,4 миллиарда долларов. Хотя многие патогены, вызывающие внебольничные пневмонии, до сих пор остаются недиагностированными, развитие полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР) для многочисленных респираторных вирусов значительно увеличило документацию вирусных пневмоний за последние два десятилетия. Распознавание радиологических признаков, которые побуждают к тестированию на вирусные патогены, может сократить использование ненужных антибиотиков, а в некоторых случаях способствовать своевременному назначению противовирусных средств.

Большинство вирусных пневмоний являются внебольничными; однако некоторые связаны с медицинскими учреждениями. Пациенты с ослабленным иммунитетом часто заражаются этими внебольничными вирусами, но подвержены большему риску тяжелой инфекции, в том числе теми, которые обычно протекают вяло. Эта статья рассматривает визуализацию внебольничных и внутрибольничных вирусных пневмоний, а также вирусных пневмоний у иммунокомпрометированных хозяев. COVID-19 специально обсуждается Сингом и его коллегами в другом месте этого выпуска.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Подавляющее большинство вирусных пневмоний являются внебольничными. Некоторые из этих вирусов, такие как РСВ и парагрипп, приобретаются в детстве и приводят к легкому, самоограничивающемуся заболеванию. Среди взрослых с пневмонией, у которых может быть обнаружен возбудитель, вирусы являются первичным или ко-инфицирующим патогеном в 26% случаев, требующих госпитализации. Иммунокомпетентные пациенты, требующие госпитализации, как правило, пожилые и часто имеют сопутствующие заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Основными патогенами, вызывающими внебольничную вирусную пневмонию, являются грипп, человеческий метапневмовирус (HMPV), респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирус и риновирус. Хантавирусные легочные инфекции встречаются гораздо реже, но клинически важны, поскольку они могут вызывать тяжелую, часто фатальную дыхательную недостаточность у здоровых молодых взрослых.

ГРИПП. До пандемии COVID-19 грипп был основной причиной тяжелой вирусной пневмонии в мире. Грипп можно широко классифицировать на одну из нескольких групп (A, B, C или D), при этом грипп A является наиболее распространенным. В Соединенных Штатах в период с 2010 по 2018 год ежегодно регистрировалось от 4 до 23 миллионов медицинских визитов и от 12 000 до 79 000 смертей, вызванных гриппом. Количество случаев резко сократилось в 2020 году, вероятно, из-за мер личной общественной гигиены (например, ношение масок) и сокращения посещений медицинских учреждений, принятых для минимизации распространения COVID-19.

Большинство пациентов с гриппом испытывают самоограничивающуюся инфекцию верхних дыхательных путей, которая лишь изредка прогрессирует до нижних дыхательных путей. Гриппозная пневмония обычно протекает в легкой форме, но у беременных, пожилых пациентов и/или пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или ХОБЛ, пневмония может быть тяжелой, а иногда и смертельной.

Грипп является преимущественно инфекцией, центрированной на дыхательных путях, и радиологические проявления часто отражают это (Таблица 1). Однако при тяжелых инфекциях диффузное поражение может скрывать основные признаки дыхательных путей. На рентгенограммах обычно видны нечетко очерченные ретикулонодулярные затемнения в центральной части (в отличие от периферических/субплевральных ретикулярных затемнений, наблюдаемых при отеке), что отражает воздухоцентрический процесс. Реже на рентгенограммах также могут быть видны многофокусные консолидации. На компьютерной томографии (КТ) могут присутствовать признаки бронхита (утолщение стенок бронхов) и бронхиолита (затемнения типа “дерево в почках”) (Рис. 1). Когда возникают затемнения воздушных пространств, матовые стекла и многофокусные консолидации встречаются чаще, чем локализованные консолидации, и часто располагаются перибронхиально (Рис. 2 и 3). Плевральные выпоты редко наблюдаются при пневмониях, вызванных гриппом как единственным патогеном. Вторичные инфекции распространены при тяжелых случаях гриппа и предполагаются по радиологическим признакам, таким как очаговая долевая консолидация или ухудшение затемнений после первоначального улучшения. В серии пациентов, собранных до 2009 года, диффузное поражение воздушных пространств крайне редко вызывалось гриппом и было более типичным для бактериальной пневмонии. Однако острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) наблюдается при других вариантах гриппа (см. ниже, H1N1).

