Обновленные данные по ВИЧ-инфекции для врачей общей практики и специалистов не-ВИЧ профиля (конспект статьи)

Конспект статьи «Обновленные данные по ВИЧ-инфекции для врачей общей практики и специалистов не-ВИЧ профиля» (Ringshall M. & Vera JH. HIV update for the non-HIV specialist and general physician.  Clinical Medicine 2026; 26:100628).

1. Глобальные и национальные изменения в эпидемиологии ВИЧ.

Глобальные эпидемиологические тенденции.

• Пик и динамика заболеваемости. В глобальном масштабе число новых случаев ВИЧ-инфекции достигло пика в конце 1990-х годов и с тех пор неуклонно снижается, что в первую очередь обусловлено широким внедрением эффективной антиретровирусной терапии (АРТ).
• Текущая глобальная заболеваемость. Несмотря на достигнутый прогресс, в 2024 году во всем мире было зарегистрировано около 1,3 миллиона новых случаев инфицирования ВИЧ.
• Географический сдвиг эпидемии. Впервые с начала эпидемии большинство новых случаев инфицирования произошло за пределами стран Африки к югу от Сахары.
  • В регионе Восточной и Южной Африки число новых случаев в 2024 году снизилось на 56% по сравнению с 2010 годом.
  • В Западной и Центральной Африке снижение за аналогичный период составило 55%.
• Регионы с растущей заболеваемостью. В то же время в ряде других регионов мира отмечается выраженный рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции:
  • Ближний Восток и Северная Африка: рост на 94%;
  • Восточная Европа и Центральная Азия: рост на 7%;
  • Латинская Америка: рост на 13%.
  • Фактор риска: Указанные негативные тенденции усугубляются сокращением международного финансирования программ по борьбе с ВИЧ.

Эпидемиологическая ситуация в Великобритании и Англии (данные за 2024 год)

• Общие показатели заболеваемости:
  • В Великобритании в 2024 году зарегистрировано 3 043 новых случая ВИЧ-инфекции (снижение на 4% по сравнению с 3 169 случаями в 2023 году).
  • В Англии в 2024 году диагноз был поставлен 2 773 пациентам (снижение на 2% по сравнению с 2023 годом, однако показатель на 24% выше, чем в 2020 году — 2 240 случаев).
  • Рутинный скрининг в приемных отделениях. Программы автоматического рутинного тестирования на гемоконтактные вирусы в отделениях неотложной помощи обеспечили выявление 8% от всех новых случаев ВИЧ в Англии в 2024 году.
• Демографическая структура новых диагнозов в Англии:
  • Гей-мужчины и бисексуальные мужчины (МСМ): 29% от всех новых диагнозов. Общее число диагнозов в этой группе снизилось на 6% (с 859 в 2023 году до 810 в 2024 году). Снижение произошло преимущественно за счет белых мужчин, в то время как представители этнических меньшинств составили 35% от всех новых диагнозов среди МСМ.
  • Гетеросексуальные женщины: 27% от новых диагнозов (снижение на 1% по сравнению с 2023 годом).
  • Гетеросексуальные мужчины: 23% от всех новых диагнозов. За период с 2023 по 2024 год число новых случаев в этой группе выросло на 3% (с 615 до 634).
  • Лица, рожденные за рубежом: составили 60% от всех впервые выявленных пациентов в Англии (1 669 из 2 773).
• Рост заболеваемости среди этнических меньшинств (гетеросексуальные мужчины):
  • Мужчины афро-карибского происхождения (Black African men): рост на 15% (с 231 до 265 случаев);
  • Мужчины вест-индского/карибского происхождения (Black Caribbean men): рост на 44% (с 16 до 23 случаев);
  • Мужчины смешанного и иного этнического происхождения: рост на 2% (с 43 до 44 случаев).
• Причины неравенства и роста заболеваемости в уязвимых группах:
  • Системные барьеры при получении доступа к доконтактной профилактике (ДКП / PrEP);
  • Общественная и медицинская стигма, препятствующая своевременному тестированию;
  • Социоэкономическое неравенство и недостаточный охват санпросвет-информацией уязвимых сообществ;
  • По сравнению с белыми гей-мужчинами, у представителей этнических меньшинств и гетеросексуалов медицинские работники реже выявляют потребность в ДКП, а при ее выявлении пациенты реже начинают прием препаратов.

Проблема поздней диагностики.

