Гепатит у пациентов с иммунодефицитом: инфекция или нет? (обзор сессии ESCMID Global 2026 ME020 — Hepatitis in the immunocompromised host: is it infection?)

Обзор сессии ESCMID Global 2026 “Гепатит у пациентов с иммунодефицитом: инфекция или нет?” (ME020 — Hepatitis in the immunocompromised host: is it infection?)

Разбор доклада 1: Клинические особенности, этиология и дифференциальная диагностика острого поражения печени у пациентов с иммунодефицитом

Спикер: Профессор Оана Сэндулеску (Prof. Oana Săndulescu) — профессор инфекционных болезней Медицинского и фармацевтического университета имени Кароля Давилы (Бухарест, Румыния), врач-инфекционист; председатель Исследовательской группы ESCMID по вирусным гепатитам (ESGVH).
Контекст выступления: Вводный доклад секции ME020, посвященный системному подходу к оценке тяжести цитолиза, дифференциации первичного и вторичного поражения печени, токсическим рискам (DILI) и диагностическим ловушкам у иммунокомпрометированных пациентов.

1. Континуум иммуносупрессии и профилирование пациента

• Концепция континуума: Иммуносупрессия не является дискретным бинарным состоянием («есть» или «нет»), а представляет собой непрерывный динамический спектр различной степени выраженности.
• Оценка базового профиля пациента:
  • Характер основного заболевания: Онкологическая патология (солидные опухоли или гемобластозы), первичные иммунодефициты или системные аутоиммунные/воспалительные заболевания.
  • Применяемая терапия: Получает ли пациент иммуносупрессивные препараты, цитостатическую химиотерапию или генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).
  • Демографический фактор и коморбидность: У пожилых пациентов наблюдается кластеризация множественных сопутствующих соматических патологий, модифицирующих течение поражения печени.
• Временная динамика иммуносупрессии:
  • Оценка статуса: присутствует ли иммуносупрессия в текущий момент или только планируется (например, предстоящий старт химиотерапии или ГИБП).
  • Характер течения: постоянный, транзиторный или циклический (зависящий от фаз и циклов введения цитостатиков).

2. Клиническая эволюция и классификация острой печеночной патологии

• Классическая манифестация: Неспецифический продромальный период (повышенная утомляемость, недомогание, субфебрилитет, абдоминальный дискомфорт, тошнота, рвота) с последующим развитием желтухи.
• Критерии тяжести:
  • Острое повреждение печени (Acute Liver Injury, ALI): Присоединение коагулопатии у пациента с острым поражением печени.
  • Острая печеночная недостаточность (Acute Liver Failure, ALF): Присоединение печеночной энцефалопатии на фоне коагулопатии.
• Временные интервалы: Сроки от появления желтухи до развития энцефалопатии варьируют от нескольких дней (гиперострое/фульминантное течение) до нескольких месяцев (субострое/хроническое прогрессирующее повреждение).

3. Лабораторно-инструментальная панель оценки функции печени

Сводная характеристика лабораторных маркеров

Группа маркеров	Лабораторные показатели	Патофизиологическое значение и клиническая интерпретация
Признаки тяжести	Оценка сознания, неуправляемые кровотечения	Развитие сопора/сонливости указывает на энцефалопатию; кровоточивость — на коагулопатию.
Синтетическая функция	Протромбиновый индекс (ПТИ), INR, Протромбиновое время	Оценка факторов свертывания с коротким периодом полувыведения. ПТИ отражает прогноз состояния пациента на текущие сутки.
Дифференциация коагулопатии	Проба с витамином K	Сохранение коагулопатии после введения витамина K подтверждает печеночно-клеточную несостоятельность.
Выделительная функция	Билирубин общий и прямой (связанный)	Оценка экскреторной способности гепатоцитов и степени холестаза.
Холестатический синдром	Щелочная фосфатаза (ЩФ), ГГТП	Маркеры поражения желчевыводящих путей и внутрипеченочного холестаза.
Синдром цитолиза	АЛТ, АСТ, соотношение АЛТ/АСТ	АЛТ высокоспецифична для ткани печени. АЛТ > 1000–10 000+ Ед/л указывает на острый вирусный или токсический гепатит.
Внепеченочная дифференциация	Креатинкиназа (КК), Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	Исключение рабдомиолиза, инфаркта миокарда и гемолиза при изолированном подъеме АСТ.