Таблица 1 Паттерны визуализации вирусной пневмонии по этиологии

	Диффузные матовые стекла	Консолидация— не бронхоцентрическая	Консолидация—бронхоцентрическая	Организующая пневмония	Дерево в почках	Микроузелки, не дерево в почках	Линейно-интерстициальные
Сезонный грипп	+	+	++	++	+	+	+
H1N1	++	+	++	++	+	+	+
Аденовирус	+	+++	+	+	+	+
HMPV	+	+	+++		+		+
РСВ	+	+	+++		+		+
Парагрипп	+	++	+++		+		+
Хантавирус	+++	++				+++	+++
ВПГ	++	++	+	+	+		+
ЦМВ	+++	++	+	+		++	++
ВЗВ	+	+	+++		+	+	+

Увеличение + указывает на увеличение относительной частоты соответствующего паттерна. Цель этой таблицы — указать общие тенденции; отсутствие + не означает полного отсутствия этого признака на всех изображениях.

Рис. 1. Грипп B у 60-летнего мужчины. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки демонстрирует двусторонние ретикулонодулярные затемнения с преобладанием перихилярной зоны и утолщением стенок бронхов. (B) Аксиальная КТ грудной клетки показывает обширные двусторонние центрилобулярные узелки, включая распределение типа “дерево в почках”, и утолщение стенок бронхов, указывающее на бронхиолит и бронхит, заболевание, центрированное на дыхательных путях. Случайное очаговое скопление жидкости в правой главной щели.

Новые штаммы возникают по мере циркуляции вирусов гриппа среди свиней, птиц и людей, и происходит генетическая реассортация между вирусами от разных животных. Одна из таких реассортаций привела к пандемии H1N1 свиного происхождения в 2009 году. Этот подтип гриппа A был классифицирован как H1N1 на основе поверхностных гликопротеинов гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N), которые способствуют распространению вируса в клетки нижних дыхательных путей. Подобно сезонным гриппозным инфекциям, большинство пациентов имели неосложненное клиническое течение, но небольшой процент пациентов развивал тяжелый респираторный дистресс. Хотя общая смертность от гриппа H1N1 не увеличилась значительно по сравнению с циркулирующими штаммами, произошло резкое смещение смертности в сторону молодых пациентов, так что 87% смертельных случаев произошли у пациентов моложе 65 лет.

Рис. 2. Грипп А у 73-летней женщины. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки показывает двусторонние центрально расположенные нечеткие затемнения. (B) Корональная КТ грудной клетки демонстрирует двустороннюю перибронховаскулярную консолидацию, соответствующую бронхопневмонии. Также имеются небольшие ацинарные узелки в левой верхней доле (стрелки).

Рис. 3. Бронхопневмония, вызванная гриппом H3N1 A у 66-летнего мужчины. Корональная КТ грудной клетки демонстрирует двусторонние перибронховаскулярные затемнения по типу матового стекла с утолщением междольковых перегородок.

Хотя рентгенограммы при инфекциях H1N1 свиного происхождения обычно нормальные, рентгенограммы грудной клетки и КТ при H1N1 свиного происхождения, прогрессирующем до пневмонии, часто включают признаки консолидации в нескольких долях, с преобладанием в нижних долях. H1N1 также может приводить к паттерну организующей пневмонии, с перибронховаскулярными и периферическими/субплевральными матовыми стеклами и консолидацией (Рис. 4). Наконец, H1N1 может прогрессировать до ОРДС (Рис. 5). По сравнению с ОРДС, вызванным другими типами тяжелой внебольничной пневмонии, ОРДС, связанный с H1N1, может приводить к худшему газообмену и увеличенному использованию экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Некоторые вирусы гриппа животного происхождения могут реплицироваться в клетках человека, но еще не приобрели генетические составляющие, которые обеспечивают эффективную передачу от человека к человеку. Два таких вируса включают грипп H5N1 и H7N9. В совокупности было зарегистрировано более 2000 случаев инфицирования человека этими организмами, сопровождавшихся высоким уровнем смертности. Отчеты о визуализации ограничены очень небольшими сериями. В целом, консолидация и матовые стекла были многофокальными на момент первоначального исследования и обычно прогрессировали до двустороннего поражения в течение нескольких дней. Плевральные выпоты чаще регистрировались при H5N1, чем обычно наблюдается при гриппе человека, но оставались редкими при гриппе H7N9. Случайные пневматоцеле и полости также регистрировались при пневмонии H5N1.

Рис. 4. H1N1 у 44-летнего мужчины. (A, B) Аксиальные КТ-изображения грудной клетки показывают двусторонние перибронховаскулярные и периферические затемнения по типу матового стекла и консолидацию по паттерну организующей пневмонии.

