Инфекционные имитаторы ревматоидного артрита (конспект статьи)

Конспект статьи «Инфекционные имитаторы ревматоидного артрита» (Sharma V. & Sharma A. Infectious mimics of rheumatoid arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2022; 36:101736).

Резюме и введение.

1.1. Общая актуальность.

Ревматоидный артрит (РА) может иметь различные инфекционные имитации. Крайне важно провести корректную диагностику и исключить инфекции, поскольку использование иммуносупрессивных агентов (например, стероидов и БМАРП), применяемых для лечения РА, может усугублять скрытые инфекции.

Большинство случаев артрита, связанного с вирусной инфекцией, являются самоограничивающимися заболеваниями и не требуют длительной терапии БМАРП (болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов).

1.2. Основные инфекционные имитаторы.

Среди распространенных инфекций, имитирующих РА, отмечаются:

Вирусные инфекции: парвовирус B19, Гепатит B, Гепатит C, Чикунгунья и другие альфавирусы, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и другие вирусы.
Микобактериальные инфекции: болезнь Понсе, туберкулезный септический артрит и проказа (Mycobacterium laprae).
Бактериальный артрит.
Другие: бруцеллез, болезнь Лайма.

Важно: небольшое количество инфекций, таких как Чикунгунья и болезнь Лайма, могут также приводить к хроническому артриту.

1.3. Факторы риска и диагностика.

Широкое распространение путешествий и туризма, особенно в экзотические районы, сексуальное поведение высокого риска и широкое использование иммуносупрессивных средств привели к вспышкам инфекций в ранее не затронутых областях. Ревматологи должны быть знакомы с костно-мышечными проявлениями инфекций.

Клинические подсказки могут включать:

История путешествий.
Сопутствующая лихорадка.
Кожная сыпь.
Уретральные выделения или генитальные язвы.
Потребление непастеризованного молока.
Лимфаденопатия, теносиновит, низкий уровень тромбоцитов.
Положительный тест Манту.

В диагностике помогают серологическое тестирование, культуральные исследования, специфические радиологические признаки и методы амплификации ДНК.

Инфекции, имитирующие ревматоидный артрит: сводная таблица.

Таблица 1. Инфекции, имитирующие ревматоидный артрит

Вирусные инфекции	Микобактериальные инфекции	Бактериальный артрит	Другие
1. Парвовирус B19	1. Болезнь Понсе	1. Полиартикулярный септический артрит	1. Бруцеллез
2. Гепатит B	2. Туберкулезный септический артрит		2. Лайм-артрит
3. Гепатит C	3. Mycobacterium laprae (Лепрозные реакции и хронический артрит при проказе)		3. Реактивный артрит
4. ВИЧ
5. HTLV-1
6. Чикунгунья и другие альфавирусы
7. Другие вирусные инфекции, такие как вирус Коксаки, вирус Эпштейна-Барр, корь, свинка и краснуха

Клинические признаки инфекционного артрита

Таблица 2. Клинические подсказки при инфекционном артрите

История

Обследование

Лабораторные исследования

Асимметричный артрит при презентации

Преимущественное поражение крупных суставов

Артралгия, а не артрит

Лихорадка и конституциональные симптомы

Сыпь и другие поражения кожи, такие как узловатая эритема

История путешествий в эндемичные и экзотические места

Внутривенное употребление наркотиков

Сексуальная активность высокого риска

Контакт с животными и употребление непастеризованного молока и молочных продуктов

Лимфаденопатия

Характерная сыпь

Гепатомегалия/Спленомегалия

Преимущественный теносиновит

Признаки диссеминированной инфекции

Тромбоцитопения и/или панцитопения

Низкий титр положительности АНФ

Реактивный тест Манту

Радиологические признаки, предполагающие туберкулез или другие инфекции

Серологические тесты, указывающие на инфекции

Положительные культуральные и нуклеиново-кислотные амплификационные техники

Детальный обзор инфекционных имитаторов

4.1. Вирусные инфекции.

Вирусные инфекции ответственны примерно за 1% случаев острого артрита по всему миру. РФ и антинуклеарные антитела (АНФ) могут быть положительными при вирусных инфекциях, хотя обычно в низком титре. Артрит часто самоограничивается и требует только симптоматического лечения.

