Денге и тяжелая денге (конспект статьи)

Конспект статьи «Денге и тяжелая денге» (Kalimmudin S. et al. Dengue and severe dengue. Virology Review 2025).

1. Общая информация и введение.

Денге – это острое вирусное заболевание, передаваемое комарами, широко распространенное в тропических регионах. Оно вызывается четырьмя родственными, но генетически различными вирусами денге (DENV-1 до DENV-4), принадлежащими к роду Orthoflavivirus семейства Flaviviridae.

• Глобальное бремя: ежегодно около 100 миллионов человек заболевают денге, причем некоторые случаи приводят к тяжелой, угрожающей жизни форме. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила денге в десятку основных проблем здравоохранения нашего века.
• Расширение ареала: географический ареал вируса и его переносчика (Aedes) расширяется, охватывая Северную Америку и Средиземноморскую Европу.
• Изменение демографии: исторически денге непропорционально часто поражала детей, но изменения в демографической структуре населения и рост числа поездок в тропики привели к увеличению заболеваемости среди взрослых, особенно пожилых, что создает новые, сложные задачи для ведения пациентов.
• Меры контроля:
  • Традиционно контроль опирался на подавление популяции комаров-переносчиков (Aedes aegypti), например, за счет уменьшения мест размножения личинок (уменьшение источников). Успех таких программ (например, на Кубе и в Сингапуре) парадоксально снижает популяционный иммунитет, делая возможными последующие эпидемии.
  • В настоящее время доступны новые подходы, включая вакцинацию и интрогрессию эндосимбионта Wolbachia, который снижает векторную способность Aedes aegypti. Комбинация этих методов может дать синергетический эффект.
• Прогноз: глобальное бремя денге, вероятно, будет расти из-за изменения климата, урбанизации и транснациональных перевозок, что приведет к увеличению числа мест, гиперэндемичных по денге (циркуляция всех четырех DENV).
• Необходимость контрмер: Вакцинация сама по себе, вероятно, не сможет полностью сдержать глобальное распространение денге, поэтому необходимы другие контрмеры, включая противовирусные препараты.

1. DENV и инфекция DENV.

• Структура вируса: DENV — это оболочечный вирус с одноцепочечной (+)РНК. Геном (около 11 т.н.) содержит открытую рамку считывания (ORF), кодирующую 10 белков.
  • Структурные белки (3): капсид (C), премембранный (prM) и оболочечный (E). Белок E организуется в димер, который тримеризуется в кислой среде для слияния с эндосомальной мембраной при инфицировании.
  • Неструктурные белки (7): участвуют в формировании комплекса репликации РНК и уклонении от врожденного иммунного ответа хозяина.
• Жизненный цикл: DENV проникает в клетки (в основном миелоидного происхождения) либо путем связывания рецепторов, либо с помощью активирующих рецепторов FcγR (при антителозависимом усилении инфекции, ADE). Вирусная РНК транслируется и реплицируется на реорганизованных мембранах эндоплазматического ретикулума (ЭР), образующих репликационные органеллы.
• Секреция NS1: инфицированные клетки также секретируют неструктурный белок NS1 (sNS1).

III. Обновленные данные о патогенезе денге.

3.1. Взаимодействие DENV и хозяина

• Про-вирусные факторы: DENV использует компоненты клеток хозяина (белки, РНК, липиды). Функциональные геномные исследования выявили ключевые про-вирусные факторы, многие из которых являются белками ЭР.
• Ограничивающие факторы (противовирусные): в основном являются частью системы врожденного иммунитета. К ним относится ответ на интерферон I типа (ИФН), который запускается рецепторами распознавания образов (PRR), такими как TLR и RIG-I. Секретируемый ИФН I типа индуцирует гены, стимулируемые интерфероном (ISG), например IFITM1, которые ингибируют инфекцию DENV, более эффективно ограничивая ее системное распространение, чем контролируя инфекцию в уже зараженных клетках.
• Роль РНК хозяина: микроРНК (миРНК) также могут либо поддерживать, либо подавлять инфекцию DENV.

3.2. Генетика вируса и инфекция.

• Вариабельность и тяжесть: DENV-1, -2 и -3 ответственны за большую часть глобального бремени. Генетические различия внутри каждого серотипа могут влиять на эпидемиологию и исход инфекции.
• Примеры влияния мутаций:
  • аттенуированный вакцинный штамм DENV-2 PDK53 содержит замену NS1 G53D, которая нарушает гликозилирование белка NS1 и ослабляет инфекцию.
  • возникновение азиатско-американского генотипа DENV-2 в Пуэрто-Рико в 1994 году было связано с накоплением мутаций в NS5 и 3′-НТО, которые увеличили относительное количество субгеномной РНК флавивируса (sfRNA). sfRNA ингибирует ответ ИФН I типа, связываясь с белком TRIM25, что способствует системному распространению вируса.
  • вспышка DENV-2 в южной части Тихого океана была связана с заменой одной аминокислоты в белке prM, которая, несмотря на снижение приспособленности в клетках человека, улучшила инфицирование средней кишки Aedes aegypti.