Рис. 5. Сорокатрехлетняя, в остальном здоровая женщина с инфекцией H1N1, демонстрирующая прогрессирование от бронхопневмонии к ОРДС. (A) Первоначальная прямая рентгенограмма грудной клетки демонстрирует двусторонние нечеткие перихилярные и базальные затемнения воздушных пространств. (B) Аксиальная КТ грудной клетки в тот же день показывает двусторонние перибронховаскулярные затемнения по типу матового стекла с участками утолщения междольковых перегородок. (C) Прямая рентгенограмма грудной клетки 11 дней спустя показывает почти полное затемнение обоих легких и катетер экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Тестирование на грипп может быть выполнено различными способами, включая мазок из носа, аспират из дыхательных путей или лаваж из дыхательных путей. Метод быстрого выявления гриппа может дать результаты менее чем за 15 минут, обладает высокой специфичностью для выявления гриппа (>98%), но чувствительность колеблется между 50% и 70%. Обратная транскрипционно-полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР) имеет более высокую чувствительность для выявления гриппа, и ее следует проводить в случаях, когда есть клиническое подозрение на гриппозную инфекцию, но быстрый тест отрицательный. Вирусные культуры могут быть выполнены, когда есть клиническое опасение по поводу возможной резистентности к лекарственным средствам или варианта гриппа, который может быть связан с развивающейся пандемией.

Лечение сезонного гриппа одним из четырех противовирусных препаратов: осельтамивиром, перамивиром, балоксавиром или занамивиром рекомендуется в течение 24-48 часов после появления симптомов. Осельтамивир или занамивир используются при лечении гриппа H1N1 свиного происхождения.

АДЕНОВИРУС. Аденовирус распространяется фекально-оральным путем у детей и аэрозольными каплями среди взрослых. Общая заболеваемость достигает пика в летние месяцы; однако эпидемии обычно наблюдаются зимой или ранней весной. Большинство аденовирусных инфекций (80%), возникающих у детей, протекают в легкой форме; однако пневмония может поражать до 20% младенцев. Среди иммунокомпетентных взрослых инфекции нижних дыхательных путей возникают в виде небольших эпидемических вспышек в тесно закрытых группах взрослых, например, среди военнослужащих. Существует множество серотипов аденовируса, при этом серотипы 1-7, 21 и 14 ответственны за большинство фебрильных респираторных заболеваний у взрослых. Серотип 14, один из новейших серотипов, поразивших Северную Америку, проявился в виде вспышки пневмонии на военной базе в 2006 году. Вероятно, усугубленный ограниченным гуморальным иммунитетом в популяции, этот серотип быстро распространился на более чем 15 штатов к 2007 году.

Рентгенограммы грудной клетки при аденовирусной пневмонии аналогичны внебольничной пневмонии не вирусной этиологии и с меньшей вероятностью создают доминирующий центрированный на дыхательных путях паттерн по сравнению с вирусами, описанными в следующем разделе. На рентгенограммах могут быть видны односторонние или двусторонние консолидации и пятнистые нечеткие затемнения. На КТ грудной клетки у большинства пациентов наблюдаются односторонние или двусторонние консолидации (Рис. 6). Пятнистые матовые стекла менее распространены, а узелки встречаются нечасто. Хотя плевральные выпоты редко встречаются на рентгенограммах грудной клетки, они наблюдались на КТ у до трех четвертей пациентов. Лимфаденопатия наблюдается примерно у одной трети пациентов, проходящих КТ-сканирование.

Рис. 6. Аденовирус у здорового мужчины в возрасте около 20 лет. (A, B) Аксиальные КТ-изображения грудной клетки демонстрируют очаговую смешанную консолидацию и затемнения по типу матового стекла в левой нижней доле.

Диагностика аденовирусной пневмонии может быть осуществлена с помощью ПЦР, иммуногистохимического окрашивания или культивирования жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Вспышки аденовирусной пневмонии привели к оральной иммунизации против аденовируса военными; однако иммунизация в настоящее время недоступна для гражданских лиц. Не существует специфического противовирусного препарата, одобренного для лечения аденовируса. Поскольку аденовирус является ДНК-вирусом, некоторые пациенты с тяжелой пневмонией лечатся цидофовиром, противовирусным средством, ингибирующим ДНК-полимеразу.

