Частичная пероральная антибиотикотерапия инфекционного эндокардита: практический обзор современных доказательств и руководств (конспект статьи)

Конспект статьи “Частичная пероральная антибиотикотерапия инфекционного эндокардита: практический обзор современных доказательств и руководств” (Roland T. & Yombi JC. Partial Oral Antibiotic Therapy for Infective Endocarditis: A Practical Review of Current Evidence and Guidelines. Pathogens 2026).

Аннотация.

• Эпидемиологический контекст и ограничения стандартной терапии. Внутрибольничная смертность при инфекционном эндокардите (ИЭ) сохраняется на высоком уровне и составляет от 15% до 30%. Стандартный протокол лечения требует длительного внутривенного (в/в) введения антибактериальных препаратов на протяжении 2–6 недель, что неизбежно влечет за собой длительную госпитализацию, катетер-ассоциированные осложнения (включая венозные тромбозы и катетерные инфекции кровотока), увеличение расходов системы здравоохранения и ухудшение качества жизни пациентов.
• Установившиеся показания к пероральной терапии. Переход на пероральный прием антибиотиков уже является стандартным подходом при правостороннем эндокардите, вызванном Staphylococcus aureus, а также при ИЭ, обусловленном внутриклеточными и атипичными возбудителями (включая Brucella spp., Coxiella burnetii, Bartonella spp. и Tropheryma whipplei).
• Результаты опорного исследования POET (2019). Переломное рандомизированное исследование POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis) продемонстрировало доказанную не меньшую эффективность (non–inferiority) частичной пероральной антибиотикотерапии (POAT), инициированной после минимум 10 дней вводной в/в терапии (или 7 дней после кардиохирургического вмешательства), по сравнению с полным курсом в/в терапии у пациентов с левосторонним ИЭ нативным или протезированным клапанам, вызванным стрептококками, Enterococcus faecalis, S.aureus или коагулазонегативными стафилококками.
• Долгосрочные результаты наблюдения (5,4 года). При отдаленном наблюдении со средней продолжительностью 5,4 года в группе пациентов, переведенных на пероральный прием антибиотиков, зарегистрирована статистически значимо более низкая общая смертность по сравнению с группой непрерывной в/в терапии.
• Инкорпорация в международные рекомендации и проблемы внедрения:
  • Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 года официально одобрило стратегию POAT для стабильных пациентов, соответствующих строгим критериям отбора;
  • Эффективность и безопасность перорального перехода были дополнительно подтверждены международным консенсусом группы WikiGuidelines и совместным позиционным заявлением Французского общества инфекционной патологии и Ассоциации по изучению и профилактике ИЭ (SPILF–AEPEI);
  • Несмотря на надежную доказательную базу, в реальной практике POAT в настоящее время назначается менее чем половине пациентов, соответствующих критериям отбора.
• Данные реальной клинической практики (исследование ENDO–ORAL). Результаты наблюдения когорты ENDO-ORAL подтверждают, что при индивидуальном подборе и клинической стабильности ступенчатый переход на пероральные антибиотики может быть успешно применен и у пациентов, формально выходящих за рамки жестких критериев протокола POET.
• Ключевые условия безопасной реализации POAT. Максимальная безопасность и эффективность POAT достигаются исключительно при строгом соблюдении критериев клинической стабильности, подборе комбинаций антибиотиков с высокой пероральной биодоступностью на основе профиля чувствительности патогена и обеспечении постоянного врачебного и лабораторного контроля.

Введение и актуальность проблемы.

• Стандартные рекомендации и парадигма лечения. Действующие клинические руководства по ведению инфекционного эндокардита (ИЭ) традиционно рекомендуют проведение внутривенной (в/в) антибиотикотерапии продолжительностью от 2 до 6 недель, в зависимости от выявленного микроорганизма-возбудителя и типа пораженного клапана (нативный или протезированный).
• Недостатки и риски длительной в/в терапии:
  • Катетер-ассоциированные осложнения. Сохранение центрального венозного катетера на протяжении всего курса лечения ассоциируется с увеличением риска возникновения катетер-ассоциированных инфекций кровотока (CRBSI) почти в 3 раза;
  • Осложнения длительной госпитализации. Длительное пребывание в стационаре является независимым фактором риска неблагоприятных исходов, включая снижение функциональной активности у пожилых пациентов, развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и развитие внутрибольничных (нозокомиальных) осложнений;
  • Экономическое бремя. Сопровождается существенным ростом прямых и косвенных медицинских расходов.
• Перенос успешного опыта из других областей. Сомнения в необходимости исключительно в/в введения антибиотиков опираются на успешную практику перехода на пероральный прием после начальной в/в стабилизации при других тяжелых инфекциях, требующих длительного антибактериального лечения — в частности, при инфекциях костей и суставов (исследование OVIVA).
• Роль амбулаторной и пероральной терапии. Амбулаторная парентеральная антибиотикотерапия (OPAT) и частичная пероральная антибиотикотерапия (POAT) при ИЭ способны существенно сократить длительность стационарного лечения и ассоциированные с госпитализацией осложнения.
• Проблема внедрения в реальную практику. Несмотря на доказательное подтверждение безопасности и снижение показателей смертности, в рутинной клинической практике ступенчатая пероральная терапия применяется менее чем у половины пациентов, формально соответствующих критериям отбора.
• Цель и практическая направленность обзора. Обзор интегрирует данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) и реальной клинической практики  с актуальными рекомендациями международных руководств и позиционных заявлений экспертов, трансформируя их в практический прикроватный алгоритм по отбору пациентов, выбору пероральных схем, мониторингу и разрешению неопределенных клинических ситуаций.
• Методология поиска литературы и рамки обзора:
  • База данных и тип поиска. Несистематический поиск в системе PubMed/MEDLINE публикаций на английском языке;
  • Временной период. Публикации с января 2000 по июнь 2026 года;
  • Ключевые слова: комбинации терминов «infective endocarditis», «oral antibiotic», «oral step–down», «partial oral treatment», а также названия ключевых исследований и организаций (POET trial, ESC, WikiGuidelines, SPILF–AEPEI); дополнительно проводился ручной анализ списков литературы;
  • Методологический формат: нарративный обзор с экспертным мнением без применения формальной оценки риска систематического смещения  или формализованных протоколов отбора (PRISMA);
  • Целевая популяция: взрослые пациенты с ИЭ нативных или протезированных клапанов (лечение ИЭ у детей выведено за рамки обзора).

Прогноз и клинический контекст.

• Показатели внутрибольничной смертности. Внутрибольничная смертность при инфекционном эндокардите (ИЭ) сохраняется на стабильно высоком уровне и составляет от 15% до 30%.
• Предикторы неблагоприятного прогноза при поступлении:
  • Сопутствующие заболевания (коморбидный фон) пациента;
  • Наличие клинических осложнений, обусловленных ИЭ;
  • Вид микроорганизма-возбудителя;
  • Эхокардиографические находки (размер вегетаций, деструкция клапанов, перивальвулярные осложнения).
• Особенности и прогностическое значение инфекции, вызванной Staphylococcus aureus:
  • Инфекция, вызванная S. aureus, является независимым предиктором эмболических осложнений и ранней (краткосрочной) смертности, уровень которой достигает от 25% до 47%;
  • Патогенетические механизмы высокой вирулентности S. aureus:
    • Высокоэффективная адгезия бактерий к поврежденному эндотелию и синтетическим протезным материалам;
    • Быстрая инвазия и деструкция окружающих тканей;
    • Высокая склонность к персистирующей бактериемии и повторным эмболиям;
    • Активное образование бактериальных биопленок на внутрисердечных протезных конструкциях.
• Факторы, ассоциированные с благоприятным прогнозом:
  • Длительность симптомов более 1 месяца до момента постановки диагноза;
  • Стрептококковая этиология ИЭ (характеризуется низкой внутрибольничной смертностью — от 4% до 9%);
  • Своевременное выполнение кардиохирургического вмешательства при наличии четких показаний.
• Роль ятрогенных факторов и нозокомиальных осложнений (исследование Chirio et al.):
  • Ятрогенные факторы, в частности внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, развивающиеся на фоне длительной госпитализации, являются независимыми факторами неблагоприятного исхода;
  • Данное наблюдение подчеркивает крайнюю важность разработки и внедрения медицинских стратегий, направленных на безопасное сокращение сроков стационарного лечения.
• Влияние на качество жизни и психическое здоровье выживших пациентов (исследование Verhagen et al.):
  • У выживших пациентов после перенесенного ИЭ нативных клапанов левых отделов сердца регистрируются выраженные нарушения качества жизни, связанного со здоровьем, а также высокая частота развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР);
  • Эти данные дополнительно подтверждают тяжесть физического и психологического бремени, ассоциированного с длительным пребыванием больных в стационаре.