4. Этиологическая структура и особенности у иммунокомпрометированных лиц

• Полиморфность этиологии: Включает метаболические нарушения (генетические ферментопатии у детей), иммунные нарушения, ишемию/гипоперфузию (шоковая печень), а также токсические и инфекционные факторы.
• Лекарственное поражение печени (DILI):
  • Высокий риск обусловлен полипрагмазией и применением многокомпонентных схем химио- и иммуносупрессивной терапии.
  • Типичные токсические агенты: парацетамол (ацетаминофен), цитостатики, целевая противоопухолевая терапия.
  • Скрытые риски: Необходим активный опрос пациентов о приеме БАДов, фитопрепаратов, травяных чаев и нутрицевтиков, способных вызывать тяжелый токсический гепатит.
• Инфекционные агенты:
  • Первичные гепатотропные вирусы: Вирусы гепатита A, B, C, D, E (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV).
  • Вторичные гепатотропные вирусы: Цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна — Барр (EBV), вирусы простого герпеса (HSV-1/2), вирус варицелла-зостер (VZV), аденовирусы, HHV-6/7, энтеровирусы, парвовирус B19.
  • Бактериальные, грибковые и паразитарные причины: Вторичные поражения при бактериальном сепсисе, бруцеллезе, Ку-лихорадке, а также инвазивных микозах (кандидоз, криптококкоз).
• Ключевая особенность иммуносупрессии:

1. Реактивация: У иммунокомпрометированных пациентов реактивация хронических/латентных вирусных инфекций (HBV, CMV, EBV) встречается значительно чаще, чем первичное заражение.
2. Диагностические ловушки: Нарушение гуморального иммунного ответа (деплеция B-клеток, гипогаммаглобулинемия) приводит к неспособности вырабатывать антитела, что вызывает ложноотрицательные результаты стандартных серологических тестов (ИФА/ИХЛА).
3. Ключевые цитаты спикера

«Иммуносупрессия не является зафиксированной точкой во времени; это континуум, варьирующий от легкой до тяжелой степени и динамически меняющийся в ходе терапии».

«Протромбиновый индекс — это тот единственный лабораторный тест, который может сказать вам, что произойдет с вашим пациентом в течение этих же самых суток».

«У иммунокомпрометированного пациента неспособность сформировать ответ антител часто приводит к ложноотрицательной серологии. Прямое молекулярное тестирование становится жизненно необходимым».

Разбор доклада 2: Лабораторная и вирусологическая диагностика острого гепатита у иммунокомпрометированных лиц и разбор клинического кейса 1 (трансплантация почки)

Спикер: Профессор Сюзанн Дудман (Prof. Susanne Dudman) — профессор Университета Осло и Университетской клиники Осло (Осло, Норвегия); эксперт национального референс-центра по трансплантации органов.
Контекст выступления: Доклад посвящен сложностям дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного поражения печени у пациентов после трансплантации и на фоне иммуносупрессивной терапии, роли прямой молекулярной диагностики (ПЦР) и презентации тяжелого клинического случая первичной HSV-1 инфекции, переданной от донора.

1. Принципы лабораторно-вирусологической диагностики у пациентов высокого риска

• Сложности дифференциальной диагностики: У иммунокомпрометированных пациентов необходимо одновременно исключать реактивацию вирусных инфекций, реакцию отторжения трансплантата, лекарственное поражение печени (DILI), ишемические/сосудистые нарушения и аутоиммунные процессы.
• Инвазивная и инструментальная диагностика:
  • Биопсия печени: Показана при подозрении на отторжение графта, тяжелое DILI, аутоиммунный гепатит или для верификации некротических изменений при вирусных поражениях.
  • УЗИ печени и сосудов: Исключает механический холестаз, тромбоз печеночных вен/артерий и застои.
• Ненадежность серодиагностики:
  • У иммуносупрессивных больных выработка антител (IgM/IgG) к вирусным агентам (включая вирус гепатита E — HEV) существенно задерживается или полностью отсутствует.
  • Золотой стандарт: Исследование сыворотки крови или кала методом количественной ПЦР (HEV RNA PCR, CMV DNA PCR, HSV PCR и др.).
• 7 ключевых вирусов для стартовой диагностики: HBV, HCV, HIV, HSV, VZV, EBV, CMV. Быстрая детекция HSV и VZV критически важна, так как выживаемость напрямую зависит от незамедлительного старта терапии ацикловиром/валацикловиром.