• Определение и масштаб проблемы. Поздняя диагностика определяется как уровень CD4-лимфоцитов < 350 клеток/мм³ на момент постановки диагноза. В Англии в 2024 году более 40% всех новых случаев ВИЧ были выявлены на поздней стадии.
• Возрастная диспропорция. Поздняя диагностика значительно чаще встречается среди лиц старшей возрастной группы:
  • Возраст 50–64 года: 55% поздних диагнозов;
  • Возраст 65 лет и старше: 61% поздних диагнозов.
• Этнические группы риска поздней диагностики:
  • Гетеросексуальные мужчины афро-карибского происхождения: 57% диагнозов поставлены поздно;
  • Гетеросексуальные взрослые из других этнических меньшинств: 49% поздних диагнозов.
• Клинические последствия поздней диагностики:
  • По данным 2023 года, у пациентов с поздно выявленной ВИЧ-инфекцией риск смерти в течение первого года после постановки диагноза был в 10 раз выше, чем у пациентов, выявленных на ранних стадиях.
  • Незамедлительное начало АРТ сразу после постановки диагноза (независимо от исхода CD4) существенно снижает заболеваемость и смертность.

2. Обновления в профилактике ВИЧ.

Профилактика передачи ВИЧ требует многокомпонентного подхода, включающего использование презервативов, просвещение в области полового здоровья, доконтактную и постконтактную профилактику, концепцию «лечение как профилактика» (TasP), программы обмена шприцев и рутинное тестирование.

2.1. Treatment as prevention / U=U (Лечение как профилактика / Н=Н)

• Патофизиологический принцип. Термин «лечение как профилактика» отражает прямое влияние стойкой вирусологической супрессии на риск передачи вируса.
• Концепция U=U (Undetectable = Untransmittable / Неопределяемый = Не передающий): люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), которые поддерживают неопределяемую вирусную нагрузку (< 200 копий/мл), имеют нулевой риск половой передачи ВИЧ даже при контактах без использования презерватива.
• Клиническое и социальное значение. На практике это означает, что эффективная антиретровирусная терапия (АРТ) не только обеспечивает нормальную продолжительность и качество жизни самого пациента, но и полностью исключает возможность половой передачи вируса партнерам.
• Пересмотр руководств ВОЗ (2015 год). В 2015 году Всемирная организация здравоохранения внесла изменения в протоколы, рекомендовав начинать АРТ как можно раньше после постановки диагноза всем людям с ВИЧ, независимо от количества CD4-лимфоцитов, что направлено как на индивидуальную пользу для здоровья, так и на снижение передачи вируса в популяции.
• Глобальный эффект. Глобальные усилия по ранней диагностике и своевременному обеспечению АРТ привели к общему снижению числа новых случаев инфицирования и смертей, связанных со СПИДом, во всем мире.

2.2. Постконтактная и доконтактная профилактика.

Постконтактная профилактика (ПКП / PEP):

• Временное окно и длительность. ПКП доступна с 1990-х годов; прием препаратов должен быть начат в течение первой 72 часов после высокого риска инфицирования и продолжаться в течение 28 дней.
• Доступность и маршрутизация. В Великобритании ПКП предоставляется в клиниках полового здоровья и отделениях неотложной помощи (ED).
• Переход на ДКП. Пациентам, завершившим курс ПКП после непрофессионального (бытового или полового) контакта, должно быть рекомендовано продолжение профилактики в режиме доконтактной профилактики (ДКП / PrEP).

Пероральная доконтактная профилактика (ДКП / PrEP):

• Эффективность. При правильном и регулярном приеме пероральная ДКП снижает риск заражения ВИЧ почти на 100%.
• Препараты и одобрение. Ежедневный прием тенофовира дизопроксила фумарата (TDF) в комбинации с эмтрицитабином был одобрен ВОЗ в 2012 году и утвержден NICE в 2021 году.
• Схемы дозирования пероральной ДКП:
  1. Ежедневный прием (Daily PrEP): показан для всех групп риска.
  2. Прием по требованию / при контакте (Event-based dosing):
     • При анальных половых контактах: принимаются 2 таблетки за 2–24 часа до полового акта (нагрузочная доза), затем по 1 таблетке ежедневно через 24 и 48 часов после первой дозы (схема «2+1+1»).
     • При вагинальных/неовагинальных контактах и инъекционном риске: нагрузочная доза требует последующего ежедневного приема по 1 таблетке в течение 7 дней после контакта.
• Альтернативные формы (TAF-based PrEP):

• • Комбинация на основе тенофовира алафенамида (TAF) является более безопасной альтернативой для минеральной плотности костной ткани и функции почек.
  • TAF-PrEP предпочтительна у лиц с сопутствующим остеопорозом, заболеваниями почек или у лиц младше 18 лет (требует одобрения мультидисциплинарной команды / MDT).