Общие принципы лечения.

• Фармакокинетические преимущества внутривенного пути введения. Внутривенная (в/в) антибиотикотерапия гарантирует 100% системную биодоступность и обеспечивает максимальную скорость достижения пиковых концентраций препарата в сыворотке крови. Это имеет решающее значение при ведении пациентов в критических состояниях.
• Ограничения перорального приема. Пероральная антибиотикотерапия ассоциируется с более вариабельной всасываемостью в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и менее предсказуемой системной биодоступностью.
• Исторические истоки догмата о необходимости в/в терапии:
  • Исторический принцип непрерывного в/в лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) сформировался в эру первых пенициллинов, когда доступные формы антибиотиков обладали крайне низкой пероральной биодоступностью;
  • Анатомические и биологические барьеры. Бактерии, локализованные внутри внутрисердечных вегетаций, фактически изолированы как от системного кровотока и воздействия антимикробных препаратов, так и от факторов иммунной защиты хозяина;
  • «Эффект инокулюма». Высокая плотность бактериальной популяции в толще вегетации существенно снижает бактерицидную активность ряда антибиотиков, а сама тканевая матрица вегетации служит механическим барьером, препятствующим глубокому проникновению лекарственных средств.
• Ключевые факторы, определяющие тактику антибактериальной терапии:

1. Точная идентификация микроорганизма-возбудителя и определение его антибиотикочувствительности (in vitro);
2. Наличие протезного материала (протезированные клапаны сердца или внутрисердечные электронные устройства — CIED);
3. Наличие локальных или системных осложнений (абсцессы фиброзного кольца/клапана, текущие или перенесенные эмболические события).

• Проблема антимикробной резистентности на примере Staphylococcus aureus:
  • Метициллинорезистентность (MRSA) резко сужает спектр эффективных препаратов, полностью исключая применение предпочтительных антистафилококковых бета-лактамов;
  • Снижение чувствительности или развитие резистентности к резервным агентам еще больше усложняет подбор терапии;
  • Выбор антибактериального режима должен строго регламентироваться результатами лабораторного определения чувствительности и обеспечивать достаточную фармакокинетическую/фармакодинамическую экспозицию.
• Позиция международных руководств 2015 года:
  • Клинические руководства Европейского общества кардиологов (ESC) и Американской ассоциации сердца (AHA) 2015 года уже допускали возможность проведения амбулаторной парентеральной антибиотикотерапии (OPAT) или, в строго отобранных случаях, ступенчатого перехода на пероральные препараты;
  • Однако на тот момент объем клинических доказательств, подтверждающих безопасность перорального ступенчатого подхода, оставался крайне ограниченным.

Ранние доказательства перорального лечения инфекционного эндокардита.

• Установившийся стандарт пероральной терапии при атипичных и внутриклеточных возбудителях:
  • Инфекционный эндокардит (ИЭ), вызванный атипичными и внутриклеточными патогенами — включая Brucella spp., Coxiella burnetii, Bartonella spp., Legionella spp., Mycoplasma spp. и Tropheryma whipplei — исторически и в рутинной практике лечится полностью пероральными схемами;
  • Используемые препараты: доксициклин, триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМК), рифампицин, левофлоксацин, кларитромицин или гидроксихлорохин.
• Первые попытки и ранний клинический опыт:
  • Первые клинические испытания перорального лечения ИЭ, проводившиеся непосредственно после внедрения сульфаниламидов, тетрациклинов и макролидов, дали неудовлетворительные (разочаровывающие) результаты вследствие неадекватной биодоступности и низкой бактерицидной активности тех ранних форм препаратов;
  • Описание случая 1978 года (Lidji et al.). Описан успешный опыт перорального лечения эндокардита протезированного клапана, вызванного Enterococcus faecalis, у пациента с тяжелым периферическим тромбофлебитом, полностью исключавшим возможность сохранения или постановки длительного внутривенного (в/в) доступа.
• Пероральная терапия при правостороннем эндокардите у лиц, употребляющих инъекционные наркотики (Heldman et al., 1996):
  • В проспективном рандомизированном исследовании Heldman et al. продемонстрировали, что комбинированная пероральная схема, включающая ципрофлоксацин и рифампицин, является эффективной ступенчатой терапией при правостороннем ИЭ, вызванном S. aureus, у лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
• Применение линезолида при оксазолидинон-чувствительных инфекциях (Birmingham et al., 2003; Falagas et al., 2006):
  • Линезолид (оксазолидинон с почти 100% пероральной биодоступностью) исследовался при ИЭ, вызванном Enterococcus faecium;
  • Ограничения применения линезолида. Длительное использование существенно ограничено риском развития гематологической токсичности (анемия, выраженная тромбоцитопения), периферической невропатии и потенциального развития серотонинового синдрома при одновременном назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
• Комбинация высокодозного ТМП-СМК и клиндамицина при стафилококковом ИЭ (Tissot–Dupont et al., 2019):
  • Исследование показало, что ранний переход на высокодозный ТМП-СМК (960/4800 мг/сутки) в комбинации с клиндамицином представляет собой безопасную альтернативу в/в терапии при ИЭ, вызванном метициллиночувствительным S. aureus (MSSA), с исходами, сопоставимыми с парентеральным лечением;
  • Закрепление в рекомендациях ESC 2015 года: Данная пероральная схема была официально внесена в руководство ESC 2015 года как опция для лечения неосложненного ИЭ нативных клапанов правых отделов сердца, вызванного MSSA.
• Исследование ступенчатого перехода на амоксициллин при стрептококковом ИЭ (Stamboulian et al., 1991):
  • В рандомизированном исследовании с участием 30 пациентов Stamboulian et al. доказали эффективность и безопасность ступенчатого перехода на пероральный амоксициллин после 2 недель в/в или внутримышечного введения цефтриаксона при неосложненном стрептококковом ИЭ (для изолятов с МПК пенициллина < 0,12 мкг/мл);
  • Критерии исключения: наличие показаний к кардиохирургическому вмешательству, тяжелая клапанная регургитация, абсцессы, эмболические события или наличие протезированных клапанов.
• Наблюдательные и ретроспективные исследования (Demonchy et al., 2011; Mzabi et al., 2016):
  • Demonchy et al. (2011): Ретроспективное исследование не выявило различий в показателях смертности между пациентами, получавшими пероральную ступенчатую терапию комбинацией фторхинолона и рифампицина, и теми, кто продолжал внутривенное лечение;
  • Mzabi et al. (2016): Ретроспективный анализ показал, что при стафилококковом и стрептококковом ИЭ пероральный ступенчатый переход с использованием комбинаций амоксициллина, клиндамицина, линезолида, фторхинолонов или рифампицина не уступал (non–inferior) непрерывной в/в терапии по частоте рецидивов и смертности.
• Текущие позиции Американской ассоциации сердца (AHA):
  • В настоящее время AHA официально признает линезолид в качестве альтернативного агента при ИЭ, вызванном E. faecium, а фторхинолоны — в качестве альтернативы цефтриаксону при ИЭ, вызванном микроорганизмами группы HACEK.