2. Спектр вирусных патогенов и исследуемые биоматериалы

Диагностическая матрица вирусных гепатитов у иммунокомпрометированных лиц

Группа риска / Патология	Ключевые вирусные агенты	Первичный биоматериал	Метод выбора и особенности
Реципиенты соматических органов / ТКМ	CMV, EBV, HSV-1/2, VZV, HHV-6/7, HEV	Кровь (плазма/цельная), БАЛ, биоптат	Количественная ПЦР ДНК/РНК. Высокий риск тяжелого HEV (генотип 3).
Пациенты отделений интенсивной терапии (ОРИТ)	HSV-1/2, VZV	Кровь, соскобы с поражений, СМЖ	ПЦР ДНК. Высокий риск диссеминации HSV с некрозом печени.
Дети с иммунодефицитом	Аденовирусы, энтеровирусы (Echo, Coxsackie B5), Парвовирус B19	Кровь, мазки из ротоглотки, кал	ПЦР. Аденовирусный гепатит может протекать с массивная виремией.
Бактериальные и грибковые причины	Brucella, Coxiella burnetii (Ку-лихорадка), сепсис, Candida, Cryptococcus	Кровь (гемокультура), ПЦР, антигены	Исключение вторичного поражения печени при системных инфекциях.

3. Разбор клинического кейса 1: Donor-derived первичная HSV-1 инфекция при трансплантации почки.

Анамнез и послеоперационное течение

• Пациент: Пожилой мужчина с длительной артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа и терминальной стадией почечной недостаточности.
• Операция: Выполнена аллотрансплантация почки от умершего донора. Хирургических осложнений нет.
• Базовый серологический статус: Донор и реципиент — CMV IgG(+). Согласно национальному руководству, противовирусная профилактика ганцикловиром/валацикловиром не назначалась. Назначена стандартная трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия и профилактика пневмоцистоза (ко-тримоксазол).

Хронология развития фульминантного гепатита

1. День 7 после трансплантации: Появление лихорадки и головной боли. ПЦР на SARS-CoV-2 — отрицательная. СРБ слегка повышен.
2. День 8: Рентгенография органов грудной клетки — без патологии. Посевы крови и мочи — отрицательные. УЗИ трансплантированной почки — норма. Эмпирически начат цефотаксим.
3. Дни 9–10: Нарастание лихорадки, присоединение лейкопении. Из-за подозрения на миелотоксический побочный эффект снижена доза микофенолата мофетила (MMF).
4. День 11: Зафиксирован катастрофический запредельный подъем трансаминаз (АЛТ и АСТ > 20–50 раз выше нормы). СРБ остается относительно низким. Подозрение на токсический гепатит (DILI) или реактивацию герпесвирусов. Количественная ПЦР на CMV — отрицательная. Врачебная команда эмпирически назначает в/в ацикловир.
5. День 12: Развитие энцефалопатии и дезориентации. Пациент переведен в ОРИТ. Начата в/в терапия иммуноглобулином (IVIG), антибиотики широкого спектра и противогрибковые препараты.
6. Прогрессирование: Перевод на ИВЛ и заместительную почечную терапию (CRRT). Иммуносупрессия снижена. Трансплантация печени признана невозможной из-за тяжести состояния и противопоказаний.
7. Биопсия и аутопсия печени: Выявлен массивный некроз печеночной ткани с гистологическими признаками острой вирусной этиологии.

