Диагностика и ведение инфекционного энцефалита у взрослых: Клинические рекомендации Европейской академии неврологии и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней (обзор практических рекомендаций)

Обзор практических рекомендаций “Диагностика и ведение инфекционного энцефалита у взрослых: Клинические рекомендации Европейской академии неврологии и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней” (https://infectology.by/wp-content/uploads/2026/10/2026_diagnosis-and-management-of-infectious-encephalitis-in-adults-guidelines-for-the-ean-and-escmid.pdf).

Раздел 1. Аннотация.

Введение.

• Энцефалит труден для диагностики и ведения, представляя серьезный вызов для практикующих врачей.
• С момента публикации последних европейских рекомендаций в 2010 году появились новые этиологические причины заболевания, эволюционировали диагностические процессы и были оценены новые методы лечения, что потребовало их систематизации в обновленном руководстве.

Цель:

• Сформулировать рекомендации по диагностике и ведению инфекционного энцефалита у взрослых на основе современных доказательных данных для информационной поддержки врачей и улучшения исходов лечения пациентов.

Методы:

• Руководство разработано совместно при поддержке двух европейских специализированных медицинских организаций (Европейской академии неврологии — EAN и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней — ESCMID).
• Клинические вопросы были приоритезированы и сформулированы в формате PICO (Population / Intervention / Comparison / Outcome — Популяция / Вмешательство / Сравнение / Исход).
• По каждому вопросу проведён систематический поиск литературы, качество доказательств оценено с использованием стандартизированных инструментов.
• Рекомендации разработаны в соответствии с подходом GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations).
• При наличии только косвенных доказательств формулировались утверждения о надлежащей практике (good practice statements).

Результаты:

• Рассмотрено 16 клинических вопросов.
• Сформулировано 2 рекомендации на основе системы GRADE:

1. Рекомендация ЗА как можно более раннее начало внутривенного введения ацикловира при подозрении на энцефалит.
2. Рекомендация ПРОТИВ замены патоген-специфического ПЦР-тестирования спинномозговой жидкости (СМЖ) мультиплексными ПЦР-панелями СМЖ при первичной диагностике взрослых пациентов с подозрением на инфекционный энцефалит.

• Для взрослых с подтвержденным энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ / HSV), экспертная группа не смогла дать рекомендацию «за» или «против» применения кортикостероидов.
• Согласовано 13 утверждений о надлежащей практике (good practice statements), затрагивающих вопросы клинических подозрений, микробиологических и дополнительных исследований, лечения, а также последующего ухода и реабилитации.

5. Выводы.

• Учитывая клиническую тяжесть и высокую значимость энцефалита для общественного здравоохранения, отмечается поразительный дефицит высококачественных доказательных данных.
• Подчёркивается необходимость проведения транснациональных крупномасштабных исследований в области инфекционных энцефалитов.

Раздел 2. Вводная информация.

1. Определение, эпидемиология и клиническое значение.

• Определение и тяжесть: Энцефалит (воспаление паренхимы головного мозга) является угрожающим жизни состоянием, сопровождающимся высокой заболеваемостью и смертностью; у выживших пациентов часто сохраняются тяжелые долгосрочные неврологические осложнения.
• Заболеваемость: Заболеваемость энцефалитом в мире варьирует от 0,5 до 16 случаев на 100 000 населения.
• Основная этиология в Европе: Вирус простого герпеса (ВПГ / HSV) является наиболее частой причиной спорадического энцефалита среди взрослых в Европе.

2. Трудности диагностики и ведения.

• Неспецифичность симптомов: Первичные проявления (лихорадка, изменение психического статуса) неспецифичны; лишь у меньшинства пациентов с подозрением на энцефалит диагноз подтверждается.
• Задержка лечения: Несвоевременная диагностика энцефалита и задержка начала эмпирической терапии встречаются часто и ассоциированы с ухудшением исходов.
• Этиологическая неопределенность: Многие этиологические варианты клинически неотличимы на начальном этапе, но требуют разного лечения. В опубликованных исследованиях этиология остается невыясненной в 20–70% случаев.
• Иммунный статус и риски: У лиц с измененным иммунным статусом или хроническими заболеваниями вероятны специфические патогены (см. Таблицу 1). Надежность предсказания этиологии только по клиническим признакам или факторам риска остается недоказанной.

3. Диагностические методы и ограничения.

• Люмбальная пункция (ЛП) и СМЖ: Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ), полученной путем ЛП, — ключевой элемент диагностики. Однако ЛП требует навыков и может иметь противопоказания.
• Избыточное использование КТ перед ЛП: Избыточная приверженность к рутинному выполнению КТ головного мозга перед ЛП приводит к неоправданным задержкам, снижает диагностическую ценность исследований и ухудшает исходы при инфекциях ЦНС.
• Причины ложноотрицательных результатов СМЖ: Низкая концентрация патогена, недостаточный объем СМЖ, нарушение целостности образца при транспортировке/обработке, а также ограничения чувствительности тестов.
• Отсутствие плеоцитоза: Отсутствие плеоцитоза в СМЖ может ошибочно привести к исключению энцефалита. В ряде случаев необходима повторная ЛП.
• Мультиплексная ПЦР: Мультиплексные ПЦР-панели СМЖ требуют меньшего объема пробы, сокращают время получения результата и нагрузку на персонал, однако могут уступать по чувствительности одноцелевым («single-plex») ПЦР-тестам.
• Серологические исследования СМЖ: Определение интратекальных антител повышает диагностическую точность, но недостаточно используется на практике. Они ключевые для диагностики арбовирусных энцефалитов (например, вирус Западного Нила, вирус клещевого энцефалита), но подвержены рискам ложноположительных результатов и перекрестной реактивности.
• Визуализация (КТ и МРТ): МРТ и КТ помогают выявить характерные изменения (например, гиперинтенсивность/усиление височных долей при ВПГ-энцефалите) и исключить альтернативные диагнозы, но сами по себе обычно не позволяют дифференцировать этиологию.
• Биопсия головного мозга: Может рассматриваться у пациентов без диагноза при прогрессирующем ухудшении, но процедура сопряжена с рисками.

4. Вопросы терапии.