Принципы и преимущества частичной пероральной антибиотикотерапии.

• Три определяющих фактора успешности антибактериальной терапии:
  1. Чувствительность выделенного микроорганизма к выбранному антимикробному агенту (in vitro);
  2. Достижение и поддержание адекватной (терапевтической) концентрации антибиотика непосредственно в очаге инфекции;
  3. Оптимальная и достаточная продолжительность курса лечения.
• Критический детерминант клинической эффективности:

• • Вне зависимости от пути введения (внутривенного или перорального), ключевым условием эрадикации возбудителя является создание достаточной тканевой концентрации препарата внутри внутрисердечной вегетации;
  • Современные пероральные антибактериальные препараты с высокой биодоступностью способны обеспечивать сывороточные и тканевые концентрации, полностью эквивалентные таковым при внутривенном введении и достаточные для надежной бактерицидной эрадикации основных возбудителей ИЭ.

• Предупреждение осложнений, связанных с внутривенным доступом:

• • Переход на частичную пероральную антибиотикотерапию (POAT) позволяет предотвратить от 10% до 60% нежелательных явлений, ассоциированных с катетеризацией вен (включая катетер-ассоциированные инфекции кровотока [CRBSI], венозные тромбозы, флебиты и механические осложнения);
  • Сопровождается существенным снижением прямых расходов системы здравоохранения и сокращением количества инвазивных медицинских процедур.

• Значение для особых групп пациентов (в частности, лиц, употребляющих инъекционные наркотики — ЛУИН):

• • У лиц с инъекционной наркоманией длительное сохранение венозного доступа часто является крайне нежелательным или технически невозможным из-за выраженного повреждения/склерозирования периферического венозного русла;
  • Пероральная терапия устраняет необходимость поддержания сосудистого доступа и нивелирует риски его нецелевого использования.

• Роль в концепции рационального применения антибиотиков (Antimicrobial Stewardship) и экологической устойчивости:

• • POAT способствует рациональному использованию ресурсов здравоохранения за счет устранения неоправданно длительного парентерального введения, экономии расходных материалов и снижения рабочей нагрузки на медицинский персонал;
  • Экологический аспект. Снижается биоэкологическая нагрузка на окружающую среду за счет уменьшения объема пластиковых отходов (инфузионных систем, флаконов, катетеров) и уменьшения углеродного следа, связанного с производством и транспортировкой парентеральных форм;
  • Уточнение в отношении антимикробной резистентности. Применение POAT само по себе не является прямым фактором снижения резистентности бактерий. Принципы stewardship требуют использования максимально узкого спектра активности, выбора препаратов на основе чувствительности, адекватного дозирования и избегания необоснованного затягивания сроков лечения.

• Обязательные предварительные условия для перехода на пероральный прием:
  1. Клиническая стабильность пациента. Купирование лихорадки, полный контроль и купирование бактериемии, а также наглядные клинико-лабораторные признаки положительной динамики инфекционного процесса;
  2. Надежность и доступность перорального приема. Сохранность функции всасывания в ЖКТ, отсутствие когнитивных нарушений, ментальных расстройств или неблагоприятных социальных факторов, способных нарушить приверженность к лечению;
  3. Микробиологическое подтверждение. Профиль антибиотикочувствительности патогена должен строго допускать применение пероральных агентов с доказанной эффективностью;
  4. Мониторинг токсичности. Необходимость близкого клинико-лабораторного контроля специфической токсичности ряда препаратов (в частности, высокодозного рифампицина и линезолида);
  5. Обоснование комбинации из двух активных пероральных агентов. Использование двух активных пероральных препаратов направлено прежде всего на обеспечение гарантированной и достаточной антимикробной экспозиции в ткани вегетации и минимизацию риска селекции устойчивых мутантных штаммов, а не на достижение фармакодинамического синергизма.

Современные доказательства и исследования.

1. The POET Trial (Исследование POET).

• Дизайн и выборка исследования (Iversen et al., 2019). Рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование не меньшей эффективности (non–inferiority RCT), включившее 400 пациентов с левосторонним инфекционным эндокардитом (ИЭ) нативных или протезированных клапанов, вызванным стрептококками, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus или коагулазонегативными стафилококками (CoNS).
• Схема рандомизации. 201 пациент переведен на комбинированную пероральную антибиотикотерапию (POAT) после как минимум 10 дней вводной внутривенной (в/в) терапии или как минимум 7 дней после выполненного кардиохирургического вмешательства; группа контроля продолжила стандартную в/в терапию.
• Первичная комбинированная конечная точка (через 6 месяцев): общая смертность, незапланированные кардиохирургические вмешательства, системные эмболические события или рецидив бактериемии.
• Результаты по первичной конечной точке:
  • Зарегистрирована у 12,1% пациентов в группе перорального приема против 12,6% в группе непрерывной в/в терапии;
  • Абсолютная межгрупповая разница составила −0,5 процентных пункта (90% доверительный интервал [ДИ] от −6,2 до 5,2), что полностью удовлетворяло заранее установленному критерию не меньшей эффективности (non–inferiority margin) в 10 процентных пунктов.
• Критерии включения и клинический профиль:
  • Пациенты в возрасте ≥ 18 лет с подтвержденным ИЭ и благоприятным клиническим ответом на вводную в/в терапию;
  • Аортальный клапан являлся наиболее частой локализацией поражения; ИЭ протезированного клапана (PVE) составлял 27% случаев (107 пациентов);
  • Критерии исключения: наличие абсцесса клапана или тяжелой клапанной дисфункции, требующей неотложного хирургического вмешательства на момент рандомизации.
• Принципы формирования пероральных схем в POET:
  • Все пероральные схемы основывались на комбинации двух антибактериальных препаратов из разных классов с высокой пероральной биодоступностью, подбираемых на основе тестов чувствительности;
  • Проводился терапевтический лекарственный мониторинг (TDM). Субтерапевтические концентрации в сыворотке крови были выведены у 7 пациентов (рифампицин — 3, моксифлоксацин — 2, линезолид — 1, диклоксациллин — 1); однако терапевтический уровень сопутствующего второго антибиотика сохранялся во всех случаях, и коррекция лечения не потребовалась.

Таблица 1. Схемы пероральной антибиотикотерапии, использовавшиеся в исследовании POET (Iversen et al., 2019)

Возбудитель	Пероральные антибактериальные схемы
Пенициллин- и метициллиночувствительный S. aureus / CoNS	• Амоксициллин + фузидовая кислота• Амоксициллин + рифампицин • Линезолид + фузидовая кислота • Линезолид + рифампицин*
Метициллиночувствительный S. aureus / CoNS	• Диклоксациллин + фузидовая кислота • Диклоксациллин + рифампицин • Линезолид + фузидовая кислота • Линезолид + рифампицин*
Метициллинорезистентный CoNS (MR-CoNS)	• Линезолид + фузидовая кислота • Линезолид + рифампицин*
Enterococcus faecalis	• Амоксициллин + рифампицин • Амоксициллин + моксифлоксацин • Линезолид + рифампицин* • Линезолид + моксифлоксацин
Стрептококки (МПК пенициллина < 1 мг/л)	• Амоксициллин + рифампицин • Линезолид + рифампицин* • Линезолид + моксифлоксацин
Стрептококки (МПК пенициллина ≥ 1 мг/л)	• Линезолид + рифампицин* • Моксифлоксацин + рифампицин • Моксифлоксацин + клиндамицин

*Предупреждение по комбинации «Линезолид + Рифампицин»: Несмотря на использование в исследовании POET, последующие фармакокинетические исследования доказали, что рифампицин выраженно снижает системную экспозицию линезолида (за счет индукции ферментов CYP450 и P-гликопротеина). В настоящее время совместное назначение линезолида и рифампицина строго не рекомендуется.