Вирусологический вердикт и ретроспективный анализ

• Итоговый положительный результат: Единственным положительным тестом оказалась ПЦР на вирус простого герпеса 1 типа (HSV-1 DNA) в крови (на 11 день Ct = 17), что соответствует высокой вирусной нагрузке).
• Ретроспективное исследование сывороток:
  • Донор: HSV-1 IgG(+), HSV-1 IgM(-). Ретроспективная ПЦР крови/тканей донора оказалась слабоположительной (Ct = 36).
  • Реципиент: HSV-1 IgG(-), HSV-1 IgM(-) — имел место абсолютный серологический миссматч (D+/R-).
  • Реципиент (архивный образец 4-го дня): Ретроспективная ПЦР уже содержала ДНК HSV-1 на низком уровне.
• Диагноз: Первичная HSV-1 инфекция, переданная от донора (donor-derived primary HSV-1), у серонегативного реципиента почки с развитием фульминантного некротического гепатита, диссеминированной инфекции и полиорганной недостаточности.

4. Системные выводы и изменение национального протокола трансплантации

Причина фатального исхода

Задержка старта системной противовирусной терапии ацикловиром была вызвана первоначальной ошибочной трактовкой лихорадки, лейкопении и цитолиза как побочного токсического эффекта иммуносупрессивных препаратов (MMF).

Обновленный национальный протокол Норвегии для реципиентов соматических органов

1. Серологический скрининг: Обязательное определение HSV-1/2 IgG у донора и реципиента до операции.
2. Тактика при серодискордантности (D+ / R-):

• Если донор HSV IgG(+), а реципиент HSV IgG(-), реципиенту незамедлительно назначается профилактика валацикловиром.
• Профилактика валацикловиром продолжается до получения результатов ПЦР крови/тканей донора на HSV.
• Если ПЦР донора на HSV оказывается положительной, терапия валацикловиром продолжается в течение 3 месяцев после трансплантации.

5. Ключевые цитаты спикера

«У пациентов с иммунодефицитом и особенно после трансплантации органов гепатит E является очень частой причиной, которая всегда должна быть в списке, и ПЦР — единственный способ его не пропустить».

«Противовирусная терапия была отложена из-за ошибочного отнесения симптомов к токсическому эффекту иммуносупрессивной терапии. Этот тяжелый урок привел к полному пересмотру и изменению нашего национального трансплантационного протокола».

Разбор клинического кейса 2: Множественные инфекции и острый тяжелый гепатит у пациента с глубоким иммунодефицитом

Спикер: Профессор Оана Сэндулеску (Prof. Oana Săndulescu) — Медицинский и фармацевтический университет имени Кароля Давилы, Университетская клиника инфекционных болезней (Бухарест, Румыния).
Контекст выступления: Презентация и интерактивный разбор сложного клинического случая молодого пациента с впервые выявленной поздней стадией ВИЧ-инфекции (СПИД), множественными сопутствующими вторичными и оппортунистическими инфекциями (сифилис, генерализованный криптококкоз, полимикробная деструктивная пневмония) и развитием острого тяжелого гепатита A с задержкой сероконверсии.

1. Первичная презентация, анамнез и результаты первичного обследования

Клинико-демографический профиль

• Пациент: Мужчина, 28 лет.
• Жалобы при поступлении: Длившийся в течение 4 месяцев анамнез диссеминированной сыпи, очаговой алопеции (очагового выпадения волос), субфебрильной лихорадки, кашля (изначально сухого, затем с выделением мокроты), ночной потливости и генерализованной лимфаденопатии.
• Анамнез заболевания: Соматически ранее считал себя здоровым, за исключением одной госпитализации 2 месяца назад по поводу предполагаемой пневмонии, по поводу которой получал антибиотики широкого спектра действия.
• Эпидемиологический анамнез: Незащищенные половые контакты с несколькими мужскими партнерами.