Вирус	Проявления, имитирующие РА	Диагностические особенности	Лечение
Парвовирус B19	У взрослых (>50% симптоматических случаев) артикулярное поражение типично аддитивное и симметричное, затрагивает мелкие суставы (запястья, межфаланговые), тесно имитируя РА.	Совпадает с появлением антител IgM. Транзиторное повышение маркеров воспаления (СРБ) и аутоантител (РФ, АНФ).	Самоограничивающийся, НПВП. Редко — внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) при тяжелом течении.
Гепатит B (HBV)	Симметричный артрит (кисти, колени, запястья) в продромальной фазе острой инфекции. Может быть единственным признаком.	Симптомы часто стихают с началом желтухи. РФ положительный у ~25%. Низкий уровень комплемента у ~40%.	Симптоматическое, обычно разрешается через 2–3 недели.
Гепатит C (HCV)	Полиартикулярный артрит мелких суставов кистей и стоп, тесно имитирующий РА.	РФ положительный примерно у 80% пациентов. Артрит, пурпура, полинейропатия и поражение почек могут указывать на криоглобулинемический васкулит (CryoVas).	Анальгетики и НПВП. CryoVas лечится противовирусными и иммуносупрессивными средствами.
ВИЧ	Моно- или полиартрит, имитирующий РА (у ~10% нелеченных пациентов).	После начала комбинированной антиретровирусной терапии (cART) может возникнуть синдром восстановления иммунитета (IRIS), который может выявить РА или СКВ.	Лечение сопутствующих инфекций (HBV/HCV, сифилис, гонорея) или основного РА.
HTLV-1	Полиартрит, напоминающий РА, или олигоартрит (плечо, запястье, колено).	Может быть эрозивным. РФ и АНФ могут быть положительными. Ключ: проживание в эндемичных районах (Япония, Карибский бассейн) и сопутствующие кожные поражения, лихорадка, миалгия.	НПВП и низкие дозы кортикостероидов. В тяжелых случаях — БМАРП и анти-ФНО.
Чикунгунья (CHIKV)	Острая фаза: Тяжелый симметричный полиартрит (мелкие и крупные суставы), теносиновит, бурсит, лихорадка. Хроническая фаза: Полиартрит, имитирующий РА.	Диагностика: RT-PCR (0–7 дней), IgM CHIKV (7 дней – 2–3 мес), IgG CHIKV (с 7 дня и в хронической фазе). РФ, анти-ЦЦП и HLA-B27 могут использоваться для исключения РА.	В острой фазе — гидратация и анальгетики. В хронической фазе — БМАРП (метотрексат, сульфасалазин), в резистентных случаях — биологические агенты (анти-ФНО).
Прочие	Коксаки, Эпштейна-Барр, корь, свинка, краснуха могут вызывать острый самоограничивающийся артрит, имитирующий РА.

4.2. Микобактериальные инфекции

4.2.1. Туберкулез (ТБ) Мышечно-скелетный туберкулез составляет 1%–3% случаев ТБ. У пациентов с РА или получающих иммуносупрессивную терапию (например, при СКВ) повышен риск туберкулезной инфекции.

Болезнь Понсе:

Это форма реактивного артрита, возникающая при наличии внесуставного туберкулеза.
Проявления: полиартикулярный, неэрозивный, не деформирующий артрит (хотя олигоартикулярный вариант также распространен).
Диагностические трудности: РФ (62%) и анти-ЦЦП (37%) могут быть положительными, что сильно затрудняет дифференциацию от РА.
Лечение: противотуберкулезная терапия (ПТТ) и НПВП. Симптомы полностью разрешаются после завершения ПТТ.

Туберкулезный септический артрит:

Классически это хронический моноартрит крупных суставов, но может быть олиго- или полиартикулярным, особенно в эндемичных странах.
Диагностические признаки: положительный тест Манту (50%–90%). Характерный радиологический признак — «триада Фемистера» (околосуставная остеопения, периферические эрозии и сужение суставной щели).
Лечение: 6 или 9 месяцев ПТТ и симптоматическое лечение НПВП.