2. Данные долгосрочного наблюдения исследования POET.

• Результаты отдаленного наблюдения (Pries–Heje et al., 2022):
  • При среднем периоде последующего наблюдения 5,4 года общая смертность в группе POAT составила 23,4% против 35,2% в группе непрерывной в/в терапии;
  • Зарегистрировано статистически значимое снижение риска смерти от всех причин в группе перорального приема (отношение рисков [HR] 0,65; 95% ДИ 0,44–0,96);
  • Структура причин смерти не различалась между группами (преобладали сердечно-сосудистые заболевания, рецидивы инфекций и злокачественные новообразования);
  • Ограничения анализа: возможная ошибка отбора (selection bias), обусловленная первоначальным включением в исследование исключительно клинически стабильных пациентов.

3. The Danish POETry Study (Датское исследование POETry).

• Оценка применения POAT в реальной практике (Pries–Heje et al., 2023):
  • Проведено национальное исследование внедрения POAT в Дании после его внесения в протоколы;
  • Соответствие критериям: 72% пациентов с ИЭ в реальной практике полностью соответствовали критериям отбора исследования POET;
  • Исходы в зависимости от соответствия критериям:
    • В подгруппе пациентов, не соответствовавших критериям POET (28%), частота комбинированного неблагоприятного исхода достигла 22% против 9% у пациентов, полностью соответствовавших критериям;
    • 6-месячная смертность составила 16% у несоответствовавших пациентов против 5% у соответствовавших;
    • Повторная госпитализация из-за непереносимости пероральных препаратов потребовалась ~6% пациентов;
  • Проблема внедрения: Потенциально подходящие для POAT пациенты переводились на пероральный прием только в 43% случаев. Предикторами отказа от перехода на пероральный прием являлись наличие абсцесса клапана, ИЭ, вызванный S. aureus, и наличие внутрисердечных электронных устройств (CIED).

4. Данные реальной клинической практики: Freling et al. и ENDO-ORAL.

• Многоцентровое исследование Freling et al. (2024):
  • Включение 257 пациентов (46 — группа POAT, 211 — группа в/в терапии);
  • Отсутствие статистически значимых различий по частоте рецидива бактериемии или повторных госпитализаций;
  • В группе POAT отмечена статистически значимо меньшая частота нежелательных явлений.
• Исследование ENDO-ORAL (Rallet et al., 2026):
  • Французское двухцентровое ретроспективное исследование 333 пациентов с подтвержденным ИЭ (2016–2023 гг.), из которых 100 пациентов (30%) были переведены на пероральный прием (медиана длительности вводной в/в терапии — 16 дней);
  • Показатели неэффективности лечения через 90 дней (после взвешивания по индексу склонности, propensity–score weighting): HR 0,55 (95% ДИ 0,26–1,17); в парном анализе чувствительности — HR 0,65 (95% ДИ 0,30–1,41) (отсутствие статистических различий с в/в терапией);
  • Преимущества POAT: Пациенты группы перорального приема имели статистически значимо больше дней жизни вне стационара (59 против 47 дней, p = 0,001) при отсутствии роста частоты нежелательных явлений (20,0% против 14,6%, p = 0,22);
  • Расширение критериев: 44,7% пациентов когорты ENDO-ORAL не соответствовали критериям POET (раннее переключение <10 дней, правосторонний ИЭ, иммуносупрессия, ЛУИН, абсцесс клапана, ИМТ ≥ 40 кг/м²). Тем не менее, исходы в этой подгруппе не отличались от в/в группы (log-rank p = 0,41; скорректированное HR 0,69, 95% ДИ 0,28–1,72);
  • Исключение: У пациентов с ранним переключением (< 10 дней в/в терапии) частота неэффективности лечения была выше, чем при стандартных сроках (27,8% против 6,1%, p = 0,006), что авторы связывают с малым размером выборки и остаточной ошибкой показания.

5. Дополнительные когорты из реальных данных, серии случаев (2019–2025)

• Исследование Vroon et al. (2021, Нидерланды): Из 119 пациентов с левосторонним ИЭ только 32% (38 пациентов) соответствовали критериям POET, чаще всего выпадая из-за сохраняющихся показаний к в/в терапии.
• Исследования El–Dalati et al. (2024, 2025, США): Внедрение стандартизированного протокола POAT мультидисциплинарной командой по эндокардиту. В когорте из 236 пациентов (93 — POAT, 143 — в/в) не выявлено различий по 90-дневному рецидиву (0,7% против 2,2%), 90-дневной смертности (2,8% против 6,5%) и комбинированному исходу (3,5% против 8,6%), включая пациентов с инъекционной наркоманией.
• Исследование Lundgren et al. (2025): Описан низкий уровень перехода на пероральный прием в реальной практике (переведены только 9 из 136 пациентов).
• Фармакокинетические и психологические суб-исследования POET:
  • Bock et al. (2023): ПК/ФД анализ показал высокую вероятность достижения целевых концентраций для амоксициллина и линезолида (88–100%), но высокую вариабельность для моксифлоксацина и рифампицина (71–100%), что обосновывает необходимость ТЛМ для последних;
  • Bundgaard et al. (2022): Психологическое тестирование выявило сопоставимое снижение уровней тревоги и депрессии через 6 месяцев в обеих группах (с числовым преимуществом в группе POAT).
• Международные опросы врачебной практики (2025):
  • Опрос EIN (США, McHugh et al., 2025): 16% инфекционистов никогда не используют POAT, 53% используют его лишь у ≤10% пациентов;
  • Опрос ESGBIES / ESCMID (Mathé et al., 2025): Только около половины респондентов рутинно применяют пероральный ступенчатый переход, ссылаясь на сомнения в достаточности доказательной базы.

6. Систематические обзоры и мета-анализы POAT:

• Rezar et al. (2020): мета-анализ подтвердил не меньшую эффективность частичной пероральной терапии у пациентов не в критическом состоянии.
• Кокрановский обзор (Martí-Carvajal et al., 2020): указал на сохраняющееся низкое общее качество доказательств в исследованиях антибактериальных режимов при ИЭ.
• Wald–Dickler et al. (2022, 2023): систематический обзор показал отсутствие проспективных данных, подтверждающих необходимость парентерального введения антибиотиков на протяжении всего курса при бактериемии, остеомиелите и ИЭ.
• Barda et al. (2024): мета-анализ исследований по ИЭ не выявил различий в частоте микробиологического излечения, рецидивов или смертности между пероральным переключением и в/в терапией.
• Mourad et al. (2025): Мета-анализ РКИ по S. aureus бактериемии и эндокардиту подтвердил отсутствие различий в частоте неэффективности лечения.
• Исследование SABATO (Kaasch et al., 2024): РКИ, доказавшее не меньшую эффективность раннего перорального переключения при низкорисковой бактериемии S. aureus и валидировавшее низкодозовую схему ко-тримоксазола.

Выбор схем пероральной антибиотикотерапии.