Первичный диагностический поиск и верификация инфекций

1. Респираторный синдром (исключение туберкулеза):
   • Молекулярная ПЦР на Mycobacterium tuberculosis из мокроты — отрицательная.
   • Микроскопия мазка мокроты: обнаружены полиморфноядерные лейкоциты, грамположительные кокки, грамположительные и грамотрицательные палочки.
   • Рентгенография и КТ органов грудной клетки: абсцесс легкого, некротизирующая пневмония и бронхоэктазы.
2. Дерматологический синдром:
   • На коже лица и шеи визуализировались папулезно-узелковые элементы поражения.
   • ПЦР-исследование соскоба на вирус оспы обезьян (mpox) — отрицательное.
   • Биопсия кожи (с окраской PAS и по Грокотту): выявила почкующиеся дрожжеподобные клетки Cryptococcus neoformans (кожный криптококкоз).
3. Поражение слизистых оболочек и серология:
   • Осмотр полости рта: на языке обнаружена глубокая, безболезненная язва, сохранявшаяся в течение нескольких недель.
   • Серологические тесты на сифилис (RPR и TPHA) — положительные (вторичный сифилис с сохраняющимся первичным аффектом/шанкром на фоне иммунодефицита). Сифилис («великий имитатор») объяснял первичную сыпь и очаговую алопецию.
4. Иммунный статус:
   • ИФА / Иммуноблот на ВИЧ — положительный (впервые выявленная ВИЧ-инфекция, стадия СПИД).
   • Уровень CD4-лимфоцитов = 32 кл/мкл (глубокий иммунодефицит).

2. Микробиологический спектр и начальное поражение печени

Результаты культурального исследования дыхательных путей (БАЛ / Мокрота)

Проведение бронхоскопии с БАЛ и микробиологическим посевом выявило тяжелую полимикробную ассоциацию:

• Streptococcus pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Nocardia abscessus
• Candida albicans
• Cryptococcus neoformans

Печеночный статус при поступлении

• Активность АЛТ повышена примерно в 3 раза выше верхней границы нормы (3x ULN), умеренные признаки холестаза.
• Синтетическая функция печени сохранена (нормальный уровень протромбина и INR).
• Данное поражение печени было расценено как вторичный специфический гепатит в рамках вторичного сифилиса у пациента со СПИДом.

3. Неврологическое ухудшение, генерализация криптококкоза и цитолитический криз

Развитие неврологической симптоматики (5–7 дни госпитализации)

• На фоне начатой антибактериальной, антифунгальной терапии и старта антиретровирусной терапии (АРТ) у пациента развились дезориентация, когнитивные нарушения, расстройства речи и вертиго.
• Люмбальная пункция: Цитоз 64 кл/мкл, высокий уровень белка, сниженная глюкоза. Окраска тушью (India ink) — отрицательная (тест на криптококковый антиген был недоступен в клинике).
• Мультиплексная ПЦР СМЖ: Выявила ДНК HSV-2, HHV-6 и Cryptococcus neoformans.
• Диагноз скорректирован: Генерализованный (диссеминированный) криптококкоз с поражением кожи, легких и ЦНС (криптококковый менингоэнцефалит).

Развитие острого тяжелого гепатита A (HAV)

1. Динамика на 7 день: Активность АЛТ возросла до 1500 Ед/л, АСТ до 1200 Ед/л, ПТИ снизился до 62%, INR вырос до 1,4.
2. Первичный вирусологический скрининг (День 7):
   • Панель HBV (HBsAg, anti-HBc IgM, ДНК) — отрицательно.
   • Панель HCV (anti-HCV, РНК HCV) — отрицательно.
   • Гепатит E (anti-HEV IgM/IgG, РНК HEV) — отрицательно.
   • Anti-HAV IgM — ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ.
3. Цитолитический криз (День 10):
   • Отмечается катастрофический подъем активности АЛТ до 24 000 Ед/л с прогрессирующим падением протромбинового индекса (угроза острой печеночной недостаточности).
4. Повторное исследование (День 10):
   • При повторном выполнении ИФА Anti-HAV IgM оказался выраженно ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ.
5. Патофизиологическое объяснение: Первичный отрицательный результат был обусловлен серологическим окном (период инкубации/ранняя фаза) и задержкой выработки IgM-антител на фоне выраженного T- и B-клеточного иммунодефицита (CD4 = 32 кл/мкл). Заражение произошло фекально-оральным путем при половом контакте.