4.2.2. Проказа (Leprosy)

Костно-мышечные проявления наблюдаются примерно у 75% пациентов.
Артрит при лепрозных реакциях: острый полиартрит, симметрично поражающий суставы кистей и стоп, имитируя РА.
Хронический симметричный артрит: длится годами, поражает кисти и стопы и может приводить к деформациям (например, ульнарной девиации), тесно напоминая РА.
Диагностика: РФ и АНФ могут быть положительными. Однако анти-ЦЦП почти всегда отсутствует при проказе, что может помочь в диагностике.
Ключевые подсказки: наличие кожных поражений, теносиновита и утолщенных нервов.

4.3. Бактериальный артрит

Полиартикулярный септический артрит:

Хотя классически это острый моноартрит, 15%–20% случаев имеют олиго- или полиартикулярное представление, имитирующее РА.
Смертность при полиартикулярном септическом артрите составляет ~50%.
Диагностика: прокальцитонин в сыворотке может помочь (повышен при бактериальной инфекции и не зависит от приема глюкокортикоидов и НПВП).
Септический артрит на фоне РА: использование анти-ФНО агентов удваивает риск септического артрита по сравнению с традиционными БМАРП.
Диссеминированная гонококковая инфекция: проявляется лихорадкой, полиартралгией/артритом и кожными поражениями (макулы, папулы, пустулы, часто безболезненные). Часто сопровождается теносиновитом.

4.4. Другие инфекции

Бруцеллез:

Зоонозное заболевание, передающееся через непастеризованное молоко.
Остеоартикулярные проявления встречаются в 11%–85% случаев. Может вызывать септический или реактивный артрит. Распространены сакроилеит и спондилит.
Периферический артрит обычно не деструктивный.

Лайм-артрит:

Вызывается Borrelia burgdorferi, передается клещами. Суставные симптомы в основном в поздней фазе (в среднем через 6 месяцев после кожных поражений).
Проявления: поражается один или несколько крупных суставов (чаще колено) прерывисто. Может имитировать РА при олиго- или полиартикулярном поражении.
Отличительная особенность: суставы опухшие и теплые, но не очень болезненные.
Диагностика: двухэтапный серологический подход (ИФА, затем Вестерн-блоттинг). РФ и анти-ЦЦП обычно отрицательны.
«Постинфекционный Лайм-артрит»: требует лечения БМАРП (метотрексат, гидроксихлорохин) и может разрешиться в течение 4 месяцев – 4 лет.

Реактивный артрит:

Не септический воспалительный артрит после желудочно-кишечной или мочеполовой инфекции.
Типично: острый олигоартрит крупных суставов нижних конечностей, но в 15%–20% случаев — полиартикулярное поражение мелких суставов, что может сбить с толку, имитируя РА.
Отличительные признаки: поражение крестцово-подвздошных суставов (30%), энтезит (30%), дактилит (17%) и внесуставные проявления (конъюнктивит, увеит, урогенитальное поражение, кератодермия бленнорагическая).
Течение: обычно самоограничивающееся (3–5 мес), но у 20%–25% прогрессирует в хронический артрит.
Лечение: НПВП, внутрисуставные стероиды. При неэффективности — сульфасалазин, другие БМАРП (метотрексат, лефлуномид).

Выводы и практические рекомендации

Актуальность артрита, связанного с инфекциями, возросла из-за увеличения вспышек редких и новых инфекций и концепции раннего начала применения иммуносупрессивных агентов при РА.

5.1. Практические аспекты

РА тесно имитирует различные бактериальные, микобактериальные и вирусные инфекции, особенно на ранних стадиях.
Ранние подсказки инфекции: сопутствующая лихорадка и сыпь, лимфаденопатия, асимметричное и крупно суставное поражение в начале, выраженный теносиновит, низкий уровень тромбоцитов и наличие характерных радиологических признаков.
Тщательная оценка должна включать анамнез недавних путешествий, внутривенного употребления наркотиков, контакта с инфицированными лицами/сексуальной активности высокого риска и внесуставных признаков предполагаемых инфекций.
Серологическое тестирование, культуральные исследования и методы амплификации ДНК часто полезны.
БМАРП и стероиды следует начинать только после того, как инфекции обоснованно исключены.

5.2. Повестка дня для исследований

Необходимо исследовать роль инфекций в патогенезе РА. Поскольку артрит, связанный с инфекциями, может иметь положительные РФ и ACPA (анти-ЦЦП) и иногда принимает хроническое или рецидивирующее течение, эти состояния могут способствовать эволюции РА.