2.3. Инъекционная ДКП и новые технологии.

Инъекционные формы ДКП пролонгированного действия:

• Каботегравир:
  • Вводится внутримышечно 1 раз в 2 месяца.
  • В двух крупных клинических исследованиях 3 фазы (HPTN 083 и HPTN 084), опубликованных в 2021 году, инъекционный каботегравир продемонстрировал превосходящую эффективность по сравнению с ежедневной пероральной формой TDF/FTC.
  • В 2025 году NHS Scotland и NICE одобрили применение инъекций каботегравира для лиц, которые не могут принимать пероральную ДКП из-за нарушений глотания, медицинских противопоказаний или социальных барьеров.
• Ленакапавир:
  • Ингибитор капсида, вводимый подкожно 1 раз в 6 месяцев.
  • В клинических исследованиях (PURPOSE 1 и PURPOSE 2) среди девушек-подростков, молодых женщин и гетеросексуалов/МСМ ленакапавир продемонстрировал снижения риска инфицирования ВИЧ на 96–100%.
  • Высокая стоимость и регуляторные ограничения пока остаются барьером для широкого применения, однако при снижении цены полугодовые инъекции способны трансформировать глобальную эпидемиологию ВИЧ.

Многоцелевые профилактические технологии:

• Двойная профилактическая таблетка: комбинирует пероральный контрацептив и ДКП.
• Направлена на снижение стигмы и повышение охвата профилактикой женщин — группы, традиционно недостаточно охваченной программами PrEP.

Глобальные и национальные целевые показатели:

• В 2024 году пероральную ДКП во всем мире получали 3,9 миллиона человек (по сравнению с 200 000 в 2017 году), что значительно ниже целевого показателя ЮНЭЙДС (21,2 миллиона человек к 2025 году).
• В Великобритании руководства BASHH 2025 года подчеркивают неравенство в доступе к ДКП и рекомендуют стратегии по привлечению этнических меньшинств и гетеросексуалов для достижения цели правительства — нулевой уровень новой передачи ВИЧ к 2030 году.

2.4. Стратегии тестирования и рутинный скрининг в приемных отделениях.

• Задачи скрининга. Учитывая, что более 40% новых случаев ВИЧ в Англии выявляются на поздней стадии, скрининг остается главным звеном профилактики, снижая заболеваемость, смертность и передачу инфекции.
• Устранение барьеров в здравоохранении:
  • Одно из главных препятствий для тестирования — предубеждения врачей о рисках пациента или нежелание предлагать тест.
  • Скрининг должен предлагаться широко, без стигматизации и без необходимости проведения формального дотестового консультирования.
  • Нормализация тестирования на ВИЧ как рутинной процедуры (по аналогии с диагностикой других хронических заболеваний) способствует раннему выявлению.
• Автоматизированное скрининговое тестирование в приемных отделениях:
  • С 2022 года в Англии внедрена программа рутинного тестирования на гемоконтактные вирусы по принципу «opt-out» (тест выполняется автоматически всем сдающим кровь в приемном отделении, если пациент явно не отказался).
  • Программа действует в отделениях неотложной помощи регионов с высокой (≥2 на 1 000) и крайне высокой (>5 на 1 000) распространенностью ВИЧ и расширилась еще на 47 медицинских центров.
  • В 2024 году эта программа обеспечила выявление 8% от всех новых случаев ВИЧ в Англии, а также позволила вернуть в систему медицинской помощи пациентов, ранее прервавших наблюдение.
• Тестирование по индикаторным состояниям:
  • Обследование пациентов с симптомами или заболеваниями, ассоциированными с ВИЧ (индикаторные состояния), остается обязательным во всех ЛПУ, особенно в регионах с низкой распространенностью, где рутинное скрининговое тестирование в приемных отделениях не проводится.

3. Обновления в антиретровирусной терапии.

Современная антиретровирусная терапия (АРТ) характеризуется высокой переносимостью, упрощенными режимами приема и сниженной частотой клинически значимых межлекарственных взаимодействий. Тем не менее, проблема взаимодействий остается крайне актуальной в общей врачебной практике.