4. Сводная характеристика мультиинфекционного статуса пациента

Патоген / Инфекция	Клинические проявления	Метод верификации	Итоговый статус и динамика
ВИЧ-инфекция (HIV-1)	СПИД, кахексия, CD4 = 32 кл/мкл	ИФА / Иммуноблот	Впервые выявлен. Начата АРТ (продолжена без отмены).
Сифилис (T. pallidum)	Шанкр языка, розеолезная сыпь, алопеция	RPR (+), TPHA (+)	Вторичный сифилис с персистирующим шанкром. Успешно пролечен.
Генерализованный криптококкоз	Папулы кожи, некротическая пневмония, менингит	Биопсия кожи (PAS/Grocott), ПЦР БАЛ и СМЖ	Cryptococcus neoformans. Успешная индукционная противогрибковая терапия.
Полимикробная пневмония	Абсцесс легкого, бронхоэктазы	Культура БАЛ	S. pneumoniae, P. aeruginosa, Nocardia abscessus, Candida.
Острый гепатит A (HAV)	Цитолиз (АЛТ до 24 000 Ед/л), коагулопатия	Повторный Anti-HAV IgM (+) на 10 день	Острый тяжелый гепатит A с задержкой сероконверсии [35–36]. Разрешение к 15 дню.

5. Исходы, менеджмент АРТ и клинические уроки

• Тактика в отношении АРТ и криптококкоза: Несмотря на развитие неврологических симптомов (раскрывающийся синдром восстановления иммунитета / IRIS или манифестация криптококкового менингита), АРТ не отменялась; одновременно проводилась полнодозная противогрибковая терапия криптококкоза согласно руководствам.
• Итоговый результат лечения: Пациент полностью купировал все инфекционные процессы (HAV, сифилис, криптококкоз, нокардиоз), функция печени нормализовалась, уровень CD4-лимфоцитов на фоне АРТ возрос до 250 кл/мкл.
• Анализ пропущенных возможностей:
  1. Недиагностированная ВИЧ-инфекция при предшествующей госпитализации с пневмонией 2 месяца назад.
  2. Запоздалая диагностика сифилиса при наличии незаживающей язвы языка в течение нескольких недель.
  3. Задержка распознавания кожного криптококкоза из-за редкой встречаемости в современной практике.
• Главный правило Diagnostic Stewardship: Если клиническая картина и уровень трансаминаз (АЛТ в десятки тысяч) с высокой вероятностью указывают на острый вирусный гепатит, а первичные серологические тесты отрицательны — необходимо обязательно повторить серологическое исследование через 3–5 дней для выявления отсроченной сероконверсии у иммунокомпрометированного хозяина.

6. Ключевые цитаты спикера

«Вне зависимости от того, какой результат вы получили из лаборатории, если у вас есть сильное клиническое подозрение на острый вирусный гепатит, повторите тест через несколько дней, чтобы проверить наличие отсроченной сероконверсии».

«Сифилис остается великим имитатором. У пациента с глубокой иммуносупрессией безболезненная язва языка может сохраняться неделями наряду со вторичными кожными проявлениями».

Разбор панельной дискуссии и сессии вопросов и ответов (Q&A)

1. Комментарий эксперта: Гепатит E (HEV) у иммунокомпрометированных пациентов в Европе (Prof. Mojca Matičič)

Эпидемиология и патофизиология

• В европейских странах преобладает гепатит E генотипа 3 (HEV-3), являющийся зоонозной инфекцией (передается преимущественно через необработанное свиное мясо или продукты животноводства).
• У иммунокомпетентных лиц гепатит E обычно протекает спонтанно и бессимптомно, но у иммунокомпрометированных пациентов HEV-3 трансформируется в хронический гепатит E с быстрым прогрессированием в фиброз и цирроз печени.

Причины гиподиагностики HEV

1. Внепеченочные проявления: HEV часто маскируется под неврологические синдромы (синдром Гийена — Барре, плечевая невралгия/синдром Персонейджа — Тернера) или гломерулонефрит при минимальном подъеме трансаминаз.
2. Ошибки серодиагностики: Использование ИФА/ИХЛА на антитела (anti-HEV IgM/IgG) приводит к 25% ложноотрицательных результатов у больных на иммуносупрессивной терапии.
3. Требование к диагностике: Первичным скрининговым исследованием на гепатит E у любых иммунокомпрометированных лиц с цитолизом должна выступать ПЦР (HEV RNA PCR) в сыворотке крови или кале, а не серология.