HMPV, РСВ И ПАРАГРИПП. РСВ и вирус парагриппа давно признаны причинами инфекций нижних дыхательных путей. HMPV является относительно недавно открытым патогеном, впервые классифицированным как парамиксовирус в 2001 году. Позднее HMPV и РСВ были переведены в семейство Pneumoviridae. Тем не менее, оба вируса имеют много общих характеристик с вирусом парагриппа, особенно склонность к инфекциям дыхательных путей. Эти вирусы обычно приобретаются в детстве; однако реактивация или повторное заражение могут произойти во взрослом возрасте из-за ослабления иммунитета. HMPV, РСВ и вирусы парагриппа были обнаружены у 4%, 3% и 2% госпитализированных взрослых с внебольничной пневмонией соответственно. Среди иммунокомпрометированных хозяев эти вирусы являются важными патогенами. Инфекции возникают у 5-10% пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и в первые 100 дней после трансплантации солидных органов, и поражают нижние дыхательные пути примерно в 5-50% этих случаев. HMPV, РСВ и парагрипп могут приводить к быстро развивающейся фатальной пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Легочные инфекции HMPV, РСВ и парагриппа имеют склонность к поражению, центрированному на дыхательных путях, из-за преимущественного инфицирования реснитчатых эпителиальных клеток дыхательных путей. Инфекция, центрированная на дыхательных путях, проявляется в виде центрилобулярных узелков с конфигурацией “дерево в почках” и без нее, утолщения стенок бронхов, а также перибронхиолярных затемнений по типу матового стекла или консолидации (Рис. 7-9). В ретроспективной оценке 100 пациентов (как иммунокомпетентных, так и иммунокомпрометированных) с диагнозом HMPV наиболее часто наблюдаемым рентгенологическим отклонением были двусторонние, перибронховаскулярные затемнения воздушных пространств. КТ выполнялась лишь у меньшинства когорты, наиболее часто демонстрируя двусторонние затемнения по типу матового стекла. Центрилобулярные узелки присутствовали у чуть менее половины этих пациентов. Хотя признаки заболевания мелких дыхательных путей могут быть скрыты в случаях обширной пневмонии у иммунокомпрометированных хозяев, в небольшой серии пациентов с ТГСК или трансплантацией легких мелкие узелки или затемнения типа “дерево в почках” все еще наблюдались на КТ у более чем одной трети пациентов.

Рис. 7. Человеческий метапневмовирус у 63-летнего мужчины. (A) Аксиальные и (B) корональные КТ-изображения грудной клетки демонстрируют двусторонние перибронховаскулярные консолидации и затемнения по типу матового стекла, указывающие на бронхопневмонию. Центрилобулярные узелки (стрелки) также соответствуют заболеванию, центрированному на дыхательных путях. Случайно отмечена вероятная трахеомаляция на (A).

Рис. 8. Респираторно-синцитиальный вирус у 29-летнего мужчины с острым миелолейкозом после трансплантации стволовых клеток. Прямая рентгенограмма грудной клетки демонстрирует двусторонние ретикулонодулярные затемнения и утолщение стенок бронхов, что указывает на бронхиолит и бронхит. В средней и нижней долях правого легкого, а также в левой перихилярной зоне легкого имеются более очаговые затемнения воздушных пространств (стрелки), вероятно, представляющие собой ассоциированную пневмонию.

Рис. 9. Парагрипп у 61-летней женщины с множественной миеломой на химиотерапии. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки показывает утолщение стенок бронхов и центральные ретикулонодулярные затемнения. Также имеются пятнистые затемнения воздушных пространств в средней и нижней долях левого легкого (стрелки). (B) Аксиальные и (C) корональные КТ-изображения демонстрируют двусторонние плотные и по типу матового стекла центрилобулярные узелки, а также локализованную консолидацию в язычковом сегменте и левой нижней доле (стрелка).

Большинство КТ-признаков РСВ и парагриппа аналогичны тем, что наблюдаются при HMPV. Оба вируса демонстрируют затемнения типа “дерево в почках” и утолщение стенок бронхов на КТ у большинства пациентов. Затемнения по типу матового стекла или консолидация наблюдаются у одной четверти-одной трети пациентов. Парагрипп может быть более склонен, чем РСВ, вызывать пятнистую базальную многофокальную консолидацию. Плевральные выпоты иногда встречаются при пневмонии, вызванной РСВ, что отличает ее от пневмонии, вызванной парагриппом и HMPV, при которых связанные выпоты редки.

Визуализация не может уверенно дифференцировать пневмонии, вызванные HMPV, РСВ и парагриппом, от других распространенных внебольничных патогенов, вызывающих инфекции, центрированные на дыхательных путях, таких как микоплазма или Haemophilus influenzae (Рис. 10). Кроме того, HMPV может вызывать узелковую консолидацию примерно в трети случаев, что чаще ассоциируется с бактериальной пневмонией. Соответственно, специфическая диагностика этих центрированных на дыхательных путях инфекций обычно основывается на ОТ-ПЦР или серологии. Терапия у симптоматических взрослых является поддерживающей, поскольку в настоящее время нет целевых методов лечения.