3.1. Межлекарственные взаимодействия.

• Двунаправленный характер взаимодействий. Сопутствующие лекарственные препараты могут изменять уровень антиретровирусных средств в плазме, равно как и АРТ способна влиять на метаболизм медикаментов, назначаемых по поводу сопутствующих заболеваний.
• Роль фармакокинетических бустеров. Большинство взаимодействий поддаются контролю (часто путем коррекции доз), особенно при использовании усиленных (бустированных) режимов, содержащих ритонавир или кобицистат.
• Серьезные клинические осложнения и тяжелые взаимодействия:
  1. Бустированные ингибиторы протеазы (ИП) и кортикостероиды. Ингибиторы протеазы, усиленные ритонавиром или кобицистатом, резко повышают системную экспозицию стероидов даже при не оральных путях введения (ингаляционном, интраназальном, внутрисуставном/инъекционном), что приводит к развитию ятрогенного синдрома Иценко — Кушинга и угнетению функции надпочечников.
  2. Бустированные ИП и статины. Совместный прием требует осторожности. В большинстве случаев возможно применение аторвастатина, но его следует начинать с более низкой начальной дозы с ограничением максимальной суточной дозы и усиленным мониторингом симптомов миотоксичности.
  3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и рилпивирин. Следует категорически избегать совместного назначения перорального рилпивирина с ИПП, так как это приводит к резкому снижению всасывания и эффективности антиретровирусного препарата.
  4. Ингибиторы интегразы и поливалентные катионы. Пероральные ингибиторы переноса цепи интегразой (INSTI — биктегравир в составе комбинированного препарата «Биктарви», долутегравир, ралтегравир) вступают во взаимодействие с катионсодержащими препаратами (пероральные препараты железа, поливитамины, антациды с содержанием магния или алюминия, добавки кальция), что снижает их биодоступность.
  5. Агонисты рецепторов ГПП-1 (GLP-1) и рилпивирин. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, широко применяемые при диабете и ожирении, замедляют опорожнение желудка, что может нарушать всасывание и снижать биодоступность перорального рилпивирина (используемого в пероральных схемах, при вводном пероральном приеме перед инъекционным каботегравиром/рилпивирином или при пероральном перекрытии при задержке инъекций). Перед назначением агонистов ГПП-1 требуется консультация ВИЧ-специалиста для возможной смены схемы АРТ.
• Инструменты контроля. Врачам рекомендуется проверяться по специализированному ресурсу Liverpool HIV Drug Interactions Checker или консультироваться с клиническим фармакологом.

3.2. Ингибиторы переноса цепи интегразой и метаболические эффекты.

• Преимущества INSTI: ингибиторы переноса цепи интегразой (долутегравир, биктегравир) составляют основу большинства схем первой линии. Они отличаются высокой переносимостью, доступны в виде комбинированных таблеток для приема 1 раз в сутки («все в одной таблетке»), имеют высокий генетический барьер к развитию резистентности и меньшее число межлекарственных взаимодействий по сравнению с НИОТ/ННИОТ и ингибиторами протеазы.
• Метаболические риски и прибавка массы тела:
  • Клинические данные свидетельствуют о риске прибавки массы тела (иногда выраженной) после начала терапии или переключения на схемы на основе INSTI, особенно в комбинации с тенофовиром алафенамидом (TAF).
  • Наблюдательные данные также указывают на возможный повышенный риск развития сахарного диабета у некоторых категорий пациентов, хотя исследования продолжаются.
• Тактика врача. Клиницистам необходимо отслеживать быструю динамику массы тела и проводить скрининг на манифестацию сахарного диабета у ЛЖВ, недавно начавших или сменивших схему АРТ на INSTI-содержащую.

3.3. Длительно действующая инъекционная АРТ.

• Зарегистрированная схема: комбинация каботегравира и рилпивирина пролонгированного действия, вводимая внутримышечно 1 раз в 2 месяца.
• Показания и преимущества. Подходит пациентам, испытывающим трудности с ежедневным пероральным приемом лекарств из-за стигмы, «усталости от таблеток»  или когнитивных нарушений. Продемонстрировала высокую эффективность и приемлемость в специализированных клиниках.
• Перспективные инъекционные формы. На стадии разработки и внедрения находятся подкожные формы с введением 1 раз в 6 месяцев (например, ленакапавир), а также экспериментальные пероральные схемы для приема 1 раз в неделю.
• Условия успеха. Требуется строгое соблюдение графика инъекций и организованный визитный контроль для предотвращения формирования резистентности.