• Стратегия двухкомпонентной комбинации:
  • Для левостороннего инфекционного эндокардита (ИЭ) наиболее надежной и доказанной стратегией остается применение комбинированной двухпрепаратной пероральной схемы, что отражает дизайн исследования POET и рекомендации ESC 2023 года;
  • Вопрос о возможности применения одиночного перорального агента (монотерапии) против комбинации двух препаратов остаётся окончательно не разрешённым; монотерапия не должна рассматриваться как равноценная альтернатива вне узких клинических ситуаций, подкрепленных специфическими доказательствами или специализированными руководствами.
• Фармакокинетические и фармакодинамические критерии (ПК/ФД):
  • Для перорального ступенчатого перехода должны выбираться антибактериальные препараты с высокой системной пероральной биодоступностью, в идеале превышающей 80%;
  • Выбор препаратов и расчет дозового режима являются определяющими факторами эрадикации возбудителя в очаге инфекции.
• Особенности выбора схем при стафилококковом эндокардите:
  • Фторхинолоны. Должны обязательно комбинироваться со вторым активным агентом (чаще всего с рифампицином). Из группы фторхинолонов моксифлоксацин обладает преимуществом перед ципрофлоксацином, так как в меньшей степени склонен к селекции мутаций резистентности in vivo;
  • Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМК). Обычно комбинируется с клиндамицином или рифампицином;
  • Диклоксациллин. Является классическим компонентом пероральных схем при ИЭ, вызванном метициллиночувствительным S. aureus (MSSA):
    • Фармакокинетические ограничения диклоксациллина. Обладает умеренной и вариабельной пероральной биодоступностью (абсолютная биодоступность составляет ~49% по площади под фармакокинетической кривой [AUC]), характеризуется высокой связью с белками плазмы (96–97%), а его всасывание существенно снижается при приеме с пищей;
    • Условия применения: Несмотря на эти ограничения, при назначении в высоких и частых дозах пациентам с сохранной функцией ЖКТ и при низкой МПК штамма диклоксациллин обеспечивает адекватную экспозицию. Использование двухпрепаратных комбинаций в исследовании POET нивелировало риск неэффективности при неоптимальной экспозиции одного из компонентов.

Таблица 2. Пероральные антибактериальные препараты и рекомендуемые режимы дозирования для частичной пероральной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита

Антибактериальный препарат	Пероральная доза и режим введения	Основные показания, свойства и клинические примечания
Амоксициллин	1 г 4 раза в сутки (QID)	Стрептококковый ИЭ; энтерококковый ИЭ в составе комбинированных схем.
Диклоксациллин	1 г 4 раза в сутки (QID)	ИЭ, вызванный MSSA или коагулазонегативными стафилококками (CoNS); применялся в POET в составе двухпрепаратных схем. Вариабельная биодоступность; требует учета приема пищи и ПК-факторов.
Моксифлоксацин	400 мг 1 раз в сутки (OD)	Отобранные схемы при стрептококковом, энтерококковом или стафилококковом ИЭ; применялся в POET.
Левофлоксацин	750 мг – 1 г 1 раз в сутки (OD)	Альтернативный фторхинолон в отдельных схемах; применение должно строго основываться на тестах чувствительности.
ТМП-СМК (Ко-тримоксазол)	960/4800 мг в сутки (разделенные на несколько приемов)	ИЭ, вызванный MSSA; доказательная база включает высокодозный ТМП-СМК в комбинации с клиндамицином. Низкодозовые стратегии ко-тримоксазола требуют индивидуального обоснования.
Линезолид	600 мг 2 раза в сутки (BD)	Опция при грамположительном ИЭ с почти полной пероральной биодоступностью (~98%); требует мониторинга гематологической и неврологической токсичности. Избегать совместного назначения с рифампицином!
Рифампицин	600 мг 1 или 2 раза в сутки (OD/BD)	Препарат для комбинаций; выраженные лекарственные взаимодействия. Категорически не комбинировать с линезолидом, так как рифампицин снижает концентрацию линезолида.
Клиндамицин	600 мг 3 раза в сутки (TID)	Комбинированный агент, используемый совместно с ТМП-СМК при стафилококковом ИЭ.
Фузидовая кислота	750 мг 2 раза в сутки (BD)	Комбинированный агент при стафилококковом ИЭ; монотерапия недопустима из-за быстрого развития резистентности.

Примечания и коррекция доз:

• Коммерческая доступность. Диклоксациллин недоступен во многих странах (включая Францию), что требует применения альтернативных пероральных схем (например, на основе ко-тримоксазола);
• Почечная недостаточность. Коррекция дозы при почечной недостаточности обязательна для амоксициллина, ТМП-СМК и клиндамицина. Режим дозирования диклоксациллина, моксифлоксацина и левофлоксацина также подлежит пересмотру при выраженном снижении функции почек;
• Печеночная недостаточность. Регулярный мониторинг функции печени необходим при терапии рифампицином, фузидовой кислотой или линезолидом.

• Применение линезолида и критическое лекарственное взаимодействие:
  • Линезолид рассматривается как потенциальный монопрепарат при ИЭ, вызванном грамположительными кокками, благодаря близкой к 98% пероральной биодоступности и широкому спектру активности;
  • Недопустимость комбинации «Линезолид + Рифампицин». Совместное назначение линезолида и рифампицина строго противопоказано, так как рифампицин вызывает мощную индукцию изоферментов цитохрома P450 и P-гликопротеина, что приводит к критическому снижению сывороточной концентрации линезолида и риску неэффективности лечения.
• Альтернативные группы антибиотиков:
  • Современные тетрациклины (доксициклин, миноциклин) рассматриваются в качестве надежных альтернативных компонентов схем в отобранных клинических ситуациях.

Практические аспекты и критерии отбора пациентов.

1. 2023 ESC Guidelines (Руководство Европейского общества кардиологов 2023 г.)

• Официальное одобрение и институциональный рамка:
  • Руководство ESC 2023 года официально утвердило частичную пероральную антибиотикотерапию (POAT) у пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ), вызванным Staphylococcus aureus, стрептококками, Enterococcus faecalis или коагулазонегативными стафилококками (CoNS);
  • Назначению POAT должна предшествовать формальная проверка критериев отбора лечащим врачом с желательным обсуждением на мультидисциплинарном консилиуме кардиологической команды («Endocarditis Team»), включающем кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов и клинических микробиологов.
• Структурированный чек-лист из 7 критериев отбора (ESC/POET Framework):

1. Критерии контроля инфекционного процесса:

• 1. • Стойкое отсутствие лихорадки (апирексия ≥ 48 часов);
     • Снижение уровня С-реактивного белка (СРБ < 25% от пикового значения или < 20 мг/л);
     • Нормализация или существенное снижение уровня лейкоцитов (лейкоциты < 15 × 10⁹/л);

2. Продолжительность вводной внутривенной (в/в) терапии:

• 1. • Не менее 10 дней адекватной в/в антибиотикотерапии ИЛИ не менее 7 дней после проведенного кардиохирургического вмешательства;

3. Отсутствие персистирующих показаний к парентеральному введению:

• 1. • Отсутствие признаков не дренированного/остаточного абсцесса клапана, неуправляемых очагов инфекции или продолжающейся бактериемии;

4. Эхокардиографические критерии:

• 1. • Данные чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭХОКГ / TEE), подтверждающие отсутствие показаний к кардиохирургическому вмешательству на момент планируемого перехода;

5. Антропометрические критерии и функция всасывания:

• 1. • Индекс массы тела ИМТ < 40 кг/м²;
     • Отсутствие клинических и лабораторных признаков нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте (мальабсорбции);

6. Микробиологические критерии:

• 1. • Подтвержденная чувствительность патогена к доступным пероральным агентам in vitro с возможностью подбора адекватной двухкомпонентной пероральной схемы;

7. Приверженность и психосоциальные факторы:

• 1. • Сохранный пероральный прием, отсутствие когнитивных нарушений или ментальных расстройств, высокая ожидаемая комплаентность пациента.

• Протокол ведения и мониторинга после перехода на POAT:
  • Обязателен близкий клинический мониторинг (ежедневный контроль температуры, динамическая оценка симптомов);
  • Повторный забор культур крови при возобновлении лихорадки;
  • Динамический контроль маркеров воспаления (СРБ, лейкоциты) и функции почек/печени;
  • Повторная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ или ТТ-ЭхоКГ) при малейших признаках клинического ухудшения;
  • Проведение терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) для линезолида, рифампицина и моксифлоксацина в сложных клинических ситуациях.