Рис. 10. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, у 50-летней женщины с эмфиземой. Аксиальная КТ грудной клетки демонстрирует многочисленные центрилобулярные узелки по всему легким, некоторые из которых имеют морфологию типа “дерево в почках”, что соответствует радиологической картине инфекционного бронхиолита, очень похожей на предыдущие случаи парагриппозной пневмонии.

РИНОВИРУС. Риновирус, первичный патоген дыхательных путей, пик заболеваемости которым приходится на лето и осень, наиболее известен тем, что вызывает «обычную простуду» — синдром поражения верхних дыхательных путей, включая ринорею и кашель. Кроме того, риновирус все чаще признается причиной внебольничной пневмонии, хотя чаще у иммунокомпрометированных, чем у иммунокомпетентных пациентов. У первых он может быть более распространенным, чем инфекции, вызванные вирусами, центрированными на дыхательных путях (например, РСВ, HMPV), описанными ранее. Ко-инфекции с другими вирусами или бактериальными патогенами распространены в обеих группах пациентов.

Относительно мало исследований, описывающих рентгенологическую картину риновирусной пневмонии. В отобранной серии пациентов, которым проводился БАЛ, основное внимание уделялось иммунокомпрометированным пациентам. Визуализация показала двусторонние затемнения в большинстве случаев, примерно половина из которых были преимущественно перибронхиальными. Узелки также присутствовали, но были менее распространены (Рис. 11). Смертность от риновирусной и гриппозной пневмонии была схожей в этой когорте. Однако, в целом, при отсутствии бактериальной коинфекции риновирус может с меньшей вероятностью вызывать тяжелые симптомы, чем вирусы, обсуждавшиеся ранее. Это наблюдение и текущее отсутствие эффективного противовирусного средства, нацеленного на риновирус, делают его выявление неопределенным с клинической точки зрения. Лечение в настоящее время поддерживающее или должно быть направлено на сопутствующий патоген.

Рис. 11. Пятидесятидевятилетняя женщина с продуктивным кашлем и положительным результатом ПЦР на риновирус. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки показывает едва заметные двусторонние микроузелки по всем легким. (B) Аксиальная КТ грудной клетки подтверждает двусторонние центрилобулярные узелки типа “дерево в почках” размером 2-3 мм в верхних долях.

ХАНТАВИРУС. Хантавирус является потенциальной причиной фульминантной пневмонии у здорового взрослого человека с соответствующим контактом с окружающей средой. Это зоонозная инфекция, приобретаемая при вдыхании аэрозольных экскрементов грызунов. Хантавирусы “Нового Света” привели к нескольким небольшим вспышкам на западе США, первая из которых произошла в районе Четырех Углов в 1993 году. В отличие от хантавирусов Нового Света, вирусы “Старого Света” в Азии и Европе чаще всего вызывают геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. В Северной и Южной Америке хантавирус Нового Света может проявляться как сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, называемая хантавирусным легочным синдромом (ХЛС). У этих пациентов хантавирус непосредственно инфицирует эндотелиальные клетки легких и макрофаги, что приводит к обширному отеку легких и шоку.

Рентгенологически ХЛС может имитировать кардиогенный отек легких, хотя и с нормальным силуэтом сердца. Ранние признаки включают линии Керли В и перибронхиальное утолщение, все это указывает на интерстициальный отек (Рис. 12). Большинство пациентов быстро прогрессируют до обширных двусторонних, преимущественно перихилярных или двубазальных, нечетких затемнений воздушных пространств на рентгенограммах грудной клетки (Рис. 13). Сообщения о КТ-признаках хантавируса ограничены небольшими сериями случаев или отчетами о случаях, и могут быть смещены в сторону менее тяжелобольных пациентов, которые гемодинамически стабильны. Доступные отчеты показали двусторонние центральные или с преобладанием базальных зон затемнения по типу матового стекла с гладким утолщением междольковых перегородок, иногда с одновременными мелкими нечетко очерченными узелками или очаговой консолидацией.

Рис. 12. Линейный ретикулярный паттерн раннего хантавируса у 26-летней женщины. Прямая рентгенограмма грудной клетки демонстрирует тонкие ретикулярные и нечеткие затемнения с преобладанием в нижних долях легких.

Рис. 13. Прогрессирование хантавируса до ОРДС у 54-летнего мужчины. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки демонстрирует двусторонние перихилярные нечеткие затемнения по типу «крыла летучей мыши», а также линии Керли B, при нормальном размере силуэта сердца и отсутствии плевральных выпотов. (B) Прямая рентгенограмма грудной клетки через 3 дня демонстрирует обширные двусторонние консолидации и нечеткие затемнения, которые скрывают силуэт сердца. Имеется небольшой правосторонний пневмоторакс и просветления вдоль правого средостения и правого края сердца, представляющие собой пневмомедиастинум. Установлена канюля ЭКМО. (C) КТ грудной клетки показывает обширные двусторонние консолидации. Пневмомедиастинум и эффект Маклина в левой нижней доле указывают на баротравму (стрелка).