• Этиотропное лечение: ВПГ (HSV) и вирус Varicella Zoster (VZV) эффективно лечатся ацикловиром.
• Нерешенные вопросы: Сохраняется неопределенность относительно длительности терапии ацикловиром и необходимости подтверждения эрадикации вируса из СМЖ. Длительное обнаружение генома вируса в СМЖ коррелирует с неблагоприятным исходом при ВПГ-энцефалите.
• Иммуномодуляция: Существует значительный интерес к применению кортикостероидов при ВПГ-энцефалите. Для большинства других инфекционных причин нет доказанных методов терапии (интерфероны, рибавирин, внутривенный иммуноглобулин и стероиды тестировались с неопределенной эффективностью).

5. Необходимость обновления руководств

• Предыдущие европейские рекомендации были опубликованы в 2010 году (фокусировались на «вирусных менингоэнцефалитах»); национальные рекомендации Великобритании вышли в 2012 г., Франции — в 2017 г..
• С тех пор появились новые причины энцефалитов и эволюционировали диагностические технологии, что потребовало создания данного обновленного руководства.

Таблица 1. Инфекционные причины острого и подострого/хронического энцефалита у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных взрослых.

Клиническое течение	Иммунокомпетентные пациенты	Иммунокомпрометированные пациентыᵃ
Острое	Герпесвирусы (HSV-1/2, VZV), энтеровирусы, парамиксовирусы (вирусы кори, эпидемического паротита), вирусы гриппа, аденовирус, парвовирус B19, вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV), вирус краснухи, флавивирусы (вирус Западного Нила [WNV], вирус японского энцефалита [JEV], вирус клещевого энцефалита [TBEV], вирусы денге), альфавирусы (вирус восточного энцефаломиелита лошадей [EEEV], вирус западного энцефаломиелита лошадей [WEEV], вирус венесуэльского энцефаломиелита лошадей [VEEV]), буньявирусы (вирус Ла-Кросс), кольтивирусы (вирус колорадской клещевой лихорадки), рабдовирусы (вирус бешенства, другие лиссавирусы, вирус Чандипура), хенипавирусы (вирус Нипах [Nipah])	Герпесвирусы (EBV, CMV, HHV-6 и HHV-7, HSV-1/2, VZV), Cryptococcus neoformans, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii
Подострое / хроническое	Вирус кори (подострый склерозирующий панэнцефалит [SSPE]), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi	Вирус кори (энцефалит с включениями / inclusion body encephalitis), VZV (мультифокальная лейкоэнцефалопатия), CMV, HSV (особенно HSV-2), HHV-6, энтеровирусы, JC/BK вирус (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия [ПМЛ / PML]), ВИЧ (деменция), Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii

Примечания и расшифровка сокращений к Таблице 1:

CMV — цитомегаловирус; EBV — вирус Эпштейна — Барр; EEEV — вирус восточного энцефаломиелита лошадей; HHV — герпесвирус человека; HSV — вирус простого герпеса; JEV — вирус японского энцефалита; PML — прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; SSPE — подострый склерозирующий панэнцефалит; TBEV — вирус клещевого энцефалита; VEEV — вирус венесуэльского энцефаломиелита лошадей; VZV — вирус Varicella zoster; WEEV — вирус западного энцефаломиелита лошадей; WNV — вирус Западного Нила.

ᵃ Указанные патогены поражают лиц с иммунодефицитом в дополнение к причинам, перечисленным для иммунокомпетентных пациентов.

Раздел 3. Цели и область применения.

1. Основные цели.

• Разработка клиникo-практических рекомендаций по диагностике и ведению инфекционного энцефалита у взрослых пациентов на основе современных доказательных данных и экспертного мнения.
• Оптимизация процессов проведения диагностических исследований и назначения этиотропного и поддерживающего лечения.
• Улучшение клинических исходов и снижение смертности и инвалидизации пациентов.

2. Целевая аудитория и область применения.

• Руководство охватывает вопросы оказания стационарной медицинской помощи взрослым пациентам с подозрением на инфекционный энцефалит или с подтверждённым диагнозом.
• Целевая аудитория включает всех специалистов, участвующих в диагностике, лечении и последующем наблюдении взрослых пациентов с энцефалитом в условиях стационара:

• Врачи стационара / госпитальные врачи;
• Специалисты по инфекционным болезням;
• Врачи-неврологи;
• Специалисты по интенсивной терапии и реанимации;
• Врачи-микробиологи и вирусологи.

Раздел 4. Методология.

1. Состав целевой группы и нормативная база.

• Целевая группа (Task Force — TF): Состояла из 19 членов, представлявших все географические регионы Европы.
• Состав экспертов: Включал специалистов в релевантных областях (неврология, инфекционные болезни, микробиология, нейроинтенсивная терапия, реабилитация, представитель пациентов) и экспертов по разработке клинических руководств.
• Методологическая основа: Разработка проводилась в соответствии с фреймворком GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) и официальными рекомендациями Европейской академии неврологии (EAN) по созданию неврологических руководств.

4.1. Клинические вопросы.

• Члены TF сформулировали 16 ключевых клинических вопросов на основе ранее опубликованных руководств, собственного клинического опыта и экспертизы.
• Все вопросы были приоритезированы и структурированы в формате PICO (Population / Intervention / Comparison / Outcome — Популяция / Вмешательство / Сравнение / Исход).
• Вопросы были сгруппированы по 5 основным темам:

1. Когда клинически подозревать инфекционный энцефалит;
2. Микробиологические исследования;
3. Дополнительные исследования;
4. Лечение;
5. Последующий уход и реабилитация.

• Для работы над каждой из тем TF была разделена на соответствующую Рабочую группу (Working Group — WG).

4.2. Поиск исследований.

• Базы данных: Поиск проводился в базах данных PubMed и Cochrane Central Register of Controlled Trials по заранее определенной стратегии для каждого вопроса.
• Временной охват:

• Первичный поиск: с 1 января 2008 года по 18 марта 2021 года (по вопросам 1 и 2 — до 14 января 2022 года).
• Обоснование начальной даты (2008 г.): Вопросы опирались на предыдущее национальное руководство Великобритании, проводившее систематический поиск литературы до 2008 года. Релевантные исследования из британского руководства были включены, а их списки литературы изучены повторно.
• Дополнительный обновляющий поиск: проведен для выявления новых публикаций за период до 26 января 2024 года.