3.3. Антителозависимое усиление инфекции (ADE)

• Механизм: ADE возникает, когда кросс-реактивные антитела или субнейтрализующие уровни IgG, оставшиеся после первичной инфекции, связываются с гетерологичным DENV, облегчая проникновение вируса в миелоидные клетки (моноциты, макрофаги, дендритные клетки) через активирующие FcγR. Этот путь считается более эффективным, чем опосредованный рецепторами.
• Риск: риск тяжелой формы денге наиболее высок при вторичной гетерологичной инфекции DENV. Наиболее убедительное клиническое доказательство ADE – это повышенный риск тяжелого течения денге у младенцев, когда материнские антитела снижаются до субнейтрализующих уровней.
• Нюансы ADE:
  • DENV должен избегать активации антивирусного сигнального пути, который обычно индуцируется активирующим FcγR (через STAT-1 и ISG), связываясь с ингибирующим рецептором LILRB1.
  • Высокие титры кросс-реактивных антител могут агрегировать DENV и ко-лигировать ингибирующий FcγRIIB (CD32B), предотвращая ADE.
  • Афукозилированные IgG антитела к DENV могут избирательно связываться с FcγRIII (CD16), что связано с более выраженным провоспалительным ответом.
  • Вторичная инфекция DENV-2, по-видимому, связана с высоким риском тяжелой формы у младенцев, в отличие от DENV-3.

3.4. Иммунопатогенез.

• Вклад в патогенез: множество факторов сходятся на патогенных провоспалительных реакциях и утечке плазмы (плазморрагии). Высокий уровень виремии коррелирует с тяжестью заболевания. Чрезмерная утечка плазмы может привести к шоку, геморрагии и полиорганной недостаточности.
• Роль sNS1: секретируемый белок NS1 (sNS1) предположительно вызывает сосудистую проницаемость, напрямую нарушая функцию эндотелия и стимулируя высвобождение провоспалительных цитокинов. Однако клинические данные о роли sNS1 противоречивы.
• Цитокиновый шторм: высокая вирусная нагрузка приводит к высоким уровням провоспалительных цитокинов в плазме (цитокиновый шторм), который активирует эндотелиальные клетки, нарушая их целостность.
• Дисфункция иммунных клеток: тяжелая денге связана с дисфункцией Т-клеток и естественных киллеров (NK-клеток), а также с высокими уровнями плазмобластов.

3.5. Факторы восприимчивости хозяина к тяжелой денге.

• Генетические полиморфизмы: полиморфизмы в генах, связанных с ADE (FcγRIIA), воспалением (IL-1β, IL-6, TNFα) и HLA, ассоциированы с тяжестью денге.
• GWAS (Геномный полномасштабный ассоциативный поиск): единственное опубликованное GWAS выявило локусы восприимчивости к синдрому шока денге (DSS) в генах MICB (связан с более высоким риском, является рецептором NK-клеток) и PLCE1 (связан с более низким риском, участвует во внутриклеточной передаче сигналов).

1. Изменение эпидемиологии денге.

• Распространение: распространение DENV и векторов связано с урбанизацией, мировой торговлей, путешествиями и изменением климата.
• Географическое расширение: Денге, традиционно встречавшаяся между 35° с.ш. и 25° ю.ш., теперь регистрируется до 45° с.ш. и 35–40° ю.ш., а также на больших высотах (Непал).
• Денге у путешественников: увеличение числа случаев, связанных с поездками, повышает риск тяжелого течения и заноса вируса в неэндемичные регионы. Низкая осведомленность в неэндемичных регионах может задерживать диагностику и управление случаями.
• Изменение демографии пациентов: в эндемичных районах наблюдается сдвиг в сторону увеличения возраста заболевших, в том числе за счет успешного контроля векторов (например, в Сингапуре, где взрослые составляют почти 90% случаев) и старения населения.

1. Новые проблемы ведения пациентов.

5.1. Денге у пожилых людей.