4. Старение и ВИЧ.

Успехи антиретровирусной терапии привела к тому, что люди с ВИЧ доживают до преклонного возраста. К 2030 году, по оценкам экспертов, более 50% всех пациентов, получающих специализированную помощь по поводу ВИЧ в Великобритании, будут старше 50 лет.

4.1. Сопутствующие заболевания и сердечно-сосудистая патология.

• Преждевременное развитие коморбидностей. Возраст опосредованные заболевания развиваются у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в более молодом возрасте, чем в общей популяции. К ним относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), остеопороз и синдром старческой астении (хрупкости).
• Полипрагмазия. Накопление нескольких сопутствующих патологий в раннем возрасте влечет за собой риски полипрагмазии и снижение качества жизни.
• Многофакторный патогенез раннего старения:
  1. ВИЧ-специфические факторы: сохраняющаяся персистирующая системная иммунная активация и вялотекущее воспаление даже на фоне полной вирусологической супрессии; отдаленные последствия длительного приема ранних, более токсичных режимов АРТ.
  2. Социальные детерминанты здоровья: социоэкономическое неблагополучие, стигматизация и неравный доступ к медицинской помощи.
  3. «Эффект наследия» (legacy effect): пациенты, пережившие ранний период пандемии СПИДа, длительное время находились без АРТ с высокой вирусной нагрузкой, что вызвало необратимое иммуновоспалительное повреждение сосудов и органов.
• Сердечно-сосудистые осложнения:

• • У ЛЖВ отмечается высокая частота атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), приводящих к инфаркту миокарда и цереброваскулярным катастрофам в более молодом возрасте.
  • Занижение риска шкалами. Общепринятые шкалы оценки сердечно-сосудистого риска (например, QRISK3) существенным образом занижают реальный риск у людей с ВИЧ, так как они не учитывают ВИЧ-инфекцию как самостоятельный независимый фактор риска ССЗ и смертности (даже при контролируемой вирусной нагрузке).

4.2. Хрупкость, когнитивные нарушения и остеопороз.

• Синдром старческой астении:
  • Гериатрические синдромы, включая хрупкость, развиваются у ЛЖВ в среднем на 10 лет раньше (на десятилетие быстрее) по сравнению с общей популяцией.
  • Клинический барьер: пациенты часто сталкиваются с невозможностью получить доступ к гериатрической помощи из-за формальных возрастных ограничений, несмотря на фактическое наличие аналогичных гериатрических потребностей.
• Когнитивные нарушения:
  • Исследования фиксируют более высокую частоту выявления когнитивных расстройств у ЛЖВ.
  • На когнитивный статус влияют общепопуляционные факторы риска (сосудистая патология, сахарный диабет, курение, депрессия), широко распространенные среди ЛЖВ.
  • Сложность диагностики. Ранние симптомы неспецифичны и часто перекрываются с проявлениями депрессии или побочными эффектами АРТ.
• Остеопороз и здоровье костей:
  • Повышенная частота остеопороза обусловлена как общими, так и специфическими рисками: длительным приемом тенофовира дизопроксила фумарата (TDF) и наступлением менопаузы у женщин.
  • Шкала оценки риска переломов FRAX занижает показатели у ЛЖВ, поскольку ВИЧ не включен в нее в качестве переменной.
  • Стандарты обследования в Великобритании. ВИЧ-службы проводят обязательный скрининг риска остеопоротических переломов и определяют показания к денситометрии (DEXA-сканированию) всем пациентам с ВИЧ старше 50 лет.

4.3. Оценка сердечно-сосудистого риска и терапия статинами.

• Результаты международного исследования REPRIEVE (2023 год):
  • В крупное исследование было включено более 7 700 пациентов с ВИЧ в возрасте 40–75 лет с низким и умеренным исходным сердечно-сосудистым риском (медиана риска по традиционным шкалам составила 4,5%).
  • Ежедневный прием питавастатина снизил риск развития тяжелых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 35% по сравнению с группой плацебо за 5 лет наблюдения.
• Обновленные рекомендации BHIVA (2024 год):
  • На основании данных исследования REPRIEVE Британская ассоциация по ВИЧ (BHIVA) выпустила руководство, рекомендующее информировать о результатах исследования и предлагать терапию статинами всем людям с ВИЧ в возрасте ≥ 40 лет, независимо от их рассчитанного сердечно-сосудистого риска или исходного липидного профиля.
  • Назначение статинов требует взаимодействия врачей общей практики (GPs) и ВИЧ-специалистов с обязательной проверкой межлекарственных взаимодействий.