• Оптимизация поиска:

• Для повышения эффективности рассматривалось включение систематических обзоров наряду с первичными исследованиями.
• При превышении порога в 1000 результатов первичных исследований поиск первоначально ограничивался систематическими обзорами. Если обнаруживался систематический обзор умеренного или высокого качества (оцененный по инструменту AMSTAR-2 или аналогичному), дата начала поиска переносилась на дату завершения поиска в данном обзоре.

4.3. Отбор исследований и извлечение данных.

• Процесс скрининга: Скрининг названий/аннотаций и полнотекстовых статей проводился двумя независимыми рецензентами.
• Критерии включения:

1. Соответствие теме рассматриваемого вопроса;
2. Дизайн исследования, соответствующий критериям PICO (для серий случаев требовалось включение не менее 5 пациентов).

• Критерии исключения:

• Первичные исследования с количеством случаев менее 5;
• Редакционные статьи, письма и correspondence, не содержащие первичных данных;
• Исследования, включившие исключительно педиатрическую популяцию;
• Публикации на языках, отличных от английского, при отсутствии надежного перевода;
• Исследования, проведенные только на животных.

• Извлечение данных и оценка качества:

• Данные извлекались в структурированную форму двумя независимыми рецензентами; разногласия разрешались путем обсуждения (при необходимости с привлечением третьего рецензента в качестве арбитра).
• Стандартизированные инструменты оценки риска систематического смещения / качества исследований:
  • RoB 2 (Risk of Bias-2) — для рандомизированных контролируемых исследований;
  • QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2) — для исследований диагностической точности;
  • ROBINS-I (Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions) — для нерандомизированных исследований вмешательств;
  • Инструменты Joanna Briggs Institute (JBI) и шкала Newcastle–Ottawa Scale (NOS) — для неинтервенционных наблюдательных исследований;
  • AMSTAR-2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews-2) — для систематических обзоров.

4.4. Синтез данных и определенность доказательств.

• Данные суммировались в сводных таблицах. При наличии условий проводился метаанализ по стандартной методологии Кокрейн.
• Определенность доказательств оценивалась по методологии GRADE с присвоением одного из 4 уровней: высокая (high), умеренная (moderate), низкая (low) или очень низкая (very low).
• Учитывались факторы, снижающие определенность (риск смещения, несогласованность результатов, косвенный характер доказательств, неточность, публикационное смещение) и повышающие её (большой размер эффекта, внешняя валидация, связь «доза-эффект»).

4.5. Формулирование рекомендаций.

• Фреймворк Evidence to Decision (EtD): Направление (ЗА или ПРОТИВ) и сила (сильная или условная — strong or conditional) рекомендаций определялись балансом пользы и вреда, определенностью доказательств, ценностями и предпочтениями пациентов, необходимыми ресурсами, экономической эффективностью, равенством доступа, приемлемостью и выполнимостью.
• Условная рекомендация (conditional recommendation): Формулировалась, если баланс пользы/вреда мог существенно варьировать в зависимости от клинической ситуации или не был однозначным.
• Утверждения о надлежащей практике: Формулировались в случаях, когда разработка формальной рекомендации по GRADE была невозможна из-за наличия только косвенных доказательств, в строгом соответствии с критериями GRADE Working Group.
• Подход GRADE-ADOLOPMENT: Применялся для анализа и адаптации рекомендаций из существующих руководств с целью предотвращения дублирования работы.
• Консенсус: Сначала достигался внутри Рабочих групп, а затем утверждался всеми членами TF на встрече во время конгресса ESCMID Global в Барселоне (Испания) 28 апреля 2024 года.
• Поскольку после встречи неразрешенных разногласий не осталось, применение модифицированного метода Дельфи не потребовалось.

Раздел 5. Результаты: Когда подозревать энцефалит.

1. Вводный фоновый вопрос.

• Типичные клинические проявления: Классические клинические признаки инфекционного энцефалита включают лихорадку и изменённое психическое состояние, часто сочетающиеся с выраженной головной болью, тошнотой и рвотой.
• Особенности при специфических этиологиях:

• Вирус простого герпеса (ВПГ / HSV): Изменённое психическое состояние, судорожные приступы, лихорадка и афазия являются наиболее частыми признаками. В крупном проспективном когортном исследовании из Индии судороги зарегистрированы у 75% (трёх четвертей) пациентов с ВПГ-энцефалитом.
• Вирус Varicella Zoster (VZV): В проспективном исследовании в Великобритании у пациентов с VZV-энцефалитом наиболее часто наблюдались очаговые неврологические симптомы и кожная сыпь.

• Особенности у иммунокомпрометированных пациентов: Лица с иммунодефицитом чаще предъявляют жалобы на очаговый неврологический дефицит и спутанность сознания; при исследовании СМЖ у них достоверно чаще выявляется низкая концентрация глюкозы и высокий нейтрофильный плеоцитоз по сравнению с иммунокомпетентными пациентами.

2. Вопрос 1: Насколько точны клинические проявления при поступлении в предсказании инфекционной этиологии по сравнению с ПЦР?

• Утверждение о надлежащей практике:

• Наличие или отсутствие специфических клинических признаков (например, изменённое поведение, судороги, кома, лихорадка, очаговые неврологические знаки) не должно использоваться в качестве единственного ориентира для определения тактики ведения пациентов с подозрением на инфекционный энцефалит.

• Обоснование:

• Выявлено 6 релевантных исследований, данные двух из которых были объединены в метаанализе.
• Ни одно из исследований не было спланировано для прямого сравнения клинических симптомов с референтным стандартом ПЦР для конкретного патогена; доказательства признаны косвенными, а их определенность — очень низкой.
• Результаты указывают на субоптимальную точность таких симптомов, как изменённое поведение, судороги, кома, лихорадка и очаговая неврологическая симптоматика, в предсказании ВПГ и VZV как причинных агентов.

• Практические заметки:

• Хотя симптомы не позволяют достоверно дифференцировать этиологию, отдельные специфические признаки могут указывать на конкретный патоген и служить повод к целевому обследованию (см. Таблицу 3).

• Подгруппы и исследовательские потребности:

• Клинические проявления для отдельных патогенов могут различаться у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных лиц, однако доказательная база по конкретным возбудителям ограничена.
• Необходимы проспективные исследования, сравнивающие первичные симптомы с референтным стандартом диагностики.

3. Вопрос 2: Приводит ли наличие факторов риска к более высокому риску специфических инфекционных этиологий (подтвержденных ПЦР)?