2. Точки сближения и расхождения международных руководств.

• Консенсусное заявление WikiGuidelines Group (2023, McDonald et al.):
  • Разработано международной группой из 51 эксперта из 10 стран на основе краудсорсинговой оценки доказательств;
  • Сформировало заключение, что переход на пероральную терапию является единственным аспектом ведения ИЭ, обладающим строгим уровнем доказательности («clear recommendation»), основанным на РКИ;
  • Взамен жестких количественных порогов предлагает прагматическую 5-компонентную клиническую рамку:
    1. Клиническая стабильность без неотложных показаний к хирургическому вмешательству или санации очага;
    2. Эрадикация или стабильная санация бактериемии;
    3. Доступность пероральной схемы с подтвержденной in vitro активностью и клиническими данными;
    4. Надежность ЖКТ-всасывания;
    5. Отсутствие социально-экономических барьеров, препятствующих пероральному приему;
  • Отмечает, что вопросы о необходимости обязательной двухпрепаратной терапии против монотерапии и точных сроках вводной в/в терапии остаются окончательно не разрешенными ввиду гетерогенности опубликованных исследований.
• Позиционное заявление Французского общества инфекционной патологии (SPILF–AEPEI, 2025, Le Moing et al.):
  • Адаптировало руководство ESC 2023 года к специфике национальной практики во Франции;
  • Полностью поддерживает критерии стабильности POET/ESC (апирексия ≥ 48 ч, СРБ < 25% от пика или < 20 мг/л, лейкоциты < 15 × 10⁹/л, ЧПЭХОКГ без хирургических показаний, ИМТ ≤ 40 кг/м²);
  • Специфические региональные ограничения:

• • • Ввиду отсутствия диклоксациллина во Франции рекомендует воздержаться от широкого внедрения пероральных схем при стафилококковом ИЭ до получения результатов завершающегося исследования RODEO;
    • Рассматривает низкодозовый ко-тримоксазол (валидированный в исследовании SABATO) в качестве альтернативы при невозможности применения рифампицина;
    • Отдает предпочтение моксифлоксацину перед другими фторхинолонами благодаря его использованию в POET и высокой бактерицидной активности против грамположительных кокков;
    • При стрептококковом и энтерококковом ИЭ поддерживает комбинации на основе амоксициллина; монотерапия амоксициллином рассматривается как экспериментальная до публикации данных RODEO;
    • Грамотрицательные бациллы (HACEK, Enterobacterales, P. aeruginosa): В отличие от WikiGuidelines, SPILF-AEPEI не рекомендует рутинный пероральный переход при ИЭ данной этиологии вне индивидуальных решений консилиума «Endocarditis Team».

Таблица 3. Сравнительный анализ международных руководств и позиционных заявлений по частичной пероральной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита

Параметр / Домен	ESC 2023 Guidelines (Delgado et al.)	WikiGuidelines 2023 (McDonald et al.)	SPILF-AEPEI 2025 Position Statement (Le Moing et al.)
Общий характер рекомендаций	Формальное одобрение, строгий многокомпонентный чек-лист критериев	Строгая рекомендация («Clear recommendation») о равной эффективности перорального перехода; индивидуализированный подход	Одобрение структуры ESC/POET с региональными французскими адаптациями
Длительность вводной в/в терапии	≥ 10 дней в/в терапии или ≥ 7 дней после кардиохирургического вмешательства	Не определена (Unresolved); в исследованиях варьировала от отсутствия вводного курса до нескольких недель	≥ 10 дней в/в терапии или ≥ 7 дней после операции на клапанах (как в POET)
Монотерапия vs Двухкомпонентная схема	Предпочтение отдается двухкомпонентной пероральной комбинации	Не определена (Unresolved); монотерапия продемонстрировала эффективность в ряде серий	Двухкомпонентная терапия по POET; монотерапия (напр. амоксициллин) — до результатов исследования RODEO
Опции при стафилококковом ИЭ	Диклоксациллин + рифампицин/фузидовая кислота; схемы на основе линезолида	Диклоксациллин, ТМП-СМК, линезолид или фторхинолон + рифампицин	Ожидание результатов RODEO; диклоксациллин недоступен во Франции; низкодозовый ко-тримоксазол как альтернатива
Предпочтительный фторхинолон	Моксифлоксацин	Левофлоксацин или моксифлоксацин	Моксифлоксацин
Грамотрицательный ИЭ (HACEK, Enterobacterales)	Не освещен отдельно для перорального переключения	Пероральные фторхинолоны допустимы после достижения клинической стабильности	Не рекомендуется рутинно вне индивидуальных решений «Endocarditis Team»
Ключевые критерии отбора	Апирексия ≥ 48 ч; СРБ < 25% от пика или < 20 мг/л; лейкоциты < 15 × 10⁹/л; ЧПЭХОКГ без хир. показаний; ИМТ < 40 кг/м²; высокая приверженность	Клиническая стабильность; санация бактериемии; наличие активного перорального агента; сохранное всасывание в ЖКТ; отсутствие соц.-экон. барьеров	Полное совпадение с количественными критериями ESC/POET

• Синтез точек сближения и расхождения:
  • Точки сближения. Все три документа единогласны в том, что пероральный ступенчатый переход является обоснованной и доказанной стратегией у стабильных пациентов с левосторонним стрептококковым, энтерококковым и стафилококковым ИЭ при соблюдении базовых критериев безопасности;
  • Точки расхождения. Заключаются в степени жесткости применения критериев. Руководства ESC и SPILF-AEPEI настаивают на безусловном выполнении количественного чек-листа POET, тогда как WikiGuidelines выступает за гибкое врачебное суждение, подчеркивая наличие неопределенности в отношении точной длительности вводного парентерального курса и необходимости обязательного второго антибиотика.

Сводный раздел: практический алгоритм, схемы и противопоказания.

1. Концепция и практическое предназначение авторского синтеза.

• Статус и назначение алгоритма. Представленный алгоритм и сводная таблица являются практическим авторским синтезом критериев Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 года, данных клинических исследований (POET) и международных позиционных заявлений (WikiGuidelines, SPILF–AEPEI).
• Прикроватная направленность. Предназначены в качестве прикроватного клинического руководства для практикующих врачей, мультидисциплинарной команды по эндокардиту (Endocarditis Team) и инфекционистов.

2. Пошаговый практический алгоритм отбора и перевода пациентов на POAT (ориентирован на Рисунок 1 в оригинале публикации)