5. Укрепление здоровья и комплексная медицинская помощь людям с ВИЧ.

Настоящий раздел охватывает ключевые направления профилактической медицины, поддержания здорового образа жизни, а также специфические вопросы планирования семьи, грудного вскармливания и менопаузы у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).

5.1. Рекомендации по вакцинации.

Британская ассоциация по ВИЧ (BHIVA) рекомендует плановую вакцинацию ЛЖВ против ряда инфекционных патогенов:

• Вакцинация против ВПЧ (вирус папилломы человека):
  • Показана до 45 лет включительно всем гей-мужчинам и бисексуальным мужчинам (МСМ) независимо от ВИЧ-статуса.
  • Показана до 40 лет включительно всем женщинам, живущим с ВИЧ.
  • Патофизиологическое обоснование: ВПЧ-инфекция у ЛЖВ имеет более персистирующее течение и ассоциирована с высоким риском прогрессирования интраэпителиальной неоплазии влагалища, шейки матки и ануса в инвазивный рак.
• Пневмококковая вакцинация:
  • Всем ЛЖВ рекомендована вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной PCV-13 ввиду повышенного риска развития инвазивной пневмококковой болезни и ассоциированной с ней смертности.
• Вакцинация против гепатитов A, B и C:
  • Статус по вирусным гепатитам A, B и C проверяется у всех пациентов на этапе первичной диагностики ВИЧ; при отсутствии иммунитета проводится вакцинация против гепатитов A и B.
  • Обоснование: У ЛЖВ значительно выше риск хронизации гепатита B с неблагоприятным прогнозом и ускоренным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
• Сезонная и респираторная вакцинация:
  • Ежегодно показана вакцинация против гриппа и введение бустерных доз против COVID-19.
• Живые реплицирующиеся вакцины (КПК и ветряная оспа):
  • Вакцины против кори, паротита, краснухи (MMR) и ветряной оспы (VZV) допускаются к назначению строго при уровне CD4-лимфоцитов > 200 клеток/мм³.
  • Для лиц с уровнем CD4 < 200 клеток/мм³ или серонегативных к корям/ветрянке предусмотрены протоколы экстренной постконтактной профилактики.
• Вакцинация против опоясывающего лишая (Shingrix):
  • Рекомбинантная неживая вакцина Shingrix полностью заменила живую вакцину Zostavax в Великобритании.
  • Поскольку Shingrix не содержит живого вируса, она безопасна к применению даже при CD4 < 200 клеток/мм³, а также у лиц, не имеющих иммунитета к VZV.
  • Возрастные стандарты. Согласно руководству Green Book, при CD4 < 200 клеток/мм³ или выраженной иммуносупрессии вакцина Shingrix может назначаться начиная с 18-летнего возраста.
  • В обновленных руководствах BHIVA 2026 года ожидается значительное снижение возрастных порогов для назначения Shingrix всем ЛЖВ, включая пациентов с высоким уровнем CD4.
• Абсолютно противопоказанные вакцины:
  • Вакцина против туберкулеза (БЦЖ / BCG) и живая пероральная брюшнотифозная вакцина противопоказаны людям с ВИЧ.

5.2. Скрининг онкозаболеваний и репродуктивное здоровье.

• Онкоскрининг:
  • Программы скрининга рака молочной железы (маммография) и колоректального рака (тест FIT на скрытую кровь в кале) выполняются со стандартной для общей популяции периодичностью.
  • Исключение — скрининг рака шейки матки. У женщин с ВИЧ цитологический скрининг (ПАП-тест / жидкостная цитология) проводится ежегодно (в отличие от общей популяции, где интервал составляет 1 раз в 5 лет).
• Репродуктивное здоровье и контрацепция:
  • ЛЖВ должен быть доступен весь спектр контрацептивных средств (с обязательной предварительной проверкой межлекарственных взаимодействий с АРТ).
  • При планировании беременности пациентами с неопределяемой вирусной нагрузкой дополнительные медицинские меры для предотвращения передачи вируса партнеру не требуются.
  • При сохраняющейся виремии у инфицированного партнера неотъемлемой мерой защиты неинфицированного партнера является прием ВИЧ-ДКП (PrEP).
• Донорство гамет (спермы и яйцеклеток):
  • Изменение законодательства Великобритании разрешило людям с ВИЧ, получающим АРТ не менее 6 месяцев и имеющим неопределяемую вирусную нагрузку, выступать донорами спермы или яйцеклеток для знакомых им лиц.
• Вертикальная передача и вскармливание:
  • Благодаря антенатальному скринингу частота вертикальной передачи ВИЧ в Великобритании снизилась до < 1 на 1 000 случаев (при условии приема АРТ и достижения вирусной нагрузки < 50 копий/мл к 36 неделе беременности).
  • В качестве основного способа вскармливания младенцев по-прежнему рекомендовано искусственное вскармливание молочными смесями (ввиду нулевого риска передачи), хотя риск передачи при грудном вскармливании на фоне супрессивной АРТ оценивается как чрезвычайно низкий.