• Утверждение о надлежащей практике:

• Хотя доказательства из качественных крупных исследований отсутствуют, тщательно собранный анамнез может выявить ключевые подсказки относительно причины инфекционного энцефалита. В Таблице 4 приведены факторы риска (иммунный статус, недавняя инфекция, путешествия, контакт с животными и др.), указывающие на специфические этиологические агенты.

• Обоснование:

• Выявлено 4 релевантных исследования; объединение данных в метаанализ или формулирование формальной рекомендации GRADE оказалось невозможным из-за пропущенных данных, косвенного характера исследований и отсутствия первичного анализа факторов риска.
• Два исследования показали, что старший возраст может являться предиктором ВПГ-этиологии, однако определенность этих данных очень низкая.

• Практические заметки:

• Врачи должны учитывать эпидемиологические сдвиги и распространение ранее географически ограниченных или тропических патогенов (вирус клещевого энцефалита [TBEV], Чикунгунья, Денге), обусловленное миграцией населения и изменением климата.

• Исследовательские потребности:

• Требуются крупные многоцентровые проспективные исследования для оценки факторов риска конкретных инфекционных этиологий.

Таблица 3. Клинические признаки, указывающие на этиологию энцефалита у взрослых ᵃ

Клинический признак	Рассматриваемый патоген / заболевание ᵇ
Нарушение поведения (впервые возникший психоз, мания, делирий, агрессия, возбуждение, кататония)	Аутоиммунные состояния ᶜ
Миоклонус	Вирус кори / SSPE, Tropheryma whipplei, прионные болезни, аутоиммунные состояния ᶜ
Стволовые симптомы, включая вегетативную дисфункцию, бульбарные знаки и ЧН-невропатии ᵈ	Listeria monocytogenes, Brucella species, Mycobacterium tuberculosis, некоторые вирусные инфекции ЦНС
Бульбарная или глазодвигательная дисфункция	HHV-6, L. monocytogenes, T. whipplei, аутоиммунные состояния ᶜ
Быстрая неврологическая декомпенсация ᵈ	Вирус бешенства (Rabies virus)
Паркинсонизм или тремор	Флавивирусы (WNV, JEV, SLEV, TBEV, DENV), Toxoplasma gondii, T. whipplei, Borrelia burgdorferi
Острый вялый паралич	Полиовирус, другие энтеровирусы, флавивирусы (TBEV, WNV), вирус бешенства
Мозжечковая атаксия	VZV, вирус эпидемического паротита (mumps virus), T. whipplei
Кожная сыпь (в анамнезе или текущая)	VZV (везикулезная/полиморфная), HHV-6, WNV, вирус краснухи, энтеровирусы (ладони, подошвы и/или язвы полости рта), ВИЧ, Rickettsia (ладони и подошвы, папулезная), Mycoplasma pneumoniae, Borrelia species, Treponema pallidum (ладони и подошвы, предшествующий генитальный шанкр), вирус кори (папулезная), вирус денге (макулезная или петехиальная), Neisseria meningitidis (петехиальная)
Хроническая язва кожи	Acanthamoeba, Balamuthia
Струп (черный струп / первичный аффект)	Orientia tsutsugamushi, Rickettsia species
Лимфаденопатия	Bartonella henselae, ВИЧ, EBV, CMV, вирус кори, вирус краснухи, T. pallidum, M. tuberculosis, Orientia tsutsugamushi
Гепатит	Coxiella burnetii, O. tsutsugamushi, DENV
Паротит и/или эпидидимоорхит	Вирус эпидемического паротита, CMV
Легочные нарушения	Вирус гриппа, M. pneumoniae, C. burnetii, M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, SARS-CoV-2, Nocardia species
Ретинит	CMV, HSV, VZV, B. henselae, T. pallidum, ВИЧ, Toxoplasma gondii
Гидрофобия (водобоязнь)	Вирус бешенства

Примечания и сноски к Таблице 3:

Сокращения: CMV — цитомегаловирус; CNS — центральная нервная система; DENV — вирус денге; EBV — вирус Эпштейна — Барр; HHV-6 — герпесвирус человека 6 типа; HSV — вирус простого герпеса; JEV — вирус японского энцефалита; SLE — энцефалит Сент-Луис; SSPE — подострый склерозирующий панэнцефалит; TBEV — вирус клещевого энцефалита; VZV — вирус Varicella zoster; WNV — вирус Западного Нила.

ᵃ В Европе ВПГ (HSV) является наиболее вероятным патогеном при наличии любого из перечисленных выше клинических проявлений, поэтому ВПГ упоминается только рядом с признаками, наиболее специфичными для ВПГ-энцефалита.

ᵇ Данный перечень не является исчерпывающим.

ᶜ Аутоиммунный энцефалит, такой как анти-NMDAR энцефалит и другие.

ᵈ Некоторые патогены склонны вызывать повышение внутричерепного давления, что может проявляться «ложно локализующими» симптомами поражения черепных нервов (наиболее часто — поражением отводящего нерва) или быстрой неврологической декомпенсацией. К ним относятся Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis и Histoplasma capsulatum. Бактериальный гнойный менингит (обычно вызываемый Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis или Haemophilus influenzae) также может протекать с аналогичной симптоматикой и является главным дифференциальным диагнозом инфекционного энцефалита.