1. Шаг 1: Подтвержденный диагноз и вводная терапия.
   • Пациент с достоверным инфекционным эндокардитом (ИЭ), получающий внутривенную (в/в) антибиотикотерапию.
2. Шаг 2: Оценка клинической стабильности
   • Критерии: Стойкая апирексия ≥ 48 часов; снижение уровня СРБ < 25% от пикового значения или < 20 мг/л; уровень лейкоцитов < 15 × 10⁹/л.
   • Если НЕТ: Продолжить в/в терапию, проводить ежедневную переоценку.
3. Шаг 3: Оценка длительности вводной в/в терапии.
   • Критерии: Проведено ≥ 10 дней адекватной в/в терапии ИЛИ ≥ 7 дней после выполненного кардиохирургического вмешательства.
   • Если НЕТ: Продолжить в/в терапию до достижения требуемого срока.
4. Шаг 4: Исключение персистирующих показаний к в/в введению
   • Критерии: Отсутствие остаточного/не дренированного абсцесса клапана, продолжающейся бактериемии или неуправляемых очагов инфекции.
   • Если НЕТ: Продолжить в/в терапию, рассмотреть хирургическую санацию.
5. Шаг 5: Эхокардиографический контроль
   • Критерии: Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКГ / TEE) подтверждает отсутствие показаний к хирургическому вмешательству на момент планируемого переключения.
   • Если НЕТ: Продолжить в/в терапию, привлечь кардиохирурга.
6. Шаг 6: Оценка факторов со стороны пациента
   • Критерии: ИМТ < 40 кг/м²; отсутствие мальабсорбции/нарушений всасывания в ЖКТ; сохранный пероральный прием; высокая ожидаемая комплаентность/приверженность.
   • Если НЕТ: Продолжить в/в терапию.
7. Шаг 7: Доступность пероральной комбинации антибиотиков
   • Критерии: Наличие двухкомпонентной пероральной схемы с подтвержденной in vitro чувствительностью возбудителя.
   • Если НЕТ: Продолжить в/в терапию.
8. Шаг 8: Переход на POAT и протокол пост-переходного мониторинга
   • Назначение двухкомпонентной пероральной схемы; ежедневный контроль температуры; серийный контроль СРБ, ОАК, креатинина; повторный забор культур крови при лихорадке; ТЛМ для линезолида/ рифампицина/ моксифлоксацина по показаниям; повторная ЭХОКГ (ЧПЭХОКГ/ТТЭХОКГ) при клиническом ухудшении.

3. Сводная таблица параметров POAT (Table 4)

Таблица 4. Практический синтез POAT при инфекционном эндокардите: критерии отбора, антибактериальные схемы, мониторинг и противопоказания

Часть / Категория	Параметры, критерии и схемы	Ссылки
А. Критерии отбора (ESC 2023 / POET)	• Клиническая стабильность: Апирексия ≥ 48 ч; СРБ < 25% от пика или < 20 мг/л; лейкоциты < 15 × 10⁹/л. • Длительность в/в терапии: ≥ 10 дней в/в терапии или ≥ 7 дней после кардиохирургической операции. • Отсутствие показаний к в/в: Отсутствие остаточного абсцесса, бактериемии или неуправляемых очагов. • Эхокардиография: ЧПЭХОКГ подтверждает отсутствие показаний к хирургии на момент переключения. • Факторы пациента: ИМТ < 40 кг/м²; отсутствие мальабсорбции; сохранный пероральный прием; высокая приверженность. • Целевые патогены: Стрептококки, E. faecalis, S. aureus (MSSA/MRSA), коагулазонегативные стафилококки (CoNS).
Б. Рекомендуемые пероральные схемы по патогенам	• Стрептококки (МПК пенициллина < 0,12 мкг/мл): – Амоксициллин 1 г 4 раза в сутки (QID) + Рифампицин 600 мг 1–2 раза в сутки (OD/BD) или + Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки (OD) – Моксифлоксацин 400 мг OD + Клиндамицин 600 мг 3 раза в сутки (TID) • Стрептококки (МПК пенициллина ≥ 1 мг/л): – Линезолид 600 мг 2 раза в сутки (BD) + Моксифлоксацин 400 мг OD – Моксифлоксацин 400 мг OD + Рифампицин 600 мг OD/BD – Моксифлоксацин 400 мг OD + Клиндамицин 600 мг TID • Enterococcus faecalis: – Амоксициллин 1 г QID + Рифампицин 600 мг OD/BD – Амоксициллин 1 г QID + Моксифлоксацин 400 мг OD • MSSA / Метициллиночувствительный CoNS: – Диклоксациллин 1 г QID + Рифампицин 600 мг OD/BD – Диклоксациллин 1 г QID + Фузидовая кислота 750 мг BD – Линезолид 600 мг BD + Фузидовая кислота 750 мг BD – ТМП-СМК (Ко-тримоксазол) 960 мг BD + Клиндамицин 600 мг TID или + Рифампицин 600 мг OD/BD • MRSA / Метициллинорезистентный CoNS: – Линезолид 600 мг BD + Фузидовая кислота 750 мг BD – Линезолид 600 мг BD + Моксифлоксацин 400 мг OD • Атипичные патогены (Brucella, Coxiella, Bartonella, T. whipplei): – Схемы на основе доксициклина (с ТМП-СМК, рифампицином или гидроксихлорохином) — стандарт терапии.
В. Мониторинг во время POAT	• Клинический: Ежедневный термоконтроль; оценка новых симптомов (одышка, неврологические нарушения, боль в груди); повторный осмотр в течение 24 ч при возобновлении лихорадки. • Лабораторный: Серийный контроль СРБ, ОАК, креатинина, печеночных ферментов; повторный забор культур крови при лихорадке или ухудшении. • Терапевтический лекарственный мониторинг (TDM): Рассмотреть для линезолида (риск токсичности), рифампицина (риск низких концентраций) и моксифлоксацина; обязателен при подозрении на субтерапевтический уровень или токсичность. • Эхокардиографический: Повторная ЧПЭХОКГ или ТТЭХОКГ при клиническом ухудшении, рецидиве лихорадки или подозрении на новые хирургические осложнения.
Г. Ситуации, предпочитающие продолжение в/в терапии	• Абсолютные/строгие показания к в/в терапии: Гемодинамическая нестабильность или септический шок; продолжающаяся бактериемия или неуправляемая инфекция; активный абсцесс клапана или перивальвулярное распространение; активные хирургические показания; ИМТ ≥ 40 кг/м² или подтвержденная мальабсорбция; отсутствие доступной активной пероральной схемы .• Относительные ситуации высокого риска: MRSA ИЭ (ограниченный выбор пероральных схем); ИЭ, ассоциированный с CIED (требует удаления устройства + в/в); грибковый эндокардит; ИЭ у пациентов с выраженной иммуносупрессией; ИЭ протезированного клапана (PVE) без хирургической стабилизации. • Специфические противопоказания к комбинациям: Категорический запрет комбинации «Рифампицин + Линезолид» (клинически значимое снижение концентрации линезолида); фторхинолоны при удлинении интервала QTc или риске тендинопатии; линезолид при приеме серотонинергических препаратов (СИОЗС).

Перспективы развития метода.

• Смена парадигмы в лечении ИЭ. Успешное внедрение частичной пероральной антибиотикотерапии (POAT) знаменует собой фундаментальный сдвиг от столетней догмы о необходимости исключительно длительного внутривенного (в/в) введения антибиотиков. В то же время ключевые вопросы клинической практики продолжают активно изучаться.

Переход к полностью пероральным стратегиям.

• Ограничения текущей доказательной базы. Исследование POET доказало не меньшую эффективность перорального ступенчатого перехода у стабильных пациентов после как минимум 10 дней вводной в/в терапии (или 7 дней после кардиохирургического вмешательства), однако оптимальная минимальная продолжительность вводного парентерального курса остается точно не определенной за пределами изученных протоколов.
• Концепция полностью пероральной терапии. Назначение пероральных антибиотиков с первых суток диагноза (без парентерального вводного периода) остаётся практически не изученным при ИЭ.
• Аналогия с исследованием OVIVA. Исследование OVIVA при инфекциях костей и суставов доказало не меньшую эффективность раннего перорального переключения (медиана вводной в/в терапии — 7 дней).
• Перспективы и текущие РКИ. Возможность применения полностью или ультра-ранней пероральной терапии у отобранных пациентов с низким риском (в частности, при неосложненном правостороннем ИЭ или стрептококковом ИЭ нативных клапанов) требует проспективной проверки. В настоящее время проводятся клинические исследования, в том числе ORAL–IE, призванные дать ответы на эти вопросы.

Правосторонний эндокардит и лица, употребляющие инъекционные наркотики.