• Проблемы ведения: современные подходы к лечению основаны на исследованиях педиатрических случаев. Пожилые люди имеют более низкий риск некомпенсированной утечки плазмы по сравнению с детьми, но более высокий риск внутреннего кровотечения и дисфункции органов.
• Клинические различия: у пожилых людей могут наблюдаться атипичные или аггравированные симптомы, что снижает чувствительность диагностических критериев ВОЗ. У взрослых чаще встречаются головная боль, миалгия и артралгия, в то время как у детей — рвота, сыпь и зуд.
• Сопутствующие заболевания: сопутствующие заболевания (ожирение, диабет, почечные, сердечно-сосудистые заболевания, гипертензия) связаны с повышенным риском тяжелой денге и осложняют водно-электролитный баланс при плазморрагии.
• Тромбоцитопения: взрослые чаще страдают от более выраженной тромбоцитопении. Рутинное профилактическое переливание тромбоцитов не рекомендуется и не показало эффективности в предотвращении кровотечений или улучшении исходов.
• Последствия: Денге может осложнять существующие хронические заболевания и увеличивать риск сердечно-сосудистых событий (инсульт, сердечная недостаточность), аутоиммунных заболеваний и деменции после выздоровления.

5.2. Денге при беременности.

• Материнская денге может сопровождаться аггравированными симптомами, что затрудняет диагностику.
• Инфекция связана с повышенным риском преждевременных родов и низкой массой тела новорожденного, причем риск возрастает с тяжестью материнской денге.

5.3. Денге у пациентов с иммуносупрессией.

• Пациенты с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) или недоеданием, по-видимому, не имеют повышенного риска тяжелого течения.
• Реципиенты трансплантатов (SOT): у них может наблюдаться пролонгированная инфекция и виремия (до нескольких месяцев). Также зарегистрированы случаи передачи DENV от донора. Ведение таких пациентов осложняется необходимостью балансировать между иммуносупрессивной терапией (для сохранения трансплантата) и иммунным ответом для устранения вируса.

1. Терапия Денге.

• Отсутствие лечения: в настоящее время не существует лицензированного противовирусного препарата для лечения денге.
• Цели разработки: ингибирование инфекции DENV (прямые противовирусные препараты, DAA) или ингибирование реакции хозяина, способствующей патогенезу (иммуномодуляторы).
• Ключевое требование: лечение должно быть начато очень рано, так как высокий уровень виремии коррелирует с тяжелым исходом только в первые 48 часов от начала заболевания.
• Проблемы DAA:
  • Ранняя диагностика: затруднена из-за недифференцированных ранних симптомов. Экспресс-тесты на NS1 обладают низкой чувствительностью при вторичной инфекции (около 60%) по сравнению с первичной (>99%), тогда как вторичная инфекция несет больший риск тяжелого течения.
  • Неудачные попытки DAA: ингибиторы полимеразы (NITD-008, балапиравир) либо были остановлены из-за токсичности, либо не показали эффективности в клинических испытаниях.
  • Ингибиторы NS4B (JNJ-1802 и NITD688) показывали потенциал, но JNJ-1802 был недавно снят с клинической разработки по стратегическим причинам.
• Терапия, направленная на макроорганизм (иммуномодуляторы): направлена на купирование системного воспалительного ответа и цитокинового шторма. Окно для вмешательства может быть шире, чем для DAA, поскольку провоспалительный ответ достигает пика позже, чем виремия.
  • Потенциальные цели: IL-1 (например, Анкинра, в настоящее время проходит клинические испытания), IL-6 (например, Тоцилизумаб), и TNF (например, анти-TNF иммуноглобулины).
  • Клинические испытания иммуномодуляторов должны быть тщательно спланированы для таргетирования подгрупп пациентов с высоким риском, чтобы максимизировать пользу и минимизировать вред.

VII. Вакцины против денге и иммунитет.

Разработка вакцин сложна из-за уникального иммунопатогенеза денге. Ни одна из лицензированных или завершивших III фазу испытаний четырехвалентных вакцин не продемонстрировала полной защиты от всех четырех DENV, особенно у серонегативных лиц.

7.1. Обзор вакцин-кандидатов

• CYD-TDV (Sanofi-Pasteur): основана на векторе YF17D. Показала ограниченную эффективность против DENV-2 у серонегативных детей. Выявлен повышенный риск госпитализации, связанной с денге, у серонегативных вакцинированных лиц, что привело к ограничению ее использования только для серопозитивных. Производство будет прекращено к третьему кварталу 2026 года.
• TAK-003 (Takeda): основана на аттенуированном DENV-2 (PDK53). Двухдозовая. Общая эффективность 80,2% против VCD (вирусологически подтвержденной денге) . Долгосрочное наблюдение (4,5 года) показало устойчивую эффективность против госпитализации независимо от серостатуса, без повышенного риска тяжелого заболевания у серонегативных. Лицензирована для использования независимо от серостатуса.
• Butantan-DV (TV003): однодозовая, аттенуированная, разработанная NIH. Общая эффективность (2 года) 79,6% (73,6% у серонегативных). Эффективность против DENV-1 была выше (85,6% у серонегативных), чем против DENV-2 (57,9% у серонегативных).