Таблица 4. Факторы риска, указывающие на этиологию энцефалита у взрослых ᵃ

Фактор риска / экспозиции	Рассматриваемый патоген / заболевание
Укусы комаров	WNV, SLEV, WEEV, JEV, La Crosse, MVEV, вирус денге, вирус Usutu, вирус Чикунгунья, вирус Зика
Укус клеща	TBEV, вирус Повассан, Borrelia species
Собака	Вирус бешенства
Летучая мышь	Вирус бешенства, вирус Нипах
Птица	Вирус Usutu, WNV
Свинья	Вирус Нипах, JEV
Кошка	Bartonella species, Toxoplasma gondii
Грызуны	LCMV, Leptospira species, вирус Ласса, Хантавирус, Francisella tularensis
Приматы (макаки)	Вирус герпеса B (Herpes B virus)
Овцы / козы	Coxiella burnetii
Енот	Baylisascaris procyonis
Моча животных	Leptospira species
Азия	JEV (Китай, Юго-Восточная Азия, Индийский субконтинент), вирус Нипах (Малайзия, Сингапур, Бангладеш, Индия), TBEV (Россия, Китай, Япония), вирус денге (широко распространен), вирус Чикунгунья (широко распространен), Orientia tsutsugamushi (клещевой тиф / scrub typhus; широко распространен), вирус бешенства
Европа	TBEV (страны Центральной, Восточной и Северной Европы), вирус Тоскана, WNV
Африка	Чикунгунья, Plasmodium falciparum (малярия), вирус денге, вирус Ласса (Западная Африка), вирус жёлтой лихорадки
Северная Америка	WNV, EEEV, вирус Ла-Кросс, SLEV, WEEV
Южная Америка	Вирус Зика, Чикунгунья, вирус денге, вирус жёлтой лихорадки, EEEV
Ветряная оспа	VZV
Корь	Вирус кори
Респираторная инфекция	Mycoplasma, вирус гриппа, SARS-CoV-2, энтеровирус, Streptococcus pneumoniae
Менингит или сепсис	Neisseria meningitidis
Непастеризованное молоко и молочные продукты	TBEV, Listeria monocytogenes, Brucella species, C. burnetii
Пресная вода	Naegleria fowleri, Leptospira species, Acanthamoeba species
Почва	Balamuthia mandrillaris, Acanthamoeba species
Иммунодефицит	ВИЧ, T. gondii, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, CMV, JC virus, HHV-6, L. monocytogenes
Работники лесного хозяйства	TBEV, Borrelia species
Работа с животными	Вирус бешенства, Leptospira

Примечания и сноски к Таблице 4:

Сокращения: CMV — цитомегаловирус; EEEV — вирус восточного энцефаломиелита лошадей; HHV-6 — герпесвирус человека 6 типа; JEV — вирус японского энцефалита; LCMV — вирус лимфоцитарного хориоменингита; MVEV — вирус энцефалита долины Мюррей; SLEV — вирус энцефалита Сент-Луис; TBEV — вирус клещевого энцефалита; VZV — вирус Varicella zoster; WEEV — вирус западного энцефаломиелита лошадей; WNV — вирус Западного Нила.

ᵃ Перечень не является исчерпывающим и включает преимущественно патогены, имеющие наибольшее значение для Европы.

Раздел 7. Результаты: Дополнительные методы исследования.

1. Вводный фоновый вопрос.

• Типичная картина нейровизуализации (КТ и МРТ):

• Вирус простого герпеса (ВПГ / HSV): На МРТ классически выявляется двустороннее асимметричное поражение лимбической системы, включая медиальные отделы височных долей, кору островковых долей, нижнелатеральные отделы лобных долей и поясные извилины.
• Вирус японского энцефалита (JEV): Часто выявляются поражения таламуса на МРТ, однако их отсутствие не исключает диагноз.
• Вирус клещевого энцефалита (TBEV): Патологические изменения на МРТ менее характерны в острую фазу; со временем могут появляться очаги в таламусе, базальных ядрах и/или мозжечке.

2. Вопрос 7: Диагностическая точность КТ и МРТ в предсказании инфекционной этиологии по сравнению с ПЦР.

• Утверждения о надлежащей практике:

1. Диагностическая точность нейровизуализации головного мозга в предсказании конкретной инфекционной этиологии энцефалита остаётся неясной. Выявление специфических паттернов поражения мозга на МРТ может быть полезным для поддержания подозрения на конкретный патоген в ожидании результатов ПЦР.
2. МРТ (включая диффузионно-взвешенное исследование [DWI] с контрастированием) является предпочтительным методом визуализации и должна выполняться как можно скорее всем пациентам с подозрением на инфекционный энцефалит: идеально — в течение 24 часов от момента поступления в стационар, но строго в пределах 48 часов.
3. Если состояние пациента делает проведение МРТ невозможным или МРТ недоступна, срочная КТ головного мозга может помочь в оценке альтернативных причин симптоматики или потенциальных противопоказаний к немедленной ЛП. Однако диагностическая точность КТ несопоставима с МРТ для постановки диагноза «инфекционный энцефалит», а для предсказания потенциальных осложнений ЛП КТ менее точна, чем клинические признаки.

• Обоснование:

• Выявлено 7 исследований, ни одно из которых не проводило прямого сравнения диагностической точности нейровизуализации и ПЦР.
• Поражение височных долей выявлялось у большинства пациентов с ВПГ-энцефалитом. В исследовании из Великобритании чувствительность и специфичность КТ для ВПГ составили 83% и 100% соответственно; МРТ имела чувствительность 85% и специфичность 100% для ВПГ. При JEV наиболee частыми признаками на МРТ были гиперинтенсивность таламуса, поражение ствола мозга и базальных ядер.
• Из-за малого числа участников и высокой гетерогенности метаанализ не проводился.

• Практические заметки:

• Характерные изменения на МРТ (например, гиперинтенсивность височной доли при ВПГ) обосновывают продолжение терапии ацикловиром даже при первично отрицательном результате ПЦР.
• Поскольку КТ нечувствительна для подтверждения или исключения энцефалита, только результаты КТ не должны служить основанием для продолжения или прекращения лечения.

Таблица 7. Ключевые изменения на МРТ, указывающие на специфические вирусные причины

Вирус (оригинал)	Ключевые изменения на МРТ	Типичная локализация / распределение
HSV-1	T2-гиперинтенсивность, ограничение диффузии (restricted diffusion), иногда выявляются кровоизлияния	Лобные и височные доли, редко вневисочная локализация
VZV	T2-гиперинтенсивность с участками ограничения диффузии; могут наблюдаться васкулопатия, кровоизлияния и некроз	Мозжечок, таламусы, кора головного мозга, базальные ядра
CMV	Неспецифическая T2/FLAIR перивентрикулярная гиперинтенсивность и/или вентрикулит, более выраженные в случаях, ассоциированных с ВИЧ	Перивентрикулярное пространство, полушария большого мозга
JEV	T2-гиперинтенсивность, ограничение диффузии. Иногда выявляются кровоизлияния. Часто поражаются таламусы. Иногда вовлекаются базальные ядра, мост, средний мозг, мозжечок	Таламус (двусторонне), базальные ядра, мост, продолговатый мозг
Dengue virus	T2-гиперинтенсивность с участками ограничения диффузии. Иногда наблюдаются петехиальные кровоизлияния и диффузный отек мозга	Двустороннее поражение таламусов, моста, продолговатого мозга
HIV	Диффузная церебральная атрофия. T2-гиперинтенсивность в перивентрикулярном и глубоком белом веществе	Перивентрикулярное и глубокое белое вещество

3. Вопрос 8: Роль электроэнцефалографии (ЭЭГ).