У большинства пациентов наблюдаются небольшие плевральные выпоты. Диагноз может быть подтвержден серологически с помощью положительного анализа на IgM и IgG, или с помощью обратной транскриптазы ПЦР для вирусного генома. Хантавирус связан с высоким уровнем заболеваемости, 40% по всему миру; однако лечение в основном поддерживающее, и в настоящее время нет одобренных FDA методов.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Хотя большинство вирусных инфекций являются внебольничными, некоторые вирусы, такие как вирус простого герпеса (ВПГ), способствуют заболеваемости и смертности у иммунокомпетентных взрослых в условиях стационара. Инфекция ВПГ может вызывать бронхопневмонию вторично по отношению к реактивации существующего вируса у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, с гематологическими злокачественными новообразованиями) и у некоторых иммунокомпетентных пациентов с сопутствующими состояниями (например, ожоги, крупные операции, диабет и длительная механическая вентиляция).

Поскольку частота инфекции ВПГ низка, исследования радиологических признаков объединяют иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных пациентов. В одном исследовании 23 пациентов у всех наблюдались мультифокальные пятнистые или сегментарные затемнения воздушных пространств на рентгенограммах, которые у большинства были как центральными, так и периферическими. Примерно у половины пациентов были плевральные выпоты. Находки КТ грудной клетки в виде мультифокальных затемнений по типу матового стекла в сочетании с областями перибронхиолярной консолидации и утолщения междольковых перегородок и стенок бронхов были зарегистрированы у большинства пациентов. Узелки встречаются реже при инфекции ВПГ, чем при ветряной оспе, но могут присутствовать на КТ у 30% пациентов. Это могут быть центрилобулярные узелки по типу матового стекла или отдельные узелки размером более 5 мм, некоторые из которых могут проявлять признак гало. Плевральные выпоты могут наблюдаться, но лимфаденопатия встречается редко. У тяжелобольных пациентов положительный результат на ВПГ в ротовой полости и БАЛ является неспецифическим и сам по себе не является доказательством ВПГ-пневмонии (Рис. 14). Например, ВПГ был обнаружен у до 71% респираторных образцов от пациентов с ОРДС.

Рис. 14. Сорокачетырехлетний мужчина с пневмонией, вызванной псевдомонадами. Вирус герпеса обнаружен при бронхоскопии, выполненной через 2 недели госпитализации. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки показывает консолидацию в правой верхней доле легкого, что более характерно для бактериальной пневмонии. (B) Аксиальная КТ грудной клетки демонстрирует обширную консолидацию в верхнем сегменте правой нижней доли и дополнительные, меньшие очаги консолидации в левой нижней доле. Мультифокусная консолидация наиболее соответствует бактериальной пневмонии. Присутствие вируса ВПГ при бронхоскопии может быть случайным и не вносить существенного вклада в пневмонию пациента.

Несколько других вирусов были причастны к нозокомиальным инфекциям, но их роль остается неопределенной. Как и ВПГ, ЦМВ может реактивироваться после латентной инфекции и был назван еще одним источником вентилятор-ассоциированной пневмонии. Существуют споры относительно того, ухудшает ли положительный результат на ЦМВ клинические исходы или способствует повреждению легких. Mimivirus Acanthamoeba polyphaga (мимивирус) — это амеба-ассоциированный вирус, который недавно был выделен в нижних дыхательных путях госпитализированных взрослых и взрослых в учреждениях длительного ухода. Однако его статус как истинного патогена является спорным, и предполагаемые случаи мимивирусной пневмонии ограничены отчетами о случаях.

ВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. Внебольничные вирусные респираторные инфекции также часто поражают людей с ослабленным иммунитетом. Вирусы, которые обычно вызывают ограниченные симптомы у иммунокомпетентных хозяев, могут вызывать тяжелую пневмонию у таких пациентов. Иммунокомпрометированные хозяева, наиболее подверженные риску тяжелой вирусной пневмонии, включают тех, кто перенес ТГСК или трансплантацию солидных органов. Радиологические исследования внебольничной пневмонии часто объединяют как иммунокомпетентных, так и иммунокомпрометированных пациентов для увеличения размера выборки, и поэтому в случае нескольких патогенов визуализация в обеих группах пациентов была рассмотрена выше. Цитомегаловирус (ЦМВ) — это повсеместный патоген, чья связь с пневмонией в основном ограничивается взрослыми с ослабленным иммунитетом. Ветряная оспа наиболее распространена у пациентов с ослабленным иммунитетом, но остается причиной тяжелой пневмонии у иммунокомпетентных взрослых в странах без всеобщей вакцинации против ветряной оспы.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС. ЦМВ вызывает системную инфекцию, которая может проявляться остро мононуклеозом, фарингитом, лихорадкой и лимфаденопатией. Вирус обычно вызывает хроническую латентную инфекцию, которая может реактивироваться у иммунокомпрометированных хозяев, таких как после ТГСК, трансплантации солидных органов (особенно трансплантации легких) и среди пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Хотя это не специфический респираторный патоген, он может вызывать тяжелую пневмонию у этих пациентов. Профилактика ЦМВ очень эффективна при ТГСК, снижая частоту инфекции с 20-70% до 1-3%, но менее эффективна у реципиентов трансплантации легких.

Поскольку ЦМВ в легких обычно представляет собой реактивацию системной инфекции, а не ингалируемый патоген, его проявления в легких полиморфны и не ограничиваются заболеванием дыхательных путей. Наиболее распространенным отклонением на рентгенограммах грудной клетки являются двусторонние нечеткие затемнения, которые проявляются как двусторонние затемнения по типу матового стекла на КТ грудной клетки. Множественные центрилобулярные микроузелки также являются частой находкой. В тяжелых случаях многофокальная консолидация может преобладать или быть смешанной с затемнениями по типу матового стекла (Рис. 15 и 16). Утолщение междольковых перегородок и плевральные выпоты встречаются реже. Узелки с признаком гало встречаются редко, а кавитарные узелки были зарегистрированы, но они редки. ЦМВ является наиболее распространенной вирусной инфекцией среди пациентов, живущих с ВИЧ, но стал гораздо менее распространенным после появления ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии). В условиях ВИЧ-инфекции признаки ЦМВ-инфекции аналогичны описанным ранее. Рентгенограммы обычно демонстрируют двусторонние нечеткие затемнения, видимые как затемнения по типу матового стекла на КТ. Также могут встречаться консолидация, дискретные массы и узелки, а на КТ могут наблюдаться аномалии дыхательных путей (бронхоэктазы и утолщение стенок бронхов). Пневмоцистная пневмония (ПЦП) может быть трудно отличима от ЦМВ, поскольку обе инфекции наблюдаются у пациентов с очень низким числом CD4 и могут проявляться как диффузные затемнения по типу матового стекла. Однако инфекция ЦМВ чаще ассоциируется с микроузелками и макроузелками, чем пневмоцистоз. Консолидация и признак гало также наблюдались при ЦМВ в значительно большей степени. Относительная вероятность ЦМВ по сравнению с ПЦП также сильно зависит от вирусной и/или пневмоцистной профилактики соответственно.

Рис. 15. Цитомегаловирус у 52-летнего мужчины после трансплантации почки. Корональная КТ грудной клетки с доминирующими признаками двусторонних перибронховаскулярных затемнений по типу матового стекла в нижних долях. В верхушке правого легкого имеется несколько узелков.

Рис. 16. ЦМВ у 62-летней женщины с ортотопической трансплантацией сердца по поводу не ишемической кардиомиопатии. Профилактика ЦМВ была прекращена вскоре после трансплантации из-за тромбоцитопении/анемии. Корональная КТ грудной клетки демонстрирует диффузные двусторонние узелки с легкими перибронховаскулярными затемнениями по типу матового стекла.

Диагностика ЦМВ-пневмонита затруднена, аналогично легочной инфекции ВПГ. Как и при других латентных инфекциях, присутствие вируса ЦМВ в вирусных культурах жидкости БАЛ не является доказательством патогенной ЦМВ-инфекции. Более окончательный диагноз может быть поставлен с помощью цитологии БАЛ или других методов. Терапия первой линии — системный противовирусный препарат внутривенно ганцикловир. Фоскарнет и цидофовир — это противовирусные препараты, которые могут использоваться для лечения резистентных инфекций.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА. Ветряная оспа, член семейства герпесвирусов, может вызывать тяжелую пневмонию у пациентов с ослабленным иммунитетом и невакцинированных иммунокомпетентных взрослых. Большинство детей в США вакцинируются против вируса ветряной оспы после 12 месяцев жизни; однако вакцинация широко распространена преимущественно только в странах с высоким социально-экономическим уровнем. Лица, которые не получили вакцинацию и не были инфицированы в детстве, подвержены риску заражения ветряной оспой во взрослом возрасте, и от 5% до 15% инфицированных взрослых развивают пневмонию. По сравнению с детьми, ветряная пневмония у взрослых связана с в 4-50 раз большим риском госпитализации и в 174 раза большим риском смерти. Тяжелая пневмония обычно развивается в среднем через 3 дня после характерной ветряной сыпи и может быстро прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома. Смертность интубированных пациентов достигает 50%.