Данные Словенской когорты иммунокомпрометированных больных с HEV

• Структура когорты:
  • 33,3% — неходжкинские B-клеточные лимфомы (НХЛ).
  • 33,3% — реципиенты соматических трансплантатов (почки, печень).
  • 33,3% — пациенты с аутоиммунными заболеваниями на ГИБП (генно-инженерных биологических препаратах).
• Результаты:
  • У 25% пациентов серологические тесты (IgM/IgG) оставались стойко отрицательными на всем протяжении болезни.
  • У 20% пациентов сформировался хронический гепатит E.
  • Эффективность терапии: Все пациенты с верифицированным HEV получили курс специфической противовирусной терапии рибавирином, что обеспечило 100% элиминацию вируса (SVR = 100%).
  • Летальный случай: Зафиксирована смерть одного реципиента почки, у которого диагноз был поставлен ретроспективно путем ПЦР-исследования архивных сывороток биобанка.

2. Разбор вопросов по Кейсу 1 (Primary HSV-1 у реципиента почки)

Вопрос от Dr. Tasil (Берлин): Протокол профилактики при серодискордантности и ПЦР-положительности донора

• Вопрос: В чем заключается разница в управлении рисками между серологической дискордантностью донора/реципиента (D+/R-) и прямо детекцией ДНК HSV у донора по ПЦР?
• Ответ Prof. Susanne Dudman (Осло):
  1. При первичной оценке: Все пары донор/реципиент перед трансплантацией проходят серологическое титрование HSV IgG/IgM.
  2. При серодискордантности (Donor IgG+ / Recipient IgG-): Серонегативному реципиенту эмпирически назначается валацикловир сразу после операции.
  3. Проведение ПЦР донору: Параллельно выполняется ПЦР-исследование тканей/крови донора на HSV.
  4. Длительность терапии: Если ПЦР донора на HSV оказывается положительной, профилактика валацикловиром продлевается на срок до 3 месяцев.

3. Разбор вопросов по Кейсу 2 (ВИЧ, криптококкоз, АРТ и гепатит A)

Вопрос из зала: Сроки старта АРТ при криптококковом менингите и клинические исходы

• Вопрос: Каковы отдаленные клинические результаты у молодого пациента с множественными СТИ и какова была логика назначения и продолжения АРТ при криптококковом поражении ЦНС?
• Ответ Prof. Oana Săndulescu (Бухарест):
  • Отдаленные исходы: На фоне проведенной терапии (ко-тримоксазол, цефтриаксон, амфотерицин B, бензатин пенициллин, АРТ) пациент полностью элиминировал все инфекционные патогены, функция печени нормализовалась, а уровень CD4-лимфоцитов поднялся с 32 до 250 кл/мкл.
  • Стратегия старта АРТ и криптококкоз:
    • Согласно международным руководствам, при подтвержденном криптококковом менингите старт АРТ следует отложить на 2–6 недель после начала индукционной антифунгальной терапии для снижения риска фатального синдрома восстановления иммунитета (IRIS) ЦНС.
    • У данного пациента из-за отсутствия неврологической симптоматики на старте и отсутствия сывороточного криптококкового антигена АРТ была начата незамедлительно.
    • После развития менингоэнцефалита (дезориентация, вирусная и грибковая ко-инфекция в СМЖ) врачебная команда приняла решение не отменять АРТ, а продолжить ее под прикрытием полнодозной антифунгальной терапии. Пациент успешно перенес манифестацию без тяжелых неврологических последствий.

4. Сводная таблица дифференциальной диагностики гепатитов у иммунокомпрометированных пациентов

Вирусный агент	Диагностический провал серологии	Метод выбора (Gold Standard)	Специфическая терапия / Профилактика
Гепатит E (HEV-3)	До 25% ложноотрицательных anti-HEV IgM/IgG	ПЦР РНК (HEV RNA) в крови или кале	Рибавирин (3–6 месяцев).
Вирус простого герпеса (HSV-1/2)	Задержка антителообразования при первичной инфекции	ПЦР ДНК (HSV DNA) в крови	Ацикловир в/в / Валацикловир.
Гепатит A (HAV)	Серологическое окно (IgM отрицателен в первые дни)	Повторный anti-HAV IgM через 3–5 дней или ПЦР	Симптоматическая, поддержка функции печени.
Цитомегаловирус (CMV)	Неспособность вырабатывать IgG/IgM	Количественная ПЦР ДНК CMV	Ганцикловир в/в / Валганцикловир.