5.3. Ведение менопаузы.

• Рост доли женщин в менопаузе. В связи со старением популяции ЛЖВ увеличивается доля женщин, проходящих через период менопаузального перехода.
• Особенности течения менопаузы у женщин с ВИЧ:
  • Характеризуется более высокой частотой развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, а также более выраженными вазомоторными и психоэмоциональными симптомами.
• Влияние на приверженность. Тяжелый менопаузальный синдром ассоциирован с ухудшением приверженности к АРТ и пропуском плановых визитов в клинику.
• Специализированная помощь. В Великобритании создаются специализированные менопаузальные клиники на базе ВИЧ-центров для оказания комплексной медицинской и гормонозаместительной поддержки.

6. Стигма.

Несмотря на революционные достижения в области лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, стигматизация остается одним из главных и наиболее устойчивых барьеров на пути оказания эффективной медицинской помощи.

6.1. Влияние стигмы на психологическое благополучие и приверженность

• Психосоциальные последствия. Стигма оказывает фундаментальное влияние на то, как люди воспринимают свой диагноз, решаются ли они раскрыть свой ВИЧ-статус близким и насколько своевременно обращаются за медицинской помощью.
• Неблагоприятные исходы. Выраженная стигматизация ассоциирована со снижением качества жизни, ухудшением показателей психического здоровья, социальной изоляцией и прерыванием диспансерного наблюдения.
• Значение каждого контакта с системой здравоохранения. Для медицинских работников критически важно понимать, что любое взаимодействие в клинике может либо укрепить доверие пациента, либо сформировать стойкое избегание медицинской помощи в будущем.

6.2. Опыт взаимодействия пациентов с учреждениями здравоохранения

• Негативные инциденты в ЛПУ. Значительное число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), сообщают о столкновении с проявлениями стигмы непосредственно в медицинских учреждениях. К ним относятся:
  • Нарушения врачебной тайны и конфиденциальности;
  • Некорректные, осуждающие или бестактные замечания со стороны персонала;
  • Назначение избыточных и необоснованных мер инфекционного контроля (например, использование двойных перчаток или спецодежды при процедурах, не требующих этого), что демонстрирует необразованность персонала и вызывает у пациентов чувство стыда и «отторжения».
• Интерсекциональность (пересечение факторов уязвимости). Стигма, связанная с ВИЧ, часто усугубляется другими дискриминационными факторами — расовой и этнической принадлежностью, гендером, сексуальной ориентацией или миграционным статусом.

6.3. Стигма как барьер для профилактики и ранней диагностики

• Задержка обращения за помощью. Страх осуждения со стороны врачей и общества заставляет пациентов откладывать тестирование на ВИЧ, а также избегать обсуждения вопросов половой жизни, ментального здоровья или употребления психоактивных веществ.
• Низкий охват профилактическими программами. Стигма существенно снижает готовность к приему доконтактной (PrEP) и постконтактной (PEP) профилактики.
• Неверные стереотипы в уязвимых группах. Женщины, мигранты и лица старшего возраста нередко считают, что ДКП «предназначена не для них», поскольку медикаментозная профилактика ВИЧ в обществе стереотипно ассоциируется исключительно с молодыми белыми гей-мужчинами.
• Значение для государственных целей. Искоренение стигмы в медицинской среде признано неотъемлемым условием для достижения национальной цели Великобритании — полного прекращения новой передачи ВИЧ к 2030 году.