• Ограниченность данных по правостороннему ИЭ. Объем доказательных данных по пероральной терапии правостороннего ИЭ остается небольшим, хотя исторические работы и малые пилотные исследования подтверждают эффективность комбинаций ципрофлоксацина и рифампицина при стафилококковом эндокардите.
• Значение для лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН). Учитывая трудности поддержания длительного венозного доступа, высокий риск катетер-ассоциированных инфекций и психосоциальную сложность, именно категория ЛУИН может получить максимальную пользу от ранних или полностью пероральных стратегий.
• Мультидисциплинарный подход. Будущие протоколы лечения этой популяции должны интегрировать наркологическую помощь и концепции снижения вреда.

Эндокардит протезированных клапанов и внутрисердечных устройств.

• Данные исследования POET по PVE. В исследование POET было включено 107 пациентов с ИЭ протезированного клапана (PVE, 27% выборки), однако мощность субанализов в этой группе остается ограниченной.
• ИЭ, ассоциированный с внутрисердечными электронными устройствами (CIED). Специфические данные по применению POAT при CIED-ассоциированном ИЭ практически отсутствуют. Ведение таких пациентов обычно требует полного хирургического/рентгенэндоваскулярного удаления устройства в дополнение к антимикробной терапии. Роль POAT при CIED-ИЭ требует проведения отдельных наблюдательных и интервенционных исследований.

Мониторинг пациентов, телемедицина и цифровое здравоохранение.

• Организация амбулаторного контроля. Безопасная реализация POAT требует формирования жесткой системы амбулаторного наблюдения, раннего выявления признаков неэффективности лечения и обеспечения быстрого контакта с профильными специалистами.
• Роль цифрового здравоохранения:
  • Телемедицинские консультации, дистанционный мониторинг витальных функций и специализированные мобильные медицинские приложения рассматриваются как перспективные инструменты повышения безопасности амбулаторного лечения;
  • Разработка и валидация стандартизированных протоколов амбулаторного ведения кандидатов на POAT является активным направлением современных исследований.

Рациональное применение антибиотиков и экологическая устойчивость.

• Ресурсные преимущества POAT. Отказ от длительного в/в введения устраняет необходимость в центральных катетерах, инфузионных системах, парентеральных формах и связанных сестринских процедурах, что существенно снижает прямые медицинские расходы.
• Экологический аспект:
  • Сокращение применения парентеральных форм приводит к уменьшению образования опасных пластиковых отходов и снижению углеродного следа, связанного с производством, логистикой и утилизацией инфузионных средств;
• Уточнение по резистентности. Преимущества POAT лежат в плоскости оптимизации пути введения и предотвращения катетерных осложнений; прямого влияния POAT на снижение антимикробной резистентности не выявлено, а предотвращение резистентности по-прежнему требует применения узкоспектральных препаратов, адекватного дозирования и избегания необоснованного затягивания сроков лечения.

Оптимизация отбора пациентов и персонализированная медицина.

• Ограничения традиционных критериев. Существующие критерии отбора (клинические, эхокардиографические, лабораторные) не в полной мере учитывают фармакокинетическую вариабельность, состояние иммунокомпетентности хозяина и генетические особенности метаболизма лекарств.
• Инструменты персонализированной медицины:
  • Применение фармакогеномики, валидированных биомаркеров ответа на терапию (помимо СРБ) и прогностических моделей на основе машинного обучения позволит точнее подбирать кандидатов и индивидуализировать пероральные схемы;
  • Рутинная интеграция терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) особенно актуальна для препаратов с узким терапевтическим окном (в частности, линезолида).

Внедрение руководств и образование врачей.

• Преодоление инертности мышления:
  • Несмотря на доказательную базу и одобрение руководств, POAT остается недостаточно используемым методом в реальной практике (в датском исследовании POETry пероральный переключение выполнено только у 43% подходящих пациентов, а врачебная настороженность/сомнения названы главным барьером);
  • Данные опросов EIN (США) и ESGBIES/ESCMID подтверждают укоренившиеся опасения практических врачей.
• Пути решения. Проведение образовательных программ для инфекционистов, кардиологов и терапевтов, создание локальных институциональных протоколов POAT и алгоритмов маршрутизации пациентов в рамках мультидисциплинарных команд «Endocarditis Team».

Ограничения данного обзора.

• Методологический формат. Нарративный обзор без применения систематического поиска, ограничения только англоязычной литературой (риск публикационного и языкового смещения) и отсутствие формальной оценки качества исследований (GRADE).
• Географический и авторский состав. Анализ выполнен двумя авторами из двух бельгийских учреждений; более широкий международный состав мог бы выявить дополнительные региональные особенности доступности препаратов и интерпретации руководств.
• Характер реальных данных. Большинство реальных когорт являются ретроспективными и подвержены остаточной ошибке показания.
• Дефицит данных по отдельным подгруппам. Доказательная база по правостороннему ИЭ, ИЭ протезированных клапанов/устройств и полностью пероральным стратегиям со старта остаётся ограниченной и требует подтверждения в проспективных исследованиях (RODEO, OraPAT–IE GAMES).

Заключение.

• Расширение спектра показаний к частичной пероральной антибиотикотерапии (POAT). Помимо давних установившихся показаний для перорального лечения правостороннего эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus, и ИЭ, обусловленного атипичными/внутриклеточными патогенами, всё большее количество доказательств подтверждает обоснованность применения POAT у тщательно отобранных пациентов с ИЭ левых отделов сердца, вызванным стрептококками, энтерококками и стафилококками.
• Подтверждение неменьшей эффективности и долгосрочной безопасности:
  • Не меньшая эффективность (non–inferiority) ступенчатого перехода на пероральные антибиотики была убедительно доказана в опорном рандомизированном исследовании POET;
  • Долгосрочное наблюдение (средний период 5,4 года) подтвердило устойчивость результатов и продемонстрировало статистически значимо более низкую общую смертность в группе POAT;
  • Результаты РКИ были дополнительно подтверждены и подкреплены исследованиями реальной клинической практики.
• Институциональное признание в руководствах. Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 года официально одобрило применение POAT в рамках структурированной системы критериев отбора пациентов.
• Клинические, экономические и экологические преимущества:
  • У клинически стабильных и правильно отобранных пациентов переход на пероральный прием позволяет существенно сократить длительность госпитализации, предотвратить развитие катетер-ассоциированных осложнений, снизить расход ресурсов системы здравоохранения и уменьшить экологическую нагрузку;
  • При этом рандомизированные исследования подтверждают отсутствие уступки в клинической эффективности по сравнению с непрерывной внутривенной терапией.
• Ключевые условия для безопасной практической реализации:
  • Обязательными условиями успешного применения POAT являются строгий отбор пациентов, лабораторно подтвержденная чувствительность патогена, обеспечение надежной пероральной экспозиции препаратов и близкий клинический мониторинг;
  • Двухпрепаратная пероральная схема, сформированная на основе исследования POET, остается наиболее доказанным подходом, в то время как оптимальная продолжительность вводной в/в терапии и потенциальная роль пероральной монотерапии остаются окончательно не определенными.
• Ограничения текущих знаний и открытые вопросы:
  • Доказательная база сохраняет ограничения в отношении правостороннего ИЭ, полностью пероральных стратегий с самого начала лечения и ИЭ, ассоциированного с внутрисердечными электронными устройствами (CIED);
  • Дальнейшие клинические испытания и реальные наблюдательные исследования будут играть определяющую роль в точном очерчивании границ применения пероральной антибиотикотерапии.
• Расширение критериев и перспективы будущих РКИ:
  • Новые данные реальной клинической практики (в частности, исследование ENDO–ORAL), наряду с международными документами консенсуса WikiGuidelines и SPILF–AEPEI, указывают на то, что отобранные пациенты, формально выходящие за рамки жестких критериев POET, также могут демонстрировать благоприятные исходы при пероральном ступенчатом переходе;
  • Данная гипотеза требует обязательного подтверждения в специализированных проспективных рандомизированных исследованиях, таких как RODEO и OraPAT–IE GAMES.