Рис. 17. Ветряная пневмония у 72-летнего мужчины с множественной миеломой после аутологичной трансплантации с осложнениями. (A) Прямая рентгенограмма демонстрирует множественные узелки в правом легком. (B) Корональная КТ грудной клетки демонстрирует очаговую область узловой консолидации со сгруппированными прилегающими центрилобулярными микроузелками. Меньше микроузелков присутствует в нижней доле.

Рис. 18. Ветряная пневмония у 54-летнего мужчины с множественной миеломой, рецидив после ТГСК. (A) Прямая рентгенограмма грудной клетки показывает диффузные двусторонние ретикулярные и микроузелковые затемнения. (B) Корональная КТ грудной клетки подтверждает диффузные плотные и по типу матового стекла микроузелки в случайном распределении. Распределение предполагает гематогенный компонент распространения инфекции.

Рентгенограммы грудной клетки демонстрируют нечетко очерченные узелки размером менее 1 см, которые могут сливаться. Случайные находки включают консолидацию, хилярную лимфаденопатию или плевральные выпоты. КТ грудной клетки у иммунокомпетентных хозяев часто показывает центрилобулярные узелки размером от 1 до 10 мм с гало по типу матового стекла и без него, а также случайно распределенные узелки. КТ иммунокомпетентных и иммуносупрессированных пациентов с тяжелой пневмонией содержит центрилобулярные узелки в 50%, консолидацию и затемнения по типу матового стекла менее чем в половине, и выпоты примерно в одной трети случаев (Рис. 17 и 18). Случайно распределенные кальцифицированные узелки размером 2-3 мм характерны для излеченной инфекции.

Терапия первой линии при ветряной оспе — противовирусный ацикловир, вводимый внутривенно. При наличии типичной кожной сыпи и истории контакта терапия часто начинается до подтверждения диагноза с помощью ПЦР.

РЕЗЮМЕ. Вирусная пневмония распространена как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных хозяев, обычно вызывая более тяжелое заболевание у последних. Некоторые вирусные пневмонии, такие как грипп, HMPV, РСВ и парагрипп, демонстрируют схожее центрированное на дыхательных путях распределение, вероятность специфического организма часто зависит от сезонных эпидемий. Другие вирусные пневмонии, такие как аденовирус, часто вызывают пневмонии с радиологическими признаками, неотличимыми от внебольничных бактериальных пневмоний. Для некоторых организмов дополнительные факторы являются центральными для вероятности инфекции, например, контакт с окружающей средой для хантавирусов и статус вакцинации для ветряной оспы. В случае организмов, которые обычно вызывают хронические инфекции у человека, таких как ВПГ и ЦМВ, связь между инфекцией и клинической пневмонией сложна и до конца не изучена.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КЛИНИКИ

HMPV, РСВ и парагрипп вызывают легочные инфекции с преобладанием поражения, центрированного на дыхательных путях, с соответствующими радиологическими признаками бронхиолита и бронхопневмонии. Поскольку такая картина может быть имитирована бактериальными патогенами, диагноз обычно основывается на ПЦР.
Грипп также является инфекцией, центрированной на дыхательных путях, вызывающей бронхиолит и бронхопневмонию. Диффузное поражение воздушных пространств редко встречается при большинстве сезонных вспышек, но чаще наблюдается при инфекциях, вызванных новыми вирусами гриппа, такими как H1N1 и птичий грипп.
Аденовирус может вызывать долевую консолидацию, которая в условиях инфекции другими вирусными патогенами (включая грипп) предполагает бактериальную ко-инфекцию.
Как инфекции ВПГ, так и ЦМВ представляют собой системную реактивацию латентной инфекции, а не острую первичную легочную инфекцию, и положительные респираторные культуры не являются доказательством пневмонии. Среди иммунокомпрометированных хозяев ЦМВ чаще всего проявляется затемнениями по типу матового стекла и центрилобулярными микроузелками.
Ветряная оспа и хантавирус могут вызывать тяжелую пневмонию у здоровых взрослых, первая — в отсутствие предварительной вакцинации или детской инфекции, другой — после специфического воздействия окружающей среды. В визуализации преобладают микроузелки при ветряной оспе и линейные интерстициальные затемнения при хантавирусном легочном синдроме (ХЛС).