6.4. Практические шаги по снижению стигматизации в первичной и вторичной медицинской сети

Врачи общей практики (GPs), сотрудники экстренных служб и специалисты не-ВИЧ профиля играют решающую роль в преодолении стигмы:

1. Используемый язык и коммуникация: отказ от стыдящей и маркирующей терминологии в пользу нейтрального, неосуждающего языка общения.
2. Инклюзивная среда клиники: обеспечение открытой атмосферы, в которой вопросы полового здоровья обсуждаются так же естественно, как и любые другие соматические жалобы.
3. Строгая конфиденциальность: соблюдение протоколов защиты персональных данных на всех этапах визита.
4. Нормализация тестирования: предложение анализа на ВИЧ в качестве рутинной, стандартной процедуры (наравне с общим анализом крови или контролем уровня глюкозы), что снимает с пациента ощущение «подозрения» или эксклюзивного отбора.

7. Заключение.

В заключительном разделе авторы суммируют ключевые достижения в борьбе с ВИЧ-инфекцией, формулируют задачи для системы здравоохранения и описывают конкретную роль врачей общей практики и специалистов не-ВИЧ профиля в достижении национальных целей.

7.1. Трансформация заболевания и сохраняющиеся вызовы

• Успехи современной медицины. Благодаря внедрению высокоэффективной антиретровирусной терапии (АРТ) и специализированной медицинской помощи ВИЧ трансформировался из смертельного заболевания в контролируемую хроническую патологию. Продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), при своевременном начале лечения приближается к общепопуляционным показателям.
• Сохраняющееся неравенство. Несмотря на успехи, рост числа новых диагнозов в отдельных группах населения и стабильно высокий уровень поздней диагностики (более 40% новых случаев в Англии) выявляют выраженное неравенство в доступе к средствам профилактики (PrEP) и своевременному тестированию.

7.2. Обновленный Национальный план действий по ВИЧ (HIV Action Plan 2025–2030)

В декабре 2025 года правительство Великобритании анонсировало обновленный Стратегический план действий по борьбе с ВИЧ, подкрепленный крупнейшими за последние годы государственными инвестициями.

Главные приоритеты обновленного плана:

1. Обеспечение равного доступа к медикаментозной профилактике: преодоление барьеров при назначении PrEP/PEP среди недообследованных и уязвимых групп (женщины, этнические меньшинства, мигранты, лица старшего возраста).
2. Расширение автоскрининга в приемных отделениях: масштабирование программ автоматического тестирования на гемоконтактные вирусы в отделениях неотложной помощи.
3. Пилотное внедрение домашнего тестирования через мобильное приложение: запуск пилотных программ тестирования на ВИЧ на дому с интеграцией результатов через национальное приложение NHS App.
4. Возврат пациентов в систему медицинской помощи: активный поиск, повторное привлечение и удержание в системе наблюдения лиц, прервавших диспансерное наблюдение и прием АРТ.
5. Повышение информированности населения: широкие просветительские кампании о концепции U=U (Н=Н) и современных методах профилактики.
6. Нормализация тестирования и борьба со стигмой в здравоохранении: искоренение дискриминации в ЛПУ и интеграция анализа на ВИЧ в стандартный профиль обследования.

7.3. Роль врачей не-ВИЧ профиля и первичного звена (GPs)

Достижение цели ЮНЭЙДС и правительства Великобритании — нулевой уровень новой передачи ВИЧ к 2030 году — невозможно без активного участия первичного звена здравоохранения и специалистов вторичной медицинской сети:

• Задачи специалистов не-ВИЧ профиля в стационарах и поликлиниках:
  • Рутинность тестирования: предлагать анализ на ВИЧ как обычную часть клинического обследования без искусственных барьеров и задержек для обеспечения ранней диагностики.
  • Выявление прервавших лечение: активно выявлять пациентов, выпавших из-под медицинского наблюдения (путем сбора анамнеза о регулярности посещения ВИЧ-клиники и приеме АРТ), и обеспечивать их быструю повторную маршрутизацию  к ВИЧ-специалистам.
  • Преодоление стигмы: помнить, что любое взаимодействие с медицинским персоналом может либо закрепить доверие пациента, либо оттолкнуть его от системы здравоохранения.
• Задачи врачей общей практики (GPs):
  • Помогать в нормализации и снижении стигматизации тестирования в обществе.
  • Продвижение PrEP в обществе. Наряду с тестированием, врачи общей практики имеют уникальную возможность информировать и предлагать доконтактную профилактику (PrEP) широким слоям населения на уровне местного сообщества, привлекая тех пациентов, которые не обращаются в специализированные клиники полового здоровья из-за страха стигмы.