• Клинический вопрос: У пациентов с подозрением на энцефалит и психиатрическими проявлениями приводит ли проведение ЭЭГ к изменению тактики ведения по сравнению с отсутствием ЭЭГ?
• Утверждения о надлежащей практике:

1. ЭЭГ не требует рутинного выполнения у всех пациентов с подозрением на инфекционный энцефалит.
2. При наличии неопределенности относительно того, обусловлены ли симптомы психиатрической или органической причиной, следует выполнить ЭЭГ для поиска энцефалопатических изменений, так как это может повлиять на тактику ведения.
3. ЭЭГ также должна выполняться при подозрении на стертые моторные или бессудорожные приступы.

• Обоснование и практические заметки:

• Выявлено 1 исследование: у 95% пациентов с лимбическим энцефалитом, направленных от психиатров, именно патологическая ЭЭГ подтвердила органический характер заболевания.
• Патологические изменения на ЭЭГ должны интерпретироваться с учетом априорной вероятности, так как ЭЭГ не позволяет дифференцировать инфекционный энцефалит от других энцефалопатий (например, аутоиммунного или печеночного происхождения).
• Пациенты с высоким риском судорог (ВПГ-энцефалит, низкая оценка по ШКГ, выраженный отек височной доли) должны рассматриваться для перевода в отделения с возможностью продолженного/непрерывного ЭЭГ-мониторинга.

Раздел 8. Результаты: Лечение.

1. Вопрос 9 и 9а: Лечение ацикловиром и критерии отмены

Вопрос 9: Улучшает ли лечение ацикловиром исходы у пациентов с подозрением на энцефалит по сравнению с отсутствием назначения ацикловиром?

• Рекомендация GRADE: При подозрении на энцефалит рекомендуется как можно более раннее начало внутривенного (в/в) введения ацикловира — идеально в течение 6 часов от момента поступления в стационар. В отдельных клинических ситуациях одновременно с ацикловиром следует рассматривать назначение других антимикробных препаратов (см. Таблицу 8).

• Тип и определенность рекомендаций: Сильная рекомендация; низкая определенность доказательств.

• Обоснование:

• Раннее рандомизированное исследование (Sköldenberg et al., 1984) продемонстрировало статистически значимое превосходство ацикловира над видарабином по показателям смертности и тяжелой инвалидизации (19% против 50%, p = 0,04) при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса (ВПГ / HSV).
• Хотя рандомизированные испытания проводились не для всех вариантов энцефалита, экспертная группа пришла к выводу о необходимости эмпирического назначения ацикловира, учитывая, что ВПГ является наиболее частой установленной причиной энцефалита в Европе (10–20% случаев); ВПГ-энцефалит характеризуется высокой смертностью и инвалидизацией; раннее введение ацикловира существенно улучшает исходы; ацикловир также обладает активностью в отношении вируса Varicella Zoster (VZV).
• Применен подход GRADE-ADOLOPMENT. Целевой интервал в 6 часов отражает баланс между риском прогрессирования поражения мозга при задержке терапии и практической необходимостью проведения первичной оценки, выполнения ЛП/визуализации и исключения альтернативных диагнозов.

• Особые группы и исследовательские потребности:

• Рекомендация в равной степени относится к пациентам с иммунодефицитом. Беременность не является абсолютным противопоказанием к назначению ацикловира.
• Требуется изучение эффективности высоких доз перорального валацикловира как возможной альтернативы в/в ацикловиру.

Вопрос 9a: Если диагноз ВПГ не подтвержден, когда можно отменить ацикловир?

• Утверждения о надлежащей практике:

1. При низкой клинической подозрительности на ВПГ-энцефалит или при подтверждении альтернативного диагноза ацикловир может быть отменён только при одновременном выполнении ВСЕХ следующих условий:
   • Отрицательный результат ПЦР СМЖ на ВПГ (при условии, что ЛП была выполнена позже 72 часов от начала неврологических симптомов);
   • Нормальный уровень лейкоцитов в СМЖ (повышение не учитывается, если оно полностью объясняется альтернативным подтвержденным диагнозом);
   • Отсутствие патологических изменений в височных долях на МРТ головного мозга.
2. При высокой клинической подозрительности на ВПГ-энцефалит в/в введение ацикловира может быть продолжено, несмотря на отрицательный результат ПЦР СМЖ на ВПГ, отсутствие изменений на МРТ и установление альтернативного диагноза. В таких случаях необходима повторная оценка совместно с инфекционистом и/или неврологом, включая повторный анализ СМЖ и повторную нейровизуализацию.

• Обоснование:

• ВПГ-энцефалит в редких случаях может протекать на ранних этапах с нормальным цитозом СМЖ, отрицательным первичным ПЦР-тестом и нормой на МРТ, а некоторые ПЦР-панели имеют субоптимальную чувствительность с риском ложноотрицательных результатов.

2. Вопрос 10 и 10а (Question 10 & 10a): Длительность терапии ацикловиром и резистентность.

Вопрос 10: У пациентов с подтверждённым ВПГ-энцефалитом снижает ли введение ацикловира более 2 недель заболеваемость по сравнению с 2-недельной терапией?

• Утверждения о надлежащей практике:

1. Пациентам с подтверждённым ВПГ-энцефалитом в/в терапия ацикловиром должна проводиться в течение минимум 14 дней.
2. У пациентов с положительной клинической динамикой проведение повторной ЛП перед прекращением терапии на 14-й день не требуется.
3. У пациентов без клинического улучшения, с ухудшением состояния или с иммунодефицитом следует рассмотреть продление терапии до 21 или даже 28 дней. В этих случаях целесообразна повторная ЛП для подсчета лейкоцитов и ПЦР на ВПГ с продолжением введения ацикловира до получения результатов.

• Обоснование:

• Наблюдательное исследование во Франции показало, что продление курса ацикловира свыше 14 дней у стабильных пациентов не приводит к улучшению исходов. Ранние исследования продолжительностью 10 дней сопровождались рецидивами из-за сохраняющейся репликации вируса или иммуноопосредованного воспаления.
• Во время терапии ацикловиром необходимы адекватная гидратация и регулярный контроль функции почек из-за риска нефротоксичности.