7.2. Корреляты защиты (CoP).

Определение надежного CoP остается серьезной проблемой.

• Нейтрализующие антитела (nAbs): считаются основным CoP. Более высокие титры nAbs коррелируют со снижением риска симптоматической инфекции. Защита зависит от истории инфекции и типа DENV. Для DENV-2 могут потребоваться более высокие титры nAbs. Индукция типоспецифических nAbs может быть критически важной, поскольку она коррелировала с эффективностью CYD-TDV (против DENV-4) и TAK-003 (против DENV-2).
• Fc-опосредованные функции: появляются данные о защитной роли Fc-опосредованных механизмов, включая антителозависимое отложение комплемента (ADCD), которое коррелирует с защитой от симптоматической DENV-3 инфекции. IgA-антитела могут антагонизировать IgG-опосредованное ADE. NK-клетки, опосредующие антителозависимую клеточную цитотоксичность (ADCC), также могут играть защитную роль.
• Клеточный иммунитет (T-клетки): растет признание защитной роли Т-клеток, особенно в отношении предотвращения тяжелой формы.
  • Противоречия: ранние гипотезы предполагали, что кросс-реактивные Т-клетки могут способствовать иммунопатологии (“первородный антигенный грех”).
  • Защита: надежные и полифункциональные ответы Т-клеток ассоциируются с более легким течением. У серонегативных вакцинированных лиц, которым вводились TAK-003 или TV003 (использующие геномную основу DENV), индуцировались робустные DENV-специфические Т-клеточные ответы, схожие с ответами после естественной вторичной инфекции, что, вероятно, смягчает риск тяжелого заболевания при прорывной инфекции.
• Направления разработки вакцин: необходим переход от исключительного фокуса на nAbs к более целостной оценке, включающей сильный DENV-специфический Т-клеточный ответ. Целью должно стать надежная защита от тяжелого заболевания, даже если вакцина не обеспечивает полной стерилизующей защиты от инфекции.

VIII. Исследования на людях (Human Challenge Studies).

Контролируемые модели инфекции человека денге (DHIMs/CHIMs) используются для заполнения пробелов в знаниях и ускорения разработки контрмер, позволяя точно контролировать время инфицирования и дозу вируса.

• Модель заболевания (WRAIR/SUNY Upstate): Использует недостаточно аттенуированные штаммы (DENV-1 45AZ5, DENV-3 CH53489).
  • Исход: dызывает надежную виремию, лихорадку, сыпь и другие клинические признаки, соответствующие легкому или умеренному заболеванию, подобному денге, без прогрессирования до тяжелой формы.
  • Применение: bзучение патогенеза, ранняя оценка эффективности вакцин (например, выявление неоптимального режима PIV/LAV, который усиливал инфекцию).
• Модель инфекции (Johns Hopkins/NIAID): использует живые аттенуированные рекомбинантные штаммы (rDEN2Δ30, rDEN3Δ30).
  • Исход: ,езопасный профиль; вызывает низкоуровневую виремию и характерную сыпь (90%), лихорадка крайне редка.
  • Применение: характеристика реакции хозяина, разработка вакцины TV003.
• Ограничения DHIMs/CHIMs: результаты получены на серонегативных здоровых взрослых в неэндемичных регионах. Способ введения (подкожная инъекция) не имитирует естественную передачу через укус комара.

Заключение и ключевые вопросы.

Растущее глобальное бремя денге требует срочного решения проблем в разработке контрмер и устранении пробелов в знаниях.

Ключевые вопросы и пробелы в знаниях:

Тема	Вопросы
Взаимодействие вирус-хозяин и патогенез	Какие взаимодействия вирус-хозяин критичны для патогенеза DENV? Как генетические вариации вируса механически влияют на его приспособленность? Как иммунное старение (иммуносенсценция) влияет на риск тяжелого течения денге у пожилых?
Клиническое ведение и терапия	Как следует клинически наблюдать и лечить пожилых людей с денге? Какова оптимальная стратегия восполнения жидкости для взрослых?  Какие конечные точки являются подходящими для клинических испытаний терапевтических средств против денге?
Разработка вакцин и применение	Можно ли определить коррелят защиты от денге? Означает ли недостаточная эффективность вакцины обязательно повышенный риск тяжелого заболевания? Как стратегии вакцинации должны адаптироваться к меняющейся демографии и растущему бремени денге среди взрослых?