Вопрос 10a: Когда следует подозревать резистентность к ацикловиру и какие действия предпринимать?

• Утверждения о надлежащей практике:

1. Резистентность ВПГ к ацикловиру при энцефалите встречается чрезвычайно редко и не должна автоматически считаться причиной прогрессирования заболевания.
2. При прогрессировании заболевания на фоне 14 дней в/в терапии ацикловиром оценка вероятности резистентности должна проводиться параллельно с исключением альтернативных причин ухудшения.
3. Перевод на терапию фоскарнетом и исследование гена тимидинкиназы ВПГ на мутации резистентности могут рассматриваться по решению консилиума с участием невролога, инфекциониста и вирусолога.
4. У пациентов с выраженным иммунодефицитом и/или получающих длительную профилактику ацикловиром порог подозрения на резистентность может быть ниже, однако даже в этой группе она остаётся редкой.
5. Вопрос 11 и 11а: Применение кортикостероидов при ВПГ-энцефалите.

• Рекомендация GRADE: Для взрослых пациентов с подтверждённым ВПГ-энцефалитом экспертная группа не смогла дать рекомендацию «за» или «против» применения кортикостероидов.
• Обоснование:

• Определенность доказательств — умеренная. Эффективность добавления кортикостероидов к ацикловиру не доказана, но и вред в проведенных исследованиях не зарегистрирован.
• Немецкое исследование GACHE (ацикловир + дексаметазон против ацикловира) было досрочно остановлено из-за медленного набора пациентов и не показало различий в исходах.
• Британское исследование DexEnceph (94 пациента: 47 в группе дексаметазона и 47 в группе контроля) также не выявило статистически значимых различий ни по первичным, ни по вторичным конечным точкам.

• Практические заметки:

• Назначение кортикостероидов в составе эмпирической терапии при подозрении на бактериальный менингит, туберкулез ЦНС или аутоиммунный энцефалит не наносит вреда пациентам, у которых впоследствии подтверждается ВПГ-этиология.

4. Вопрос 12: Доза ацикловира и кортикостероиды при VZV-энцефалите.

• Утверждение о надлежащей практике:

1. Пациенты с подтверждённым VZV-энцефалитом должны получать стандартную дозу в/в ацикловира 10 мг/кг 3 раза в сутки (при нормальной функции почек).
2. При подтверждении сопутствующего васкулита ЦНС к терапии следует добавить кортикостероиды.
3. При отсутствии доказательств васкулита эмпирическое назначение кортикостероидов по данному показанию не рекомендуется.

• Обоснование:

• Сравнительные исследования высокой дозы (20 мг/кг 3 раза в сутки) отсутствуют; доказательств пользы такой дозы нет, но риск острой почечной недостаточности существенно возрастает.

5. Вопрос 13: Профилактическая противосудорожная терапия.

• Утверждения о надлежащей практике:

1. Доказательства в пользу первичной профилактической противосудорожной терапии отсутствуют. Баланс пользы и вреда свидетельствует ПРОТИВ назначения первичной профилактики антиконвульсантами пациентам с энцефалитом, у которых судорожные приступы отсутствовали.
2. Лечение судорожного синдрома в острой фазе должно проводиться согласно существующим руководствам по эпилепсии.
3. Решение о продолжении или отмене противосудорожной терапии после выписки из стационара должно приниматься индивидуально на основе характера и локализации изменений на МРТ, количества и времени возникновения приступов, данных ЭЭГ и мультидисциплинарного обсуждения с участием пациента.

Таблица 8. Доступные методы этиотропного лечения частых причин энцефалита ᵃ

Патоген	Рекомендуемое лечение
Цитомегаловирус	Ганцикловир или фоскарнет
ВИЧ	Антиретровирусные препараты
Вирус простого герпеса	Внутривенный ацикловир
Вирус Varicella Zoster	Внутривенный ацикловир
Виды Leptospira	Бензилпенициллин, цефтриаксон или доксициклин
Listeria monocytogenes	Ампициллин/амоксициллин, ко-тримоксазол или меропенем
Mycobacterium tuberculosis	Схемы варьируют; при чувствительном заболевании включают рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол или фторхинолон, в сочетании с дексаметазоном
Orientia tsutsugamushi (клещевой тиф / scrub typhus)	Доксициклин и/или азитромицин
Streptococcus pneumoniae (пневмококк, обычно вызывает менингит)	Цефтриаксон (± ванкомицин, в зависимости от местного риска резистентности к цефтриаксону)
Treponema pallidum (сифилис)	Пенициллин G, прокаин-пенициллин, цефтриаксон или доксициклин

Примечания и расшифровка сокращений к Таблице 8:

CMV — цитомегаловирус; HIV — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ); HSV — вирус простого герпеса; IV — внутривенно; VZV — вирус Varicella zoster.

ᵃ Адаптировано из источников.

Раздел 9. Последующий уход и реабилитация.

1. Вопрос 14: Госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ / ICU)

• Клинический вопрос: У пациентов с инфекционным энцефалитом и глубокой/ухудшающейся комой или эпилептическим статусом улучшает ли госпитализация в ОИТ исходы и снижает ли смертность по сравнению с отсутствием госпитализации в ОИТ?
• Утверждение о надлежащей практике:
  • Пациенты с инфекционным энцефалитом и снижающимся уровнем сознания или эпилептическим статусом (включая бессудорожный эпилептический статус) требуют госпитализации в ОИТ или нейрореанимационное отделение (при его наличии) для:
    • Оценки необходимости защиты дыхательных путей и вентиляторной поддержки (ИВЛ);
    • Коррекции и поддержания артериального давления, внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД) (с использованием инвазивного мониторинга при необходимости);
    • Коррекции метаболических нарушений, включая электролиты, углекислый газ и глюкозу.
• Обоснование:
  • Выявлено одно ретроспективное когортное исследование взрослых пациентов с ВПГ-энцефалитом, в котором госпитализация в ОИТ не была ассоциирована с неблагоприятным исходом при выписке в многофакторном анализе после поправки на прогностические факторы. Из-за ретроспективного характера исследования формальная рекомендация GRADE не формулировалась.
  • Имеются убедительные косвенные доказательства из исследований других причин комы и тяжелых неврологических состояний (бактериальный менингит, инсульт), подтверждающие необходимость оказания помощи в условиях интенсивной терапии.
• Практические заметки:
  • Коррекция простых провоцирующих факторов (гипо-/гипергликемия, гипоксия, гиперкапния) должна быть предпринимаема до перевода в ОИТ или немедленно при поступлении.
  • В ситуациях, когда энцефалит развивается у пациента в терминальной стадии другого тяжелого заболевания, перевод в ОИТ может быть клинически нецелесообразен. Решение о госпитализации в ОИТ должно приниматься на основе мультидисциплинарного консилиума с участием лечащих врачей, реаниматологов, а также самого пациента или его родственников.

2. Вопрос 15: Тестирование аутоантител при рецидиве ВПГ-энцефалита.

• Клинический вопрос: У пациента с ВПГ-энцефалитом с рецидивирующими или ухудшающимися симптомами повышает ли тестирование аутоантител вероятность выявления причины рецидива по сравнению с отсутствием тестирования?
• Утверждение о надлежащей практике:
  • У пациента с недавним ВПГ-энцефалитом при рецидивировании или ухудшении симптоматики необходимо провести исследование СМЖ на антитела к NMDA-рецепторам (anti-N-methyl-D-aspartate / anti-NMDAR). также следует рассмотреть тестирование на другие аутоантитела.
• Обоснование:
  • Прямые исследования, соответствующие критериям PICO, отсутствовали.
  • В ряде проспективных и ретроспективных исследований показано, что у значительной доли пациентов (27–57%) с рецидивирующими симптомами после перенесенного ВПГ-энцефалита выявляются аутоантитела, преимущественно anti-NMDA-рецепторные антитела.
• Практические заметки:
  • В литературе описаны отдельные случаи выявления других аутоантител при рецидивах симптомов после ВПГ-энцефалита (включая GAD65 и Caspr2). Выбор конкретного спектра дополнительных аутоантител для тестирования должен определяться неврологом индивидуально.

3. Вопрос 16: Последующий уход и реабилитация

• Клинический вопрос: У пациентов с инфекционным энцефалитом снижает ли последующий уход и реабилитация заболеваемость по сравнению с их отсутствием?
• Утверждения о надлежащей практике:
  1. Все пациенты с энцефалитом должны проходить периодическую оценку и реабилитацию на каждом этапе заболевания — от острого периода до возвращения в общество. Реабилитационные мероприятия должны быть индивидуально адаптированы к стадии, тяжести болезни и её последствиям, а также к целям, ценностям и предпочтениям пациента.
  2. Пациенты (при соответствующем уровне сознания) и лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о возможностях поддержки в системе здравоохранения и соцзащиты своей страны, а также о неправительственных организациях (таких как Encephalitis International).
  3. Пациенты и ухаживающие лица не должны выписываться из стационара без подробного разъяснения диагноза и его потенциального влияния на жизнь. План амбулаторного наблюдения, продолжающейся терапии и реабилитации должен быть сформулирован до выписки.
  4. Всем пациентам должен быть обеспечен доступ к оценке потребности в реабилитации.
• Обоснование:

• • Выявлено 2 исследования: систематический обзор продемонстрировал потенциальную пользу реабилитационных вмешательств у детей и взрослых с энцефалитом, а качественное исследование показало, что сфокусированная реабилитация облегчает адаптивный переход пациента из стационара домой.
  • Польза реабилитации существенно превышает потенциальные риски и затраты ресурсов.

• Практические заметки:

• • Нейрореабилитацию следует начинать как можно раньше (даже при невозможности активного участия пациента) для предотвращения осложнений, связанных с утратой неврологических функций.
  • Предпочтительна специализированная нейрореабилитация, мультидисциплинарно интегрирующая физические, когнитивные и поведенческие аспекты, а также имеющая опыт работы с осложнениями повреждений головного мозга (эпилепсия, болезненная спастичность/гипертония мышц).
  • Оценку потребности в реабилитации необходимо проводить всем пациентам, включая лиц с лёгким течением энцефалита или видимым полным выздоровлением, так как когнитивный или эмоциональный дефицит может носить скрытый характер.

Раздел 10. Обсуждение.

1. Контекст и направленность руководства.

• Фокус документа: Настоящие клинические рекомендации сфокусированы на вопросах диагностики и ведения (лечения, интенсивной терапии и реабилитации) инфекционных энцефалитов у взрослых пациентов.
• Профилактика: Эксперты подчеркивают, что профилактика энцефалитов посредством целевой вакцинации против таких инфекций, как корь и вирус японского энцефалита (JEV), имеет критическое значение, однако вопросы специфической вакцинопрофилактики выходят за рамки данного клинического руководства.

2. Ключевые выводы и дефицит доказательной базы.

• Поразительный дефицит высококачественных данных: Учитывая высокую клиническую тяжесть энцефалита и его значимость для общественного здравоохранения, экспертная группа отмечает поразительный дефицит  высококачественных доказательных данных по большинству рассматривавшихся клинических вопросов.
• Цель руководства: Сформулированные рекомендации и утверждения о надлежащей практике обобщают имеющиеся доказательства и предназначены для использования врачами-клиницистами, лабораторными специалистами и организаторами здравоохранения для принятия обоснованных решений и улучшения медицинской помощи при энцефалитах в Европе.

3. Приоритеты для будущих исследований

• Транснациональные исследования: Подчеркивается необходимость проведения крупномасштабных международно-кооперированных (транснациональных) исследований по проблеме инфекционных энцефалитов.
• Приоритетные направления исследований:
  1. Разработка и внедрение новых диагностических методов (включая не таргетированные методы, метагеномику и протеомику);
  2. Исследование и оценка эффективности новых методов терапии;
  3. Формирование стандартизированного базового набора показателей исходов для применения в будущих клинических испытаниях в острую фазу заболевания и при постэнцефалитической реабилитации;
  4. Проведение исследований по конкретным направлениям, выделенным в соответствующих вопросах руководства (оптимизация дозировок, длительности терапии ацикловиром, оценка роли раннего применения кортикостероидов, оценка точности нейровизуализации и ЭЭГ).

4. Ограничения руководства

• Ограничение поиска баз данных: Из практических соображений поиск литературы был ограничен двумя базами данных.
• Минимизация риска пропусков: Пропуск важных публикаций считается крайне маловероятным, поскольку эксперты Целевой группы (Task Force) детально знакомы с релевантной профильной литературой.